क्षेत्रीय संज्ञाहरण और हृदय रोग

क्रिस्टियाना सी। बर्ट, सैनफोर्ड एम। लिट्विन, जोलाडे अदेबायो, नवीन ए। मल्लावरम, और डैनियल एम। थिस

परिचय

क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग करने का निर्णय कई कारकों पर निर्भर है। रोगी की विशेषताएं, प्रस्तावित सर्जरी का प्रकार, और संभावित संवेदनाहारी जोखिम सभी का संवेदनाहारी पसंद और पेरिऑपरेटिव प्रबंधन पर प्रभाव पड़ेगा। कार्डियोवैस्कुलर बीमारी वाले मरीजों में, क्षेत्रीय एनेस्थेसिया तकनीक (या तो अकेले या सामान्य संज्ञाहरण के संयोजन के साथ) तनाव प्रतिक्रिया क्षीणन, कार्डियक सहानुभूति, पहले निकालने, कम अस्पताल में रहने, और तीव्र पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के संभावित पेरीओपरेटिव लाभ प्रदान कर सकती है। हालांकि, क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग करने का निर्णय कुछ परिस्थितियों में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए। इस अध्याय का उद्देश्य हृदय प्रणाली पर विभिन्न क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीकों के शारीरिक प्रभावों का एक सिंहावलोकन प्रदान करना है, हृदय शल्य चिकित्सा और गैर-हृदय शल्य चिकित्सा में क्षेत्रीय संज्ञाहरण की भूमिका की जांच करना और विभिन्न रोगियों की शारीरिक आवश्यकताओं का अवलोकन प्रदान करना है। हृदय और संवहनी रोग के प्रकार।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के हृदय संबंधी प्रभाव

थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थीसिया

T1-T5 से उच्च थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया (टीईए) कार्डियक अभिवाही और अपवाही सहानुभूति तंतुओं को मायोकार्डियम में क्रोनोट्रोपिक और इनोट्रोपिक ड्राइव के नुकसान और हृदय दर्द की कम धारणा के साथ अवरुद्ध करता है। स्वस्थ स्वयंसेवकों में, कुछ सबूत हैं कि थोरैसिक एपिड्यूरल ब्लॉक कम कर देता है ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी द्वारा मापी गई बाएं वेंट्रिकुलर सिकुड़न और यह प्रभाव उच्च थोरैसिक एपिड्यूरल ब्लॉक में मौजूद है, लेकिन कम थोरैसिक एपिड्यूरल ब्लॉक में नहीं है, जो उच्च एपिड्यूरल ब्लॉक के साथ मायोकार्डियम में इनोट्रोपिक ड्राइव के नुकसान के अनुरूप है। अभ्यास के दौरान, यह बताया गया है कि टीईए ऑक्सीजन की खपत (वीओ 2) को प्रभावित नहीं करता है, लेकिन नियंत्रित विषयों की तुलना में प्रणालीगत धमनी रक्तचाप को कम करता है। एक अन्य अध्ययन में 0.5% बुपीवाकेन के हृदय संबंधी प्रभावों की तुलना थोरैसिक एपिड्यूरल मार्ग के माध्यम से इंट्रामस्क्युलर मार्ग के माध्यम से किए जाने वाले प्रभावों के खिलाफ की गई और इसमें कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया और यह पोस्ट किया गया कि क्या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के प्रभाव आंशिक रूप से प्रणालीगत प्रभावों के कारण हो सकते हैं। हालांकि, उनके निष्कर्ष नामांकित विषयों की कम संख्या (9) तक सीमित हैं।

कई अध्ययनों ने हृदय रोग के रोगियों में हृदय समारोह पर टीईए के प्रभावों का दस्तावेजीकरण किया है। थोरैकोटॉमी के लिए निर्धारित 10 रोगियों के एक छोटे से अध्ययन में, C7 से T5 के औसत एनाल्जेसिक स्तर वाले TEA का हृदय प्रणाली पर केवल मामूली प्रभाव पड़ा। गंभीर कोरोनरी धमनी रोग और अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगियों में, ब्लोमबर्ग एट अल ने देखा कि टीईए ने सीने में दर्द से राहत दी। इसने कोरोनरी परफ्यूजन प्रेशर, कार्डियक आउटपुट, स्ट्रोक वॉल्यूम, या सिस्टमिक या पल्मोनरी वैस्कुलर रेसिस्टेंस में कोई महत्वपूर्ण बदलाव किए बिना हृदय गति और सिस्टोलिक धमनी, फुफ्फुसीय धमनी और फुफ्फुसीय केशिका पच्चर के दबाव को भी काफी कम कर दिया। जांचकर्ताओं ने यह भी पाया कि टीईए कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में कोरोनरी धमनी के फैलाव के बिना स्टेनोटिक एपिकार्डियल कोरोनरी धमनियों के व्यास को बढ़ा सकता है।

अंतःक्रियात्मक रूप से, उदर महाधमनी धमनीविस्फार सर्जरी के दौरान, रेनहार्ट एट अल ने अकेले जीए प्राप्त करने वालों की तुलना में टीईए और सामान्य संज्ञाहरण (जीए) प्राप्त करने वाले रोगियों में कम कार्डियक इंडेक्स और ओ 2 डिलीवरी (क्यूओ 2) देखा; VO2 समान था। उन्होंने यह भी बताया कि टीईए समूह में ऑक्सीजन आपूर्ति-मांग अनुपात (क्यूओ2/वीओ2) पूरे पेरिऑपरेटिव अवधि में कम था और प्रारंभिक वसूली के दौरान आधारभूत मूल्यों से लगभग 30% कम था। लेखकों ने टीईए के दौरान ऊतक O2 की जरूरतों के लिए कार्डियक आउटपुट के कम अनुकूलन को सहानुभूति ब्लॉक के नकारात्मक इनोट्रोपिक और क्रोनोट्रोपिक प्रभावों के लिए जिम्मेदार ठहराया। पुरानी β-adrenergic अवरुद्ध दवा पर रोगियों में, टीईए को औसत धमनी दबाव और कोरोनरी छिड़काव दबाव में मामूली कमी लाने के लिए सूचित किया गया है, लेकिन नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण कार्डियोवैस्कुलर प्रभाव पैदा किए बिना।

इसके विपरीत, कार्डियक फ़ंक्शन के मापदंडों में सुधार की सूचना मिली है, विशेष रूप से कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के दौरान बेहतर क्षेत्रीय बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन में। यह थोरैसिक एपिड्यूरल के कार्डियक सिम्पैथेक्टोमी प्रभाव के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था। कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक और डायस्टोलिक फ़ंक्शन का मूल्यांकन करने वाले एक अलग अध्ययन में पाया गया कि टीईए ने बाएं वेंट्रिकुलर डायस्टोलिक फ़ंक्शन में एक महत्वपूर्ण सुधार को प्रेरित किया, जबकि सिस्टोलिक फ़ंक्शन के सूचकांक नहीं बदले (चित्रा 1).

फिगर 1। मायोकार्डियल परफॉर्मेंस इंडेक्स (MPI; Tei इंडेक्स) का अनुमान। MPI की गणना दो समय अंतरालों से a–b/b के रूप में की जाती है। अंतराल ए: समाप्ति से माइट्रल प्रवाह की अगली शुरुआत तक। अंतराल बी: महाधमनी प्रवाह की शुरुआत से समाप्ति तक। समय अंतराल a और b को मिलीसेकंड में दर्शाया गया है। माइट्रल और महाधमनी प्रवाह वेग प्रोफाइल के डॉपलर ईसीजी पंजीकरण का उपयोग करके एमपीआई को मापने का एक विशिष्ट उदाहरण प्रदर्शित किया गया है। उदाहरण के लिए, माइट्रल इनफ्लो और लेफ्ट वेंट्रिकुलर (एलवी) आउटफ्लो के मूल डॉपलर ट्रेसिंग को एक साथ प्लॉट किया जाता है। ET, LV बहिर्वाह का इजेक्शन समय; आईसीटी, आइसोवोल्यूमिक संकुचन समय; आईआरटी, आइसोवॉल्यूमिक रिलैक्सेशन टाइम। (श्मिट सी, हिंडर एफ, वैन एकेन एच, एट अल से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत: कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में सिस्टोलिक और डायस्टोलिक बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन पर उच्च थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का प्रभाव। एनेस्थ एनाल्ग। 2005 जून; 100 (6): 1561-1569।)

लैरींगोस्कोपी और इंटुबैषेण के दौरान हेमोडायनामिक परिवर्तन हृदय रोग वाले कुछ रोगियों में इस्किमिया के जोखिम को बढ़ा सकते हैं। लिकर एट अल। ने बताया कि जीए के अलावा टीईए प्राप्त करने वाले रोगियों में केवल जीए प्राप्त करने वालों की तुलना में लैरींगोस्कोपी और ट्रेकिअल इंटुबैषेण के दौरान औसत धमनी दबाव और हृदय गति में कम वृद्धि हुई थी; यह सुझाव देगा कि इन युद्धाभ्यासों के दौरान टीईए हेमोडायनामिक सुरक्षा प्रदान करता है।

ओपन एब्डोमिनल एओर्टिक सर्जरी के दौरान हेमोडायनामिक स्थिरता पर टीईए के प्रभाव की जांच की गई है, जिसमें कार्डियक इंडेक्स (सीआई) और पल्मोनरी कैपिल-लेरी वेज प्रेशर (पीसीडब्ल्यूपी) पर न्यूनतम प्रभाव के निष्कर्षों के साथ जीए प्राप्त करने वाले समूह में महाधमनी क्रॉस-क्लैम्पिंग के दौरान रिपोर्ट की गई है। केवल GA प्राप्त करने वाले समूह में देखे गए हानिकारक प्रभावों (CI में कमी और PCWP में वृद्धि) के विपरीत TEA। क्या इस परिणाम के परिणामस्वरूप रुग्णता या मृत्यु दर में अंतर होता है, यह स्पष्ट नहीं है, हालांकि, कुछ समूहों ने परिणाम में कोई अंतर नहीं बताया है, और एपिड्यूरल की समाप्ति पर देखे गए रिबाउंड मायोकार्डियल इस्किमिया के साथ एपि-ड्यूरल समूह में हानिकारक प्रभावों की रिपोर्ट करता है।

बेहतर पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत के साथ गैस्ट्रिक बाईपास सर्जरी से गुजरने वाले रुग्ण मोटे रोगियों में टीईए को फायदेमंद बताया गया है, लेकिन जीए की तुलना में एसवीआर और इंट्रापल्मोनरी शंट में महत्वपूर्ण कमी के अलावा कार्डियोवस्कुलर फ़ंक्शन के बारे में कोई ठोस निष्कर्ष नहीं है।

टीईए की वजह से कार्डियक सिंपैथेक्टोमी और परिधीय वासोडिलेशन का नैदानिक प्रभाव रोगियों की आबादी के बीच भिन्न होता है। टीईए के बाद सहानुभूति ब्लॉक का स्तर ब्लॉक से पहले सहानुभूतिपूर्ण स्वर की डिग्री पर निर्भर करता है, जो विभिन्न अध्ययनों द्वारा रिपोर्ट किए गए कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम पर कुछ अलग-अलग प्रभावों की व्याख्या कर सकता है। इसके अलावा, हृदय क्रिया पर प्रभाव रोगी के हृदय रोग की सटीक प्रकृति पर निर्भर करेगा। इस अध्याय में बाद में और अधिक विस्तार से इसकी खोज की गई है।

लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थीसिया

लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया (एलईए) मुख्य रूप से परिधीय वासोडिलेशन के माध्यम से प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध में गिरावट का परिणाम है, उच्च टीईए के साथ होने वाली कार्डियक सहानुभूति के प्रभाव के बिना। वैश्विक और क्षेत्रीय बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन पर कार्डियक सहानुभूति के बिना एलईए के प्रभाव की जांच स्वस्थ विषयों में सर्जरी से पहले और स्थिर हल्के, प्रयास से संबंधित एनजाइना से पीड़ित रोगियों में की गई थी।¹⁹ दोनों समूहों में, एपिड्यूरल ब्लॉक 10% बुपीवाकेन के 0.5 एमएल के साथ किया गया था। रेडियोन्यूक्लाइड एंजियोग्राफी का उपयोग कार्डियक आउटपुट, बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश और एंड-सिस्टोलिक और एंड-डायस्टोलिक वॉल्यूम को निर्धारित करने और बाएं वेंट्रिकुलर दीवार गति का विश्लेषण करने के लिए किया गया था। पूरी प्रक्रिया के दौरान, एनजाइना के इतिहास वाले रोगियों ने न तो सीने में दर्द और न ही मायोकार्डियल इस्किमिया के इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक साक्ष्य प्रदर्शित किए। नियंत्रण में, एनजाइना के रोगियों में बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश (LVEF) और सिस्टोलिक दबाव-मात्रा अनुपात (SPVR) कम थे। इन रोगियों में क्षेत्रीय बाएं निलय की शिथिलता के प्रमाण भी थे। वॉल्यूम लोड किए बिना एपिड्यूरल ब्लॉक के परिणामस्वरूप एलवीईएफ और क्षेत्रीय कार्य में मामूली सुधार हुआ। सामान्य रोगियों में इस तरह के बदलाव नहीं देखे गए। वॉल्यूम लोड होने के बाद, वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन में सुधार कम हो गया। इन टिप्पणियों ने लेखकों को यह निष्कर्ष निकालने के लिए प्रेरित किया कि काठ का एपिड्यूरल एनेस्थेसिया एनजाइना के रोगियों में वैश्विक और क्षेत्रीय वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन में सुधार कर सकता है बशर्ते वॉल्यूम लोडिंग सीमित हो।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त मरीजों में, एलईए को प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध और कार्डियक आउटपुट में संबंधित कमी के साथ औसत धमनी दबाव में कमी का कारण दिखाया गया है।

इस्केमिक एपिसोड को कम करने में अच्छे दर्द से राहत के महत्व का अध्ययन उन बुजुर्ग रोगियों में किया गया है, जो हिप फ्रैक्चर के लिए सर्जरी कर रहे हैं, उन समूहों में दिखाए गए इस्केमिक एपिसोड में कमी के साथ, जिन्हें पहले से लगातार एपिड्यूरल एनाल्जेसिया प्राप्त हुआ था। इसके अलावा, काठ का एपिड्यूरल एनेस्थेसिया निचले छोर के पुनरोद्धार के दौर से गुजर रहे रोगियों में धमनी थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के जोखिम को कम कर सकता है, और यह फाइब्रिनोलिसिस के पश्चात निषेध की रोकथाम के परिणामस्वरूप हो सकता है। हालांकि, अन्य अध्ययनों में लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के साथ या बिना परिधीय संवहनी सर्जरी से गुजरने वाले उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों में प्रमुख रुग्णता और मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं बताया गया है।

विभिन्न प्रकार के हृदय रोग वाले प्रसूति रोगियों में लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के सफल उपयोग की सूचना मिली है।

इंट्राथेकल एनेस्थीसिया

स्थानीय एनेस्थेटिक एजेंटों और / या ओपिओइड का उपयोग करके इंट्राथेकल एनेस्थेसिया की जांच कार्डियक और नॉनकार्डियक सर्जरी के संदर्भ में की गई है। इंट्राथेकल एनेस्थेसिया से कार्रवाई के स्तर के नीचे गहरा वासोडिलेशन के साथ-साथ मोटर और संवेदी ब्लॉक का उत्पादन करने की उम्मीद की जा सकती है। कार्डियक सर्जिकल रोगियों में मॉर्फिन के साथ सिंगल-शॉट हाइपरबेरिक बुपिवाकेन या लिडोकेन का उपयोग करके काठ का रीढ़ की हड्डी के संज्ञाहरण के लिए हेमोडायनामिक प्रतिक्रिया का मूल्यांकन किया गया है। यह देखा गया कि जीए के शामिल होने से माध्य धमनी दबाव में कमी आई और स्पाइनल एनेस्थीसिया के जुड़ने से हृदय गति में कमी आई। स्टर्नोटॉमी (अच्छी गुणवत्ता वाले एनाल्जेसिया का सुझाव) के साथ हृदय गति और औसत धमनी दबाव नहीं बदला।

मिश्रित आबादी में (कुछ प्रलेखित इस्केमिक हृदय रोग के साथ, कुछ बिना), सामान्य संज्ञाहरण प्राप्त करने वाले रोगियों और ट्रांसयूरेथ्रल सर्जरी के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया प्राप्त करने वाले रोगियों के बीच मायोकार्डियल इस्किमिया के एपिसोड में कोई अंतर नहीं पाया गया है, हालांकि मूक इस्किमिया की अपेक्षाकृत उच्च दर थी दोनों समूहों में दोनों अध्ययनों में। वैकल्पिक हिप सर्जरी से गुजरने वाले कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में हेमोडायनामिक्स और मायोकार्डियल इस्किमिया के मार्करों को देखते हुए एक दिलचस्प अध्ययन में पाया गया कि एसटी खंड अवसाद के एपिसोड का अनुभव करने वाले रोगियों की संख्या वृद्धिशील स्पाइनल एनेस्थीसिया प्राप्त करने वालों के बीच भिन्न नहीं थी, सिंगल-शॉट स्पाइनल एनेस्थीसिया, या सामान्य एनेस्थीसिया, 56% हाइपोटेंशन रोगियों ने केवल 10% नॉर्मोटेन-सिव रोगियों (पी <0.003) की तुलना में एसटी-सेगमेंट अवसाद विकसित किया। वृद्धिशील स्पाइनल एनेस्थीसिया प्राप्त करने वाले समूह में हाइपोटेंशन और मायोकार्डियल इस्किमिया की घटना सबसे कम थी।

विभिन्न जांचकर्ताओं ने एकल-शॉट रीढ़ की हड्डी के रूप में इंट्राथेकल स्थानीय एनेस्थेटिक की विभिन्न खुराक के प्रभावों की सूचना दी है। 7.5 एमसीजी सूफेंटानिल के साथ संयोजन में 5 मिलीग्राम हाइपरबेरिक बुपीवाकेन की एक खुराक को बुजुर्ग रोगियों में हिप फ्रैक्चर की मरम्मत के लिए विश्वसनीय संज्ञाहरण का उत्पादन करने के लिए सूचित किया गया है, जिसमें हाइपोटेंशन के कुछ एपिसोड और रक्तचाप के वैसोप्रेसर समर्थन की बहुत कम आवश्यकता होती है। अन्य जांचकर्ताओं ने एक ही आबादी में प्रभावी होने के लिए 4 मिलीग्राम fentanyl के साथ 20 मिलीग्राम बुपीवाकाइन की सूचना दी है।

इंट्राथेकल एनेस्थेसिया को सीरम कैटेकोलामाइन और सीरम कोर्टिसोल के स्तर के संदर्भ में सर्जरी के तनाव प्रतिक्रिया पर प्रभाव डालने के लिए विश्वसनीय रूप से नहीं दिखाया गया है। कुछ अध्ययनों ने कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) सर्जरी के दौरान सामान्य संज्ञाहरण और अंतःशिरा ओपिओइड प्राप्त करने वालों की तुलना में सामान्य संज्ञाहरण के अलावा इंट्राथेकल बुपीवाकेन प्राप्त करने वाले रोगियों में कम तनाव प्रतिक्रिया की सूचना दी है।चित्रा 2), जबकि अन्य लेखकों ने तनाव प्रतिक्रिया के क्षीणन की सूचना नहीं दी है।

वैकल्पिक उदर महाधमनी सर्जरी के लिए जीए के अलावा इंट्राथेकल ओपिओइड का अध्ययन किया गया है। इंट्राथेकल ओपिओइड के अलावा पीसीए की तुलना में पोस्टऑपरेटिव रूप से पहले 24 घंटों के दौरान अधिक तीव्र एनाल्जेसिया प्रदान किया गया था, लेकिन संयुक्त प्रमुख हृदय, श्वसन और गुर्दे की जटिलताओं या मृत्यु दर में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं था।

वैकल्पिक हिप आर्थ्रोप्लास्टी या परिधीय संवहनी सर्जरी से गुजरने वाले पोस्टऑपरेटिव मायोकार्डियल इस्किमिया के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों के एक समूह को स्पाइनल एनेस्थीसिया या सामान्य एनेस्थीसिया प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया था। सर्जरी के दौरान या बाद में मायोकार्डियल इस्किमिया की घटनाओं में समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।

विभिन्न प्रकार के हृदय रोगों वाले प्रसूति रोगियों में स्पाइनल एनेस्थीसिया की उपयोगिता पर कई मामलों की रिपोर्ट की सूचना दी गई है। वेलिकोविच एट अल। आकस्मिक सिजेरियन सेक्शन के लिए कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर में आवर्तक पेरिपार्टम कार्डियोमायोपैथी वाले दो रोगियों के लिए लगातार स्पाइनल एनेस्थीसिया का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया। एक रोगी में, एक निरंतर रीढ़ की हड्डी ने न केवल पर्याप्त संज्ञाहरण प्रदान किया बल्कि रोगी के लक्षणों को भी स्पष्ट रूप से कम कर दिया। अन्य ने हाइपरट्रॉफिक ऑब्सट्रक्टिव कार्डियोमायोपैथी, गंभीर फुफ्फुसीय स्टेनोसिस और कोरोनरी धमनी रोग के साथ प्रसूति रोगियों में स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ समान सफलता की सूचना दी है।

फिगर 2। ए: मैक्सिमल आइसोप्रोटेरोनोल (आईएसओ मैक्स), बी: 50% अधिकतम आइसोप्रोटेरेनॉल (आईएसओ ईसी 50), सी: ज़िंटरोल, डी: सोडियम फ्लोराइड (एनएएफ) -स्टिम्युलेटेड, और ई: मैंगनीज (एमएन) -स्टिम्युलेटेड-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर (एआर) जवाबदेही , 61-120 मिनट से कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (सीपीबी) समय के साथ नियंत्रण और इंट्राथेकल बुपिवाकेन (आईटीबी) समूहों में एडेनिल साइक्लेज गतिविधि द्वारा मापा जाता है। नियंत्रण समूह इन उपायों में से प्रत्येक में एडेनिल साइक्लेज गतिविधि में महत्वपूर्ण गिरावट दिखाता है, जबकि आईटीबी समूह नहीं करता है। एफ: 61-120 मिनट से सीपीबी समय के साथ नियंत्रण और आईटीबी समूहों में एआर घनत्व। नियंत्रण समूह पी 0.02 पर एआर घनत्व में उल्लेखनीय गिरावट दर्शाता है। एडेनिल साइक्लेज गतिविधि और एआर घनत्व (एआर बीमैक्स) को चक्रीय एडेनोसिन मोनोफॉस्फेट प्रति मिलीग्राम प्रोटीन प्रति 15 मिनट और फेमटोमोल प्रति मिलीग्राम प्रोटीन के पिकोमोल के रूप में सूचित किया जाता है। डेटा लॉग-ट्रांसफ़ॉर्म किए गए थे। परिणाम माध्य SEM (* P <0.05, P <0.005) के रूप में व्यक्त किए जाते हैं।

थोरैसिक ब्लॉक (पैरावेर्टेब्रल और इंटरकोस्टल)

छाती की दीवार के पुराने दर्द वाले 6 रोगियों में एक एकल पर्क्यूटेनियस पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन की सीमा का अध्ययन किया गया था। यह दिखाया गया था कि एक बड़ा एकतरफा दैहिक और सहानुभूतिपूर्ण ब्लॉक प्राप्य था। रक्तचाप में कोई महत्वपूर्ण पोस्टुरल परिवर्तन नहीं देखा गया था, लेकिन लापरवाह हृदय गति में एक छोटी लेकिन महत्वपूर्ण कमी थी। हालांकि यह दिखाया गया है कि पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक एपिड्यूरल स्पेस में फैल सकते हैं, एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण ने निष्कर्ष निकाला है कि पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक थोरैकोटॉमी के बाद एपिड्यूरल ब्लॉक की तुलना में कम हाइपोटेंशन का कारण बनता है।

इस बात के वास्तविक प्रमाण हैं कि इस्केमिक हृदय रोग के रोगियों में पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक फायदेमंद हो सकते हैं। हो एट अल। एक सही थोरैसिक पीवीबी के बाद एसटी-सेगमेंट अवसाद के अंतःक्रियात्मक संकल्प पर रिपोर्ट किया गया, हालांकि यह संभव है कि यह पीवीबी के बिना अनायास हल हो गया हो।

इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉकों को इसी तरह सुरक्षित होने की सूचना दी गई है, बिना किसी प्रतिकूल हेमोडायनामिक परिणामों के साथ अल्ट्रासाउंड-सहायता प्राप्त दृष्टिकोण के साथ गैर-रचनात्मक स्तन और एक्सिला सर्जरी के लिए मिडएक्सिलरी लाइन में इंटरकोस्टल नसों को अवरुद्ध करने के लिए।

ऊपरी छोर क्षेत्रीय संज्ञाहरण और हृदय रोग

सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक

कई अध्ययनों ने डीप और/या सुपर-फिशियल सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक के रूप में सामान्य एनेस्थीसिया (जीए) और क्षेत्रीय एनेस्थीसिया (आरए) के बीच कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी (सीईए) के बाद परिणाम में अंतर की जांच की है। अन्य प्रकार की संवहनी सर्जरी के साथ, सीईए के रोगियों में उच्च रक्तचाप, मधुमेह और हृदय की रुग्णता के जोखिम में वृद्धि होने की संभावना अधिक होती है। इस सर्जरी के संदर्भ में, हालांकि, दर्द के प्रभावों के अलावा हेमोडायनामिक अस्थिरता के अन्य कारण भी हैं, विशेष रूप से सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना (सीवीए) के बाद बैरोरिसेप्टर उत्तेजना और संवेदनशीलता और बिगड़ा हुआ धमनी दबाव विनियमन। हालांकि अधिक हेमोडायनामिक स्थिरता और हृदय संबंधी जटिलताओं में कमी आई है। अकेले जीए की तुलना में सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक के उपयोग के साथ रिपोर्ट किया गया है, और संभावित और पूर्वव्यापी अध्ययनों सहित एक मेटा-विश्लेषण ने स्ट्रोक, मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई), और जीए के बिना सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक के उपयोग से मृत्यु की घटनाओं को कम करने की सूचना दी है, ये निष्कर्ष उच्च जोखिम वाले रोगियों में जीए के उपयोग से संबंधित पूर्वाग्रह से संभावित रूप से भ्रमित थे। हाल ही में एक बहुकेंद्र, यादृच्छिक, संभावित, नियंत्रित परीक्षण (कैरोटीड सर्जरी के लिए सामान्य संवेदनाहारी बनाम स्थानीय संवेदनाहारी [गाला]), जिसमें जीए या आरए के तहत बेतरतीब ढंग से शल्य चिकित्सा के लिए सौंपे गए 3500 से अधिक रोगियों को शामिल किया गया, ने स्ट्रोक, एमआई या मृत्यु में कोई अंतर नहीं दिखाया। सर्जरी के बाद पहले 30 दिन (अन्य परिणामों के बीच)। हालांकि, यह संभव है कि उच्चतम जोखिम वाले रोगियों को अध्ययन में शामिल नहीं किया गया हो और अध्ययन से यह पता नहीं चला कि रोगियों के उच्च जोखिम वाले समूहों में जीए या आरए के बीच कोई अंतर है या नहीं।

ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक

इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक (बीपीबी) के शारीरिक परिणामों की जांच करने वाले अधिकांश साहित्य ने फ्रेनिक तंत्रिका और वेंटिलेटरी फ़ंक्शन पर इसके प्रभाव पर ध्यान केंद्रित किया है। हेमोडायनामिक प्रभावों पर साहित्य से एक उचित निष्कर्ष यह प्रतीत होता है कि महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक प्रभाव स्थानीय संवेदनाहारी के इंट्रावास्कुलर अवशोषण के परिणामस्वरूप होता है, न कि ब्लॉक से। 1.25 रोगियों में 0.5% बुपीवाकेन के 24 मिलीग्राम / किग्रा के साथ निरंतर इंटरस्केलीन बीपीबी का प्रदर्शन किया गया, जिसके बाद 0.25 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा की खुराक पर 0.25% बुपीवाकेन का जलसेक 30 मिनट के बाद और एक ज्ञानी एकाग्रता में कोई हेमोडायनामिक समस्या नहीं हुई। 24 घंटे के जलसेक के बाद मुक्त प्लाज्मा बुपीवाकेन। कंधे की सर्जरी के लिए अकेले इंटरस्केलीन बीपीबी को जीए के साथ संयुक्त इंटरस्केलीन बीपीबी की तुलना में अधिक हेमोडायनामिक रूप से स्थिर पाया गया था, जब रोगी को ब्लॉक और जीए के साथ बैठने की स्थिति में ले जाया गया था, तो औसत धमनी दबाव (एमएपी) में उल्लेखनीय कमी आई थी; दोनों समूहों में हृदय गति स्थिर रही। क्लोनिडाइन को इंटरस्केलीन बीपीबी में मिलाने से हेमोडायनामिक प्रभाव होता है, कुलेब्रास ने बताया कि 150% बुपीवाकेन के 40 एमएल में 0.5 एमसीजी की एक खुराक के परिणामस्वरूप हृदय गति और रक्तचाप में कमी आई लेकिन एनाल्जेसिया की अवधि को लम्बा नहीं किया। हाइपोटेंशन और ब्रैडीकार्डिया भी 2 एमसीजी / किग्रा क्लोनिडाइन की खुराक के साथ अधिक सामान्य होने की सूचना दी गई थी, जबकि 1 एमसीजी / किग्रा क्लोनिडाइन की खुराक की तुलना में 30 एमएल 0.5% बुपीवाकाइन जोड़ा गया था।

लोअर एक्स्ट्रीमिटी रीजनल एनेस्थीसिया और कार्डिएक डिजीज

निचले छोर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक न्यूनतम हेमोडायनामिक गड़बड़ी से जुड़े होते हैं। फनेली एट अल। एकतरफा स्पाइनल एनेस-थेसिया द्वारा प्रेरित हेमोडायनामिक परिवर्तनों की तुलना 20 एएसए I-II रोगियों में संयुक्त कटिस्नायुशूल-ऊरु तंत्रिका ब्लॉक द्वारा प्रेरित परिवर्तनों से की जाती है, जो टूर्निकेट के साथ वैकल्पिक आर्थोपेडिक सर्जरी से गुजर रहे हैं। सर्जरी के लिए दोनों समूहों के पास पर्याप्त एनेस्थीसिया था। संयुक्त कटिस्नायुशूल-ऊरु तंत्रिका ब्लॉक समूह (7 मिलीग्राम / किग्रा 2% मेपिवाकाइन के साथ प्राप्त) के परिणामस्वरूप कोई महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक परिवर्तन नहीं हुआ, जबकि स्पाइनल एनेस्थीसिया समूह (8 मिलीग्राम हाइपरबेरिक 0.5% बुपिवाकेन इंट्राथेकली प्रशासित) ने एमएपी में छोटे लेकिन महत्वपूर्ण अंतर का अनुभव किया। , कार्डियक इंडेक्स और स्ट्रोक वॉल्यूम।

उच्च जोखिम वाले रोगियों में निचले छोरों के परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के सफल उपयोग का विवरण देने वाली कई मामले रिपोर्टें हैं। चिया एट अल। गंभीर सेप्सिस और हाल ही में रोधगलन के साथ एक 56 वर्षीय व्यक्ति पर एक संयुक्त कटिस्नायुशूल-ऊरु तंत्रिका ब्लॉक के व्यावहारिक लाभ प्रस्तुत किए, जिसके लिए एक तत्काल ऊपर-घुटने के विच्छेदन की आवश्यकता होती है। हो एट अल। गंभीर महाधमनी स्टेनोसिस के साथ एक बुजुर्ग रोगी में कूल्हे के फ्रैक्चर को कम करने के लिए एक संयुक्त पैरावेर्टेब्रल लम्बर प्लेक्सस और पैरासैक्रल सियाटिक तंत्रिका ब्लॉक के उपयोग पर रिपोर्ट किया है। तनाका एट अल। ने एक 72 वर्षीय महिला में रुमेटीयड मायोकार्डिटिस के कारण गंभीर हृदय विफलता के साथ एक पीएसओएस कम्पार्टमेंट ब्लॉक (पीसीबी) के उपयोग का वर्णन किया है, जिसे बाएं ऊरु गर्दन (ट्रो-चेंटरिक) फ्रैक्चर की खुली कमी की आवश्यकता होती है। खंडित पक्ष के साथ पार्श्व स्थिति में रोगी के साथ, ब्लॉक को एल 3/4 'पर 22-गेज तुओही सुई का उपयोग करके सामान्य खारा के 10 एमएल और 20% मेपिवाकाइन के 2 एमएल को इंजेक्ट करने के लिए किया गया था। कोई जटिलता नहीं बताई गई। रिज़ो एट अल। लेफ्ट-टाइप-ओनली वेंट्रिकल वाले ईसेनमेंजर सिंड्रोम से पीड़ित एक 32 वर्षीय पुरुष मरीज को एनेस्थेटाइज करने के लिए क्षेत्रीय एनेस्थीसिया का इस्तेमाल किया, जिसे आर्थोस्कोपिक सर्जरी द्वारा मेनिस्कस को हटाने की जरूरत थी। जांचकर्ताओं ने जटिलताओं के बिना रोपाइवाकेन के साथ कटिस्नायुशूल, ऊरु, और पार्श्व त्वचीय जांघ नसों का उपयोग किया।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण और कार्डिएक सर्जरी

कई लेखकों ने क्षेत्रीय संज्ञाहरण और कार्डियक सर्जरी में परिणाम के बीच संबंधों की जांच की है। थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया को देखने वाले साहित्य का चयन संक्षेप में किया गया है टेबल 1, और इंट्राथेकल एनेस्थेसिया को देखने वाले साहित्य का सारांश संक्षेप में दिया गया है टेबल 2. साहित्य से एक सुसंगत निष्कर्ष यह है कि इंट्रावेनस मॉर्फिन की तुलना में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के साथ दर्द से राहत की गुणवत्ता समग्र रूप से बेहतर प्रतीत होती है। कुछ अध्ययन क्षेत्रीय एनेस्थीसिया बनाम अंतःशिरा मॉर्फिन के साथ आलिंद फिब्रिलेशन और अन्य सुप्रा-वेंट्रिकुलर डिसरिथमिया की घटनाओं में कमी की भी रिपोर्ट करते हैं। क्षेत्रीय एनेस्थीसिया के साथ या उसके बिना रोगी रुग्णता और मृत्यु दर के संदर्भ में परिणाम के बारे में और निष्कर्ष स्पष्ट नहीं हैं, जो संभवतः सर्जरी की प्रकृति से संबंधित है और इसका कार्डियक फ़ंक्शन और डिस्रिथमिया जैसे मापदंडों पर अधिक प्रभाव पड़ता है।

सारणी 1। कार्डियक सर्जरी में थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की जांच करने वाले अध्ययन।

Author	साल	जनसंख्या का अध्ययन	तकनीक का प्रकार	निष्कर्ष
रिक्टर एट अल⁷⁵	2002	दुर्दम्य एनजाइना वाले 37 रोगी	चाय	एनजाइना के हमलों और नाइट्रोग्लिसरीन के सेवन की आवृत्ति में कमी। जीवन की स्व-मूल्यांकन गुणवत्ता में वृद्धि।
ओलौसन एट अल⁷⁶	1997	गंभीर दुर्दम्य अस्थिर एनजाइना वाले 40 रोगी	टीईए बनाम मानक एंटी-एंजिनल थेरेपी	मायोकार्डियल इस्किमिया की कम घटना। टीईए समूह में इस्केमिक एपिसोड की कम अवधि।
साल्वी और अन्य⁷⁷	2004	OPCAB से गुजर रहे 106 मरीज	चाय + जीए	जीए के साथ टीईए ओपीसीएबी के लिए गहन पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के साथ एक व्यवहार्य तकनीक है।
केसलर एट अल⁷⁸	2005	OPCAB से गुजर रहे 90 मरीज	टीईए (30) बनाम टीईए + जीए (30) बनाम जीए (30)	GA + TEA सबसे व्यापक तकनीक थी, जो अच्छी हेमोडायनामिक स्थिरता और विश्वसनीय पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करती थी।
स्ट्रेट्स्की एट अल⁷⁹	2004	जागते हुए और बंद पंप कार्डियक सर्जरी से गुजर रहे 129 मरीज	चाय	अंतःक्रियात्मक रूप से GA में 10 रूपांतरण। टीईए ने कार्डियक सर्जरी से तेजी से रिकवरी प्रदान की।
हंसडॉटिर एट अल⁶⁸	2006	वैकल्पिक कार्डियक सर्जरी से गुजर रहे 97 मरीज	जीए + टीईए (48) बनाम जीए + IV मॉर्फिन (49)	टीईए समूह में कम समय निकालने के लिए (2.3 एच बनाम 7.3 एच) । पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया, फेफड़े की मात्रा, महत्वाकांक्षा की डिग्री, हृदय की रुग्णता, तंत्रिका संबंधी परिणाम, आईसीयू में रहने की अवधि या अस्पताल में रहने की अवधि (एलओएस) में कोई अंतर नहीं है।
केसलर एट अल⁸⁰	2002	OPCAB से गुजर रहे 20 मरीज	चाय	GA में 3 आवश्यक रूपांतरण। रिपोर्ट की गई रोगी संतुष्टि की उच्च डिग्री।
एंडरसन एट अल⁸¹	2002	ओपीसीएबी से गुजर रहे 10 मरीज बाएं पूर्वकाल थोरैकोटॉमी के माध्यम से	चाय	GA में 1 आवश्यक रूपांतरण; सहायक वेंटिलेशन की 2 आवश्यक संक्षिप्त अवधि। रोगी संतुष्टि की उच्च डिग्री।
नॉइज़ॉक्स एट अल⁸²	2008	OPCAB से गुजर रहे 15 मरीज	चाय + ऊरु NB	GA में 3 आवश्यक रूपांतरण; 5 अनुभवी पोस्टऑपरेटिव एएफ।
बैरिंगटन एट अल⁸³	2005	सीएबीजी से गुजर रहे 120 मरीज	जीए बनाम जीए + टीईए	पोस्टऑपरेटिव रूप से ट्रोपोनिन टी में कोई अंतर नहीं। टीईए समूह में बेहतर एनाल्जेसिया था और एक्सट्यूबेशन के लिए समय कम हो गया था।
केंडल एट अल⁸⁴	2004	OPCAB से गुजर रहे 30 मरीज	Propofol बनाम isoflurane बनाम isoflurane + TEA	पोस्टऑपरेटिव रूप से 24 घंटे में माध्य ट्रोपोनिन टी में कोई अंतर नहीं है।
लोइक एट अल⁸⁵	1999	सीएबीजी से गुजर रहे 70 मरीज	जीए + टीईए बनाम जीए + IV क्लोनिडाइन बनाम नियंत्रण समूह	टीईए + जीए का पेरिऑपरेटिव स्ट्रेस रिस्पॉन्स पर लाभकारी प्रभाव पड़ा और ट्रोपोनिन टी द्वारा मापी गई पोस्टऑपरेटिव मायोकार्डियल इस्किमिया में कमी आई।
फिलिंगर एट अल⁸⁶	2002	बाईपास (संभावित आरसीटी) के साथ हृदय शल्य चिकित्सा से गुजर रहे 60 रोगी	GA + IV ओपिओइड बनाम GA + TEA	निकालने के समय में कोई अंतर नहीं है, आईसीयू में रहने की अवधि, अस्पताल में रहने की अवधि, दर्द नियंत्रण, मूत्र मुक्त कोर्टिसोल, कार्डियोपल्मोनरी जटिलता दर, या कुल अस्पताल शुल्क।
स्कॉट एट अल⁸⁷	2001	सीएबीजी (संभावित आरसीटी) से गुजर रहे 420 मरीज	जीए बनाम जीए + टीईए	टीईए समूह ने कम सुप्रावेंट्रिकुलर डिसरिथिमिया, बेहतर अधिकतम श्वसन फेफड़े की मात्रा, पहले से बाहर निकलने, कम श्वसन पथ के संक्रमण, कम तीव्र भ्रम, कम तीव्र गुर्दे की विफलता और टीईए से जुड़ी कोई न्यूरोलॉजिकल जटिलताओं का अनुभव नहीं किया।
टर्फ्रे एट अल⁸⁸	1997	सीएबीजी से गुजर रहे 218 मरीज (पूर्वव्यापी)	जीए बनाम जीए + टीईए	टीईए समूह ने कम डिस्रिथिमिया का अनुभव किया, श्वसन संबंधी जटिलताओं को कम करने की प्रवृत्ति, एक्सट्यूबेशन के लिए कम समय, और टीईए के उपयोग से कोई गंभीर न्यूरोलॉजिकल जटिलताएं नहीं हुईं।
करागोज़ एट अल⁸⁹	2003	सीएबीजी से गुजर रहे 137 मरीज	अकेले चाय	5 जीए में परिवर्तित; कोई मृत्यु दर नहीं; मतलब अस्पताल में एलओएस 1 दिन।
लियू एसएस एट अल⁹⁰	2004	मेटा-विश्लेषण: टीईए: 15 परीक्षण, 1178 मरीज सीएबीजी से गुजर रहे हैं; आईटी: 17 परीक्षण, 668 मरीज सीएबीजी और सीएबीजी-वाल्व से गुजर रहे हैं।	टीईए बनाम जीएआईटी मॉर्फिन बनाम जीए	केंद्रीय न्यूरैक्सियल एनाल्जेसिया बनाम जीए के साथ मृत्यु दर या एमआई में कोई अंतर नहीं है, लेकिन तेजी से ट्रेकिअल एक्सट्यूबेशन और श्वसन संबंधी जटिलताओं में कमी, हृदय संबंधी अतालता और न्यूरैक्सियल एनाल्जेसिया के साथ दर्द स्कोर।
हेमरलिंग एट अल⁹¹	2004	एवीआर, एवीआर + सीएबीजी, आरोही महाधमनी की मरम्मत, और पीएफओ की मरम्मत के दौर से गुजर रहे 30 मरीज	चाय + जीए	सर्जरी के अंत के 15 मिनट के भीतर सभी रोगियों को निकाला गया; टीईए से संबंधित कोई जटिलता नहीं।
क्लोकोकोवनिक एट अल⁹²	2004	केस रिपोर्ट: 1 रोगी जाग रहा है न्यूनतम इनवेसिव AVR	अकेले चाय	ऑपरेशन असमान रूप से आगे बढ़ा; दिन 2 पर निर्वहन; 30 दिनों के भीतर कोई जटिलता नहीं।
स्लिन'को⁹³	2000	55-1 वर्ष की आयु के 14 बच्चे कार्डियोपल्मोनरी बाईपास का उपयोग करके कार्डियक सर्जरी करवा रहे हैं	लिडोकेन और फेंटेनाइल + जीए बनाम टीईए का उपयोग कर लिडोकेन और क्लोनिडाइन + जीए का उपयोग करने वाली चाय	लिडोकेन-फेंटेनल समूह की तुलना में लिडोकेन-क्लोनिडाइन समूह में अंतःस्रावी तनाव प्रतिक्रिया में कमी आई है।
पीटरसन एट अल⁹⁴	2000	कार्डियक सर्जरी से गुजर रहे 220 बच्चे (पूर्वव्यापी समीक्षा)	GA + TEA बनाम GA + LEA बनाम GA + दुम बनाम GA + IT	89% रोगियों के लिए ऑपरेटिंग रूम में एक्सट्यूबेशन हासिल किया गया। अन्य की तुलना में टीईए के उपयोग के बाद प्रतिकूल घटनाओं की कम दर।
हैमर एट अल⁹⁵	2000	ओपन हार्ट सर्जरी से गुजर रहे 50 बच्चे (पूर्वव्यापी)	जीए + टीईए बनाम जीए + आईटी	महत्वपूर्ण लक्षणों में नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तनों की घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, O2 desaturation, hypercarbia, या उल्टी।
रॉयस एट अल⁹⁶	2003	कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (संभावित) के साथ सीएबीजी से गुजर रहे 76 रोगी	जीए + टीईए (37) बनाम जीए + IV मॉर्फिन (39)	टीईए समूह ने 1-2 दिनों के बाद काफी कम दर्द का अनुभव किया, पोस्टऑपरेटिव रूप से, पहले की निकासी, फिजियोथेरेपी के साथ बेहतर सहयोग, और अवसाद और पोस्ट-ट्रॉमेटिक स्ट्रेस के कम जोखिम का अनुभव किया।
लीम एट अल⁹⁷	1992	जटिल सीएबीजी से गुजर रहे 54 मरीज (पूर्वव्यापी)	GA + TEA (27) बनाम GA + IV ओपिओइड	टीईए समूह ने बेहतर इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव दर्द प्रबंधन और पहले जागने और निकालने का अनुभव किया।
हेमरलिंग एट अल⁹⁸	2004	ओपीसीएबी के दौर से गुजर रहे 100 मरीज (संभावित ऑडिट)	GA + TEA बनाम GA + IV ओपिओइड	दर्द से राहत के लिए टीईए या आईवी ओपिओइड का उपयोग करके तत्काल निष्कासन संभव है। टीईए के परिणामस्वरूप मॉर्फिन पीसीए की तुलना में दर्द कम होता है।
बोइस एट अल⁹⁹	1997	एओर्टिक सर्जरी से गुजर रहे 124 मरीज (संभावित)	GA + TEA बनाम GA + IV ओपिओइड	टीईए समूह ने बेहतर पोस्टऑपरेटिव दर्द नियंत्रण का अनुभव किया। प्रारंभिक मायोकार्डियल इस्किमिया की घटनाओं में कोई अंतर नहीं है।
हो एट अल¹⁰⁰	2002	सीएबीजी से गुजर रहे 244 मरीज (लगातार दर्द पर पूर्वव्यापी सर्वेक्षण)	GA + TEA बनाम GA + IV ओपिओइड	पोस्टऑपरेटिव रूप से लगातार दर्द की आवृत्ति या तीव्रता में कोई अंतर नहीं।
जेन्सेन एट अल¹⁰¹	2004	कार्डियक वाल्व सर्जरी से गुजर रहे 49 मरीज	GA + TEA (35) बनाम GA + IV ओपिओइड (14)	टीईए ने पेरी- और पोस्टऑपरेटिव अवधियों में उत्कृष्ट एनाल्जेसिया प्रदान किया। क्रोनिक पोस्टस्टर्नोटॉमी दर्द पर कोई सुरक्षात्मक प्रभाव नहीं।
पादरी और अन्य⁶⁴	2003	कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (संभावित अवलोकन) के साथ सीएबीजी से गुजर रहे 714 रोगी	जीए + चाय	सर्जरी से ठीक पहले ऑपरेटिंग रूम में टीईए डाला गया। प्रबंधन के लिए प्रोटोकॉल का पालन किया। कोई एपिड्यूरल हेमेटोमा नहीं मिला।
सांचेज़ एट अल¹⁰²	1998	सीएबीजी से गुजर रहे 558 मरीज	जीए + चाय	सर्जरी से एक दिन पहले टीईए डाला गया और 5 दिनों के लिए छोड़ दिया गया। कोई प्रलेखित न्यूरैक्सियल हेमटॉमस नहीं।

वायुसेना: आलिंद फिब्रिलेशन; एवीआर: महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन; सीएबीजी: कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग; जीए: सामान्य संज्ञाहरण; आईसीयू: गहन देखभाल इकाई; आईटी: इंट्राथेकल; चतुर्थ: अंतःशिरा; लॉस: ठहरने की अवधि; एनबी: तंत्रिका ब्लॉक; OPCAB: ऑफ-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास; पीसीए: रोगी नियंत्रित एनाल्जेसिया; पीएफओ: पेटेंट फोरमैन ओवले; आरसीटी: यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण; टीईए: थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया।

कार्डियक सर्जरी के बाद निकालने के समय की जांच करने वाले कई अध्ययनों ने फास्ट-ट्रैकिंग प्रोटोकॉल व्यापक होने से पहले के दिनों में ऐसा किया था और आज के अधिकांश अभ्यासों पर कम लागू होते हैं। ऐसा कहने के बाद, क्षेत्रीय संज्ञाहरण निस्संदेह कार्डियक फास्ट-ट्रैकिंग के शुरुआती दिनों में एक भूमिका निभाता था और अभी भी कई केंद्रों में जटिलताओं के कम जोखिम के साथ करता है। हालांकि, यह पूर्ण प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन और कठिन रोगी परिणाम उपायों पर निर्णायक डेटा की कमी के कारण तंत्रिका संबंधी जटिलताओं का संभावित जोखिम है, जिसके परिणामस्वरूप हृदय में न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के उपयोग के संबंध में केंद्रों में निरंतर बहस और अलग-अलग अभ्यास हुए हैं। शल्य चिकित्सा। यह 892 कार्डियक एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के एक सर्वेक्षण से स्पष्ट होता है, जिसमें केवल 68 (7.6%) ने स्पाइनल तकनीकों के उपयोग की सूचना दी थी।

कार्डियक सर्जरी में एपिड्यूरल कैथेटर डालने और हटाने का समय अभी भी विवादास्पद है। कुछ चिकित्सक ऑफ-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास (ओपीसीएबी) में हेपरिनाइजेशन से 60-90 मिनट पहले एपिड्यूरल डालेंगे, लेकिन नियोजित कार्डियोपल्मोनरी बाईपास मामलों में सर्जरी से एक दिन पहले इसे सम्मिलित करेंगे। यह विधि संभवतः ओपीसीएबी की उच्च सफलता और अंतःक्रियात्मक रूप से कार्डियोपल्मोनरी बाईपास में कम रूपांतरण दर पर निर्भर करती है। हालांकि, यह संसाधनों के कुशल उपयोग के बारे में भी एक सवाल उठाता है, क्योंकि सर्जरी से एक दिन पहले एक एपिड्यूरल डालने से, ज्यादातर मामलों में, सर्जरी से एक दिन पहले अस्पताल में प्रवेश की आवश्यकता होती है। रिपोर्ट किए गए एपिड्यूरल हेमेटोमास के बिना ऑपरेटिंग कमरे में सम्मिलन का भी वर्णन किया गया है। सर्जरी के बाद एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने के लिए कुछ समय के लिए जमावट के सामान्यीकरण की आवश्यकता होती है। कार्डियक सर्जरी के बाद एंटीकोआग्यूलेशन की आवश्यकता वाले रोगियों में, इस अभ्यास से थ्रोम्बोम्बोलिक परिणामों का खतरा बढ़ जाता है।

सारणी 2। कार्डियक सर्जरी में इंट्राथेकल एनेस्थीसिया की जांच करने वाले अध्ययन।

Author	साल	जनसंख्या का अध्ययन	तकनीक का प्रकार	निष्कर्ष
वनस्ट्रम एट अल¹⁰³	1988	सीएबीजी से गुजर रहे 30 मरीज (संभावित, यादृच्छिक)	जीए + 0.5 मिलीग्राम आईटी मॉर्फिन (16) बनाम जीए + प्लेसीबो (14)	आईटी मॉर्फिन समूह को कम IV मॉर्फिन और कम सोडियम नाइट्रोप्रासाइड की आवश्यकता होती है। दर्द के स्कोर में कोई अंतर नहीं।
वनस्ट्रम एट अल¹⁰³	1994	सीएबीजी से गुजर रहे 18 मरीज (केस सीरीज)	जीए + आईटी बुपिवाकेन और मॉर्फिन	स्टर्नोटॉमी के साथ हृदय गति या एमएपी में कोई बदलाव नहीं। पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिक आवश्यकताएं न्यूनतम थीं।
बेटेक्स एट अल¹⁰⁴	2002	वैकल्पिक कार्डियक सर्जरी के दौर से गुजर रहे 24 मरीज (संभावित, यादृच्छिक)	GA + IT sufentanil और मॉर्फिन बनाम GA + IV sufentanil	IT sufentanil और morphine समूह ने पहले एक्सट्यूबेशन का अनुभव किया, पोस्टऑपरेटिव रूप से IV ओपिओइड की कम आवश्यकता, और पोस्टऑपरेटिव मैक्सिमल इंस्पिरेटरी क्षमता में सुधार हुआ।
मेहता एट अल¹⁰⁵	2004	वैकल्पिक ओपीसीएबी से गुजर रहे 100 रोगी (संभावित, यादृच्छिक)	जीए + आईटी मॉर्फिन 8 एमसीजी/किलोग्राम बनाम जीए + प्लेसीबो	आईटी मॉर्फिन समूह ने बेहतर पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया का अनुभव किया, स्पिरोमेट्री द्वारा मापा गया बेहतर फेफड़े का कार्य, और पहले का एक्सट्यूबेशन।
फिट्ज़पैट्रिक एट अल¹⁰⁶	1988	सीएबीजी से गुजर रहे 44 मरीज	जीए + आईटी मॉर्फिन 1 मिलीग्राम (15), जीए + आईटी मॉर्फिन 2 मिलीग्राम (15) बनाम जीए + IV मॉर्फिन	आईटी मॉर्फिन समूहों ने कम दर्द स्कोर की सूचना दी, कम पूरक IV मॉर्फिन की आवश्यकता थी, और बेहतर पीईएफआर थे। मीन PaCO2 2 mg IT मॉर्फिन देने वाले रोगियों में काफी अधिक था।
लैथम एट अल¹⁰⁷	2000	वैकल्पिक सीएबीजी या वाल्व सर्जरी के दौर से गुजर रहे 40 रोगी	जीए + IV रेमीफेंटानिल + आईटी मॉर्फिन बनाम जीए + IV सूफेंटानिल	हेमोडायनामिक स्थिरता या रिकवरी प्रोफाइल में रेजिमेंस के बीच कोई अंतर नहीं है।
अल्हाशेमी एट अल¹⁰⁸	2000	वैकल्पिक सीएबीजी से गुजर रहे 50 रोगी (संभावित)	जीए + 250 एमसीजी आईटी मॉर्फिन बनाम जीए + 500 एमसीजी आईटी मॉर्फिन बनाम जीए + प्लेसीबो	आईटी मॉर्फिन समूह ने पोस्टऑपरेटिव IV मॉर्फिन आवश्यकताओं में कमी का अनुभव किया और एक्सट्यूबेशन समय पर कोई नैदानिक रूप से प्रासंगिक प्रभाव नहीं पड़ा। अध्ययन से पता चलता है कि 250 एमसीजी आईटी मॉर्फिन एक्सट्यूबेशन में देरी किए बिना महत्वपूर्ण एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए इष्टतम खुराक है।
चानी एट अल¹⁰⁹	1997	हृदय शल्य चिकित्सा से गुजर रहे 40 रोगी (संभावित, यादृच्छिक)	जीए + आईटी मॉर्फिन 10 एमसीजी/किलोग्राम (19) बनाम जीए + आईटी प्लेसीबो (21)	पोस्टऑपरेटिव IV मॉर्फिन के उपयोग में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। 3 आईटी मॉर्फिन रोगियों ने लंबे समय तक वेंटिलेटरी डिप्रेशन और विलंबित निष्कासन का अनुभव किया।
फ़िंकेल एट अल¹¹⁰	2003	30 महीने से 7 साल की उम्र के 13 बच्चों की ओपन हार्ट सर्जरी हो रही है	मॉर्फिन के साथ जीए + आईटी हाइपरबेरिक टेट्राकाइन	सभी आयु समूहों ने हेमोडायनामिक रूप से तकनीक को अच्छी तरह से सहन किया।
समुद्री डाकू एट अल¹¹¹	2002	30 महीने से 6 साल की उम्र के 6 बच्चे कार्डियक सर्जरी से गुजर रहे हैं (संभावित, यादृच्छिक)	GA + IT fentanyl (10) बनाम GA + IV fentanyl (10) बनाम GA + संयुक्त IT और IV fentanyl	संयुक्त समूह एकमात्र ऐसा समूह था जिसने एचआर और एमएपी में प्रीसर्जरी से पोस्टस्टर्नोटॉमी तक गैर-महत्वपूर्ण वृद्धि का अनुभव किया। फेंटेनल 2 एमसीजी/किलोग्राम के एक एकल आईटी इंजेक्शन ने हेमोडायनामिक स्थिरता और कम तनाव प्रतिक्रिया के संबंध में IV फेंटेनाइल पर कोई लाभ नहीं दिया।
विलियम्स एट अल¹¹²	1997	पीडीए मरम्मत (श्रृंखला) के दौर से गुजर रहे 15 बच्चे	आईटी टेट्राकाइन	2 रोगियों को पूरक आइसोफ्लुरेन की आवश्यकता थी। रक्तचाप में न्यूनतम परिवर्तन नोट किया गया।
चानी एट अल³⁶	1996	सीएबीजी से गुजर रहे 60 मरीज (संभावित, यादृच्छिक)	जीए + आईटी मॉर्फिन बनाम जीए + आईटी प्लेसीबो	पेरिऑपरेटिव एपिनेफ्रीन और नॉरपेनेफ्रिन के स्तर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। आईटी मॉर्फिन समूह को काफी कम पोस्टऑपरेटिव IV मॉर्फिन की आवश्यकता थी।
हॉल एट अल³⁷	2000	सीएबीजी से गुजर रहे 25 मरीज (संभावित)	जीए + आईटी मॉर्फिन बनाम जीए + IV मॉर्फिन	आईटी मॉर्फिन आंशिक रूप से पोस्टसर्जिकल तनाव प्रतिक्रिया (कोर्टिसोल और प्लाज्मा एपिनेफ्राइन स्तरों के माध्यम से मापा जाता है) को कमजोर कर देता है।
ज़राटे एट अल¹¹³	2000	वैकल्पिक सीएबीजी या वाल्व प्रतिस्थापन के दौर से गुजर रहे 20 रोगी	जीए + आईटी मॉर्फिन + रेमीफेंटानिल बनाम जीए + सूफेंटानिल	आईटी मॉर्फिन के साथ संयुक्त रेमीफेंटानिल ने सूफेंटानिल-आधारित तकनीक की तुलना में कार्डियक सर्जरी के बाद बेहतर दर्द नियंत्रण प्रदान किया।
बौलैंगर एट अल¹¹⁴	2002	वैकल्पिक कार्डियक सर्जरी से गुजर रहे 62 मरीज	जीए + आईटी मॉर्फिन + पीसीए बनाम जीए + आईटी प्लेसीबो + पीसीए बनाम जीए + एससी मॉर्फिन	आईटी समूह ने लंबे समय तक निकालने की प्रवृत्ति का अनुभव किया। सभी 3 समूहों में तुलनीय दर्द स्कोर।

सीएबीजी: कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग; जीए: सामान्य संज्ञाहरण; एचआर: हृदय गति; आईटी: इंट्राथेकल; चतुर्थ: अंतःशिरा; एमएपी: मतलब धमनी दबाव; OPCAB: ऑफ-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास; PaCO2: कार्बन डाइऑक्साइड का आंशिक दबाव; पीसीए: रोगी नियंत्रित एनाल्जेसिया; पीडीए: पेटेंट डक्टस आर्टेरियोसस; PEFR: शिखर निःश्वास प्रवाह दर; अनुसूचित जाति: चमड़े के नीचे.

12 से अधिक रोगियों सहित 14,000 प्रकाशित समूहों से एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण ने हृदय और संवहनी सर्जरी के लिए 1 में थोरैसिक एपिड्यूरल के उपयोग के बाद क्षणिक न्यूरोलॉजिकल चोट के लिए अधिकतम जोखिम का सुझाव दिया। इस विश्लेषण में एपिड्यूरल हेमेटोमा या स्थायी न्यूरोलॉजिकल चोट के कोई भी मामले सामने नहीं आए थे, हालांकि साहित्य में मामले की रिपोर्टें हैं।

सभी क्षेत्रीय तकनीकों की तरह, विफलता की संभावना है। हंसडॉटिर एट अल। 5.2% (3 में से 52) सम्मिलन की विफलता दर और 12.7% (7 में से 55) स्थापित कैथेटर की विफलता दर की सूचना दी।

कार्डियक सर्जरी में एपिड्यूरल और स्पाइनल एनेस्थीसिया के रूप में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया का उपयोग विवादास्पद है। एक दिलचस्प विश्लेषण ने सुझाव दिया कि तंत्रिका संबंधी जटिलता के प्रत्येक प्रकरण के लिए, न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया का उपयोग 20 मायोकार्डियल इंफार्क्शन और एट्रियल फाइब्रिलेशन के 76 एपिसोड को रोक देगा। क्या यह एक स्वीकार्य व्यापार-बंद है, यह महत्वपूर्ण प्रश्न है। पैरावेर्टेब्रल और इंटरकोस्टल ब्लॉक, हालांकि, न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के समान जोखिम नहीं उठाते हैं और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए उपयोगी जोड़ हो सकते हैं (टेबल 3).

सारणी 3।

Author	साल	जनसंख्या का अध्ययन	तकनीक का प्रकार	निष्कर्ष
कैंटो एट अल¹¹⁵	2003	सीपी बाइपास (केस सीरीज़) का उपयोग करके ऐच्छिक हृदय शल्य चिकित्सा से गुजर रहे 111 मरीज़	जीए + 2 पैरावेर्टेब्रल कैथेटर्स	अच्छा हेमोडायनामिक स्थिरता, अच्छा पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया, श्वासनली निकालने के लिए कम समय।
एक्सडाकटिलोस एट अल¹¹⁶	2004	MIDCAB से गुजर रहे 9 मरीज (केस सीरीज)	जीए + प्रीऑपरेटिव ipsilateral इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक	सभी को 15 मिनट के भीतर बाहर निकाला गया और अच्छे एनाल्जेसिया का अनुभव हुआ।
मैकडॉनल्ड्स एट अल¹¹⁷	2005	मिडलाइन स्टर्नोटॉमी (संभावित, यादृच्छिक) के माध्यम से हृदय शल्य चिकित्सा से गुजर रहे 17 रोगी	जीए + पैरास्टर्नल ब्लॉक बनाम जीए + प्लेसीबो	लेवोबुपिकाइन समूह के साथ पैरास्टर्नल ब्लॉक ने पोस्टऑपरेटिव के पहले 4 घंटों में काफी कम मॉर्फिन का इस्तेमाल किया; किसी भी मरीज को बचाव दर्द की दवा की जरूरत नहीं है।
बहनके एट अल¹¹⁸	2002	MIDCAB से गुजर रहे 43 मरीज (संभावित, यादृच्छिक)	जीए + आईसीबी बनाम जीए + पीसीए	आईसीबी समूह ने बेहतर दर्द राहत का अनुभव किया।
डॉउलिंग एट अल¹¹⁹	2003	सीएबीजी से गुजर रहे 35 मरीज (संभावित, यादृच्छिक)	रोपाइवाकेन के साथ जीए + द्विपक्षीय आईसीबी (16) बनाम जीए + खारा के साथ द्विपक्षीय आईसीबी (19)	रोपाइवाकेन समूह के साथ आईसीबी ने काफी कम दर्द स्कोर की सूचना दी और अस्पताल एलओएस में कमी का अनुभव किया।
ढोले एट अल¹²⁰	2001	MIDCAB से गुजर रहे 41 मरीज (संभावित, यादृच्छिक)	जीए + टीईए बनाम जीए + लेफ्ट साइडेड पैरावेर्टेब्रल कैथेटर	दर्द स्कोर या पूरक एनाल्जेसिया आवश्यकता में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। टीईए समूह में सीआई अधिक था। पीवीबी समूह में श्वसन दर कम थी।

सीएबीजी: कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग; सीआई: कार्डियक इंडेक्स; सीपी: कार्डियोपल्मोनरी; जीए: सामान्य संज्ञाहरण; आईसीबी: इंटरकोस्टल ब्लॉक; लॉस: ठहरने की अवधि; MIDCAB: न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी बाईपास; पीसीए: रोगी नियंत्रित एनाल्जेसिया; पीवीबी: पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक; टीईए: थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया।

गैर-हृदय शल्य चिकित्सा के लिए प्रस्तुत हृदय रोग के रोगी

हृदय रोग एक व्यापक शब्द है जो पैथोलॉजी की एक विस्तृत श्रृंखला को कवर करता है। क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग करने का निर्णय लेने में, क्षेत्रीय संवेदनाहारी की संभावित या संभावित प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी करने में हृदय रोग के प्रकार और गंभीरता पर विचार करना आवश्यक है। टेबल 4 सक्रिय हृदय स्थितियों के लिए सिफारिशों को सूचीबद्ध करता है जिसके लिए यह अनुशंसा की जाती है कि रोगी को गैर-हृदय शल्य चिकित्सा से पहले मूल्यांकन और उपचार से गुजरना पड़े।

सारणी 4। सक्रिय हृदय की स्थिति जिसके लिए रोगी को गैर-हृदय शल्य चिकित्सा (कक्षा 1, साक्ष्य का स्तर: बी) से पहले मूल्यांकन और उपचार से गुजरना चाहिए।

शर्त	उदाहरण
अस्थिर कोरोनरी सिंड्रोम	अस्थिर या गंभीर एनजाइना (सीसीएस कक्षा III या IV) हालिया एमआई (7-30 दिन)
विघटित दिल की विफलता	NYHA कक्षा IV बिगड़ती या नई शुरुआत दिल की विफलता
महत्वपूर्ण अतालता	उच्च ग्रेड एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक मोबिट्ज II एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक थर्ड-डिग्री एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक रोगसूचक वेंट्रिकुलर अतालता अनियंत्रित वेंट्रिकुलर दर के साथ सुप्रावेंट्रिकुलर डिसरिथमिया (एचआर> 100 आराम पर) रोगसूचक मंदनाड़ी नव मान्यता प्राप्त वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया
गंभीर वाल्वुलर रोग	गंभीर महाधमनी प्रकार का रोग (औसत दबाव ढाल> 40 मिमी एचजी, महाधमनी वाल्व क्षेत्र <1 सेमी 2 या रोगसूचक) रोगसूचक माइट्रल स्टेनोसिस (प्रगतिशील डिस्पनिया पर परिश्रम, परिश्रम संबंधी प्रीसिंकोप या दिल की विफलता)

सीसीएस: कैनेडियन कार्डियोवास्कुलर सोसाइटी; एचआर: हृदय गति; एमआई: रोधगलन; NYHA: न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन। स्रोत: फ्लीशर एलए, बेकमैन जेए, ब्राउन केए, एट अल से अनुमति के साथ अनुकूलित: 2009 एसीसीएफ / एएचए पेरीओपरेटिव बीटा ब्लॉक पर एसीसी / एएचए 2007 दिशानिर्देशों में पेरिऑपरेटिव कार्डियोवैस्कुलर मूल्यांकन और देखभाल पर ध्यान केंद्रित अद्यतन नॉनकार्डियक सर्जरी: अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी फाउंडेशन / अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन टास्क फोर्स ऑन प्रैक्टिस गाइडलाइंस की एक रिपोर्ट। परिसंचरण। 2009 नवंबर 24;120(21):e169-e276।

उच्च रक्तचाप / बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी वाले रोगी

गंभीर लंबे समय तक चलने वाला उच्च रक्तचाप न केवल कई संवहनी बिस्तरों के लिए ऑटोरेगुलेटरी वक्र में बदलाव के साथ जुड़ा हुआ है, बल्कि आमतौर पर लंबे समय से बढ़े हुए प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध (एसवीआर) और दबाव अधिभार के परिणामस्वरूप गाढ़ा बाएं निलय (एलवी) अतिवृद्धि भी होता है। एल.वी. इन रोगियों में एसवीआर में अचानक गिरावट से बचा जाना चाहिए क्योंकि इस तरह की बूंदों से न केवल कोरोनरी परफ्यूजन और एलवी सबेंडोकार्डियल परफ्यूजन से समझौता हो सकता है, बल्कि माइट्रल वाल्व या मिडकैविटी वेंट्रिकुलर रुकावट के सिस्टोलिक पूर्वकाल गति (एसएएम) के परिणामस्वरूप एलवी बहिर्वाह पथ रुकावट भी हो सकती है।

डायस्टोल हृदय चक्र की अवधि है जब LV कोरोनरी धमनियों के माध्यम से सुगंधित होता है और जब LV कक्ष आराम करता है और भरता है। सामान्य तौर पर, मायोकार्डियल काम में वृद्धि, ऑक्सीजन की आवश्यकता और डायस्टोलिक समय में कमी के कारण टैचीकार्डिया हाइपरट्रॉफाइड दिलों द्वारा खराब सहन किया जाता है, जो एलवी फिलिंग और कोरोनरी परफ्यूज़न के माध्यम से कार्डियक आउटपुट दोनों को कम करता है, जिससे मायोकार्डियल इस्किमिया का खतरा बढ़ जाता है। इसके अलावा, एलवी हाइपरट्रॉफी आमतौर पर डायस्टोलिक डिस-फंक्शन की एक डिग्री से जुड़ी होती है, जिससे साइनस लय (यदि संभव हो) को बनाए रखना और टैचीकार्डिया से बचना और भी महत्वपूर्ण हो जाता है।

दर्द के कारण क्षिप्रहृदयता से बचने में एक क्षेत्रीय तकनीक बहुत मददगार हो सकती है। एक स्थानीय तकनीक है कि मिनी-माइस वासोडिलेशन केंद्रीय न्यूरैक्सियल तकनीक-निक्स के लिए बेहतर हो सकता है, हालांकि इनका सावधानीपूर्वक अनुमापन हेमोडायनामिक अस्थिरता से बच सकता है।

इस्केमिक हृदय रोग के साथ रोगी

इस्केमिक हृदय रोग कोरोनरी धमनी रोग का पर्याय है। अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी फाउंडेशन (एसीसीएफ) ने ज्ञात स्थिर इस्केमिक हृदय रोग वाले रोगियों के निदान और प्रबंधन पर दिशा-निर्देश प्रकाशित किए हैं, जिसमें जांच और पुनरोद्धार के संकेत भी शामिल हैं। 70, हालांकि, बिना निदान, स्पर्शोन्मुख आबादी का एक महत्वपूर्ण अनुपात भी है। दिल की धमनी का रोग। 2010 में, एसीसीएफ और अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन (एएचए) ने इतिहास, परीक्षा और जांच के संयोजन का उपयोग करके स्पर्शोन्मुख वयस्कों में हृदय संबंधी जोखिम का सबसे अच्छा अनुमान लगाने के बारे में दिशानिर्देश प्रकाशित किए। गैर-हृदय शल्य चिकित्सा के लिए पेश करने वाले इस्केमिक हृदय रोग वाले रोगियों के पेरीओपरेटिव प्रबंधन पर मार्गदर्शन भी उपलब्ध है।

इस्केमिक हृदय रोग वाले मरीजों को कई प्रकार की जटिलताओं का अनुभव हो सकता है, जिनमें मायोकार्डियल इंफार्क्शन, डिसरिथमिया, दिल की विफलता, वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन का बिगड़ना और अचानक मृत्यु शामिल है। इस्केमिक हृदय रोग अन्य हृदय विकृति के साथ भी हो सकता है, जिसमें वाल्वुलर घाव और कार्डियोमायोपैथी शामिल हैं। एक व्यक्तिगत रोगी का प्रबंधन इन समस्याओं और प्रमुख घाव के संयोजन पर निर्भर करेगा। ज्ञात कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में हाइपोटेंशन और मायोकार्डियल इस्किमिया में वृद्धि के बीच संबंध हिप सर्जरी से गुजरने वाले बुजुर्ग रोगियों की आबादी में प्रदर्शित किया गया है। सामान्य शब्दों में, ज्ञात कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस वाले रोगी, जिनके पास अन्यथा सामान्य, अच्छी तरह से काम करने वाला हृदय है, उन्हें प्रीलोड (भरने) को बनाए रखने, अत्यधिक वासोडिलेशन को रोकने (एसवीआर में कमी के कारण) को रोकने और टैचीकार्डिया को रोकने के प्रयासों से लाभ होगा, जो बढ़ जाएगा। कोरोनरी छिड़काव के लिए उपलब्ध समय को कम करते हुए मायोकार्डियम द्वारा ऑक्सीजन की आवश्यकता। कोरोनरी धमनी की बीमारी और खराब एलवी सिस्टोलिक फ़ंक्शन (एक इजेक्शन अंश <30% के रूप में परिभाषित) के साथ एक रोगी चुनौतीपूर्ण हो सकता है, क्योंकि प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध को कम करने से बहिर्वाह के प्रतिरोध में कमी आएगी और इजेक्शन अंश में वृद्धि होगी, लेकिन यह कोरोनरी की कीमत पर नहीं किया जाना चाहिए। धमनी छिड़काव दबाव। इस परिस्थिति में, केंद्रीय तंत्रिकाक्षीय संज्ञाहरण का सावधानीपूर्वक अनुमापन और कुल स्थानीय संवेदनाहारी की कम मात्रा की सलाह दी जाती है।

वाल्वुलर हृदय रोग वाले रोगी रेगुर्गिटेंट वाल्वुलर रोग

सामान्य तौर पर, रेगुर्गिटेंट वाल्वुलर रोग परिधीय वासोडिलेशन द्वारा रोगसूचक रूप से सुधार होता है और परिधीय वाहिकासंकीर्णन द्वारा खराब हो जाता है। सेंट्रल न्यूरैक्सियल ब्लॉक और पेरिफेरल न्यूर-एक्सियल ब्लॉक इसलिए कार्डियोवैस्कुलर रूप से अच्छी तरह से सहन किए जाते हैं और दर्द और चिंता के कारण परिधीय वाहिकासंकीर्णन के परिणामस्वरूप रेगुर्गिटेंट अंश में बिगड़ने को रोकने के लिए आदर्श होते हैं। हालांकि, सहवर्ती कोरोनरी धमनी रोग या स्टेनोटिक वाल्वुलर रोग वाले रोगियों में सावधानी बरतने की आवश्यकता है।

स्टेनोटिक वाल्वुलर रोग

ट्राइकसपिड या पल्मोनरी वाल्व स्टेनोसिस की तुलना में वयस्क आबादी में महाधमनी और माइट्रल वाल्व स्टेनोसिस बहुत अधिक प्रचलित हैं। यद्यपि यह अनुशंसा की जाती है कि गंभीर महाधमनी स्टेनोसिस या रोगसूचक माइट्रल स्टेनोसिस वाले रोगी को गैर-हृदय शल्य चिकित्सा से गुजरने से पहले जांच और प्रबंधन के लिए भेजा जाए, जब यह संभव न हो तो आपातकालीन स्थितियां हो सकती हैं।

महाधमनी वाल्व स्टेनोसिस के परिणामस्वरूप एलवी सिस्टोलिक बहिर्वाह में एक निश्चित रुकावट होती है और आमतौर पर गाढ़ा एलवी अतिवृद्धि होती है। एसवीआर में अचानक कमी से बचने की जरूरत है क्योंकि इस तरह की कमी कोरोनरी छिड़काव से समझौता कर सकती है। अन्य कारणों से एलवी हाइपरट्रॉफी वाले रोगियों के साथ, भरने की स्थिति को बनाए रखना और टैचीकार्डिया और फास्ट डिस्रिथमिया से बचना वांछनीय है।

माइट्रल स्टेनोसिस के परिणामस्वरूप एलवी प्रवाह में एक निश्चित बाधा उत्पन्न होती है। भरने की स्थिति और प्रीलोड को बनाए रखने के लिए विशेष रूप से देखभाल की जानी चाहिए, लेकिन अत्यधिक नहीं, क्योंकि तरल पदार्थ के बड़े बोल्स के परिणामस्वरूप फुफ्फुसीय एडिमा हो सकती है। आक्रामक निगरानी के लिए कम सीमा के साथ क्षेत्रीय संज्ञाहरण का सावधानीपूर्वक अनुमापन वांछनीय है।

जन्मजात हृदय रोग वाले वयस्क रोगी

जन्मजात हृदय रोग शब्द में अपेक्षाकृत सरल एसायनोटिक घावों से लेकर जटिल सियानोटिक विकृति तक जटिल सर्जरी की आवश्यकता वाली स्थितियों की एक विस्तृत श्रृंखला शामिल है। चूंकि बाल चिकित्सा जन्मजात हृदय शल्य चिकित्सा तकनीक पिछले कुछ दशकों में उन्नत हुई है, जन्मजात हृदय रोग वाले अधिक बच्चे वयस्कता में जीवित रह रहे हैं और गैर-हृदय शल्य चिकित्सा के लिए प्रस्तुत कर रहे हैं जहां क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग किया जा सकता है। आदर्श रूप से, जटिल जन्मजात हृदय रोग वाले रोगी को एक विशेषज्ञ सुविधा में प्रबंधित किया जाना चाहिए, जिसमें चिकित्सकों और कर्मचारियों के सहयोग से रोगी, उसकी स्थिति और उसकी वर्तमान चिकित्सा स्थिति से परिचित हों। हालांकि यह इसका उद्देश्य नहीं है। अध्याय हर प्रकार के जन्मजात हृदय रोग की व्यापक समीक्षा प्रदान करने के लिए, ऐसे कई सामान्य मुद्दे हैं जिन्हें इन रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के उपयोग की योजना बनाते समय ध्यान में रखा जाना चाहिए:

असामान्य शरीर रचना, पिछली सर्जरी के परिणामस्वरूप परिवर्तन सहित (टेबल 5)
थक्कारोधी की उपस्थिति
हृदय संबंधी कार्य, जिसमें अतालता की उपस्थिति शामिल है
सही वेंट्रिकुलर सहायता के बिना निष्क्रिय शिरापरक वापसी पर फुफ्फुसीय परिसंचरण की निर्भरता (फॉन्टन या हेमी-फोंटन फिजियोलॉजी)
प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध में कमी के कार्डियोवैस्कुलर स्थिरता पर संभावित प्रभाव
इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव रूप से अतिरिक्त निगरानी की आवश्यकता (आक्रामक निगरानी की प्रविष्टि की साइट को असामान्य शरीर रचना के ज्ञान की आवश्यकता होगी, जिसमें थ्रोम्बोस्ड वेन्स और धमनी शंट शामिल हैं)

फोंटान फिजियोलॉजी वाले रोगी में कम कार्डियक आउटपुट का सबसे आम कारण अपर्याप्त प्रीलोड, ऊंचा फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध, वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन, और डिस्रिथमिया हैं। इन रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग बहुत उपयोगी हो सकता है, क्योंकि सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन के साथ सामान्य संज्ञाहरण के अपने जोखिम होते हैं। खराब नियंत्रित पोस्टऑपरेटिव दर्द और खराब श्वसन प्रयास से जीवन के लिए खतरा पैदा हो सकता है।

सारणी 5। वयस्क जन्मजात हृदय रोग में पिछले सर्जिकल हस्तक्षेप की संवेदनाहारी प्रासंगिकता।

एनाटॉमिक लेसियन/सर्जिकल करेक्शन	लेसियन का संक्षिप्त विवरण	संवेदनाहारी प्रासंगिकता
ब्लालॉक–तौसिग शंट	फुफ्फुसीय धमनी के लिए उपक्लावियन धमनी	प्रभावित हाथ में रक्तचाप माप (आक्रामक और गैर-आक्रामक) से बचें।
द्विदिश ग्लेन (हेमी-फॉन्टन)	फुफ्फुसीय धमनी के लिए बेहतर वेना कावा (एसवीसी) का अत्यावश्यक संबंध	शिरापरक वापसी और फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध पर निर्भर फुफ्फुसीय परिसंचरण के माध्यम से रक्त प्रवाह।
कुल कैवोपल्मोनरी कनेक्शन (फॉन्टन प्रकार)	फुफ्फुसीय धमनी के लिए एसवीसी और अवर वेना कावा (आईवीसी) का सर्जिकल कनेक्शन	फुफ्फुसीय परिसंचरण के माध्यम से रक्त प्रवाह पूरी तरह से शिरापरक वापसी और फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध पर निर्भर करता है।

जटिल जन्मजात हृदय रोग वाले रोगियों में क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक में संशोधन में निम्नलिखित शामिल हैं:

प्रशासित स्थानीय संवेदनाहारी की कुल खुराक में कमी पर विचार करें, विशेष रूप से खराब हृदय क्रिया वाले रोगियों या डिस्रिथमिया के इतिहास में।
फोंटान या हेमी-फॉन्टन फिजियोलॉजी वाले रोगियों में धीमी गति से अनुमापन का उपयोग करें या मादक या चिंताजनक बेहोश करने की क्रिया से बचें। फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध में तीव्र वृद्धि और कार्डियक आउटपुट में इसी कमी के कारण हाइपोक्सिया और हाइपरकार्बिया से बचाव अनिवार्य है।
Fontan या hemi-Fontan शरीर क्रिया विज्ञान के साथ रोगी में प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध में अचानक कमी से बचें। उचित द्रव प्रशासन और करीबी निगरानी के साथ केंद्रीय तंत्रिका संबंधी ब्लॉक को सावधानीपूर्वक शीर्षक दें।

सारांश

क्षेत्रीय संज्ञाहरण, तीव्र एनाल्जेसिया प्रदान करने की क्षमता के कारण और कुछ परिस्थितियों में सामान्य संज्ञाहरण से बचने के लिए, शल्य चिकित्सा से गुजरने वाले हृदय रोग वाले रोगियों के प्रबंधन में एक आवश्यक भूमिका निभाता है। प्रस्तावित विधि में न केवल सर्जरी के प्रकार को ध्यान में रखा जाना चाहिए बल्कि व्यक्तिगत रोगी में मौजूद मुद्दों के संयोजन को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। सामान्य शब्दों में, जब तक पर्याप्त प्रीलोड और कोरोनरी धमनी छिड़काव बनाए रखा जाता है, तब तक खराब इजेक्शन अंश और रेगुर्गिटेंट वाल्वुलर घावों वाले रोगी परिधीय वासोडिलेशन के लिए अच्छी प्रतिक्रिया देते हैं। स्टेनोटिक वाल्वुलर घावों वाले मरीज़, गंभीर कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस जो पूर्व-संचालन के लिए उत्तरदायी नहीं है (या आपात स्थिति में व्यावहारिक), और/या बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी अभी भी मायोकार्डियल वर्क और ऑक्सीजन की मांग में वृद्धि से बचने के मामले में क्षेत्रीय संज्ञाहरण से काफी लाभ उठा सकते हैं। दर्द और तचीकार्डिया। हालांकि, इन रोगियों में सावधानी बरतने की आवश्यकता है, क्योंकि परिधीय संवहनी प्रतिरोध में अचानक या अत्यधिक कमी, विशेष रूप से केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक के साथ, मायोकार्डियल परफ्यूज़न में गिरावट और / या प्रीलोड और कार्डियक आउटपुट में गंभीर परिणामों के साथ गिरावट हो सकती है। इन रोगियों में, क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग करने का निर्णय सावधानी से किया जाना चाहिए और उचित निगरानी के साथ किया जाना चाहिए। अन्य सभी परिस्थितियों में जिसमें क्षेत्रीय संज्ञाहरण प्रस्तावित है, एंटीकोआग्यूलेशन पर ध्यान दिया जाना चाहिए, संभावित लाभों के खिलाफ एंटीकोआग्यूलेशन को रोकने के संभावित थ्रोम्बोम्बोलिक जोखिमों का वजन करना। डिस्टल एक्स्ट्रीमिटी (जैसे विच्छेदन, चरम-पहचान मलबे, आदि) के लिए कुशलतापूर्वक प्रदर्शन किए गए प्रमुख परिधीय ब्लॉक, गंभीर हृदय रोग वाले रोगियों में जीवन रक्षक हो सकते हैं, जैसे।

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