Obiettivi di apprendimento

• Gestione pre e perioperatoria di un paziente post-trapianto di polmone

Definizione e meccanismi

• Un paziente post-trapianto di polmone può avere uno o entrambi i polmoni che possono essere sostituiti dal polmone di un donatore, a volte insieme al cuore di un donatore
• Un trapianto di polmone è una procedura chirurgica per sostituire un polmone malato o insufficienza con un polmone sano da un donatore deceduto
• Di solito ci vogliono almeno 3-6 mesi per riprendersi completamente dall'intervento di trapianto
• Considerare un aumentato rischio di infezione o rigetto dei polmoni trapiantati

Indicazioni per un trapianto di polmone

• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), compreso l'enfisema
• Fibrosi polmonare
• Fibrosi cistica
• Ipertensione polmonare
• Alfa-1-antitripsina

Sintomi di rifiuto

• Fiato corto
• Febbre
• Tosse
• Congestione toracica

Management

Valutazione preoperatoria

• Indaga:
  • La funzione del polmone trapiantato
  • La possibilità di rigetto o infezione del polmone trapiantato
  • L'effetto della terapia immunosoppressiva su altri organi e l'effetto della disfunzione d'organo sul polmone trapiantato
  • Malattia nel polmone nativo
  • Indicazioni per la procedura chirurgica e il suo effetto sul polmone
• Valutare:
  • Bisogno di ossigeno supplementare
  • Test di funzionalità polmonare
  • Emogasanalisi arteriosa
  • Radiografia del torace
  • CT
  • ECG
  • ecocardiogramma
  • Emocromo completo
  • La creatinina
  • BUN
  • Glucosio
  • Elettroliti
  • Test di funzionalità renale
  • Test di funzionalità epatica
  • Prove di coagulazione
  • Analisi delle urine
  • Escludere le infezioni
• Prendere in considerazione i possibili effetti collaterali della terapia immunosoppressiva:
  • Ipertensione
  • Insufficienza renale
  • Disfunzione epatica
  • Pancreatite
  • Intolleranza al glucosio o diabete
  • Anomalie degli elettroliti
  • Depressione del midollo osseo

Gestione perioperatoria

General

• Se possibile, continuare gli immunosoppressori fino al giorno dell'intervento
• Sii cauto con gli ansiolitici in quanto possono portare all'ipercapnia
• Amministrare:
  • Immunosoppressori IV se gli agenti orali sono preclusi
  • Antibiotici profilattici per evitare l'infezione
• Eseguire il monitoraggio standard
• Evitare:
  • Linee femorali → aumento del rischio di infezione
  • Intubazione nasale → aumento del rischio di infezione
  • Monitoraggio invasivo se non richiesto → rischio di infezione o pneumotorace
• Posizionare una linea centrale nella fossa antecubitale o nella vena giugulare interna → minor rischio di pneumotorace rispetto all'approccio succlavio

Anestesia

• L'anestesia locale, regionale o generale sono tutte considerate sicure da usare, tuttavia, non eseguire un blocco sopra T10
• Il propofol è l'anestetico di scelta
• L'etomidato è preferito quando c'è il rischio di instabilità emodinamica
• Anche gli anestetici volatili sono ben tollerati
• Utilizzare rilassanti a breve durata d'azione (mivacurio) o agenti ad azione intermedia indipendenti dalla funzionalità renale ed epatica (cisatracurio, atracurio)
• Considerare che vecuronio, rocuronio e pancuronio possono avere effetti prolungati con insufficienza epatica o renale
• Si noti che gli agenti immunosoppressori possono interagire con agenti bloccanti neuromuscolari
• Evitare:
  • Succinilcolina a causa della possibilità di iperkaliemia
  • Agenti a lunga durata d'azione come il pancuronio o il doxacurium

Gestione delle vie aeree

• Obiettivo per l'estubazione precoce per ridurre al minimo il rischio di infezione
• La posizione di Trendelenberg può ulteriormente compromettere la funzione polmonare e aumentare il lavoro respiratorio
• Posizionare il bracciale endotracheale appena oltre le corde vocali per evitare trauma alla trachea o all'anastomosi bronchiale
• Considerare l'utilizzo di a laringoscopio a fibre ottiche
• La ventilazione a pressione positiva è complicata nei riceventi di trapianto di polmone singolo
• Considerare le differenze nella compliance polmonare tra i polmoni nativi e quelli trapiantati e, di conseguenza, potrebbero essere necessarie due macchine di ventilazione con diverse impostazioni di ventilazione
• Evitare:
  • Benzodiazepine
  • Ossido nitroso
  • Pressioni positive di fine espirazione
• Considerare la denervazione cardiaca nei pazienti sottoposti a trapianto di doppio polmone con anastomosi tracheale
  • Questi pazienti sono sensibili all'ipovolemia
  • La bradicardia intraoperatoria non risponde all'atropina e devono essere utilizzati agenti diretti come l'epinefrina

Equilibrio dei fluidi

• Monitorare la pressione venosa centrale, la pressione arteriosa polmonare e la diuresi
• Mantenere un attento equilibrio dei fluidi
• Considerare che un drenaggio linfatico alterato nel polmone trapiantato può causare un accumulo di liquido interstiziale
  • Trattare questi pazienti con diuretici e infusione limitata di cristalloidi

Assistenza postoperatoria

• Trasferire il paziente in terapia intensiva
• Monitorare la saturazione di ossigeno
• Somministrare un'analgesia adeguata:
  • Parenterale paracetamolo è un efficace agente analgesico
  • Sii cauto con l'uso di oppioidi in quanto possono mediare il SNC e la depressione respiratoria
  • La buprenorfina transdermica e il metadone sembrano essere sicuri da usare anche nei pazienti con disfunzione renale
  • Evitare i FANS a causa del rischio di reazioni avverse
• Cerca e cura l'infezione o il rigetto
• Continuare la terapia immunosoppressiva

Lettura suggerita

• Brusich, KT, Acan, I., 2018. Considerazioni sull'anestesia nei destinatari di trapianti per interventi chirurgici non trapiantati. doi:10.5772/intechopen.74329
• Seo M, Kim WJ, Choi IC. Anestesia per intervento chirurgico non polmonare dopo trapianto di polmone: due casi riportati. Coreano J Anesthesiol. 2014;66(4):322-326.
• Haddow, GR, 1997. Anestesia per pazienti dopo trapianto polmonare. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie 44, 182–197.

Aggiornamenti clinici

Azem et al. (Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2025) riferiscono che l'aggiunta blocchi del piano intercostale parasternale superficiale (sPIP) e del piano del muscolo dentato anteriore (SAP) all'analgesia multimodale nel trapianto polmonare riduce il consumo di oppioidi e aumenta i tassi di estubazione precoce, senza complicazioni aggiuntive. Questi blocchi superficiali della parete toracica offrono un Un'alternativa sicura all'analgesia epidurale toracica., in particolare nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante o a supporto ECMO, favorendo un miglior recupero dopo il trapianto polmonare.

• Per saperne di più su questo studio QUI.