Obiettivi di apprendimento
- Gestione pre e perioperatoria di un paziente post-trapianto di polmone
Definizione e meccanismi
- Un paziente post-trapianto di polmone può avere uno o entrambi i polmoni che possono essere sostituiti dal polmone di un donatore, a volte insieme al cuore di un donatore
- Un trapianto di polmone è una procedura chirurgica per sostituire un polmone malato o insufficienza con un polmone sano da un donatore deceduto
- Di solito ci vogliono almeno 3-6 mesi per riprendersi completamente dall'intervento di trapianto
- Considerare un aumentato rischio di infezione o rigetto dei polmoni trapiantati
Indicazioni per un trapianto di polmone
- Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), compreso l'enfisema
- Fibrosi polmonare
- Fibrosi cistica
- Ipertensione polmonare
- Alfa-1-antitripsina
Sintomi di rifiuto
- Fiato corto
- Febbre
- Tosse
- Congestione toracica
Management
Valutazione preoperatoria
- Indaga:
- La funzione del polmone trapiantato
- La possibilità di rigetto o infezione del polmone trapiantato
- L'effetto della terapia immunosoppressiva su altri organi e l'effetto della disfunzione d'organo sul polmone trapiantato
- Malattia nel polmone nativo
- Indicazioni per la procedura chirurgica e il suo effetto sul polmone
- Valutare:
- Bisogno di ossigeno supplementare
- Test di funzionalità polmonare
- Emogasanalisi arteriosa
- Radiografia del torace
- CT
- ECG
- ecocardiogramma
- Emocromo completo
- La creatinina
- BUN
- Glucosio
- Elettroliti
- Test di funzionalità renale
- Test di funzionalità epatica
- Prove di coagulazione
- Analisi delle urine
- Escludere le infezioni
- Prendere in considerazione i possibili effetti collaterali della terapia immunosoppressiva:
- Ipertensione
- Insufficienza renale
- Disfunzione epatica
- Pancreatite
- Intolleranza al glucosio o diabete
- Anomalie degli elettroliti
- Depressione del midollo osseo
Gestione perioperatoria
Generale
- Se possibile, continuare gli immunosoppressori fino al giorno dell'intervento
- Sii cauto con gli ansiolitici in quanto possono portare all'ipercapnia
- Amministrare:
- Immunosoppressori IV se gli agenti orali sono preclusi
- Antibiotici profilattici per evitare l'infezione
- Eseguire il monitoraggio standard
- Evitare:
- Linee femorali → aumento del rischio di infezione
- Intubazione nasale → aumento del rischio di infezione
- Monitoraggio invasivo se non richiesto → rischio di infezione o pneumotorace
- Posizionare una linea centrale nella fossa antecubitale o nella vena giugulare interna → minor rischio di pneumotorace rispetto all'approccio succlavio
Anestesia
- L'anestesia locale, regionale o generale sono tutte considerate sicure da usare, tuttavia, non eseguire un blocco sopra T10
- Il propofol è l'anestetico di scelta
- L'etomidato è preferito quando c'è il rischio di instabilità emodinamica
- Anche gli anestetici volatili sono ben tollerati
- Utilizzare rilassanti a breve durata d'azione (mivacurio) o agenti ad azione intermedia indipendenti dalla funzionalità renale ed epatica (cisatracurio, atracurio)
- Considerare che vecuronio, rocuronio e pancuronio possono avere effetti prolungati con insufficienza epatica o renale
- Si noti che gli agenti immunosoppressori possono interagire con agenti bloccanti neuromuscolari
- Evitare:
- Succinilcolina a causa della possibilità di iperkaliemia
- Agenti a lunga durata d'azione come il pancuronio o il doxacurium
Gestione delle vie aeree
- Obiettivo per l'estubazione precoce per ridurre al minimo il rischio di infezione
- La posizione di Trendelenberg può ulteriormente compromettere la funzione polmonare e aumentare il lavoro respiratorio
- Posizionare il bracciale endotracheale appena oltre le corde vocali per evitare trauma alla trachea o all'anastomosi bronchiale
- Considerare l'utilizzo di a laringoscopio a fibre ottiche
- La ventilazione a pressione positiva è complicata nei riceventi di trapianto di polmone singolo
- Considerare le differenze nella compliance polmonare tra i polmoni nativi e quelli trapiantati e, di conseguenza, potrebbero essere necessarie due macchine di ventilazione con diverse impostazioni di ventilazione
- Evitare:
- Benzodiazepine
- Ossido nitroso
- Pressioni positive di fine espirazione
- Considerare la denervazione cardiaca nei pazienti sottoposti a trapianto di doppio polmone con anastomosi tracheale
- Questi pazienti sono sensibili all'ipovolemia
- La bradicardia intraoperatoria non risponde all'atropina e devono essere utilizzati agenti diretti come l'epinefrina
Equilibrio dei fluidi
- Monitorare la pressione venosa centrale, la pressione arteriosa polmonare e la diuresi
- Mantenere un attento equilibrio dei fluidi
- Considerare che un drenaggio linfatico alterato nel polmone trapiantato può causare un accumulo di liquido interstiziale
- Trattare questi pazienti con diuretici e infusione limitata di cristalloidi
Assistenza postoperatoria
- Trasferire il paziente in terapia intensiva
- Monitorare la saturazione di ossigeno
- Somministrare un'analgesia adeguata:
- Parenterale paracetamolo è un efficace agente analgesico
- Sii cauto con l'uso di oppioidi in quanto possono mediare il SNC e la depressione respiratoria
- La buprenorfina transdermica e il metadone sembrano essere sicuri da usare anche nei pazienti con disfunzione renale
- Evitare i FANS a causa del rischio di reazioni avverse
- Cerca e cura l'infezione o il rigetto
- Continuare la terapia immunosoppressiva
Lettura suggerita
- Brusich, KT, Acan, I., 2018. Considerazioni sull'anestesia nei destinatari di trapianti per interventi chirurgici non trapiantati. doi:10.5772/intechopen.74329
- Seo M, Kim WJ, Choi IC. Anestesia per intervento chirurgico non polmonare dopo trapianto di polmone: due casi riportati. Coreano J Anesthesiol. 2014;66(4):322-326.
- Haddow, GR, 1997. Anestesia per pazienti dopo trapianto polmonare. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie 44, 182–197.
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