परिचय

पहले के रूप में कोकीन का परिचय कुछ भाग को सुन्न करने वाला (एलए) उन्नीसवीं शताब्दी के उत्तरार्ध में जल्द ही इसकी प्रणालीगत विषाक्तता की रिपोर्ट के साथ था। विषाक्तता के लक्षणों को अक्सर दौरे या श्वसन विफलता के रूप में वर्णित किया गया था, लेकिन कुछ मामलों में प्रतिकूल हृदय प्रभाव के खाते भी शामिल थे। अक्सर घातक, स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता (LAST) का इलाज कैफीन, अमोनिया या हाइपोडर्मिक ईथर के साथ किया जाता था। 1904 में प्रोकेन के विकास ने प्रणालीगत विषाक्तता की समस्या का समाधान नहीं किया, और स्थानीय एनेस्थेटिक्स के विषाक्त प्रभावों के अध्ययन के लिए समिति ने एलए के उपयोग से जुड़े 43 घातक मामलों की एक रिपोर्ट प्रकाशित की। योगदान करने वाले कारकों की पहचान, रोकथाम पर जोर और नैदानिक ​​अभ्यास से कोकीन के लगभग पूर्ण उन्मूलन ने लगभग 50 वर्षों तक LAST की घटनाओं को कम करने में मदद की।

हालाँकि, 1950 के दशक के उत्तरार्ध में लंबे समय तक काम करने वाले, लिपिड-घुलनशील LAs जैसे बुपीवाकेन के संश्लेषण के साथ LAST की बाद की संबद्ध रिपोर्टों के परिणामस्वरूप घातक LAST की वापसी हुई। इनमें पेरासर्विकल तंत्रिका ब्लॉकों से जुड़े भ्रूण के निधन के कई मामले शामिल थे, एक के बाद वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक, और एक युवा व्यक्ति का "प्रहरी" मामला क्या माना जाता है, जिसे एक दुम तंत्रिका ब्लॉक के बाद कार्डियक अरेस्ट का सामना करना पड़ा। निम्नलिखित कई दशकों में एक आम समस्या का वर्णन करने वाले अलग-अलग खातों से ग्रस्त थे: कार्डियोवैस्कुलर (सीवी) अंतिम से जुड़े निधन जो विशेष रूप से उपलब्ध पुनर्जीवन उपायों के लिए प्रतिरोधी था, जैसे वैसोप्रेसर्स (उदाहरण के लिए, एपिनेफ्राइन) और डिफिब्रिलेशन।

स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता का तंत्र

स्थानीय एनेस्थेटिक्स आमतौर पर सुरक्षित और प्रभावी होते हैं, जब वे चिकित्सा की साइट तक सीमित होते हैं, जैसे कि ऊतक घुसपैठ, तंत्रिका या नसों के जाल के पास। हालांकि, अगर एलए की बड़ी मात्रा प्रणालीगत परिसंचरण तक पहुंचती है, तो सुपरथेरेप्यूटिक रक्त और ऊतक स्तर विषाक्तता पैदा कर सकते हैं। रक्त में यह संक्रमण अनजाने में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन या स्थानीय प्रसार से संवहनी तेज होने के कारण हो सकता है। लक्ष्य स्थल पर, एलएएस बढ़े हुए ऊर्जा अवरोध और स्टेरिक बाधा के संयोजन से वोल्टेज-गेटेड सोडियम चैनलों के माध्यम से सोडियम आयन प्रवाह को कम करते हैं। यह तंत्रिका ब्लॉक इंट्रासेल्युलर पक्ष से होता है और एलए को पहले लिपिड बाईलेयर में स्थानांतरित करने की आवश्यकता होती है। LAs समान सांद्रता में कैल्शियम चैनलों और अन्य चैनलों को तंत्रिका ब्लॉक भी करते हैं। कम सांद्रता में, ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर α द्वारा प्रेरित एलएएस तंत्रिका ब्लॉक प्रोटीन किनेज सिग्नलिंग। उच्च सांद्रता में, एलए माइटोकॉन्ड्रिया में कार्निटाइन-एसिलकार्निटाइन ट्रांसलोकेस सहित अन्य चैनलों, एंजाइमों और रिसेप्टर्स को बाधित कर सकता है।

के बारे में अधिक जानें स्थानीय एनेस्थेटिक्स की कार्रवाई का तंत्र

हालांकि कोई स्पष्ट सहमति नहीं है, हृदय विषाक्तता की संभावना इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल और सिकुड़ा हुआ रोग के संयोजन के कारण होती है। सामान्य नैदानिक ​​​​उपयोग में अन्य एलए की तुलना में, बुपीवाकेन अधिक लिपोफिलिक है और वोल्टेज-गेटेड सोडियम चैनलों के लिए अधिक आत्मीयता है। ये गुण इसके कार्डियोटॉक्सिक प्रोफाइल में योगदान कर सकते हैं। ध्यान दें, विषाक्तता सीरम सांद्रता में हो सकती है जो अपेक्षा से कम है क्योंकि एलए प्लाज्मा के सापेक्ष लगभग 6: 1 (या अधिक) के अनुपात में माइटोकॉन्ड्रिया और कार्डियक ऊतक में जमा होते हैं।

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया मैनुअल से: स्थानीय एनेस्थेटिक प्रणालीगत विषाक्तता के तंत्र संबंधी इन्फोग्राफिक।

निदान और योगदान कारक

LAST की विशिष्ट प्रस्तुति आमतौर पर प्रोड्रोमल लक्षणों और संकेतों से शुरू होती है, जैसे कि पेरिओरल सुन्नता, टिनिटस, आंदोलन, डिसरथ्रिया और भ्रम। इसके बाद अधिक गंभीर केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) विकार जैसे दौरे और कोमा हो सकते हैं। सीवी विचलन भी हो सकता है, शुरू में उच्च रक्तचाप और टैचीकार्डिया, फिर ब्रैडीकार्डिया और हाइपोटेंशन के साथ, वेंट्रिकुलर अतालता और एसिस्टोल सहित अधिक गंभीर जटिलताओं की प्रगति के साथ। अधिकांश प्रतिकूल घटनाएं एलए के इंजेक्शन के 1 मिनट के भीतर होती हैं, लेकिन सभी मामले इस पैटर्न का पालन नहीं करते हैं। विषाक्तता इंजेक्शन के बाद 1 घंटे से अधिक की देरी से शुरू हो सकती है और शास्त्रीय प्रगति के बिना पृथक सीवी डिसफंक्शन या सीएनएस और सीवी संकेतों के संयोजन के रूप में प्रकट हो सकती है।

वेरिएबल्स जो विषाक्तता के जोखिम को बढ़ाते हैं उनमें एलए का प्रकार और खुराक, इंजेक्शन की साइट, रोगी की सहवर्ती बीमारियां, उम्र की चरम सीमा, और छोटे आकार या सीमित मांसपेशी द्रव्यमान शामिल हैं। एक एलए की लाइपोफिलिसिटी विषाक्तता से जुड़ी है। बुपीवाकेन जैसे अधिक लिपोफिलिक एलए में मेपिवाकाइन और लिडोकेन जैसे कम-लिपोफिलिक एलए के सापेक्ष विषाक्तता का खतरा बढ़ जाता है।
उच्च कुल खुराक और दवा का खुराक-से-वजन अनुपात संभावित रूप से LAST की संभावना को बढ़ा सकता है। विशेष रूप से, कंकाल की मांसपेशी व्यवस्थित रूप से अवशोषित एलए के लिए एक डिपो के रूप में कार्य करती है, जो कम रोगियों में अंतिम के नैदानिक ​​​​जोखिम के लिए जिम्मेदार हो सकती है, जिनकी मांसपेशी द्रव्यमान सामान्य से काफी कम है। तदनुसार, तंत्रिका ब्लॉक और एपिड्यूरल एनेस्थेटिक्स जिन्हें बड़ी खुराक की आवश्यकता होती है, ऐसे रोगियों के लिए एक अंतर्निहित जोखिम होता है। उदाहरण के लिए, द्विपक्षीय ट्रांसवर्सस एब्डोमिनस प्लेन नर्व ब्लॉकों को 40% रोपाइवाकेन के 0.5 एमएल के साथ निष्पादित किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप स्थानीय विषाक्तता की वृद्धि हो सकती है।

अंतिम, लेकिन कम से कम, इंजेक्शन की साइट भी दवा के संवहनी प्रसार के जोखिम में योगदान करती है। शास्त्रीय शिक्षण कि LAs का संवहनी अवशोषण उच्चतम होता है इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक द्वारा पीछा एपीड्यूरल और ब्राचियल प्लेक्सस इंजेक्शन नैदानिक ​​​​डेटा से मेल खाते हैं जो दर्शाता है कि LAST की उच्चतम घटना के साथ होती है पैरावेर्टेब्रल तंत्रिका ब्लॉक, इसके बाद ऊपरी छोर और ट्रंक/निचला छोर तंत्रिका ब्लॉक होते हैं।

रोगी पर निर्भर जोखिम कारकों में अंग की शिथिलता, बाध्यकारी प्रोटीन का सीरम स्तर और उम्र शामिल हैं। पहले से मौजूद हृदय रोग रोगियों को एलएएस के अतालता और मायोकार्डियल डिप्रेसेंट प्रभावों के प्रति अधिक संवेदनशील बना सकता है। विघटित हृदय विफलता, गंभीर वाल्वुलर विकृति, या उदास वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन वाले लोगों के लिए अत्यधिक सावधानी बरतने की सलाह दी जाती है। यकृत या गुर्दे की शिथिलता के परिणामस्वरूप चयापचय और निकासी में कमी और परिसंचारी दवा का उच्च स्तर हो सकता है। इसके अलावा, लीवर/गुर्दे की विफलता, कुपोषण, या कोई अन्य रोग प्रक्रिया जिसके परिणामस्वरूप एल्ब्यूमिन का सीरम स्तर कम हो जाता है, परोक्ष रूप से दी गई खुराक के लिए मुफ्त दवा के स्तर को बढ़ा सकता है।

उम्र के चरम पर मरीज़ विषाक्तता के प्रति अधिक संवेदनशील होते हैं, एक खोज जो कई कारकों से संबंधित हो सकती है। बुजुर्ग अंग की शिथिलता होने की अधिक संभावना है, जो विषाक्तता में योगदान देगा। इसके अलावा, बुजुर्ग और बाल रोगियों दोनों में मांसपेशियों का द्रव्यमान कम हो सकता है और इस तरह, उनके वजन के लिए दवा की उच्च खुराक प्राप्त करने की अधिक संभावना होती है। जब तंत्रिका ब्लॉक रखा जाता है तो अधिकांश बच्चों को एनेस्थेटाइज किया जाता है, इसलिए शुरुआती लक्षण छूट जाएंगे, और अधिक गंभीर सीएनएस/कार्डियक डिरेंजमेंट विषाक्तता का पहला संकेत हो सकता है।

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया मैनुअल से: स्थानीय एनेस्थेटिक प्रणालीगत विषाक्तता के लक्षण, निदान और उपचार संबंधी इन्फोग्राफिक।

विषाक्तता की घटना

न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया और परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (पीएनबी) सबसे अधिक प्रदर्शन की जाने वाली प्रक्रियाएं हैं जिनमें एलए के उपयोग की आवश्यकता होती है। इंट्राथेकल खुराक के लिए आवश्यक दवा की कम मात्रा शायद ही कभी समस्या पैदा करती है। हालाँकि, उच्च मात्रा के लिए आवश्यक है एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और PNBs LAST के जोखिम को बढ़ाते हैं। वर्तमान में उपलब्ध आंकड़ों से संकेत मिलता है कि पीएनबी से जुड़े LAST की घटना 1.6 के 2-1000/1990 से घटकर 0.08 और 0.98 के बीच 1000–2003/2013 हो गई है। वास्तव में, एक हालिया अध्ययन में 9000 से अधिक PNB के साथ LAST का कोई मामला नहीं देखा गया है। 6 साल की अवधि में। इसी तरह, एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के साथ LAST की घटना 9.75 के दशक की शुरुआत में 1000/1980 से घटकर 0.1 के दशक में 1.2-1000/1990 हो गई और 0.1 में 1000/2003 पर रही।

जबकि बड़े जनसंख्या अध्ययन ज्यादातर एपिड्यूरल और पीएनबी तक सीमित हैं, वहीं कई रिपोर्टें हैं जो अन्य प्रकार के स्थानीय संज्ञाहरण के साथ अंतिम का वर्णन करती हैं। उदाहरण के लिए, उदर प्रक्रियाओं के लिए एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनस प्लेन नर्व ब्लॉक की हालिया लोकप्रियता के साथ, सिजेरियन सेक्शन के लिए इन तंत्रिका ब्लॉकों के प्रदर्शन के बाद LAST के कई मामले सामने आए हैं।

एलए के सामयिक उपयोग के बाद न्यूरोलॉजिकल विषाक्तता का भी वर्णन किया गया है, जो एनेस्थीसिया प्रदाता अक्सर एयरवे इंस्ट्रूमेंटेशन से पहले उपयोग करते हैं जाग्रत इंटुबैषेण. यह संभवतः कम रिपोर्ट किया गया है क्योंकि तंत्रिका संबंधी लक्षण हल्के हो सकते हैं (पेरियोरल सुन्नता, टिनिटस, आंदोलन) और प्रीऑपरेटिव बेहोश करने की क्रिया द्वारा नकाबपोश हो सकता है जो सामान्य संज्ञाहरण के शामिल होने से पहले होता है जो तुरंत जागृत इंटुबैषेण के बाद होता है।

एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के सामान्य दायरे से बाहर LAST के समसामयिक कारणों में शामिल हैं: रेट्रोबुलबार तंत्रिका ब्लॉक नेत्र शल्य चिकित्सा के लिए और अवर वायुकोशीय तंत्रिका ब्लॉक दंत प्रक्रियाओं के लिए। एक रेट्रोबुलबार तंत्रिका ब्लॉक से विषाक्तता एनेस्थेटिक के सबराचनोइड फैलाव के कारण होती है जिससे ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया होता है; जो परिवर्तित मानसिक स्थिति, एपनिया और दौरे के रूप में प्रकट हो सकता है। अवर वायुकोशीय तंत्रिका ब्लॉकों के बाद LAST की विशिष्ट रिपोर्ट दुर्लभ हैं, लेकिन यह स्पष्ट रूप से एक संभावित जोखिम है। pterygomandibular स्थान के समृद्ध संवहनी क्षेत्र में इंट्रावास्कुलर सुई लगाने का जोखिम बढ़ जाता है, जो अनुभवी मौखिक सर्जनों के बीच भी 15.3% तक हो सकता है। अंत में, आपातकालीन कक्ष सेटिंग्स में क्षेत्रीय तंत्रिका ब्लॉकों के उपयोग में हाल ही में वृद्धि हुई है और आपातकालीन कक्ष में LAST की संबंधित रिपोर्टें हैं, लेकिन इस समस्या का दायरा वर्तमान में अज्ञात है।

उपचार

वर्तमान में, अंतिम उपचार के तीन स्तंभों में जब्ती प्रबंधन, उन्नत हृदय जीवन समर्थन (एसीएलएस), और 20% लिपिड इमल्शन का शीघ्र प्रशासन शामिल है। पृथक जब्ती गतिविधि वाले हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रोगियों के लिए, अंतःशिरा बेंजोडायजेपाइन का उपयोग किया जा सकता है। कुछ प्रोपोफोल की छोटी खुराक को जब्ती नियंत्रण के लिए एक स्वीकार्य विकल्प माना जाता है, लेकिन हृदय की शिथिलता को खराब कर सकता है जो कि LAST के साथ विकसित हो सकता है। पूरक ऑक्सीजन किसी भी रोगी के लिए उपयुक्त है जो अंतिम लक्षण प्रदर्शित करता है, लेकिन एपनिया, हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर अतालता, या कार्डियक अरेस्ट वाले रोगियों के लिए, तत्काल, अधिक आक्रामक वायुमार्ग प्रबंधन या संचार समर्थन की आवश्यकता होती है। लक्ष्य फुफ्फुसीय वेंटिलेशन और अच्छी तरह से ऑक्सीजन युक्त रक्त के साथ पर्याप्त अंग छिड़काव और लिपिड इमल्शन थेरेपी की शुरुआत तक आगे एसिडोसिस से बचने के लिए हैं।

लिपिड इमल्शन पुनर्जीवन की शुरूआत से पहले, गंभीर हृदय विषाक्तता का उपचार एसीएलएस और कार्डियोपल्मोनरी बाईपास तक सीमित था। पुनर्जीवन के दौरान वैसोप्रेसर्स का उपयोग संभावित रूप से एसिडोसिस और अतालता को खराब कर देता है। कुछ मामलों में कार्डियोपल्मोनरी बाईपास का उपयोग किया गया था; दुर्भाग्य से, सभी अस्पतालों में वह क्षमता नहीं है। यह विचार कि एक लिपिड-समृद्ध पदार्थ में कुछ दवाओं के प्रभावों को उलटने की क्षमता होती है, 1960 के दशक में शुरू हुई, जब कई पशु प्रयोगों ने प्रदर्शित किया कि एक तेल पायस के अंतःशिरा प्रशासन ने थियोपेंटल की कार्रवाई की अवधि को कम कर दिया या क्लोरप्रोमाज़िन के मुक्त अंश को कम कर दिया। रक्त। गंभीर रूप से, 1997 में, आइसोवालेरिक एसिडेमिया और कार्निटाइन की कमी वाली एक युवा महिला में LAST के मामले ने पशु प्रयोगों की एक श्रृंखला को प्रेरित किया। β-ऑक्सीकरण के लिए माइटोकॉन्ड्रिया में फैटी एसिड के परिवहन के लिए कार्निटाइन की आवश्यकता होती है, और साइटोप्लाज्मिक एसाइक्लेरिटाइन का संचय (जैसे, मायोकार्डियल इस्किमिया के दौरान) अतालता से जुड़ा होता है। तो, वेनबर्ग एट अल ने परिकल्पना की कि एक लिपिड इमल्शन को संक्रमित करके बहिर्जात फैटी एसिड के साथ कोशिकाओं को ओवरलोड करना एलए विषाक्तता को बढ़ा देगा। आश्चर्यजनक रूप से इसका उल्टा देखने को मिला। एक फैट इमल्शन डालने से एलए विषाक्तता कम हो गई और यहां तक ​​कि उलट भी हो गई।

2006 में, लिपिड इमल्शन वाले मानव रोगी के पहले सफल पुनर्जीवन की सूचना मिली थी। तब से, वयस्कों और बच्चों में LAST के प्रभावी उत्क्रमण का वर्णन करने वाली कई नैदानिक ​​रिपोर्टें आई हैं। अंतःशिरा लिपिड इमल्शन के साथ विषाक्तता के उपचार को लिपिड रिससिटेशन थेरेपी (LRT) कहा गया है। एलआरटी का तंत्र क्रिया में मल्टीमॉडल है, जिसमें लिपिड एक मैला ढोने वाले प्रभाव (पहले "लिपिड सिंक" के रूप में जाना जाता है) और एक प्रत्यक्ष कार्डियोटोनिक प्रभाव दोनों को बढ़ाता है।

मैला ढोने का प्रभाव लिपिड इमल्शन की लिपोफिलिक अंशों को लेने और उन्हें रक्त के चारों ओर भंडारण और विषहरण की जगहों पर स्थानांतरित करने की क्षमता द्वारा नियंत्रित किया जाता है। यह एक "लिपिड शटल" प्रभाव प्रदान करता है। हालांकि, मैला ढोने का प्रभाव तेजी से ठीक होने की व्याख्या करने के लिए पर्याप्त नहीं है। एक दूसरा प्रभाव तब होता है जब प्रयोगशाला मॉडल में लिपिड इमल्शन डालने से मात्रा और प्रत्यक्ष कार्डियोटोनिक प्रभावों के संयोजन के माध्यम से कार्डियक आउटपुट बढ़ जाता है, जिससे कार्डियक आउटपुट में सुधार होता है, जब दवा की कार्डियक एकाग्रता आयन चैनल-ब्लॉकिंग थ्रेसहोल्ड से नीचे गिर जाती है। Bupivacaine के साथ-साथ अन्य कम घुलनशील LAs, जैसे ropivacaine, mepivacaine, और लिडोकेन के कारण LAST के उपचार में 20% लिपिड इमल्शन प्रभावकारी है।

चूहे के मॉडल में परीक्षण किया गया लिपिड इमल्शन LD50 (माध्य घातक खुराक) मनुष्यों में लिपिड बचाव के लिए उपयोग की जाने वाली खुराक से बहुत अधिक पाया गया। संभावित दुष्प्रभावों में नैदानिक ​​​​प्रयोगशाला माप (हीमोग्लोबिन, मेथेमोग्लोबिन, इलेक्ट्रोलाइट्स, बेस अतिरिक्त) के साथ हस्तक्षेप शामिल है; एलर्जी; मतली / उल्टी; सांस की तकलीफ; और सीने में दर्द। बहरहाल, वास्तविक रिपोर्ट किए गए दुष्प्रभाव ब्रोंकोस्पज़म, हाइपरमाइलेसीमिया और प्रयोगशाला माप हस्तक्षेप तक सीमित हैं।

Transaminitis, hepatosplenomegaly, और जीवाणु संदूषण आमतौर पर एक लिपिड इमल्शन के लंबे समय तक उपयोग से जुड़े होते हैं और LAST के लिए अल्पकालिक प्रशासन में भूमिका नहीं निभाते हैं। हालांकि समय से पहले और जन्म के समय कम वजन वाले नवजात शिशुओं में लिपिड इमल्शन (विशेष रूप से 30%) की उच्च मात्रा का उपयोग फेफड़ों में वसा के संचय से मृत्यु के साथ जुड़ा हुआ है, नवजात शिशुओं, बच्चों और बड़े बच्चों में दवा के सफल उलट होने के मामले रिपोर्ट हैं। 20% लिपिड के मानक अनुशंसित शासनों का उपयोग करके ओवरडोज (बुपीवाकेन और गैर-एलए)। अंत में, जैसा कि उल्लेख किया गया है, इस सेटिंग में प्रोपोफोल के उपयोग के साथ सावधानी बरतनी चाहिए: यह लिपिड इमल्शन का विकल्प नहीं है। ओवरडोज सेटिंग में लाभ देने के लिए प्रोपोफोल की मानक बेहोश करने की क्रिया या एंटीसेज़्योर खुराक में अपर्याप्त लिपिड सामग्री है; हालांकि, प्रोपोफोल सीवी स्थिरता से समझौता कर सकता है।

फिगर 1। स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता के प्रबंधन के लिए चेकलिस्ट।

LAST के प्रभावी उपचार के रूप में कई मामलों की रिपोर्ट के बाद LRT की भूमिका को मान्य करने के बाद, अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन (ASRA) ने 2010 में एक अभ्यास सलाह जारी की, जिसके बाद 2012 में LAST के प्रबंधन के लिए एक चेकलिस्ट जारी की गई।चित्रा 1) दिशानिर्देश तत्काल कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन के महत्व पर जोर देते हैं और लिपिड इमल्शन की खुराक और प्रशासन के लिए एक विस्तृत एल्गोरिदम प्रदान करते हैं।

एलआरटी का समय पर उपयोग, विषाक्तता के शुरुआती लक्षणों पर, पुनर्जीवन प्रयासों में सुधार कर सकता है और उपयोग किए जाने वाले वैसोप्रेसर्स की मात्रा को कम कर सकता है। किसी भी जीवन-धमकी देने वाली आपात स्थिति के साथ, अंतःस्रावी पहुंच हासिल करना आवश्यक है; हालांकि, लिपिड इमल्शन का अंतर्गर्भाशयी प्रशासन एक संभावित विकल्प है यदि अंतःशिरा पहुंच समस्याग्रस्त साबित होती है।

रोकथाम

हमेशा की तरह, सबसे अच्छा इलाज रोकथाम है। यह LAST के लिए विशेष रूप से सच है। एलआरटी की प्रभावकारिता और उपलब्धता सफल उपचार के मामलों में भी संभावित रुग्णता को कम नहीं करती है। "चांदी की गोली" की उपस्थिति सावधानी की आवश्यकता को दूर नहीं करती है। इस कारण से, अल्ट्रासाउंड, इंट्रावास्कुलर मार्कर, आकांक्षा के साथ वृद्धिशील इंजेक्शन, कम जहरीली दवाओं और सबसे कम प्रभावी खुराक के उपयोग की सिफारिश की जाती है।

अल्ट्रासाउंड कई संभावित लाभ प्रदान करता है। यह दवा के इंजेक्शन योग्य प्रसार, अनपेक्षित इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का पता लगाने और एलए के छोटे संस्करणों के उपयोग के प्रत्यक्ष दृश्य की अनुमति देता है। इसके अलावा, इस बात के प्रमाण हैं कि पीएनबी के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग लास्ट की घटनाओं को कम कर सकता है।

एपिनेफ्रीन के 10-15 माइक्रोग्राम जैसे इंट्रावास्कुलर मार्कर में उचित (यद्यपि अपूर्ण) संवेदनशीलता और सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य होता है और इसे एक परीक्षण खुराक के साथ प्रशासित किया जा सकता है। 10 बीट/मिनट या उससे अधिक की हृदय गति में वृद्धि या 15 मिमी एचजी या उससे अधिक के सिस्टोलिक रक्तचाप में वृद्धि इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का सुझाव देती है। एलए के इंक्रीमेंटल इंजेक्शन (आमतौर पर 3-5 एमएल) और लगातार आकांक्षा की नियमित रूप से सिफारिश की गई है और, परीक्षण खुराक के उपयोग के साथ, एपिड्यूरल के साथ देखे गए लास्ट की घटनाओं में कमी में योगदान दिया हो सकता है।

अंत में, सबसे कम प्रभावी खुराक का उपयोग सुरक्षा का एक अतिरिक्त मार्जिन प्रदान करता है। उन रोगियों के लिए एक खुराक को नीचे की ओर समायोजित करना भी उचित है, जिन्हें ऐसी स्थिति है, जो उनकी संवेदनशीलता को LAST तक बढ़ा सकती है। यह कुछ हद तक बेमानी लगता है अगर कोई हमेशा किसी भी तंत्रिका ब्लॉक के लिए आवश्यक कम से कम खुराक का उपयोग करता है। विवेक बिंदु है। इनमें से कोई भी उपाय अपने आप में सटीक या संपूर्ण नहीं है; इसलिए, यह महत्वपूर्ण है कि किसी एक रोकथाम कदम पर भरोसा न करें, बल्कि रोगी की सुरक्षा को पहले रखने के लिए कई प्लस सामान्य ज्ञान को शामिल करें।

जागरूकता और शिक्षा

एनेस्थेसियोलॉजिस्ट विभिन्न अभ्यास स्थानों में और विभिन्न प्रकार की प्रक्रियाओं के लिए हर दिन एलए का उपयोग करते हैं। इस प्रकार, प्रत्येक साइट जहां संभावित विषाक्त खुराक में एलए का उपयोग किया जाता है, बुनियादी पुनर्जीवन उपकरण और 20% लिपिड इमल्शन से लैस होना चाहिए। इसके अलावा, अंतिम के उपचार के लिए ASRA चेकलिस्ट उपचार प्रक्रिया का मार्गदर्शन करने में मदद कर सकती है। LAST के प्रबंधन के अनुकरण के दौरान दिशानिर्देशों के पालन में सुधार के लिए एक इलेक्ट्रॉनिक निर्णय समर्थन उपकरण दिखाया गया था और वास्तविक मामलों के दौरान लाभ हो सकता है। अंत में, गैर-संज्ञाहरण प्रदाताओं की शिक्षा अंतिम और इसके उपचार दोनों के जोखिम के बारे में जागरूकता बढ़ाने के लिए महत्वपूर्ण है। मरीजों को बचाया जा सकता है यदि ऐसी दुर्लभ घटनाओं का ठीक से निदान और प्रबंधन गैर-एनेस्थिसियोलॉजिस्ट या अन्य लोगों द्वारा किया जाता है जो अन्यथा जोखिम से अनजान रहेंगे। शिक्षा संस्थानों और विभागों के बीच भिन्न होती है, लेकिन अन्य विशिष्टताओं के बीच एलए खुराक, सुरक्षा सावधानियों और अंतिम के उपचार का उप-ज्ञान है। इस कारण से, LA विषाक्तता की स्थिति में ASRA चेकलिस्ट और इलेक्ट्रॉनिक निर्णय समर्थन उपकरण चिकित्सकों के लिए अमूल्य हो सकते हैं।

नैदानिक ​​अद्यतन

बेली एट अल. (कैनेडियन जर्नल ऑफ एनेस्थीसिया, 2025इस समीक्षा में उच्च मात्रा वाले फेशियल प्लेन ब्लॉकों के फार्माकोकाइनेटिक डेटा की समीक्षा की गई है और दिखाया गया है कि हालांकि रोपिवैकेन, लेवोबुपिवैकेन और बुपिवैकेन की औसत प्लाज्मा सांद्रता आमतौर पर विषाक्त सीमा से नीचे होती है, फिर भी रोगियों का एक छोटा समूह स्वीकृत विषाक्तता स्तर से अधिक हो जाता है—अक्सर बिना किसी स्पष्ट LAST लक्षण के। समीक्षा में इस बात पर प्रकाश डाला गया है कि निश्चित मात्रा में खुराक देना, उच्च सांद्रता, द्विपक्षीय या निरंतर जलसेक, और रोगी के जोखिम कारक (गर्भावस्था, अधिक उम्र, हृदय/यकृत रोग) जोखिम को काफी हद तक बढ़ा देते हैं, विशेष रूप से TAP, QLB, ESP और PECS ब्लॉकों के लिए। लेखकों ने वजन-आधारित (दुबला शरीर का वजन) खुराक गणना, मात्रा बढ़ने पर सांद्रता कम करने, एस्पिरेशन के साथ क्रमिक इंजेक्शन, ब्लॉक के बाद करीबी निगरानी, ​​और चरम प्लाज्मा स्तरों को कम करने के लिए कम खुराक वाले एपिनेफ्रिन पर नियमित विचार करने की सिफारिश की है।

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शलाबी एट अल. (क्लिनिकल और प्रायोगिक आपातकालीन चिकित्सा, 2024यह शोध पत्र LAST के “असामान्य” और विलंबित प्रस्तुतियों पर केंद्रित है, जिसमें यह बताया गया है कि लगभग आधे मामलों में क्लासिक CNS उत्तेजना की कमी हो सकती है और साधारण ऊतक घुसपैठ कई मामलों के लिए जिम्मेदार होती है। लेखक स्थानीय एनेस्थेटिक देने के बाद नियमित कार्डियोरेस्पिरेटरी निगरानी, ​​अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ क्रमिक इंजेक्शन प्रोटोकॉल का सख्ती से पालन और ASRA दिशानिर्देशों के अनुसार लिपिड इमल्शन की शीघ्र शुरुआत पर जोर देते हैं। आपातकालीन विभाग में जोखिम कम करने के उपायों में रोगी का चयन, खुराक को न्यूनतम करना और मानक प्रबंधन के प्रति प्रतिरोधी मामलों में संशोधित ACLS और ECMO परामर्श के लिए तत्परता शामिल होनी चाहिए। 

लॉन्ग एट अल. (अमेरिकन जर्नल ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन, 2022) इस बात पर ज़ोर दिया गया है कि आपातकालीन विभाग में दुर्लभ होने के बावजूद, एलएएसटी संभावित रूप से घातक है और अक्सर हृदय संबंधी विफलता से पहले तंत्रिका संबंधी लक्षणों के साथ प्रकट होता है। उन्होंने इस बात पर प्रकाश डाला है कि अनजाने में अंतःरक्त वाहिका इंजेक्शन, उच्च संचयी खुराक और रोगी कारक (उम्र की अधिकता, हृदय, यकृत या गुर्दे की बीमारी, गर्भावस्था) इसके प्रमुख कारण हैं, और बुपिवैकेन में हृदय विषाक्तता का सबसे बड़ा जोखिम होता है। शीघ्र पहचान, सहायक देखभाल और 20% अंतःशिरा लिपिड इमल्शन का तुरंत उपयोग आपातकालीन विभाग प्रबंधन के आधार स्तंभों के रूप में दोहराया गया है।

मैकफार्लेन एट अल. (एनेस्थीसिया, 2021रिपोर्ट में बताया गया है कि स्थानीय एनेस्थेटिक सिस्टमिक टॉक्सिसिटी (एलएएसटी) की महामारी विज्ञान में बदलाव आ रहा है, जिसमें विलंबित शुरुआत अधिक आम होती जा रही है, फेशियल प्लेन और फील्ड ब्लॉक से उत्पन्न होने वाले मामलों का अनुपात बढ़ रहा है, और अधिक घटनाएं ऑपरेशन कक्ष के बाहर हो रही हैं और इनमें गैर-एनेस्थेसियोलॉजिस्ट शामिल हैं। रिपोर्ट किए गए अधिकांश मामलों में लिडोकेन का योगदान है, जो अक्सर इन्फिल्ट्रेशन या इंट्रावेनस इन्फ्यूजन से संबंधित होते हैं, जबकि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन ने जोखिम को कम किया है लेकिन पूरी तरह से समाप्त नहीं किया है। समीक्षा प्रारंभिक लिपिड इमल्शन थेरेपी, संशोधित पुनर्जीवन रणनीतियों (कम खुराक एपिनेफ्रिन, वैसोप्रेसिन से बचाव) और उच्च जोखिम वाली आबादी में बढ़ी हुई सतर्कता पर बल देती है।