Esaminare il blocco del canale degli adduttori passo dopo passo in l'app NYSORA Nerve Blocks.

FATTI

• Indicazioni: stripping o prelievo della vena safena; supplementazione per chirurgia mediale del piede/caviglia in combinazione con a blocco del nervo sciaticoe analgesia per ginocchio intervento chirurgico in combinazione con analgesia multimodale.
• Posizione del trasduttore: trasversale sulla coscia anteromediale alla giunzione tra il terzo medio e distale della coscia o sotto il ginocchio a livello della tuberosità tibiale, a seconda dell'approccio scelto (prossimale o distale) (Figure 1 )
• Obiettivo: anestetico locale diffuso lateralmente all'arteria femorale e in profondità al muscolo sartorio o più distalmente, sotto il ginocchio, adiacente alla vena safena.
• Anestetico locale: 5–10 ml

FIGURA 1. La posizione del trasduttore e l'inserimento dell'ago nel nervo bloccano il nervo safeno (A) a livello del terzo inferiore della coscia e (B) sotto il ginocchio.

CONSIDERAZIONI GENERALI

Il nervo safeno è un ramo sensoriale terminale del nervo femorale. Fornisce innervazione all'aspetto mediale della gamba fino alla caviglia e al piede. Invia anche rami infrapatellari all'articolazione del ginocchio. Un blocco del nervo safeno è utile come supplemento blocco del nervo sciatico per le procedure del piede e della caviglia che coinvolgono l'aspetto mediale del malleolo e del piede. Il blocco nervoso è stato anche segnalato come supplemento ai protocolli di analgesia multimodale nei pazienti con artroplastica del ginocchio. Tipicamente, per questo "blocco del nervo del canale adduttore" viene utilizzato un approccio più prossimale (a metà coscia) e un volume maggiore di anestetico locale. Sono stati descritti diversi approcci per bloccare il nervo safeno lungo il suo percorso dall'area inguinale al malleolo mediale (Figure 2 ). L'uso di ultrasuoni (Stati Uniti) la guida ha migliorato le percentuali di successo dei blocchi del nervo safeno rispetto ai blocchi del nervo di campo sotto il ginocchio e agli approcci transsartoriali ciechi.

FIGURA 2. Vari approcci al blocco del nervo safeno: il perfemorale tipicamente indirizza il nervo al muscolo vasto mediale con stimolazione nervosa; il subsartoriale al triangolo femorale; subsartoriale al canale adduttore; al condilo femorale mediale, tra i tendini del sartorio e il muscolo gracile; una volta che i vasi femorali hanno attraversato lo iato dell'adduttore per diventare i vasi poplitei; l'approccio paravenoso utilizzando la vena safena come punto di riferimento a livello della tuberosità tibiale; ea livello del malleolo mediale.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

Il muscolo sartorio discende lateralmente alla direzione mediale attraverso la parte anteriore della coscia e forma un "tetto" sul canale adduttore nella metà inferiore della coscia. Il muscolo appare come una forma trapezoidale sotto lo strato sottocutaneo del tessuto adiposo.
I lati del canale triangolare sono formati dal vasto mediale lateralmente e dall'adduttore lungo o grande medialmente (a seconda di quanto sia prossimale o distale la scansione). Il nervo safeno è tipicamente rappresentato dagli ultrasuoni come una piccola struttura rotonda iperecogena anteriore all'arteria. La vena femorale accompagna l'arteria e il nervo safeno, tutti identificabili a una profondità di 2-3 cm (Figure 3 ).

FIGURA 3. (A) Anatomia trasversale del nervo safeno a livello della coscia. Il nervo safeno (SaN) è posizionato tra il muscolo sartorio (SM) e il muscolo vasto mediale (VM), anterolaterale all'arteria femorale (FA) e alla vena (FV). AMM, muscoli adduttori magnus; GM, muscolo gracile; MRN, nervo retinacolare mediale. (B) Anatomia americana dello spazio sottosartoriale a metà coscia.

Quando si tenta di identificare il nervo safeno sull'immagine ecografica, è necessario tenere presenti le seguenti considerazioni anatomiche:

• Sopra il ginocchio: il nervo safeno perfora la fascia lata tra i tendini dei muscoli sartorio e gracile prima di diventare un nervo sottocutaneo.
• Il nervo safeno si trova in prossimità di numerosi vasi lungo la sua traiettoria: l'arteria femorale sopra il ginocchio, l'arteria genicolare discendente e il suo ramo safeno al ginocchio e la vena grande safena nella parte inferiore della gamba e della caviglia.
• Sotto il ginocchio, il nervo safeno passa lungo il lato tibiale della gamba, adiacente alla vena grande safena per via sottocutanea (Figure 4 ).
• Alla caviglia, i rami del nervo safeno si trovano medialmente, accanto alla vena safena posizionata sottocutaneamente.

FIGURA 4. (A) Anatomia trasversale del nervo safeno (SaN) a livello della tuberosità tibiale. (B) Immagine ecografica del nervo safeno al di sotto del ginocchio. Il nervo safeno è visibile nelle immediate vicinanze della grande vena safena (VS). Il trasduttore deve essere applicato con delicatezza per evitare la compressione della VS, poiché quest'ultima rappresenta un importante punto di riferimento per la tecnica.

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

Il blocco del nervo safeno provoca l'anestesia della pelle della gamba e del piede mediali (Figure 5 ). Per una rassegna più completa delle distribuzioni del nervo femorale e safeno, vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale. Da notare, sebbene il blocco del nervo safeno sia un blocco del nervo sensitivo, un'iniezione di un grande volume di anestetico locale nello spazio sottosartoriale può provocare un blocco del nervo motorio parziale del vasto mediale a causa del blocco nervoso del ramo del nervo femorale a questo muscolo, spesso contenuto nel canale. Per questo motivo, è necessario prestare attenzione quando si consiglia ai pazienti in merito alla sicurezza della deambulazione senza supporto dopo aver subito un blocco del nervo safeno prossimale.

FIGURA 5. Prevista distribuzione dell'analgesia dopo blocco del nervo safeno a livello della parte centrale della coscia.

MATERIALI

• Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (8–14 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• Una siringa da 10 ml contenente anestetico locale
• Un ago calibro 80-22 da 25 mm
• Stimolatore del nervo periferico per provocare parestesie
• Guanti sterili

Scopri di più sui Attrezzatura per blocchi nervosi periferici qui.

PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE PER L'APPROCCIO PROSSIMALE

Il paziente viene posizionato in qualsiasi posizione che consenta un comodo posizionamento del trasduttore US e l'avanzamento dell'ago. Questo blocco nervoso viene tipicamente eseguito con il paziente in posizione supina, con la coscia abdotta e ruotata esternamente per consentire l'accesso alla coscia mediale (vedi Figura 1a).

GOAL

L'obiettivo è posizionare la punta dell'ago appena anteriormente all'arteria femorale, in profondità rispetto al muscolo sartorio, e depositare 5-10 ml (o fino a 20 ml per il blocco nervoso del canale adduttore) di anestetico locale fino alla sua diffusione nell'arteria è confermato dalla visualizzazione statunitense. Blocco nervoso del nervo in altre sedi più distali e superficiali consiste in una semplice infiltrazione sottocutanea dei tessuti nelle immediate vicinanze del nervo sotto guida ecografica.

Dal Manuale di Anestesia Regionale: Anatomia ecografica inversa per un blocco del canale degli adduttori con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). FA, arteria femorale; FV, vena femorale; AMM, muscolo adduttore grande; ALM, muscolo adduttore lungo; VMM, muscolo vasto mediale; SaM, muscolo sartorio; SaN, nervo safeno.

TECNICA

La pelle viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato anteromedialmente, all'incirca alla giunzione tra il terzo medio e distale della coscia o leggermente più in basso. Se l'arteria non è immediatamente evidente, è possibile utilizzare diverse manovre per identificarla, tra cui color doppler scansione per tracciare l'arteria femorale caudalmente dalla piega inguinale. Una volta identificata l'arteria femorale, la sonda viene spostata distalmente per tracciare l'arteria fino a quando non passa attraverso lo iato dell'adduttore per diventare l'arteria poplitea.

Il blocco del nervo safeno deve essere eseguito al livello più distale dove l'arteria si trova ancora immediatamente in profondità rispetto al muscolo sartorio, riducendo così al minimo la quantità di blocco del nervo motorio del vasto mediale; un blocco nervoso del canale adduttore viene in genere eseguito più prossimalmente, intorno al livello medio della coscia. L'ago viene inserito in piano con orientamento da laterale a mediale e fatto avanzare verso l'arteria femorale (Figura 1a e 6). Se stimolazione nervosa viene utilizzato (1 mA, 1 msec), il passaggio dell'ago attraverso il sartorio e/o i muscoli adduttori e nel canale adduttore è solitamente associato a parestesie nella distribuzione del nervo safeno. Una volta visualizzata la punta dell'ago anteriormente all'arteria e dopo un'attenta aspirazione, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per confermare il sito di iniezione corretto (Figure 6 ). Quando l'iniezione di anestetico locale non sembra provocare la sua diffusione intorno all'arteria femorale, possono essere necessari ulteriori riposizionamenti e iniezioni dell'ago.

FIGURA 6. Percorso dell'ago simulato, posizione della punta dell'ago e distribuzione iniziale dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) per anestetizzare il nervo safeno (SaN) a livello della coscia. FA, arteria femorale: FV, vena femorale.

Color Doppler può essere utilizzato per localizzare il ramo perisafeno dell'arteria genicolata discendente per evitare di perforarlo. Poiché il nervo safeno è un nervo puramente sensoriale, non sono richieste alte concentrazioni di anestetico locale e infatti possono ritardare la deambulazione del paziente se l'anestetico locale si diffonde a uno dei rami motori del nervo femorale che innervano il muscolo quadricipite.

CONSIGLI

• Una tecnica fuori piano può essere utilizzata anche attraverso la pancia del muscolo sartorio. Poiché la punta dell'ago potrebbe non essere visibile durante tutta la procedura, vengono somministrati piccoli boli di anestetico locale (0.5–1 ml) mentre l'ago viene fatto avanzare verso il canale dell'adduttore per confermare la posizione della punta dell'ago.
• La visualizzazione del nervo non è necessaria per questo blocco nervoso, poiché il nervo safeno non è sempre ben ripreso. La somministrazione di 5-10 ml di anestetico locale vicino all'arteria nel piano tra i muscoli del sartorio e del vasto mediale dovrebbe essere sufficiente senza confermare la posizione del nervo.
• Gli operatori devono essere consapevoli della potenziale debolezza del quadricipite parziale a seguito di un approccio più prossimale lungo lo spazio sottosartoriale e/o l'iniezione di un volume elevato (20-30 ml) di anestetico locale. L'educazione del paziente e l'assistenza alla deambulazione dovrebbero essere incoraggiate. Per questo motivo, si raccomanda di eseguire questo blocco nervoso il più distalmente possibile.

Lettura aggiuntiva Blocco del nervo femorale ecoguidato.

Aggiornamenti clinici

Gleicher et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025Uno studio randomizzato controllato in doppio cieco condotto su 60 pazienti sottoposti a protesi totale di ginocchio (TKA) in regime ambulatoriale o con degenza breve ha dimostrato che il blocco continuo del canale degli adduttori (CACB) migliora significativamente il recupero precoce rispetto al blocco del canale degli adduttori (ACB) a iniezione singola, con punteggi QoR-15 superiori di circa 20 punti nei giorni postoperatori 1-3, ben al di sopra della differenza minima clinicamente rilevante. Il CACB ha inoltre ridotto i punteggi del dolore e il consumo di oppioidi fino al terzo giorno postoperatorio, senza aumentare le complicanze, gli eventi avversi correlati al catetere o la durata della degenza. Questi risultati supportano il CACB in regime ambulatoriale, se eseguito con tecniche di cateterizzazione validate, come strategia superiore per mitigare il dolore di rimbalzo e migliorare il recupero nei percorsi di TKA a recupero rapido.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI. 

Kampitak et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025Uno studio randomizzato di non inferiorità condotto su 140 pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio ha riportato che un bolo di CACB a basso dosaggio (10 ml di bupivacaina allo 0.15%) fornisce un'analgesia non inferiore a un bolo tradizionale di 20 ml di bupivacaina allo 0.25% a 6 e 12 ore dall'intervento, se combinato con analgesia locale per infiltrazione e blocco iPACK. I punteggi del dolore, il consumo di oppioidi, il tempo alla somministrazione di analgesia di soccorso, il recupero funzionale e la durata della degenza sono risultati comparabili fino al decimo giorno postoperatorio, con una forza del quadricipite leggermente superiore al primo giorno postoperatorio e una maggiore soddisfazione del paziente al decimo giorno postoperatorio nel gruppo a basso dosaggio. Questi risultati supportano la riduzione della dose e della concentrazione del bolo di CACB per limitare l'esposizione all'anestetico locale senza compromettere l'efficacia analgesica nei percorsi multimodali di artroplastica totale del ginocchio.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI. 

Gleicher et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2024Uno studio randomizzato condotto su 98 pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio ha riportato che il posizionamento di un catetere continuo nel canale degli adduttori mediante l'approccio ISAFE (spazio interfasciale tra il muscolo sartorio e l'arteria femorale) riduce significativamente la migrazione del catetere verso il nervo safeno rispetto a una tecnica convenzionale. Nonostante la maggiore stabilità del catetere, i punteggi del dolore, il consumo di oppioidi, la debolezza del quadricipite e la durata della degenza sono risultati simili tra i gruppi fino al secondo giorno postoperatorio. Questi risultati suggeriscono che l'approccio ISAFE migliora l'affidabilità tecnica del posizionamento del catetere, sebbene non sia ancora chiaro se ciò si traduca in benefici clinicamente significativi.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI.