FATTI

• Indicazioni: chirurgia del femore, della rotula, del tendine del quadricipite e del ginocchio; analgesia per frattura dell'anca
• Posizione del trasduttore: trasversale, piega femorale
• Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale adiacente al nervo femorale
• Anestetico locale: 10–15 ml

CONSIDERAZIONI GENERALI

Migliori tecnica ecoguidata (US). del blocco del nervo femorale consente al medico di monitorare la diffusione dell'anestetico locale e il posizionamento dell'ago e di apportare le modifiche appropriate per ottenere la disposizione desiderata dell'anestetico locale. L'ecografia può anche ridurre il rischio di puntura dell'arteria femorale. Sebbene stimolazione nervosa non è richiesto per il successo, la risposta motoria osservata durante la stimolazione nervosa fornisce spesso informazioni utili sulla sicurezza nel caso in cui la relazione ago-nervo non venga rilevata dalla sola ecografia.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

L'orientamento inizia con l'identificazione dell'arteria femorale a livello della piega femorale. Comunemente, si vedono entrambe l'arteria femorale e l'arteria profonda della coscia. In questo caso, il trasduttore deve essere spostato prossimalmente fino a vedere solo l'arteria femorale (Figura 1a, b). Il nervo femorale è laterale alla nave e coperto dal fascia iliaca; è tipicamente iperecogeno e di forma approssimativamente triangolare o ovale (Figura 2a, b). Il nervo è avvolto da due strati della fascia iliaca. Il nervo femorale viene tipicamente visualizzato a una profondità di 2-4 cm.

FIGURA 1. Nervo femorale (FN) visto distalmente (A) e alla piega femorale (B) Si noti che FN è visualizzato meglio in B, prima del decollo dell'arteria profonda della coscia (DAT). La vena femorale (FV) è mediale all'arteria.

FIGURA 2. (A) Anatomia trasversale del nervo femorale (FN) a livello della piega femorale. Il FN è visibile sulla superficie del muscolo ileopsoas coperto dalla fascia iliaca (frecce bianche). L'arteria femorale (FA) e la vena femorale (FV) sono avvolte all'interno della propria guaina fasciale vascolare creata da uno degli strati della fascia lata. (B) Sonoanatomia del nervo femorale a livello del triangolo femorale. 

ANATOMIA 3D

CONSIGLI

• L'identificazione del nervo femorale è spesso facilitata inclinando leggermente il trasduttore cranialmente o caudalmente. Questa regolazione aiuta a far risaltare l'immagine del nervo, rendendolo distinto dallo sfondo.
• L'applicazione di pressione sul trasduttore spesso ottimizza l'immagine del nervo femorale ma può far collassare le vene, oscurandole dall'occhio dell'esaminatore. La pressione del trasduttore può anche comprimere lo spazio interfacciale e interferire con l'adeguata diffusione dell'anestetico locale. Pertanto, la pressione del trasduttore deve essere rilasciata e la vascolarizzazione deve essere nuovamente accertata prima dell'iniezione.

Per saperne di più, leggi Ottimizzazione di un'immagine ecografica.

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

Il blocco del nervo femorale provoca l'anestesia della coscia anteriore e mediale fino al ginocchio incluso, nonché una striscia di pelle variabile sulla gamba e sul piede mediali. Innerva anche le articolazioni dell'anca, del ginocchio e della caviglia (Figure 3 ).

FIGURA 3. Distribuzione prevista del blocco del nervo femorale. Sinistra -Distribuzione osteotomica, Destra -Distribuzione dermatomica.

MATERIALI

L'attrezzatura raccomandata per un blocco del nervo femorale include quanto segue:

• Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (8–18 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• Una siringa da 20 ml contenente anestetico locale
• Un ago stimolante isolato da 50 a 100 mm, calibro 22, a smusso corto
• Stimolatore del nervo periferico
• Monitor della pressione di iniezione
• Guanti sterili

Scopri di più sui Attrezzatura per blocchi nervosi periferici

PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Questo blocco nervoso viene in genere eseguito con il paziente in posizione supina, con il letto o il tavolo appiattito per massimizzare l'accesso dell'operatore all'area inguinale. Il trasduttore viene posizionato trasversalmente sulla piega femorale, sopra il polso dell'arteria femorale, e spostato lentamente in direzione laterale-mediale per identificare l'arteria.

FIGURA 4. L'obesità è comune nei pazienti che presentano un'indicazione per il blocco del nervo femorale. La rimozione del tessuto adiposo con nastro adesivo aiuta a ottimizzare l'esposizione alla piega femorale nei pazienti con obesità patologica.

GOAL

L'obiettivo è posizionare la punta dell'ago immediatamente adiacente all'aspetto laterale del nervo femorale, al di sotto della fascia iliaca o tra i due strati della fascia iliaca, che circondano il nervo femorale. La corretta deposizione di anestetico locale è confermata dall'osservazione dello spostamento del nervo femorale da parte dell'iniettato o dalla diffusione dell'anestetico locale sopra o sotto il nervo, circondandolo e separandolo dagli strati della fascia iliaca.

TECNICA

Con il paziente in posizione supina, la pelle sopra la piega femorale viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato per identificare l'arteria femorale e il nervo. Se il nervo non è immediatamente visibile lateralmente all'arteria, ribaltamento il trasduttore prossimale o distale spesso aiuta a visualizzare ed evidenziare il nervo del muscolo iliaco e il tessuto adiposo più superficiale. Nel fare ciò, si dovrebbe fare uno sforzo per identificare il muscolo iliaco e la sua fascia, così come la fascia lata, perché l’iniezione sotto una guaina fasciale sbagliata può portare a blocco nervoso fallimento. Una volta identificato il nervo femorale, viene praticato un ponfo cutaneo di anestetico locale a 1 cm di distanza dal bordo laterale del trasduttore. L'ago viene inserito nel piano con orientamento da laterale a mediale e fatto avanzare verso il nervo femorale (Figure 5 ).

FIGURA 5. Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago utilizzando una tecnica in piano per bloccare il nervo femorale in corrispondenza della piega femorale.

If stimolazione nervosa viene utilizzato (0.5 mA, 0.1 msec), il passaggio dell'ago attraverso la fascia iliaca e il contatto della punta dell'ago con il nervo femorale è solitamente associato ad una risposta motoria del gruppo muscolare del quadricipite. Inoltre, si avverte spesso un passaggio dell'ago attraverso la fascia iliaca. Una volta che la punta dell'ago è adiacente (sopra, sotto o lateralmente) al nervo (Figure 6 ), e dopo un'attenta aspirazione, vengono iniettati 1–2 ml di anestetico locale per confermare il corretto posizionamento dell'ago (Figure 7 and 8). Una corretta iniezione spingerà il nervo femorale lontano dall'iniezione.

Ulteriori riposizionamenti e iniezioni dell'ago vengono eseguiti solo quando necessario. Sono state descritte variazioni anatomiche con posizioni aberranti del nervo femorale. In un paziente adulto, 10-15 ml di anestetico locale sono sufficienti per un blocco nervoso riuscito.

FIGURA 6. L'immagine ecografica del percorso dell'ago verso il nervo blocca il nervo femorale. L'ago perfora la fascia iliaca lateralmente al nervo femorale (FN) e la punta dell'ago viene fatta avanzare lungo il bordo profondo del nervo. FA, arteria femorale.

FIGURA 7. Percorso dell'ago simulato e diffusione dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) al blocco nervoso del nervo femorale (FN). FA, arteria femorale.

FIGURA 8. Percorsi dell'ago simulati e diffusione dell'anestetico locale al nervo bloccano il nervo femorale (FN). (A) La punta dell'ago viene fatta avanzare tra la fascia iliaca e il nervo e l'anestetico locale si deposita superficialmente sul nervo. (B) La punta si trova appena lateralmente al nervo del nervo femorale, tra i due strati che circondano il nervo. FA, arteria femorale.

CONSIGLI

• Non iniettare mai contro un'elevata resistenza all'iniezione perché ciò potrebbe segnalare un posizionamento dell'ago intrafascicolare o posizione della punta dell'ago su un piano fasciale errato.
• La diffusione circonferenziale dell'anestetico locale attorno al nervo non è necessaria per questo blocco nervoso. È sufficiente un pool di anestetico locale immediatamente adiacente all'aspetto posterolaterale o anteriore.
• Individuare la vena femorale, rilasciando la pressione sul trasduttore, utilizzando color doppler se necessario. La vena femorale è tipicamente mediale all'arteria, ma occasionalmente può trovarsi in profondità o addirittura lateralmente ad essa. Viene spesso compresso dalla sonda durante l'esecuzione del blocco nervoso; essere consapevoli della posizione della vena aiuta a ridurre il rischio di iniezione intravascolare involontaria.
• L'applicazione di una forte pressione al trasduttore comprimerà il tessuto sottostante, rendendo l'iniezione più difficile e possibilmente interferendo con la diffusione tra gli strati fasciali.
• Dopo l'artroscopia dell'anca, i punti di riferimento potrebbero essere spostati dallo stravaso di liquido, con l'arteria e il nervo significativamente più profondi della loro posizione preoperatoria.

BLOCCO DEL NERVO FEMORALE CONTINUO GUIDATO DA ULTRASUONI

L'obiettivo del blocco del nervo femorale continuo è il posizionamento del catetere in prossimità del nervo femorale appena in profondità rispetto alla fascia iliaca. La procedura consiste in cinque fasi: (1) posizionamento dell'ago; (2) iniezione attraverso l'ago per confermare il posizionamento dell'ago nel piano del tessuto corretto; (3) avanzamento del catetere; (4) iniezione attraverso il catetere per assicurarne la posizione terapeutica; (5) fissaggio del catetere. Per le prime due fasi della procedura, l'ecografia può essere utilizzata per garantire l'accuratezza nella maggior parte dei pazienti. L'approccio in linea dalla direzione laterale-mediale è il metodo più comune perché l'approccio fuori piano presenta un rischio maggiore di puntura del nervo femorale se l'ago viene introdotto direttamente sopra il nervo (Figure 9 ). Sono stati suggeriti anche approcci alternativi, come l'approccio obliquo.

FIGURA 9. Blocco continuo del nervo femorale. L'ago si vede inserito in piano avvicinandosi al nervo in direzione da laterale a mediale. Sebbene sembrerebbe intuitivo che un inserimento longitudinale dell'ago avrebbe dei vantaggi, la tecnica qui illustrata è più semplice e comunemente usata. Il catetere deve essere inserito 2–4 cm oltre la punta dell'ago.

Per una descrizione dettagliata, fare riferimento a "Blocco nervoso continuo guidato dagli Stati Uniti".

In generale, l'area inguinale è abbastanza mobile e il nervo femorale è poco profondo, entrambi predispongono allo spostamento del catetere. Più laterale è il punto di partenza per l'inserimento dell'ago per il blocco continuo del nervo femorale, più lungo sarà il catetere all'interno del muscolo iliaco, il che può aiutare a prevenire lo spostamento perché il muscolo tende a stabilizzare un catetere meglio del tessuto adiposo. Un regime di infusione empirico comune per il blocco del nervo femorale in un paziente adulto è la ropivacaina allo 0.2% a una velocità di infusione di 5 ml/ora con un bolo di 5 ml/ora controllato dal paziente.
Per saperne di più, leggi Blocco nervoso del canale adduttore guidato da ultrasuoni
Il video supplementare relativo a questo blocco può essere trovato all'indirizzo Video sul blocco del nervo femorale guidato da ultrasuoni

Aggiornamenti clinici

Tsai et al. (Rivista di medicina clinica, 2022Uno studio retrospettivo su una coorte di 607 pazienti geriatrici del pronto soccorso con frattura dell'anca ha riportato che un blocco del nervo femorale ecoguidato a dose singola a base di lidocaina (USFNB) ha ridotto l'uso di oppioidi di circa l'80% rispetto alla terapia standard e ha ottenuto un sollievo significativo dal dolore 2.37 volte più velocemente. Nonostante l'analgesia più rapida e con risparmio di oppioidi, la durata della degenza al pronto soccorso e in ospedale è rimasta invariata e non sono state osservate complicanze correlate al blocco, a supporto dell'USFNB come strategia analgesica sicura, rapida e non oppioide per il controllo precoce del dolore da frattura dell'anca negli anziani.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI.

Ogawa et al. (Infortunio, 2021In uno studio pilota con abbinamento per punteggio di propensione condotto su 78 pazienti anziani con frattura dell'anca (età media 87 anni, circa il 40% con demenza), è stato riportato che un blocco del nervo femorale (FNB) a dose singola, eseguito intraoperatoriamente in anestesia spinale, era associato a un migliore recupero funzionale precoce e a una migliore mobilità al secondo giorno postoperatorio. Il beneficio era più evidente nei pazienti senza demenza e in quelli con fratture del collo del femore; tuttavia, la durata della degenza ospedaliera non è cambiata, suggerendo che l'FNB potrebbe migliorare la mobilità precoce piuttosto che accelerare la dimissione.