आघात के रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण

जेफ गैड्सडेन, एमिली लिन, और एलिसिया एल। वार्लिक

परिचय

1-44 वर्ष की आयु के लोगों में मृत्यु का प्रमुख कारण आघात है और सभी आयु समूहों के लिए मृत्यु का तीसरा प्रमुख कारण है। संयुक्त राज्य अमेरिका में खोए हुए सभी जीवन वर्षों में ट्रॉमा का 30% हिस्सा होता है - कैंसर, हृदय रोग और एचआईवी से अधिक। संयुक्त राज्य अमेरिका में सालाना आघात का आर्थिक बोझ $400 बिलियन से अधिक है। इस खंड का उद्देश्य आघात में दर्द प्रबंधन के समग्र ढांचे के भीतर क्षेत्रीय संज्ञाहरण की भूमिका पर चर्चा करना है, कई उदाहरणों का पता लगाना है जहां क्षेत्रीय संज्ञाहरण विशिष्ट चोटों में परिणामों को प्रभावित कर सकता है, और संक्षेप में न्यूरैक्सियल और परिधीय के संदर्भ में तीव्र कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के मुद्दे को संबोधित करता है। तंत्रिका ब्लॉक।

ट्रॉमा के रोगी में तीव्र दर्द का प्रबंधन

गंभीर रूप से घायल रोगी में दर्द का प्रबंधन चुनौतीपूर्ण हो सकता है। पुनर्जीवन और जीवन-धमकाने वाली चोटों का मूल्यांकन और उपचार आघात रोगी में पहली प्राथमिकता है, और रोगी के स्थिर होने तक पर्याप्त एनाल्जेसिया के प्रावधान में अक्सर देरी होनी चाहिए। हालांकि, इस बात के बढ़ते प्रमाण हैं कि चोट से जुड़े दर्द का अक्सर इलाज किया जाता है (ऑलिगोएनाल्जेसिया)। आघात रोगियों के लिए प्रभावी एनाल्जेसिया के लिए कई बाधाएं हैं। हेमोडायनामिक अस्थिरता या श्वसन अवसाद और वायुमार्ग समझौता होने के डर से चिकित्सक अक्सर आघात के रोगियों को दर्द की दवाएं (विशेष रूप से प्रणालीगत ओपिओइड) देने से हिचकिचाते हैं। सिर और/या रीढ़ की हड्डी की चोट वाले मरीजों को बार-बार पुनर्मूल्यांकन की आवश्यकता होती है, जो प्रणालीगत ओपिओइड के साथ बिगड़ा या अस्पष्ट हो सकता है।

ओपियोइड-प्रेरित प्रलाप भी एक चिंता का विषय है, खासकर बुजुर्ग आबादी में। ट्रॉमा के मरीज़ अक्सर बेहोश करने की क्रिया और यांत्रिक वेंटीलेशन की आवश्यकता के कारण अपने दर्द की तीव्रता का संचार करने में असमर्थ होते हैं, अन्य कारणों से, जो पर्याप्त दर्द मूल्यांकन को ख़राब कर सकते हैं।

एनाल्जेसिया में अक्सर अनुचित रूप से देरी होती है, यहां तक ​​​​कि उन रोगियों में भी जो जीवन के लिए खतरा नहीं हैं। 36 ऑस्ट्रेलियाई आपातकालीन विभागों के एक अध्ययन में, हिप फ्रैक्चर (एन = 645) पेश करने वाले मरीजों को 126 मिनट के फ्रैक्चर से संबंधित दर्द के प्राथमिक उपचार के लिए औसत समय मिला।

रिपोर्ट की गई बाधाओं में भ्रम / मनोभ्रंश, कॉमरेडिडिटी जैसे सिर की चोट या हाइपोटेंशन, रोगी का इनकार और भाषा या संचार समस्याएं शामिल हैं। विशेष रूप से, इनमें से केवल 7% रोगियों को ऊरु तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त हुआ। मुख्य रूप से हाथ-पांव की चोटों के साथ आपातकालीन विभाग में पेश होने वाले रोगियों के एक अन्य अध्ययन से पता चला है कि जहां 91% को प्रवेश पर दर्द था (मतलब संख्यात्मक रेटिंग स्केल रेटिंग 5.9), 86% को अभी भी डिस्चार्ज होने पर दर्द था (मतलब संख्यात्मक रेटिंग स्केल रेटिंग 5.0), और डिस्चार्ज के समय दर्द वास्तव में 17% बढ़ गया। इस अध्ययन में शामिल 450 रोगियों में से केवल 19% ने किसी भी प्रकार की औषधीय दर्द चिकित्सा प्राप्त की।

आघात के रोगियों में दर्द के इलाज के लिए अंतःशिरा ओपिओइड सबसे आम तरीका है। जबकि ओपिओइड शक्तिशाली एनाल्जेसिक हैं और कई चोटों वाले रोगियों में एक तर्कसंगत विकल्प हैं, वे निम्नलिखित सहित संभावित प्रतिकूल प्रभावों का एक महत्वपूर्ण बोझ उठाते हैं:

• मतली और उल्टी
• कब्ज
• प्रलाप
• वासोडिलेशन और हाइपोटेंशन (विशेषकर हाइपोवोल्मिया में)
• श्वसन अवसाद
• खुजली
• प्रतिरक्षादमन
• रोगी की निगरानी के लिए कर्मचारियों की बढ़ी हुई आवश्यकताएं (मुख्य रूप से श्वसन अवसाद के जोखिम के कारण)
• आपातकालीन विभाग या रिकवरी रूम में ठहरने की अवधि में वृद्धि

ओपिओइड के साथ एकल-दवा चिकित्सा के बजाय, वैकल्पिक सर्जिकल रोगियों की एक विस्तृत विविधता में दर्द के इलाज के लिए एक बहुविध दृष्टिकोण तेजी से एक मानक दृष्टिकोण बन रहा है, जहां यह ओपिओइड आवश्यकताओं और ओपिओइड से संबंधित प्रतिकूल प्रभावों दोनों में कमी लाने के लिए दिखाया गया है। . उदाहरणों में नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (NSAIDs), एसिटामिनोफेन, गैबापेंटिनोइड्स, केटामाइन और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ-साथ स्थानीय एनाल्जेसिया शामिल हैं। आघात और वैकल्पिक सर्जिकल आबादी के बीच एक अंतर बेहोश करने की क्रिया, तंत्रिका संबंधी हानि, या एक वायुमार्ग उपकरण की उपस्थिति के कारण आघात के रोगियों में दवाओं के लिए मौखिक मार्ग का उपयोग करने में लगातार असमर्थता है। सौभाग्य से, दवाओं के कई मानक मल्टीमॉडल वर्ग पैरेंटेरल रूप में उपलब्ध हैं, जिनमें केटामाइन, एसिटामिनोफेन, केटोरोलैक, क्लोनिडाइन और डेक्समेडेटोमिडाइन शामिल हैं।

आघात में क्षेत्रीय संज्ञाहरण की भूमिका

आघात रोगी में मस्कुलोस्केलेटल चोट आम है। जबकि कंकाल के फ्रैक्चर और मांसपेशियों में चोट शरीर पर कहीं भी हो सकती है, हाथ-पैर असमान रूप से प्रभावित होते हैं। लगभग 60% बहु-आघात रोगियों में 16 की चोट गंभीरता स्कोर के साथ किसी न किसी प्रकार की चोट लगती है, और 18% में निचले और ऊपरी छोर दोनों की चोटें होती हैं। एक ही आबादी के 30% से अधिक को 2 या अधिक चरम फ्रैक्चर होंगे। चूंकि अधिकांश क्षेत्रीय संज्ञाहरण प्रक्रियाओं में चरम सीमा शामिल होती है, आघात रोगियों के लिए एनाल्जेसिया में इसकी भूमिका विशेष रूप से उपयुक्त होती है।

चोट का तंत्र एक महत्वपूर्ण महामारी विज्ञान कारक है- उदाहरण के लिए, मोटर वाहन दुर्घटनाओं (एमवीसी) में चरम चोट का काफी अधिक प्रसार होता है; इसी तरह, युद्धक्षेत्र चिकित्सा और शरीर कवच में सुधार के कारण, आधुनिक सैन्य लड़ाकों में घातक धड़ की चोट की दर नाटकीय रूप से कम हो गई है। नतीजतन, अधिक आघात पीड़ित चरम चोट की उच्च दर के साथ जीवित रह रहे हैं। जबकि अलग-अलग छोरों की चोटों वाले रोगियों के अनुकूल परिणाम होते हैं, यह दिखाया गया है कि यदि पॉलीट्रॉमा रोगी में एक ही चोट मौजूद है तो आर्थोपेडिक और सामान्य स्वास्थ्य परिणाम काफी खराब हैं।

क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक, और विशेष रूप से परिधीय तंत्रिका ब्लॉक, उच्च गुणवत्ता वाले एनाल्जेसिया प्रदान करते हैं जो साइट विशिष्ट है और किसी भी प्रणालीगत (विशेष रूप से ओपिओइड-संबंधित) दुष्प्रभावों से रहित है। क्षेत्रीय संज्ञाहरण आघात रोगियों के लिए प्रणालीगत एनाल्जेसिक उपचारों पर कई अन्य लाभ भी प्रदान कर सकता है, जिसमें आपातकालीन विभाग और महत्वपूर्ण देखभाल इकाई में रहने की अवधि में कमी, तंत्रिका संबंधी आकलन करने की बेहतर क्षमता, परिवहन के लिए बेहतर आराम और सुरक्षा, और प्रक्रियात्मक की तुलना में लागत बचत शामिल है। बेहोश करने की क्रिया

चोट लगने के समय के बाद भी दर्द का बना रहना और पुराने दर्द का विकास तीव्र चोट के बाद एक महत्वपूर्ण समस्या है। गंभीर मस्कुलोस्केलेटल आघात झेलने वाले 77% रोगियों में पोस्ट-ट्रॉमैटिक पुराने दर्द की रिपोर्ट होगी, जिसे चोट के समय से 3 महीने से अधिक समय तक चलने वाले दर्द के रूप में परिभाषित किया गया है। कई जोखिम कारक हैं जो तीव्र से पुराने दर्द में संक्रमण की संभावना में योगदान करते हैं। इनमें उम्र, सहवर्ती चिकित्सा स्थितियां, अवसाद या चिंता की स्थिति और शराब और तंबाकू का सेवन शामिल हैं। संभावित पुराने दर्द का सबसे अधिक अनुमान लगाने वाला जोखिम कारक चोट के समय तीव्र दर्द की तीव्रता है (2.4 और 11.2 के बीच विषम अनुपात)। क्षेत्रीय संज्ञाहरण को दर्दनाक चोट में तीव्र दर्द की तीव्रता को काफी कम करने के लिए दिखाया गया है।

इसके बावजूद, आघात में पुराने दर्द के विकास में क्षेत्रीय संज्ञाहरण की निवारक भूमिका का समर्थन करने वाले साक्ष्य वर्तमान में बहुत कमजोर हैं, और ठीक से संचालित, यादृच्छिक, नियंत्रित अध्ययन की आवश्यकता है। इसके बावजूद, क्षेत्रीय एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के साथ तीव्र सेटिंग में उच्च गुणवत्ता वाले एनाल्जेसिया प्रदान करने में कई अन्य लाभ हैं।

ट्रॉमा के रोगियों में निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक

बुपीवाकेन या रोपाइवाकेन के साथ एकल-इंजेक्शन तकनीकों से 16-24 घंटे एनाल्जेसिया प्रदान करने की उम्मीद की जा सकती है, जबकि निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (सीपीएनबी) तकनीक एनाल्जेसिया की अवधि को काफी बढ़ा सकती है। आघात से जुड़ी दर्द की तीव्रता अक्सर गंभीर और लंबी होती है, जिससे सीपीएनबी उपयोगी हो जाते हैं। कैथेटर्स को दिनों से लेकर हफ्तों तक छोड़ा जा सकता है। जटिल चोटों वाले मरीज़ जिन्हें बार-बार क्षतशोधन, फ्रैक्चर निर्धारण, और/या त्वचा ग्राफ्टिंग की आवश्यकता होती है, वे रहने वाले कैथेटर से लाभान्वित हो सकते हैं (चित्रा 1) वार्ड या गहन देखभाल इकाई में रहते हुए पंपों को कम-सांद्रता, लंबे समय तक काम करने वाले स्थानीय संवेदनाहारी (जैसे, 0.1% -0.2% रोपाइवाकेन) का पृष्ठभूमि जलसेक देने के लिए प्रोग्राम किया जा सकता है। सर्जिकल एनेस्थीसिया प्रदान करने के लिए ऑपरेशन रूम में लौटने पर कैथेटर को मैन्युअल रूप से उच्च-एकाग्रता समाधान के साथ बोल्ड किया जा सकता है।

फिगर 1। पैर के दर्दनाक विच्छेदन के बाद दर्द के प्रबंधन के लिए एक पोपलीटल कैथेटर रखा जा रहा है।

बकेंमेयर एट अल। युद्ध में घायल हुए 187 रोगियों की एक श्रृंखला का वर्णन किया गया, जिनका इलाज CPNBs के साथ 8 दिनों के मध्य में किया गया था (रेंज 1-33 दिन); कैथेटर-विशिष्ट जटिलताएं दुर्लभ (3.7%) थीं और इसमें किंकिंग, विस्थापन और सतही संक्रमण शामिल थे। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि ये डेटा एक विशिष्ट रोगी आबादी को दर्शाते हैं: स्वस्थ, फिट, युवा सैनिक। बुजुर्गों और अस्वस्थ नागरिक आघात पीड़ितों में कैथेटर तकनीकों में अतिरिक्त चुनौतियां हो सकती हैं, हालांकि यह सुझाव देने के लिए सीमित आंकड़े हैं कि इन तकनीकों की निश्चित आयु या शारीरिक स्थिति उप-जनसंख्या में कम सुरक्षा प्रोफ़ाइल है।

आघात आबादी में रहने वाले कैथेटर का उपयोग करते समय कैथेटर साइट का उपनिवेशण और संक्रमण एक चिंता का विषय है, क्योंकि इन रोगियों को बैक्टरेरिया और सेप्सिस का खतरा होता है, और प्रक्रियाओं को अक्सर आदर्श वातावरण से कम में किया जाता है, जैसे कि आपातकालीन कक्ष या गहन देखभाल यूनिट (आईसीयू)। कैपदेविला एट अल। ने प्रदर्शित किया कि ट्रॉमा आईसीयू में भर्ती घायल रोगियों में वैकल्पिक सर्जिकल रोगियों की तुलना में सीपीएनबी कैथेटर संक्रमण विकसित होने की संभावना 5 गुना अधिक थी। कैथेटर संक्रमण के जोखिम को बढ़ाने के लिए रिपोर्ट किए गए अन्य कारकों में 48 घंटे से अधिक कैथेटर उपयोग की अवधि, रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग, ऊरु या एक्सिलरी स्थान पर सम्मिलन और बार-बार ड्रेसिंग परिवर्तन शामिल हैं। कैथेटर प्रकार भी संक्रमण के विकास में भूमिका निभा सकता है। लाई एट अल। 2 सतही और 4 गहरे संक्रमणों की एक केस श्रृंखला की सूचना दी, जिसमें ऑपरेटिव चीरा और जल निकासी की आवश्यकता वाले गहरे संक्रमण उत्तेजक कैथेटर उपयोग से जुड़े थे। लेखकों ने परिकल्पना की कि एक आंतरिक धातु के तार के साथ एक कैथेटर के दोहराव वाले आंदोलनों के परिणामस्वरूप माइक्रोहेमेटोमा का गठन हो सकता है, जो हेमटोजेनस रूप से फैले बैक्टीरिया के लिए एक समृद्ध संस्कृति माध्यम प्रदान करता है। इन आंकड़ों के बावजूद, समग्र घटना अभी भी कम है, सभी कैथेटर में से केवल 0% -3% संक्रमण के प्रमाण दिखा रहे हैं।

पॉलीट्रामा के लगभग 20% रोगियों में ऊपरी और निचले दोनों छोरों पर चोटें होती हैं; इस प्रकार, कई कैथेटर का उपयोग करने का अवसर अक्सर उत्पन्न होता है। प्लंकेट और बकेनमेयर ने द्विपक्षीय कटिस्नायुशूल तंत्रिका कैथेटर और एक एकल ऊरु तंत्रिका कैथेटर को द्विपक्षीय पैर की चोटों वाले एक रोगी में रखा, जो एनोक्सापारिन की उपचार खुराक प्राप्त कर रहा था जो एपिड्यूरल एनाल्जेसिया को रोकता था। विषाक्त प्लाज्मा स्तरों को रोकने के लिए वितरित की जा रही स्थानीय संवेदनाहारी की खुराक पर विचार करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए; हालांकि, यह शायद ही कभी एक मुद्दा है क्योंकि कैथेटर के लिए चिकित्सकीय रूप से उपयोग की जाने वाली सांद्रता कम होती है (उदाहरण के लिए, 0.1% -0.2% रोपाइवाकेन)। 13-0.2 दिनों की अवधि के लिए 6-14 एमएल / एच पर 4% रोपाइवाकेन इन्फ्यूजन प्राप्त करने वाले 25 कॉम्बैट ट्रॉमा रोगियों के एक संभावित अध्ययन में 0.11 मिलीग्राम / एल के अध्ययन की अवधि में एक औसत अनबाउंड प्लाज्मा रोपिवाकेन स्तर दिखाया गया है (रेंज: undetectable -0.63 मिलीग्राम / एल) विषाक्त घटनाओं की कोई रिपोर्ट नहीं के साथ। रोपाइवाकेन की विषाक्त अनबाउंड प्लाज्मा सांद्रता लगभग 0.6 मिलीग्राम / एल है। हालांकि, प्लाज्मा स्तर के निर्धारण से पहले दो रोगियों के प्लाज्मा स्तर एक बड़ी खुराक (60% रोपाइवाकेन का 0.5 एमएल बोल्ट) के बाद इस सीमा के करीब पहुंच गए। एक साथ लिया गया, इन आंकड़ों से पता चलता है कि कम सांद्रता पर रोपाइवाकेन के लंबे समय तक संक्रमण आघात आबादी में सुरक्षित हैं। इसके बावजूद, पॉलीट्रामा रोगियों में अक्सर एक साथ दो कैथेटर होते हैं, जो स्थानीय संवेदनाहारी के विषाक्त प्लाज्मा स्तर के जोखिम को बढ़ा सकते हैं। इस जोखिम को कम करने के लिए सामान्य रणनीतियों में स्थानीय एनेस्थेटिक इन्फ्यूसेट की एकाग्रता को कम करना शामिल है (उदाहरण के लिए, रोपिवाकाइन 0.1% या 0.15% के बजाय 0.2%) और/या उच्च दर निरंतर पृष्ठभूमि जलसेक की तुलना में आवधिक अंतःक्रियात्मक बोलस पर अधिक निर्भर है।

आपातकालीन विभाग और पूर्व अस्पताल सेटिंग्स में क्षेत्रीय एनाल्जेसिया

रीजनल एनेस्थीसिया का उपयोग आपातकालीन विभाग में प्रभावी ढंग से किया गया है, जिसमें विभिन्न प्रकार के संकेतों के लिए एनाल्जेसिया की आवश्यकता होती है, जिसमें हिप फ्रैक्चर भी शामिल है, साथ ही फ्रैक्चर या अव्यवस्थित जोड़ों को कम करने और लैकरेशन की मरम्मत जैसी प्रक्रियाओं के दौरान। प्रक्रियात्मक बेहोश करने की क्रिया की तुलना में, ऊपरी छोर ब्लॉक कई फायदे प्रदान करते हैं। कंधे की कमी के लिए इंटरस्केलीन ब्लॉक को आपातकालीन विभाग में रहने की अवधि और एक-से-एक निगरानी की आवश्यकता को कम करने के लिए दिखाया गया है। ऊपरी छोर के फ्रैक्चर, डिस्लोकेशन, और/या फोड़े वाले मरीज़, जिन्हें उनकी प्रक्रिया के लिए सुप्राक्लेविकुलर ब्लॉक मिला था, उन्होंने रोगी की सुरक्षा या संतुष्टि पर कोई प्रभाव डाले बिना रहने की एक छोटी अवधि का अनुभव किया। दर्दनाक न्यूमोथोरैक्स के बाद छाती नाली प्लेसमेंट के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरकोस्टल ब्लॉक प्रभावी रहे हैं।

एनेस्थेसियोलॉजिस्ट आमतौर पर तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए सबसे योग्य चिकित्सक होते हैं। हालांकि, काम की मांग और समय की कमी के कारण, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट आपातकालीन विभाग या क्रिटिकल केयर यूनिट में रोगियों को शीघ्रता से देखने में सक्षम नहीं हो सकते हैं, जिससे गुणवत्ता वाले एनाल्जेसिया प्रदान करने में महत्वपूर्ण देरी हो सकती है। रान्डेल एट अल। प्रावरणी इलियाका ब्लॉक के प्रदर्शन में आर्थोपेडिक नर्सों को प्रशिक्षित करने के लिए एक सफल पहल के परिणामों की सूचना दी। एक "फिजिशियन एक्सटेंडर" के इस निर्माण ने एक सरल और सुरक्षित प्रक्रिया के उपयोग के साथ प्रभावी दर्द नियंत्रण के लिए रोगी की पहुंच में सुधार किया है जिसे आसानी से पढ़ाया जाता है। (आपातकालीन विभाग में क्षेत्रीय और स्थानीय संज्ञाहरण का विषय अधिक विस्तार से कवर किया गया है परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के साथ तंत्रिका संबंधी चोट की जटिलताओं और रोकथाम.)

क्षेत्र में या अस्पताल में परिवहन के दौरान क्षेत्रीय एनाल्जेसिया प्रदान करना सुरक्षित और उपयुक्त भी हो सकता है। यह निर्णय रोगी की देखभाल करने वाले डॉक्टरों या चिकित्सकों के कौशल और अनुभव के साथ-साथ चोटों की प्रकृति और गंभीरता के संदर्भ में किया जाना है। उत्तरी अमेरिका में, जहां आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं (ईएमएस) टीमों में बड़े पैमाने पर पैरामेडिक्स, आपातकालीन चिकित्सा तकनीशियन (ईएमटी), या अग्निशामक पहले उत्तरदाताओं के रूप में कार्यरत हैं, वहां हस्तक्षेपों का एक सीमित सेट उपलब्ध है। दुनिया के कुछ हिस्सों में, चिकित्सकों (उदाहरण के लिए, पश्चिमी यूरोप में एनेस्थिसियोलॉजिस्ट) को पुनर्जीवन और आघात की दवा में उच्च प्रशिक्षित किया जाता है, उन्हें एम्बुलेंस और हेलीकॉप्टर द्वारा पुनर्प्राप्ति करने के लिए भेजा जाता है; ये ऐसे सिस्टम होते हैं जो ऑन-सीन ट्राइएजिंग, मूल्यांकन और हस्तक्षेप से सबसे अधिक लाभान्वित होते हैं।

कई अध्ययनों ने प्रावरणी इलियका ब्लॉक को दुर्घटना या चोट के स्थान पर प्रदर्शन करने पर ऊरु शाफ्ट या गर्दन के फ्रैक्चर से जुड़े दर्द को काफी कम करने के लिए दिखाया है। प्रावरणी इलियका ब्लॉक के लाभों में आवश्यक न्यूनतम उपकरण (एक सिरिंज और सुई), एक सरल दृष्टिकोण जो अल्ट्रासाउंड या तंत्रिका उत्तेजना पर निर्भर नहीं करता है, और एक पोत या तंत्रिका को पंचर करने की बहुत कम संभावना के साथ एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल शामिल है।

फेमोरल ब्लॉक को प्री-हॉस्पिटल देखभाल में भी प्रभावी बताया गया है, लेकिन इसकी सफलता ऑपरेटर के अनुभव और कौशल स्तर पर अधिक निर्भर करती है।

अस्पताल पहुंचने से पहले दर्द की तीव्रता को सफलतापूर्वक कम करने वाली अतिरिक्त ब्लॉक तकनीकों में कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक, इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक, कोहनी के बारे में कई तंत्रिका ब्लॉक और डिजिटल तंत्रिका ब्लॉक शामिल हैं।

विशिष्ट चोटें: हिप फ्रैक्चर

कूल्हे के जोड़ में फीमर का फ्रैक्चर एक बहुत ही सामान्य चोट है और यह महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर से जुड़ा है। कूल्हे के फ्रैक्चर वाले मरीज़ अधिक उम्र के होते हैं और उनमें कई तरह की चिकित्सीय सह-रुग्णताएँ होती हैं, जिससे उन्हें जटिलताओं, विशेष रूप से छाती में संक्रमण, प्रलाप और दिल की विफलता के लिए उच्च जोखिम होता है।

हिप फ्रैक्चर के 95% से अधिक गिरने से संबंधित हैं। फॉल्स 64 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों में मृत्यु का प्रमुख कारण है, हिप फ्रैक्चर गिरने से होने वाली सबसे गंभीर और महंगी चोट है।

एक खंडित कूल्हे से रिपोर्ट की गई दर्द की तीव्रता मध्यम से गंभीर हो सकती है। फ्रैक्चर के संरचनात्मक स्थान के कारण इन फ्रैक्चर से उत्पन्न दर्द क्षेत्रीय तकनीकों के लिए उपयुक्त है। हिप फ्रैक्चर (सिस्टमिक एनाल्जेसिया, ट्रैक्शन, मल्टीमॉडल दर्द प्रबंधन और न्यूरोस्टिम्यूलेशन सहित) के लिए विभिन्न एनाल्जेसिक विकल्पों को संबोधित करते हुए 83 अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा में, एकमात्र हस्तक्षेप जो तीव्र दर्द को कम करने में प्रभावी पाया गया, वह था परिधीय तंत्रिका ब्लॉक।

ब्लॉक प्लानिंग में फीमर और हिप जॉइंट के ऑस्टियोटोमल इंफेक्शन की समझ महत्वपूर्ण है। (चित्रा 2) कई अध्ययनों से पता चला है कि एक ऊरु तंत्रिका ब्लॉक कूल्हे के फ्रैक्चर के बाद दर्द की तीव्रता को कम करता है और इस आबादी में एक मूल्यवान सहायक है, जिससे रोगियों को बैठने, बिस्तर पर चलने, गहरी सांस लेने और सर्जरी की प्रतीक्षा करते समय कम दर्द के साथ खांसी होती है। हिप फ्रैक्चर वाले रोगियों में तंत्रिका ब्लॉकों की एक कोक्रेन सहयोग समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि ऊरु तंत्रिका ब्लॉक के परिणामस्वरूप दर्द की तीव्रता और ओपिओइड आवश्यकताओं दोनों में प्रीऑपरेटिव और सर्जरी के दौरान महत्वपूर्ण कमी आई है।

कई अध्ययनों में पाया गया है कि प्रावरणी इलियका ब्लॉक ने हिप फ्रैक्चर वाले रोगियों में दर्द के स्कोर और ओपिओइड की आवश्यकताओं को कम कर दिया है। Fascia iliac ब्लॉक का उद्देश्य एक इंजेक्शन के साथ ऊरु और पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका (और संभवतः प्रसूति तंत्रिका) को अवरुद्ध करना है। तकनीक ऊरु तंत्रिका ब्लॉक की तुलना में तकनीकी रूप से कम मांग वाली है, लेकिन जब ऊरु ब्लॉक की तुलना में, प्रावरणी इलियाका दर्द से राहत की समान डिग्री प्रदान नहीं कर सकती है। यह पारंपरिक रूप से एक ऐतिहासिक तकनीक है, जो प्रभावकारिता के लिए एक बड़े (30-40 एमएल) मात्रा के प्रसार पर निर्भर है, के दौरान स्थानीय संवेदनाहारी के गलत स्थान के कारण हो सकता है। लैंडमार्क तकनीक की तुलना में अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन तीनों नसों के संवेदी नुकसान की आवृत्ति को बढ़ाता है। हिप फ्रैक्चर के बाद ऑबट्यूरेटर नर्व ब्लॉक भी एक प्रभावी एनाल्जेसिक तकनीक प्रतीत होती है, जो इस तंत्रिका द्वारा संक्रमित समीपस्थ फीमर और कूल्हे के जोड़ के अनुपात को देखते हुए आश्चर्यजनक नहीं है।

हालांकि, इस तकनीक का व्यापक रूप से ऊरु ब्लॉक के रूप में अभ्यास नहीं किया जाता है और यहां तक ​​​​कि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ भी एक मध्यवर्ती स्तर की तकनीक है, जो इसके व्यापक उपयोग को सीमित करती है। हिप फ्रैक्चर वाले मरीजों को अस्पताल में प्रवेश के तुरंत बाद क्षेत्रीय एनाल्जेसिया से लाभ होता है, दोनों आराम में सुधार करने और ओपिओइड के दुष्प्रभावों को कम करने के लिए। अस्पतालों की बढ़ती संख्या में हिप फ्रैक्चर क्लिनिकल मार्ग है जिसमें आपातकालीन विभाग में ऊरु तंत्रिका ब्लॉक प्लेसमेंट शामिल है। इस स्थिति में कैथेटर तकनीक विशेष रूप से मूल्यवान है क्योंकि हिप फ्रैक्चर वाले रोगियों को विभिन्न चिकित्सा या लॉजिस्टिक कारणों से 48 घंटे या उससे अधिक समय तक अपना ऑपरेटिव फिक्सेशन प्राप्त नहीं हो सकता है। पेडरसन एट अल। हिप फ्रैक्चर के लिए एक देखभाल मार्ग की शुरुआत की जिसने एक पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन में पैरेन्टेरल ओपिओइड को एक निरंतर ऊरु तंत्रिका ब्लॉक के साथ बदल दिया; तंत्रिका ब्लॉक समूह में अस्पताल में जटिलता (विषम अनुपात 0.61, 95% सीआई 0.4-0.9, पी = 0.002) की घटनाओं में काफी कमी आई थी, साथ ही साथ भ्रम और निमोनिया की दरों में काफी कमी आई थी। मृत्यु दर भी 23% से घटाकर 12% कर दी गई, हालांकि यह प्रवृत्ति उन रोगियों में मौजूद नहीं थी जिन्हें नर्सिंग होम से भर्ती कराया गया था।

फिगर 2। समीपस्थ फीमर का ऑस्टियोटोमल संक्रमण।

अस्पताल में भर्ती बुजुर्ग मरीज में भ्रम और प्रलाप आम है। हिप फ्रैक्चर के बाद डेलिरियम मृत्यु, संस्थागतकरण और मनोभ्रंश के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक है। दो कारक जो प्रलाप की संभावना को काफी हद तक बढ़ाने के लिए जाने जाते हैं, वे हैं मध्यम से गंभीर दर्द और ओपिओइड, दोनों को क्षेत्रीय तकनीकों से कम किया जा सकता है। पेरिऑपरेटिव डिलिरियम के विकास के जोखिम पर क्षेत्रीय एनाल्जेसिया का प्रभाव स्पष्ट नहीं है, और कुछ अध्ययनों में प्रभाव की अनुपस्थिति की संभावना प्रलाप के जटिल पैथोफिज़ियोलॉजी से संबंधित है। हालांकि, हिप फ्रैक्चर के रोगियों की विशिष्ट उप-जनसंख्या हो सकती है जो तंत्रिका ब्लॉकों से लाभान्वित होते हैं। मौज़ोपोलस एट अल। एक मान्य उपकरण का उपयोग करके प्रवेश पर प्रलाप के लिए जोखिम-स्तरीकृत हिप फ्रैक्चर रोगियों और मध्यवर्ती और उच्च जोखिम वाले रोगियों में प्रलाप पर दैनिक प्रावरणी इलियाका ब्लॉक के प्रभाव की जांच की। उच्च जोखिम वाले रोगियों के बीच कोई अंतर नहीं देखा गया, जिन्होंने बुपीवाकाइन बनाम शम ब्लॉक के साथ ब्लॉक प्राप्त किया। हालांकि, बुपीवाकेन समूह के साथ प्रावरणी इलियाका ब्लॉक में मध्यवर्ती जोखिम वाले रोगियों में शम ब्लॉक समूह (2%) की तुलना में भ्रमपूर्ण होने की संभावना काफी कम (17%) थी। इन अध्ययनों के डेटा इस विचार का समर्थन करते हैं कि क्षेत्रीय एनाल्जेसिक तकनीकों को हिप फ्रैक्चर के रोगियों में समय पर शुरू किया जाना चाहिए और तब तक जारी रखा जाना चाहिए जब तक कि दर्द की तीव्रता पर्याप्त रूप से कम न हो जाए कि दर्द प्रबंधन के लिए मौखिक नॉनोपिओइड एनाल्जेसिक सभी आवश्यक हैं।

हिप फ्रैक्चर के ऑपरेटिव फिक्सेशन के लिए एनेस्थेटिक तकनीक का सबसे अच्छा विकल्प अभी भी कुछ विवाद का विषय है। हाल के कई बड़े अध्ययनों ने इस प्रश्न पर ध्यान केंद्रित किया है। लुगर और उनके सहयोगियों ने 34 यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षणों, 14 अवलोकन संबंधी अध्ययनों और 8 समीक्षाओं/मेटा-विश्लेषण प्रकाशनों (एन = 18,715) का मेटा-विश्लेषण किया और प्रदर्शित किया कि न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया काफी कम प्रारंभिक मृत्यु दर, गहरी शिरापरक घटनाओं की कम घटनाओं से जुड़ा था। घनास्त्रता, कम पोस्टऑपरेटिव भ्रम, और पोस्टऑपरेटिव हाइपोक्सिया, निमोनिया और घातक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता सहित कम समग्र फुफ्फुसीय जटिलताओं। अतालता, मायोकार्डियल इवेंट्स, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, इंट्राऑपरेटिव ब्लड लॉस, रीनल फेल्योर या स्ट्रोक की दरों में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं था। हाइपोटेंशन संवेदनाहारी तकनीक से स्वतंत्र प्रतीत होता था, हालांकि इस संबंध में एकल-इंजेक्शन रीढ़ की हड्डी पर निरंतर रीढ़ की हड्डी का लाभ होता है। जराचिकित्सा रोगियों को आमतौर पर पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द के लिए कम जोखिम होता है, और स्पाइनल कैथेटर की नियुक्ति आमतौर पर दुष्प्रभावों से मुक्त होती है।

2012 में, न्यूमैन और उनके सहयोगियों ने 2 न्यूयॉर्क राज्य अस्पतालों से 126 वर्षों में एकत्र किए गए संभावित रूप से एकत्रित डेटाबेस का पूर्वव्यापी विश्लेषण प्रकाशित किया। 18,000 अस्पतालों से हिप फ्रैक्चर के लिए भर्ती 126 से अधिक रोगियों की पहचान की गई और एनेस्थीसिया के प्रकार और रोगी के परिणामों के बीच संबंध का परीक्षण किया गया। इस अध्ययन में क्षेत्रीय संज्ञाहरण ने सामान्य संज्ञाहरण के सापेक्ष अस्पताल में मृत्यु दर के जोखिम को 29% और फुफ्फुसीय जटिलताओं के जोखिम को 25% तक कम कर दिया। हृदय रुग्णता के संबंध में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं था।

हाल ही में, व्हाइट एट अल। यूनाइटेड किंगडम में नेशनल हिप फ्रैक्चर डेटाबेस से 65,000 से अधिक रोगियों के अवलोकन संबंधी ऑडिट के परिणामों की सूचना दी। लेखकों ने विशेष रूप से प्रारंभिक मृत्यु दर को देखा और 5-दिन या 30-दिन की मृत्यु दर के संदर्भ में सामान्य बनाम न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया प्राप्त करने वाले समूहों के बीच कोई अंतर नहीं पाया। लेखकों का सुझाव है कि फार्माकोथेरेपी और निगरानी में आधुनिक प्रगति के साथ-साथ सर्जरी से पहले रोगियों को अनुकूलित करने के बेहतर तरीकों से इस मीट्रिक में कोई अंतर कम हो सकता है। वे यह भी सुझाव देते हैं कि हमारे शोध प्रयासों को अब पोस्टऑपरेटिव भ्रम, हाइपोटेंशन, दर्द, गतिशीलता और श्वसन संबंधी जटिलताओं पर केंद्रित होना चाहिए।

संतुलन पर, ऐसा प्रतीत होता है कि डेटा यह दर्शाता है कि क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीकों के लिए रुग्णता लाभ हैं, यदि मृत्यु दर लाभ नहीं हैं। हालांकि क्षेत्रीय एनेस्थीसिया अभी तक देखभाल का मानक नहीं है, फिर भी एनेस्थीसिया प्रदाता पर प्रमाण का बोझ तेजी से बढ़ रहा है ताकि यह प्रदर्शित किया जा सके कि रोगियों के इस समूह में क्षेत्रीय एनेस्थेटिक के बजाय सामान्य के साथ आगे बढ़ना अधिक उपयुक्त क्यों होगा।

विशिष्ट चोटें: खंडित पसलियां

रिब फ्रैक्चर छाती के आघात से जुड़ी सबसे आम चोट है, सभी आघात प्रवेशों में से 12% की घटनाओं के साथ। रिब फ्रैक्चर की संख्या सीधे संबंधित मृत्यु दर से संबंधित है: 5-1 पसलियों के लिए 2%, 15-3 पसलियों के लिए 5%, और 34 या अधिक पसलियों के फ्रैक्चर के लिए 6%। मृत्यु का कारण मुख्य रूप से फुफ्फुसीय चोट से संबंधित है, जैसे कि फेफड़े का संलयन और न्यूमोथोरैक्स, और विलंबित फुफ्फुसीय प्रक्रियाएं, जैसे कि निमोनिया और तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम। खंडित पसलियां चोट की गंभीरता का एक मार्कर हैं, विशेष रूप से युवा रोगियों में अनुपालन पसलियों के पिंजरे जहां यह चोट अधिक प्रभाव ऊर्जा से जुड़ी होती है।

खंडित पसलियों और महत्वपूर्ण दर्द रोगी की पर्याप्त रूप से सांस लेने की क्षमता को सीमित कर सकते हैं। गहरी साँस की साँसों की कमी और उथली ज्वारीय साँस लेने से एटेलेक्टैसिस, वी / क्यू बेमेल और हाइपोक्सिमिया को बढ़ावा मिलता है, जिससे निमोनिया और श्वसन विफलता का खतरा बढ़ जाता है।

छाती की दीवार में दर्द के कारण चेस्ट फिजियोथेरेपी आमतौर पर या तो contraindicated या अप्रभावी है। रिब फ्रैक्चर वाले रोगियों के लिए प्रभावी एनाल्जेसिया इन रोगियों के लिए प्राथमिक प्रबंधन लक्ष्य है, क्योंकि ज्यादातर मामलों में ऑपरेटिव निर्धारण नहीं किया जाता है। दर्द प्रबंधन के लिए कई विकल्प उपलब्ध हैं, और प्रबंधन योजना को वैयक्तिकृत किया जाना चाहिए, क्योंकि सभी रोगियों के लिए सबसे अच्छा तरीका नहीं है। चिकित्सा का लक्ष्य श्वसन अवसाद को कम करना और श्वसन भ्रमण को अनुकूलित करना होना चाहिए, जबकि तकनीकी प्रक्रिया के संभावित दुष्प्रभावों और जटिलताओं को कम करना, जैसे कि स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता (अंतिम) या आईट्रोजेनिक न्यूमोथोरैक्स।

अंतःशिरा ओपिओइड एक सामान्य एनाल्जेसिक विकल्प है, लेकिन बेहोश करने की क्रिया और श्वसन अवसाद पैदा करने का नकारात्मक पहलू है; इस वजह से, ओपिओइड वास्तव में उसी समय श्वसन संबंधी जटिलताओं को बढ़ावा दे सकते हैं जब वे दर्द को कम करते हैं। NSAIDs हल्के रिब फ्रैक्चर दर्द के लिए प्रभावी हो सकते हैं, लेकिन उन रोगियों में रक्तस्राव को बढ़ा सकते हैं जिन्हें संवहनी चोट है या जो थक्कारोधी दवाएं ले रहे हैं। एसिटामिनोफेन कुछ साइड इफेक्ट्स के साथ एक काफी सुरक्षित हल्का एनाल्जेसिक है, लेकिन दर्द की तीव्रता अधिक होने पर इसका प्रभाव कई रिब फ्रैक्चर में सीमित होता है।

रिब फ्रैक्चर दर्द से राहत के लिए कई क्षेत्रीय एनाल्जेसिक विकल्प हैं। थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया (टीईए) टूटी हुई पसलियों के लिए एक बहुत प्रभावी क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक है, खासकर जब चोटें द्विपक्षीय होती हैं। ईस्टर्न एसोसिएशन फॉर द सर्जरी ऑफ ट्रॉमा (ईएएसटी) ने कहा है कि एपिड्यूरल एनाल्जेसिया चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण परिणामों (ग्रेड बी सिफारिश) में सुधार कर सकता है और इसे पसंदीदा एनाल्जेसिक मोडेलिटी (ग्रेड ए सिफारिश) माना जाना चाहिए। कई अध्ययनों ने परिणामों पर टीईए के प्रभाव का मूल्यांकन किया है। बुलगर एट अल। 46 या अधिक रिब फ्रैक्चर वाले 3 रोगियों को या तो बुपीवाकेन या अंतःशिरा ओपिओइड थेरेपी के साथ टीईए प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया।

एपिड्यूरल समूह में फुफ्फुसीय चोट की उच्च गंभीरता के बावजूद, ओपिओइड समूह (38% बनाम 18%) में निमोनिया की घटना काफी अधिक थी। जब प्रत्यक्ष फुफ्फुसीय चोट की उपस्थिति के लिए समायोजित किया गया, तो ओपिओइड समूह में निमोनिया का सापेक्ष जोखिम 6 गुना अधिक था। इसके अलावा, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के यादृच्छिककरण ने यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता वाले दिनों की संख्या को आधे से कम कर दिया। वेंटिलेटर पर निर्भर दिनों में यह कमी अन्य यादृच्छिक, नियंत्रित अध्ययनों में भी दिखाई गई है। टीईए अंतःशिरा ओपिओइड या इंट्राप्लुरल बुपीवाकेन की तुलना में खाँसी या गहरी साँस लेने से जुड़े दर्द को भी कम करता है। इसके विपरीत, रिब फ्रैक्चर वाले 64 रोगियों की पूर्वव्यापी समीक्षा ने प्रदर्शित किया कि टीईए ने अंतःशिरा रोगी-नियंत्रित मॉर्फिन को बेहतर एनाल्जेसिया प्रदान किया, अस्पताल या आईसीयू में रहने की अवधि और प्रमुख रुग्णता अप्रभावित थी। इसके अलावा, 8 अध्ययनों (एन = 232) का एक मेटा-विश्लेषण भी मृत्यु दर, अस्पताल/आईसीयू में रहने की अवधि, और एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन की अवधि जैसे प्रमुख परिणामों में अंतर दिखाने में विफल रहा, हालांकि चुने गए अध्ययन विषम थे, दोनों काठ और वक्ष एपिड्यूरल साइटों में शामिल हैं और इन्फ्यूसेट में स्थानीय संवेदनाहारी और / या एपिड्यूरल ओपिओइड के विभिन्न संयोजन शामिल हैं।

हालांकि टीईए रिब फ्रैक्चर की स्थिति में रुग्णता और अन्य परिणामों को कम करने में प्रभावी हो सकता है, यह सभी रोगियों के लिए उपयुक्त नहीं है। अंतर्विरोधों में हाइपोवोल्मिया और हाइपोटेंशन, कोगुलोपैथी, सिर या रीढ़ की हड्डी में चोट, और सेप्सिस शामिल हैं, ऐसी स्थितियां जो आघात आबादी में अपेक्षाकृत आम हैं। थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया उन रोगियों में अक्सर किया जाता है जो पारंपरिक रूप से बेहोशी या सामान्य संज्ञाहरण के तहत होते हैं क्योंकि पारंपरिक धारणा है कि रोगी की प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति रोगी को सुई से संबंधित रीढ़ की हड्डी की चोट के जोखिम में डाल सकती है। इस कारण से, वेंटिलेटर पर निर्भर दिनों में कमी पर टीईए का वास्तविक प्रभाव सीमित हो सकता है, क्योंकि दर्द प्रबंधन के लिए परामर्श से पहले इन रोगियों को बेहोश करने और यंत्रवत् हवादार होने की संभावना है।

पैरावेर्टेब्रल तंत्रिका ब्लॉक (पीवीबी) एक वैकल्पिक क्षेत्रीय संवेदनाहारी प्रक्रिया है जो उत्कृष्ट एकतरफा (या द्विपक्षीय, यदि दोनों तरफ किया जाता है) एनाल्जेसिया प्रदान करती है। एक कैथेटर तकनीक आमतौर पर खंडित पसलियों के लिए नियोजित होती है, जिसमें पसली के स्तर के मध्य बिंदु पर सुई डाली जाती है। स्थानीय संवेदनाहारी की बढ़ती मात्रा के प्रशासन द्वारा तब ब्लॉक को वांछित स्तर तक हेरफेर किया जा सकता है। एकतरफा कई खंडित पसलियों के लिए टीईए बनाम थोरैसिक पीवीबी के एक यादृच्छिक अध्ययन में, दोनों तकनीकों को दर्द से राहत, श्वसन क्रिया में सुधार और फुफ्फुसीय जटिलताओं की घटनाओं के संबंध में समान पाया गया। तकनीक के जोखिम आम तौर पर छोटे होते हैं और इसमें एपिड्यूरल स्पेस (1%), न्यूमोथोरैक्स (0.5%), हाइपोटेंशन (5%), और वैस्कुलर पंचर (4%) के माध्यम से कॉन्ट्रैलेटरल स्प्रेड शामिल होता है।

टीईए पर पीवीबी कैथेटर्स के लिए एक अनूठा लाभ एम्बुलेटरी सेटिंग में लंबी अवधि के एनाल्जेसिया प्रदान करने की क्षमता है। मुराता और उनके सहयोगियों ने कई (T3-T8) एकतरफा पसली के फ्रैक्चर वाले एक मरीज के मामले की सूचना दी, जो तीव्र दर्द और श्वसन संकट का अनुभव कर रहा था। एक पैरावेर्टेब्रल कैथेटर ने तेजी से और लंबे समय तक चलने वाली (60 घंटे) राहत प्रदान की और ब्लॉक के एक दिन बाद क्रिटिकल केयर यूनिट से घर से छुट्टी दे दी। एक अन्य उदाहरण में, बकले एट अल। ने बताया कि एक एनेस्थिसियोलॉजी निवासी, जो कई खंडित पसलियों से दुर्बल दर्द का अनुभव कर रहा था, कुल 18 दिनों के लिए पैरावेर्टेब्रल कैथेटर के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी का जलसेक प्राप्त करते हुए नैदानिक ​​​​कार्य ओपिओइड-मुक्त जारी रखने में सक्षम था।

वैकल्पिक क्षेत्रीय तकनीकों का उपयोग किया गया है लेकिन उन्हें टीईए या पीवीबी के रूप में प्रभावी नहीं दिखाया गया है। इंटरकोस्टल ब्लॉक अच्छी प्रारंभिक राहत प्रदान करते हैं लेकिन कार्रवाई की सीमित अवधि और प्रक्रिया को दोहराने की आवश्यकता से ग्रस्त हैं। इसके अलावा, प्रत्येक स्तर के प्रयास के साथ न्यूमोथोरैक्स का जोखिम योगात्मक है और इस प्रकार इस जटिलता के जोखिम को बढ़ाता है। स्थानीय संवेदनाहारी के साथ अंतःस्रावी ब्लॉक समान रूप से प्रभावकारिता में सीमित है और स्थानीय संवेदनाहारी के तेजी से प्रणालीगत अवशोषण के लिए एक उच्च जोखिम रखता है। रिब फ्रैक्चर साइटों पर रखे ट्रांसडर्मल लिडोकेन पैच को दर्दनाक रिब फ्रैक्चर वाले रोगियों में दर्द नियंत्रण में उल्लेखनीय सुधार नहीं दिखाया गया है।

विशिष्ट चोटें: डिजिटल प्रत्यारोपण

डिजिटल प्रतिकृति के बाद दीर्घकालिक भ्रष्टाचार कार्य (चित्रा 3) इष्टतम रक्त आपूर्ति प्राप्त करने वाले ग्राफ्टेड अंकों और वाहिका-आकर्ष और घनास्त्रता से बचाव पर निर्भर है। अंगों के निरंतर तंत्रिका ब्लॉक सहानुभूति ब्लॉक प्रदान करके इन लक्ष्यों को सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण सुविधा प्रदान करते हैं, जो चोट से प्रेरित वासोस्पास्म को बाधित करता है और अधिकतम वासोडिलेशन की अनुमति देता है।

अभिवाही इनपुट में गहन कमी तनाव प्रतिक्रिया को कम करती है, जो दोनों हाइपरकोएगुलेबिलिटी और संभावित थ्रोम्बोटिक घटनाओं की प्रवृत्ति को कम करती है और कैटेकोलामाइंस को प्रसारित करना कम करती है, जिससे अधिकतम वासोडिलेशन को बढ़ावा मिलता है। एक्रल सिस्टोलिक रक्तचाप और प्रवाह में सुधार होता है, और एक निरंतर तंत्रिका ब्लॉक से जुड़ी मांसपेशियों में छूट नाजुक एनास्टोमोसेस के साथ अनजाने आंदोलन से संबंधित दुर्घटनाओं को रोकने में मदद करती है।

फिगर 3। एक औद्योगिक दुर्घटना के परिणामस्वरूप कई डिजिटल विच्छेदन। एक इन्फ्राक्लेविकुलर कैथेटर को प्रीऑपरेटिव रूप से रखा गया था और स्थानीय संवेदनाहारी को 6 दिनों के लिए संक्रमित किया गया था। सभी चार अंगुलियां जिन्हें प्रतिरोपित किया गया था, अच्छे कार्य के साथ जीवित रहीं।

कई अध्ययनों में निरंतर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के परिणामों में सुधार का प्रदर्शन किया गया है। एक अध्ययन में कि यादृच्छिक रोगियों को अंक हस्तांतरण और/या प्रतिकृति के लिए पैरेन्टेरल ओपिओइड बनाम निरंतर सुप्राक्लेविकुलर ब्लॉक के लिए, संवहनी अपर्याप्तता के कारण पुनर्संचालन दर क्रमशः 0% बनाम 29% थी। त्वचा का तापमान, ऊतक छिड़काव का एक मार्कर, ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक वाले रोगियों में लगातार ऊंचा होता है। दर्द के स्कोर में भी सुधार दिखाया गया है, साथ ही वासोस्पास्म की घटनाओं में भी सुधार हुआ है। दूसरी ओर, एक अध्ययन 6 महीने में समग्र ग्राफ्ट अस्तित्व में अंतर दिखाने में विफल रहा जब निरंतर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक का उपयोग किया गया था।

हालांकि, इस अध्ययन की पूर्वव्यापी प्रकृति इसके निष्कर्षों की ताकत को सीमित करती है। परिणामों पर इन तकनीकों के प्रभाव की सीमा को स्पष्ट करने के लिए अतिरिक्त संभावित, यादृच्छिक अध्ययन की आवश्यकता है।

कंधे में कमी के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण

एक अव्यवस्थित कंधे को कम करना आपातकालीन विभाग में की जाने वाली एक सामान्य प्रक्रिया है। प्रोपोफोल, केटामाइन, या एटोमिडेट का उपयोग करके अंतःशिरा प्रक्रियात्मक बेहोश करने की क्रिया आमतौर पर जोड़ को कम करने के लिए पर्याप्त मांसपेशी छूट उत्पन्न करने के लिए नियोजित की जाती है। हालांकि, ऐसी छोटी और सीमित प्रक्रियाओं के लिए प्रक्रियात्मक बेहोश करने की क्रिया अक्सर आदर्श नहीं होती है। गैस्ट्रिक आकांक्षा के जोखिम को कम करने के लिए लगभग 6 घंटे के उपवास की आवश्यकता होती है, एक ऐसी स्थिति जो आमतौर पर आपातकालीन कक्ष में पेश होने वाले आघात के रोगियों में पूरी नहीं होती है। हाइपोटेंशन और श्वसन समझौता वास्तविक जोखिम हैं, विशेष रूप से प्रोपोफोल जैसे शक्तिशाली कार्डियोपल्मोनरी डिप्रेसिव एजेंटों के उपयोग के साथ। ये जोखिम आपातकालीन कक्ष में करीबी निगरानी और एक-एक देखभाल को अनिवार्य करते हैं जो नर्सिंग संसाधनों पर कब्जा कर सकते हैं।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण, विशेष रूप से इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक (आईएसबी), एक आकर्षक विकल्प प्रदान करता है जो कंधे की अव्यवस्था को कम करने के लिए आवश्यकताओं को आसान बनाता है। ISB ब्रोचियल प्लेक्सस के बेहतर ट्रंक को एनेस्थेटिज़ करके कंधे की कमर की मांसपेशियों को गहरा आराम प्रदान करता है। आईएसबी को बेहोश करने की क्रिया की आवश्यकता नहीं है, और, हालांकि कार्डियोरेस्पिरेटरी मॉनिटरिंग अभी भी आवश्यक है, एपनिया या हाइपोटेंशन का जोखिम वस्तुतः कोई नहीं है। ब्लैवास एट अल। ने प्रदर्शित किया कि कंधे की कमी के लिए आईएसबी बनाम प्रक्रियात्मक बेहोश करने की क्रिया प्राप्त करने वाले रोगियों में आपातकालीन विभाग में रहने की अवधि और एक-एक देखभाल की आवश्यकता कम हो जाती है।

बर्न्स . के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण

जलने की चोटों के प्रारंभिक प्रबंधन पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए (1) इंटुबैषेण के लिए कम सीमा वाले वायुमार्ग; (2) उच्च प्रवाह 100% ऑक्सीजन प्रशासन की उपलब्धता के साथ सांस लेना; और (3) आक्रामक द्रव पुनर्जीवन। मानक प्रोटोकॉल प्रभावित प्रत्येक 2% शरीर सतह क्षेत्र (बीएसए) के लिए 4-1 एमएल/किलोग्राम क्रिस्टलॉयड का सुझाव देते हैं। यह केवल बड़े जलने पर लागू होता है (यानी> कुल बीएसए का 20%) इस आबादी की बढ़ी हुई संवहनी पारगम्यता और तरल पदार्थ की आवश्यकता को देखते हुए।

जलने की चोटों से संबंधित दर्द हल्के से लेकर दुर्बल करने वाला हो सकता है, जो शामिल क्षेत्र और जलने की गहराई पर निर्भर करता है। त्वचा के नोसिसेप्टर जो नष्ट नहीं होते हैं, चोट के तुरंत बाद दर्द संचारित करते हैं, और दर्द की धारणा प्राथमिक और माध्यमिक हाइपरलेजेसिया दोनों से जटिल होती है, जो क्रमशः घाव और रीढ़ की हड्डी के स्तर पर होती है। व्यापक रूप से जलने वाले मरीजों को अक्सर विभाजित घाव की तुलना में विभाजित-मोटाई वाली त्वचा दाता साइट पर अधिक पोस्टऑपरेटिव दर्द का अनुभव होता है। एकल-इंजेक्शन तंत्रिका ब्लॉकों ने इन दाता स्थलों की कटाई में बहुत सफलता प्रदान की है। हालांकि, जलने वाले रोगियों को आमतौर पर ऑपरेटिंग रूम में बार-बार आने और बर्न यूनिट में भौतिक चिकित्सा और ड्रेसिंग परिवर्तन जैसी दर्दनाक प्रक्रियाओं की आवश्यकता होती है। मध्यम पृष्ठभूमि के दर्द पर आरोपित संक्षिप्त, तीव्र दर्दनाक प्रक्रियाओं का यह पैटर्न इन रोगियों में प्रभावी एनाल्जेसिया को चुनौतीपूर्ण बनाता है। आईसीयू या ऑपरेटिंग रूम में सामान्य संज्ञाहरण या गहरी बेहोश करने की क्रिया की आवश्यकता के लिए ऐसी प्रक्रियाएं कभी-कभी काफी गंभीर हो सकती हैं। यह कई कारणों से नुकसानदेह है, जिनमें से कम से कम रोगियों को उपवास रखने के लिए आंत्र पोषण में लगातार रुकावट है, जब मुंह से कुछ भी (शून्य प्रति ओएस, एनपीओ) ऐसे समय में जब उनकी चयापचय मांग सुपरनॉर्मल होती है।

इसलिए, जब भी उपयुक्त हो, एकल-इंजेक्शन तकनीकों पर निरंतर परिधीय या न्यूरैक्सियल कैथेटर का उपयोग किया जा सकता है। जले हुए रोगियों में एक सुरक्षात्मक बाधा के नुकसान और परिवर्तित प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया से संक्रमण के अधिक जोखिम को देखते हुए, कैथेटर का उपयोग करने का निर्णय सावधानी से किया जाना चाहिए। जली हुई त्वचा पर कैथेटर नहीं लगाना चाहिए। जलने का परिणाम हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था में होता है, और गहरे ब्लॉक या न्यूरैक्सियल एनाल्जेसिक तकनीक आम तौर पर सुरक्षित होती हैं, जब तक कि रोगी सेप्सिस से जमावट असामान्यताएं विकसित नहीं करता है या कारक प्रतिस्थापन के बिना गहरा रक्त हानि होता है।

एकाधिक परिधीय तंत्रिका कैथेटर व्यापक जलने की चोटों को कवर करने में सहायता कर सकते हैं। जबकि निरंतर जलसेक के साथ प्रमुख चिंता प्रणालीगत विषाक्तता है, साक्ष्य ने इसे चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक खुराक के नियमों और मुख्य रूप से एक सैद्धांतिक चिंता के साथ दुर्लभ दिखाया है (शीर्षक "आघात के साथ मरीजों में निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक" के तहत चर्चा देखें)। इसके अलावा, अल्फा -1 एसिड ग्लाइकोप्रोटीन (एएजी) के प्लाज्मा स्तर, प्लाज्मा प्रोटीन और तीव्र चरण अभिकारक जो स्थानीय एनेस्थेटिक्स को बांधते हैं, को कम से कम 20 दिनों के लिए जलने (और सामान्य रूप से आघात) में काफी ऊंचा माना जाता है, जो मदद कर सकता है इन रोगियों में सुरक्षा का बढ़ा हुआ मार्जिन प्रदान करें।

जले हुए रोगियों में अधिकांश रुग्णता महत्वपूर्ण तनाव प्रतिक्रिया के कारण होती है, जिसके परिणामस्वरूप चयापचय, घाव भरने और प्रतिरक्षा कार्य पर इसके परिचर प्रभाव होते हैं। एक जले हुए क्षेत्र का तंत्रिका ब्लॉक केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में नोसिसेप्टिव इनपुट के निषेध के माध्यम से इस गहन तनाव प्रतिक्रिया को काफी हद तक कम कर सकता है। यह प्रदर्शित किया गया है कि तंत्रिका ब्लॉक थर्मल चोट के बाद हाइपरलेजेसिया की घटनाओं को कम करता है। इसके अलावा, क्षेत्रीय संज्ञाहरण के परिणामस्वरूप त्वचा की ग्राफ्टिंग प्रक्रियाओं के दौरान वासोस्पास्म और स्थानीय घनास्त्रता कम हो जाती है, जो प्रभाव ग्राफ्ट फ़ंक्शन के लिए हानिकारक होते हैं।

तीव्र कम्पार्टमेंट सिंड्रोम विचार

एक्यूट कम्पार्टमेंट सिंड्रोम (ACS) एक छोर की गंभीर नरम ऊतक चोट है जो आघात के बाद हो सकती है। यह पैथोलॉजिक सिंड्रोम तब उत्पन्न होता है जब एक बंद डिब्बे के भीतर दबाव एक केशिका छिड़काव दबाव से ऊपर उठता है, जिससे उस स्थान के भीतर परिसंचरण और ऊतक कार्य से समझौता होता है।

यह आमतौर पर नरम ऊतक को उच्च ऊर्जा की चोट का परिणाम होता है, लेकिन क्रश या रीपरफ्यूजन चोट, व्यायाम, धमनी पंचर, परिधीय ड्रेसिंग, जलन और सांप के काटने के साथ भी रिपोर्ट किया गया है। एसीएस के सभी मामलों में से एक तिहाई से अधिक टिबियल फ्रैक्चर से जुड़े होते हैं, विशेष रूप से डायफिसिस के समीपस्थ और मध्य तिहाई (टखने की तुलना में भारी मांसपेशियों के कारण)। प्रकोष्ठ के फ्रैक्चर भी आम चोटें हैं जो एसीएस को जन्म दे सकती हैं।

केशिका पतन के बाद, शिरापरक प्रणाली में प्रवाह बंद हो जाता है, जिससे ऊतक हाइपोक्सिया और संवहनी मध्यस्थों की रिहाई होती है। केशिका और मांसपेशियों की झिल्लियों के माध्यम से द्रव के परिणामी रिसाव से एडिमा बढ़ जाती है और अंतर्गर्भाशयी दबाव बिगड़ जाता है, जिससे बढ़े हुए दबाव का एक दुष्चक्र होता है → इस्किमिया → रिसाव → बढ़ा हुआ दबाव। मांसपेशियों के डिब्बों में ऊतक का दबाव आमतौर पर 0-10 मिमी एचजी होता है, और केशिका भरने का दबाव डायस्टोलिक धमनी दबाव के बराबर होता है। जब ऊतक दबाव और डायस्टोलिक रक्तचाप के बीच ढाल 30 मिमी एचजी के भीतर गिर जाता है, तो केशिका के ढहने और एसीएस के विकास का जोखिम काफी बढ़ जाता है।

अकुशल ऑस्टियोफेशियल डिब्बों से तनावपूर्ण मांसपेशियों को मुक्त करने के लिए इमर्जेंट फासीओटॉमी की आवश्यकता होती है (चित्रा 4); यदि इस्किमिया की शुरुआत के 3-6 घंटों के भीतर नहीं किया जाता है, तो मायोनेक्रोसिस होता है, इसके बाद रबडोमायोलिसिस, मायोग्लोबिन्यूरिया, एक्यूट ट्यूबलर नेक्रोसिस और हाइपरकेलेमिया होता है। एसीएस एक घातक जटिलता हो सकती है। एसीएस के लिए उच्च जोखिम पर चोटों की उपस्थिति में क्षेत्रीय संज्ञाहरण और एनाल्जेसिया विवादास्पद बने हुए हैं। कई एनेस्थिसियोलॉजिस्ट और ऑर्थोपेडिक सर्जन इस डर से क्षेत्रीय तकनीकों से बचने के लिए सहमत हैं कि तंत्रिका ब्लॉक विकासशील सिंड्रोम को मुखौटा कर सकता है, क्योंकि एसीएस का पारंपरिक रूप से चोट के अनुपात में दर्द के आधार पर निदान किया जाता है (विशेषकर निष्क्रिय खिंचाव पर) और पारेषण।

फिगर 4। टिबिअल फ्रैक्चर के बाद तीव्र कम्पार्टमेंट सिंड्रोम को दूर करने के लिए पैर के पूर्वकाल और पार्श्व डिब्बों का फासिओटॉमी।

हालांकि, इन नैदानिक ​​​​संकेतों और लक्षणों में केवल 11% -19% की संवेदनशीलता और सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य दिखाई देता है, जबकि निचले पैर की चोटों के लिए विशिष्टता और नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 97% -98% है। दूसरे शब्दों में, क्लासिक नैदानिक ​​​​निष्कर्ष सिंड्रोम वाले रोगी की तुलना में एसीएस के बिना घायल रोगी में मौजूद होने की अधिक संभावना है। जबकि नैदानिक ​​​​संकेतों और लक्षणों की अनुपस्थिति एक आश्वस्त करने वाला संकेत प्रतीत होता है, यह संभावना नहीं है कि एसीएस के लिए जोखिम में होने के लिए पर्याप्त गंभीर चोट वाला रोगी दर्द से मुक्त होगा, इसलिए उच्च नकारात्मक भविष्यवाणी की उपयोगिता पर सवाल उठाया जा रहा है मूल्य। इसके अलावा, ये संकेत शायद बेहोश या स्नायविक रूप से बिगड़ा हुआ रोगी में भी कम उपयोगी होते हैं।

विशेष रूप से परिधीय तंत्रिका ब्लॉक और एसीएस से संबंधित कुछ मामलों की रिपोर्ट प्रकाशित की गई है। हालांकि, इन सभी मामलों में से एक को छोड़कर, एक तंत्रिका ब्लॉक ने वास्तव में नए-शुरुआत की सफलता के दर्द के विकास से इस्केमिक अंग का शीघ्र पता लगाने और शीघ्र उपचार की सुविधा प्रदान की, जिससे चिकित्सकों को स्थिति में बदलाव के लिए सचेत किया गया। एक मामले की रिपोर्ट ने जोर देकर कहा कि इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद पैर के मिस्ड पूर्वकाल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के लिए एक ऊरु ब्लॉक जिम्मेदार था।

हालांकि, पूर्वकाल डिब्बे को गहरी पेरोनियल तंत्रिका द्वारा आपूर्ति की जाती है, जिससे ऊरु ब्लॉक एक बहुत ही असंभावित योगदान कारक बन जाता है। परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के विपरीत, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया को एसीएस की कम से कम 3 रिपोर्टों में फंसाया गया है जब घने मोटर ब्लॉक मौजूद रहे हैं। यह खोज आघात के रोगियों में परिधीय तंत्रिका ब्लॉक रखने पर स्थानीय एनेस्थेटिक्स के पतला समाधान का उपयोग करने की आवश्यकता पर प्रकाश डालती है। कैथेटर तकनीक विशेष रूप से प्रभावी और सुरक्षित हैं, क्योंकि स्थानीय संवेदनाहारी की एकाग्रता को हस्तक्षेप (शल्य चिकित्सा प्रक्रिया बनाम पश्चात दर्द) से मेल खाने के लिए समायोजित किया जा सकता है, और यदि आवश्यक हो तो जलसेक को पूरी तरह से रोका जा सकता है। कैथेटर को अस्पताल के पाठ्यक्रम के दौरान किसी भी समय रखा जा सकता है और "सूखा" (या थक्के को रोकने के लिए खारा के एक छोटे से जलसेक के साथ) छोड़ दिया जाता है और उपयुक्त होने पर बोल्ट किया जाता है।

चूंकि नैतिक मुद्दों के कारण यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण आने की संभावना नहीं है, तंत्रिका ब्लॉकों की सुरक्षा पर कठिन डेटा उपलब्ध नहीं है। इसके अलावा, यह संभव है कि परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों की स्थापना में एसीएस का निदान कम रिपोर्ट किया गया हो या उच्च जोखिम वाले रोगियों में इससे बचा जा सके। पीएनबी का प्रदर्शन करना है या नहीं, इस पर ध्यान केंद्रित करने के बजाय, हमारा ध्यान एनाल्जेसिक खपत और सफलता के दर्द की सावधानीपूर्वक निगरानी और उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए कम्पार्टमेंट दबाव निगरानी के उपयोग की ओर बेहतर ढंग से निर्देशित किया जा सकता है। रोगी की देखभाल में शामिल सर्जिकल और एनेस्थेटिक दोनों टीमों द्वारा सतर्कता एसीएस का शीघ्र पता लगाने की कुंजी है।

सारांश

तीव्र आघात वाले मरीजों को अक्सर सह-अस्तित्व, अक्सर प्रतिस्पर्धा, प्राथमिकताओं के साथ जटिल प्रबंधन की आवश्यकता होती है। इस आबादी में उच्च गुणवत्ता वाले एनाल्जेसिया को भी संबोधित किया जाना चाहिए। रोगी के आराम में सुधार के अलावा, परिधीय तंत्रिका और न्यूरैक्सियल ब्लॉक प्रणालीगत ओपिओइड एनाल्जेसिया और ओपिओइड के उपयोग से जुड़े प्रतिकूल प्रभावों की आवश्यकता को काफी कम करते हैं। यह अक्सर कई घायल रोगियों में महत्वपूर्ण होता है जो न्यूरोलॉजिक, कार्डियोवैस्कुलर, और/या फुफ्फुसीय हानि से पीड़ित होते हैं। इसके अलावा, चयनित आघात रोगियों में क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीकों के शुरुआती उपयोग से फुफ्फुसीय रुग्णता, प्रलाप और मृत्यु दर जैसे परिणामों में सुधार होता है और समग्र रूप से आपातकालीन कक्ष और अस्पताल दोनों में रहने की अवधि में कमी की सुविधा होती है।

प्रलाप, गतिशीलता, क्रोनिक पोस्ट-ट्रॉमैटिक दर्द और पोस्ट-ट्रॉमैटिक स्ट्रेस डिसऑर्डर जैसे परिणामों पर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक और न्यूरैक्सियल एनाल्जेसिया के प्रभाव को स्पष्ट करने के लिए अतिरिक्त शोध की आवश्यकता है। जबकि परिधीय तंत्रिका ब्लॉक तीव्र कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के निदान में देरी नहीं कर सकते हैं, आघात के रोगियों में क्षेत्रीय तकनीकों के विवेकपूर्ण उपयोग को एक बहु-विषयक दृष्टिकोण, सूक्ष्म नैदानिक ​​​​निर्णय और सतर्कता के साथ जोड़ा जाना चाहिए।

संदर्भ

• रोग नियंत्रण एवं निवारण केंद्र। FastStats: सभी चोटें। http://www.cdc.gov/nchs/fastats/injury.htm। 16 मार्च 2015 को एक्सेस किया गया।
• होल्डगेट ए, शेफर्ड एसए, हकसन एस: ऑस्ट्रेलियाई आपातकालीन विभागों में फीमर की फ्रैक्चर वाली गर्दन के लिए एनाल्जेसिया के पैटर्न। एमर्ज मेड आस्ट्रेलिया 2010; 22:3–8। डीओआई: 10.1111/जे.1742-6723.2009.01246.x.
• बर्बेन एसएए, मीज्स टीएचजेएम, वैन डोंगेन आरटीएम, एट अल: दुर्घटना और आपातकालीन विभाग में आघात के रोगियों में दर्द की व्यापकता और दर्द से राहत। चोट 2008; 39: 578-585। doi: 10.1016/j.injury.2007.04.013।
• चोई जे जे, लिन ई, गैड्सडेन जे ; ऑपरेटिंग थियेटर के बाहर आघात के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण। कर्र ओपिन एनेस्थेसियोल 2013; 26: 495-500। डोई: 10.1097/ACO.0b013e3283625ce3।
• एल्विर-लाज़ो ओएल, व्हाइट पीएफ: एम्बुलरी सर्जरी के बाद दर्द प्रबंधन में मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया की भूमिका। 2010; 23:697-703। doi: 10.1097/ACO.0b013e32833fad0a।
• केहलेट एच, डाहल जेबी पोस्टऑपरेटिव दर्द उपचार में "मल्टीमॉडल" या "संतुलित एनाल्जेसिया" का मूल्य। एनेस्थ एनाल्ग 1993; 77:1048-1056।
• बनर्जी एम, बोउलॉन बी, शफीजादेह एस, एट अल: कई आघात रोगियों में चरम चोटों की महामारी विज्ञान। चोट 2013; 44:1015-1021। doi: 10.1016/j.injury.2012.12.007.
• गैले एसएच, हूपेल टीएम, बीटन डीई, स्कीमिट्स ईएच, मैककी एमडी पॉलीट्रामा रोगियों में एक्रोमियोक्लेविकुलर संयुक्त चोट का कार्यात्मक परिणाम। जे ऑर्थोप ट्रॉमा 1998; 12:159–163।
• स्टोन एमबी, वांग आर, प्राइस डीडी: अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक बनाम प्रक्रियात्मक बेहोश करने की क्रिया ऊपरी छोर की आपात स्थितियों के उपचार के लिए। एम जे एमर्ज मेड 2008; 26:706-710। डोई: 10.1016/जे.जेम.2007.09.011।
• ब्लैवास एम, अधिकारी एस, लैंडर एल: आपातकालीन विभाग में कंधे की कमी के लिए प्रक्रियात्मक बेहोश करने की क्रिया और अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक की एक संभावित तुलना। एकेड इमर्ज मेड 2011; 18:
  922–927. doi: 10.1111/j.1553-2712.2011.01140.x.
• एडवर्ड्स डी, बॉडेन एम, एल्डिंगटन डीजे: भूमिका 4 पर दर्द प्रबंधन। जेआर आर्मी मेड कॉर्प्स 2009; 155: 58-61।
• ह्यूजेस एस, बर्ट डी: ओपी हेरिक 9 पर निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक। जेआर आर्मी मेड कॉर्प्स 2009; 155: 57-58।
• मिलर एसएल, क्लेमैन ई, एउरबैक जे, फ्लैटो ईएल कंधे की अव्यवस्था को कम करने के लिए इंट्रा-आर्टिकुलर लिडोकेन और अंतःशिरा बेहोश करने की क्रिया की तुलना: एक यादृच्छिक, संभावित अध्ययन। जे बोन जॉइंट सर्जन एम 2002; 84ए:2135-2139।
• रेड्रेसा ओ, चौनी जेएम, लविग्ने जी, पिएट ई, पैक्वेट जे, डौस्ट आर। अभिघातजन्य रोगियों में तीव्र से पुराने दर्द संक्रमण पर वर्तमान विचार: जोखिम कारक और पूर्व-खाली उपचार के लिए संभावित। जे ट्रॉमा एक्यूट केयर सर्ज 2014; 76: 1142-1150। डीओआई: 10.1097/टीए.0000000000000188।
• क्ले एफजे, वाटसन डब्ल्यूएल, न्यूस्टेड एसवी, मैकक्लर आरजे तीव्र आर्थोपेडिक आघात के बाद लगातार दर्द के लिए प्रारंभिक रोगनिरोधी कारकों की एक व्यवस्थित समीक्षा। दर्द रेस मैनेग 2012; 17: 35-44।
• Macrae WA: शल्य चिकित्सा के बाद का पुराना दर्द: 10 साल। ब्र जे अनास्थ 2008; 101:77-86. डोई: 10.1093/बीजेए/aen099.
• बकेनमेयर CC3 rd, रूप्प्रेच्ट सी, मैकनाइट जी, एट अल: युद्ध के मैदान की चोट और निकासी के बाद दर्द: इराक और अफगानिस्तान में युद्धों से 110 हताहतों का एक सर्वेक्षण। दर्द मेड 2009; 10: 1487-1496। डीओआई: 10.1111/जे.1526-4637.2009.00731.x.
• बकेनमेयर सीसी 3rd, शील्ड्स सीएच, ऑटोन एए, एट अल: कम आणविक भार हेपरिन प्राप्त करने वाले लड़ाकू हताहतों में निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक। ब्र जे अनास्थ 2006; 97:874-877। डोई: 10.1093/बीजेए/एईएल269.
• कैपडेविला एक्स, ब्रिंगुएयर एस, बोर्गेट ए: निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों का संक्रामक जोखिम। एनेस्थिसियोलॉजी 2009; 110: 182–188। डीओआई: 10.1097/ALN.0b013e318190bd5b।
• न्यूबर्गर एम, बटनर जे, ब्लूमेंथल एस, ब्रेइटबर्थ जे, बोर्गेट ए 2285 पेरिन्यूरल कैथेटर्स की सूजन और संक्रमण जटिलताओं: एक संभावित अध्ययन। एक्टा एनेस्थेसियोल स्कैंड 2007; 51:108-114। डीओआई: 10.1111/जे.1399-6576.2006.01173.x.
• Morin AM, Kerwat KM, Klotz M, et al क्षेत्रीय संज्ञाहरण में बैक्टीरियल कैथेटर उपनिवेशण के लिए जोखिम कारक। बीएमसी एनेस्थिसियोल 2005; 5:1। डोई: 10.1186/1471-2253-5-1।
• कुविलॉन पी, रिपार्ट जे, लालौर्सी एल, एट अल पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए निरंतर ऊरु तंत्रिका ब्लॉक कैथेटर: जीवाणु उपनिवेशण, संक्रामक दर और प्रतिकूल प्रभाव। एनेस्थ एनाल्ग 2001; 93:1045-1049।
• कैपडेविला एक्स, पिराट पी, ब्रिंगुइर एस, एट अल: आर्थोपेडिक सर्जरी के बाद अस्पताल के वार्डों में निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक: पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया की गुणवत्ता का एक बहुकेंद्रीय संभावित विश्लेषण और 1,416 रोगियों में जटिलताओं। एनेस्थिसियोलॉजी 2005; 103:1035-1045।
• लाई टीटी, जैगर एल, जोन्स बीएल, काडरबेक ईडब्ल्यू, मालचो आरजे: युद्ध से संबंधित चोटों में निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक कैथेटर संक्रमण: ऑपरेशन एंड्योरिंग फ्रीडम / ऑपरेशन से पांच सैनिकों की एक केस रिपोर्ट
  इराकी आज़ादी. दर्द मेड 2011; 12: 1676-1681। डीओआई: 10.1111/जे.1526-4637.2011.01251.x.
• प्लंकेट एआर, बकेनमेयर सीसी 3: चिकित्सीय कम-आणविक-वजन हेपरिन प्राप्त करने वाले रोगी में कई, एक साथ निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक कैथेटर की सुरक्षा। दर्द मेड 2008; 9:624-627।
  doi: 10.1111 / j.1526-4637.2008.00418.x
• ब्लेकनर एलएल, बीना एस, क्वोन केएच, मैकनाइट जी, ड्रैगोविच ए, बकेनमेयर सीसी 3rd: सीरम रोपिवाकेन सांद्रता और लंबे समय तक निरंतर परिधीय प्राप्त करने वाले आघात रोगियों में प्रणालीगत स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता
  तंत्रिका ब्लॉक कैथेटर। एनेस्थ एनाल्ग 2010; 110: 630–634। डीओआई: 10.1213/एएनई.0बी013ई3181सी76ए33।
• Knudsen K, Beckman Suurkula M, Blomberg S, Sjövall J, Edvardsson N: सेंट्रल नर्वस एंड कार्डियोवस्कुलर इफेक्ट्स ऑफ रोपाइवाकेन, बुपीवाकेन और प्लेसीबो इन वॉलंटियर्स। ब्र जे अनास्थ 1997; 78: 507-514।
• स्टोन एमबी, कार्नेल जे, फिशर जेडब्ल्यूजे, हेरिंग एए, नागदेव ए: ट्यूब थोरैकोस्टोमी की आवश्यकता वाले दर्दनाक न्यूमोथोरैक्स के लिए अल्ट्रासाउंड निर्देशित इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक। एम जे एमर्ज मेड 2011; 29:697.ई1-2। डीओआई: 10.1016/जे।
  आजम.2010.06.014।
• रान्डेल ए, ग्रिग एल, ओबिदेई ए, श्रीकांतराजाह आई: फासिया इलियाका कम्पार्टमेंट ब्लॉक: फीमर की फ्रैक्चर वाली गर्दन वाले रोगियों में प्रीऑपरेटिव दर्द प्रबंधन के लिए एक नर्स की अगुवाई वाली पहल। जे ऑर्थोप नर्स 2008; 12: 69-74।
• मिनविल वी, गोज़लान सी, असेनौने के, ज़ेटलाउई पी, चेसरी सी, बेनहमौ डी: 6 साल के बच्चे में प्रीहॉस्पिटल मेडिसिन में फेमोरल बोन फ्रैक्चर के लिए फ़ासिया-इलियाका कम्पार्टमेंट ब्लॉक। यूर जे एनेस्थिसियोल 2006; 23:
  715-716। डोई: 10.1017/एस0265021506271126।
• गोज़लान सी, मिनविल वी, एसेनौने के, रेनल पी, ज़ेटलाउई पी, बेन्हमौ डी: [प्राथमिक चिकित्सा में ऊरु हड्डी के फ्रैक्चर के लिए प्रावरणी इलियाका ब्लॉक]। एन फ्र एनेस्थ रीनिम 2005; 24:617-620। डीओआई: 10.1016/जे। वर्ष 2005.03.030।
• लोपेज़ एस, ग्रोस टी, बर्नार्ड एन, प्लासे सी, कैपडेविला एक्स: प्रावरणी इलियाका कम्पार्टमेंट ब्लॉक प्रीहॉट्स केयर में ऊरु हड्डी के फ्रैक्चर के लिए। रेग एनेस्थ पेन मेड 2003; 28:203-207। डोई: 10.1053/रैप.2003.50134.
• मैकरे पीजे, बेंडल जेसी, मैडिगन वी, मिडलटन पीएम ऊरु फ्रैक्चर के लिए पैरामेडिक-प्रदर्शन प्रावरणी इलियाका कम्पार्टमेंट ब्लॉक: एक नियंत्रित परीक्षण। जे इमर्ज मेड 2015; 48: 581-589। डीओआई: 10.1016/जे.जेमरमेड.2014.12.016।
• ग्रोस टी, अमारू पी, बासुको सी, डेरेउ एस, एलेडजाम जेजे: [प्रीहॉस्पिटल केयर में कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक]। एन फ्र एनेस्थ रेनिम 2010; 29:162-164। doi: 10.1016/j.annfar.2009.11.006।
• ग्रोस टी, डिलायर वी, डेरेउ एस, सेबबेन एम, एलेडजाम जेजे [प्रीहॉस्पिटल मेडिसिन में इंटरस्केलीन ब्रैचियल प्लेक्सस ब्लॉक]। एन फ्र एनेस्थ रीनिम 2008; 27: 859-860। डीओआई: 10.1016/जे.अन्नफर.2008.09.002।
• लोपेज़ एस, ग्रोस टी, डीब्लॉक एन, कैपदेविला एक्स, एलेडजाम जे जे: [पूर्व अस्पताल देखभाल के लिए एक प्रमुख हाथ आघात के लिए कोहनी पर मल्टीट्रंकुलर ब्लॉक]। ऐन फादर एनेस्थ रेनिम। 2002;21(10):816-819।
• सिम्पसन पीएम, मैककेबे बी, बेंडल जेसी, कोन डीसी, मिडलटन पीएम: उँगलियों के उखड़े हुए क्षेत्र को कम करने की सुविधा के लिए पैरामेडिक द्वारा किया गया डिजिटल नर्व ब्लॉक। प्रीहॉप इमर्ज केयर 2012; 16: 415–417। दोई: / 10.3109 10903127.2012.670690.
• रोश जेजेडब्ल्यू, वेन आरटी, सहोता ओ, मोरन सीजी बुजुर्ग लोगों में हिप फ्रैक्चर के बाद मृत्यु दर पर कॉमरेडिडिटीज और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का प्रभाव: संभावित अवलोकन संबंधी कोहोर्ट अध्ययन। बीएमजे 2005;331:1374। डीओआई: 10.1136/बीएमजे.38643.663843.55।
• राउडसारी बीएस, एबेल बीई, कोरसो पीएस, मोलिनारी एन-एएम, कोएप्सेल टीडी: द अमेरिका के बुजुर्गों में गिरने से संबंधित चोटों की तीव्र चिकित्सा देखभाल लागत वयस्क। चोट 2005; 36:1316-1322। doi: 10.1016/j.injury.2005.05.024।
• अबू-सेटा एएम, ब्यूप्रे एलए, राशिक एस, एट अल हिप फ्रैक्चर के लिए दर्द प्रबंधन हस्तक्षेप की तुलनात्मक प्रभावशीलता: एक व्यवस्थित समीक्षा। एन इंटर्न मेड 2011; 155: 234-245। दोई:10.7326/0003-4819-155-4-201108160-00346.
• ब्यूडॉइन एफएल, नागदेव ए, मर्चेंट आरसी, बेकर बीएम: अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कूल्हे के फ्रैक्चर वाले बुजुर्ग रोगियों में ऊरु तंत्रिका ब्लॉक। एम जे इमर्ज मेड 2010; 28: 76-81। डोई: 10.1016/जे.जेम.2008.09.015।
• वाटसन एमजे, वॉकर ई, रोवेल एस, एट अल हिप फ्रैक्चर में दर्द से राहत के लिए फेमोरल नर्व ब्लॉक: एक खुराक खोजने का अध्ययन। एनेस्थीसिया 2014; 69: 683–686। डोई: 10.1111/anae.12683।
• Temelkovska-Stevanovska M, Durnev V, Jovanovski-Srceva M, Mojsova-Mijovska M, Trpeski S: हिप फ्रैक्चर वाले रोगियों में पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के रूप में निरंतर ऊरु तंत्रिका ब्लॉक बनाम प्रावरणी इलियाका कम्पार्टमेंट ब्लॉक। प्रिलोज़ी 2014; 35: 85-94।
• पार्कर एमजे, हेंडोल एचएचजी, ग्रिफिथ्स आर ; वयस्कों में हिप फ्रैक्चर सर्जरी के लिए एनेस्थीसिया। कोक्रेन डेटाबेस सिस्ट रेव. 2004;(4):सीडी000521। डीओआई: 10.1002/14651858.CD000521.pub2.
• न्यूमैन बी, मैककार्थी एल, थॉमस पीडब्लू, मे पी, लेज़ेल एम, हॉर्न के: ए प्री-ऑपरेटिव तंत्रिका उत्तेजक-निर्देशित ऊरु तंत्रिका ब्लॉक की तुलना और ऊरु गर्दन वाले रोगियों में प्रावरणी इलियका कम्पार्टमेंट ब्लॉक भंग। एनेस्थीसिया 2013; 68:899–903। डोई: 10.1111/anae.12321।
• डोलन जे, विलियम्स ए, मर्नी ई, स्मिथ एम, केनी जीएनसी: अल्ट्रासाउंड निर्देशित प्रावरणी इलियका ब्लॉक: प्रतिरोध के नुकसान के साथ तुलना तकनीक। रेग एनेस्थ पेन मेड 2008; 33: 526-531।
• रशीक एस, वेंडरमीर बी, अबू-सेटा एएम, ब्यूप्रे एलए, जोन्स सीए, ड्राइडन डीएम हिप फ्रैक्चर सर्जरी के लिए पूरक परिधीय तंत्रिका ब्लॉक की प्रभावकारिता: एकाधिक उपचार तुलना। कैन जे एनेस्थ 2013; 60: 230– 243। डोई: 10.1007 / एस 12630-012-9880-8।
• पेडर्सन एसजे, बोर्गबर्ज एफएम, शूसबो बी, एट अल एक व्यापक हिप फ्रैक्चर कार्यक्रम जटिलता दर और मृत्यु दर को कम करता है। जे एम गेरियाट्र सोक 2008; 56: 1831-1838। डीओआई: 10.1111/जे.1532-5415.2008.01945.x.
• मार्केंटोनियो ईआर, फ्लेकर जेएम, माइकल्स एम, रेसनिक एनएम: डेलीरियम is
  स्वतंत्र रूप से हिप फ्रैक्चर के बाद खराब कार्यात्मक वसूली से जुड़ा हुआ है। जे एम गेरियाट्र सोक 2000; 48:618-624।
• मौज़ोपोलोस जी, वासिलियाडिस जी, लासानियानोस एन, निकोलारस जी, मोराकिस ई, कामिनारिस एम: हिप फ्रैक्चर रोगियों के लिए प्रावरणी इलियाका ब्लॉक प्रोफिलैक्सिस प्रलाप के लिए जोखिम में: एक यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन। जे ऑर्थोप
  Traumatol 2009;10:127–133. doi: 10.1007/s10195-009-0062-6.
• लुगर टीजे, केमरलैंडर सी, गोश एम, एट अल हिप फ्रैक्चर सर्जरी के लिए जेरियाट्रिक रोगियों में न्यूरोएक्सियल बनाम सामान्य संज्ञाहरण: क्या इससे कोई फर्क पड़ता है? ओस्टियोपोरस इंट 2010; 21 (सप्ल 4): एस555-एस572। डीओआई: 10.1007/s00198-010-1399-7।
• न्यूमैन एमडी, सिल्बर जेएच, एल्कासाबनी एनएम, लुडविग जेएम, फ्लेशर एलए: हिप के लिए क्षेत्रीय बनाम सामान्य संज्ञाहरण की तुलनात्मक प्रभावशीलता वयस्कों में फ्रैक्चर सर्जरी। एनेस्थिसियोलॉजी 2012; 117: 72-92। दोई: 10.1097/ALN.0b013e3182545e7c।
• व्हाइट एसएम, मोपेट आईके, ग्रिफिथ्स आर ; हिप फ्रैक्चर सर्जरी के लिए एनेस्थीसिया के मोड द्वारा परिणाम। एक राष्ट्रीय डेटासेट में 65 535 रोगियों का अवलोकन संबंधी ऑडिट। एनेस्थीसिया 2014; 69: 224-230। डोई: 10.1111/anae.12542.
• शर्मा ओपी, ओसवांस्की एमएफ, जॉली एस, लॉयर एसके, ड्रेसेल आर, स्टॉम्बो एचए: पेरिल्स ऑफ रिब फ्रैक्चर। एम सर्ज 2008; 74: 310–314।
• फ्लैगेल बीटी, लुचेट एफए, रीड आरएल, एट अल आधा दर्जन पसलियों: मृत्यु दर के लिए ब्रेकपॉइंट। सर्जरी 2005;138:717-723; चर्चा 723-725। डीओआई: 10.1016/जे.सर्ग.2005.07.022।
• साइमन बीजे, कुशमैन जे, बैराको आर, एट अल कुंद थोरैसिक आघात के लिए दर्द प्रबंधन दिशानिर्देश। जे ट्रॉमा 2005; 59:1256-1267।
• बुलगर ईएम, एडवर्ड्स टी, क्लॉट्ज़ पी, जुरकोविच जीजे: एपिड्यूरल एनाल्जेसिया; कई रिब फ्रैक्चर के बाद परिणाम में सुधार करता है। सर्जरी 2004;136:426-430। डीओआई: 10.1016/जे.सर्ग.2004.05.019।
• उलमैन डीए, फॉर्च्यून जेबी, ग्रीनहाउस बीबी, विम्पी आरई, केनेडी टीएम: The
  निरंतर थोरैसिक एपिड्यूरल नारकोटिक इन्फ्यूजन का उपयोग करके कई रिब फ्रैक्चर वाले रोगियों का उपचार। रेग एनेस्थ 1989; 14:43-47।
• साहिन एस, उकुंकया एन, सोयल एस, एट अल: इंटुबैषेण, वेंटिलेशन और आईसीयू की अवधि पर एपिड्यूरल निरंतर दर्द उपचार की भूमिका कमजोर छाती के रोगियों में रहती है। एग्री डर्गिसी 1993; 5:18–20।
• पियरे ई, मार्टिन पी, फ्रोहॉक जे, एट अल: लम्बर एपिड्यूरल मॉर्फिन बनाम। एकाधिक रिब फ्रैक्चर वाले रोगियों में रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया मॉर्फिन। एनेस्थिसियोलॉजी 2005; 103: ए289।
• लुचेट एफए, राडाफशर एसएम, कैसर आर, फ्लिन डब्ल्यू, हैसेट जेएम: छाती की दीवार के आघात में एनाल्जेसिया के लिए एपिड्यूरल बनाम इंट्राप्लुरल कैथेटर्स का संभावित मूल्यांकन। जे ट्रॉमा 1994; 36:865-869; चर्चा 869-870।
• मून एमआर, लुचेट एफए, गिब्सन एसडब्ल्यू, एट अल: संभावित, यादृच्छिक वक्ष में एपिड्यूरल बनाम पैरेंटेरल ओपिओइड एनाल्जेसिया की तुलना सदमा। एन सर्ज 1999; 229:684–691; चर्चा 691–692।
• वू सीएल, जानी एनडी, पर्किन्स एफएम, बारक्विस्ट ई। थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया बनाम अंतःशिरा रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया मोटर वाहन दुर्घटना के बाद रिब फ्रैक्चर दर्द के उपचार के लिए। जे ट्रॉमा 1999; 47: 564–567।
• कैरियर एफएम, टर्जन एएफ, निकोल पीसी, एट अल दर्दनाक रिब फ्रैक्चर वाले मरीजों में एपिड्यूरल एनाल्जेसिया का प्रभाव: यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटाएनालिसिस। कैन जे एनेस्थ 2009; 56: 230–242। डोई: 10.1007/एस12630-009-9052-7.
• गैड्सडेन जे, क्वाफी के, शास्त्री यू: निरंतर इंटरकोस्टल बनाम कई खंडित पसलियों के लिए पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक। जे ट्रॉमा एक्यूट केयर सर्ज 2012;73:293–294; लेखक उत्तर 294. doi: 10.1097/TA.0b013e31825aaeb5।
• मोहता एम, वर्मा पी, सक्सेना एके, सेठी एके, त्यागी ए, गिरोत्रा ​​जी: एकतरफा एकाधिक खंडित पसलियों वाले रोगियों में निरंतर थोरैसिक एपिड्यूरल और थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इन्फ्यूजन की संभावित, यादृच्छिक तुलना-एक पायलट अध्ययन। जे ट्रॉमा 2009; 66: 1096–1101। दोई: 10.1097/
  TA.0b013e318166d76d।
• कर्मकार एमके: थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक। एनेस्थिसियोलॉजी 2001; 95:771-780।
• मुराता एच, सालविज़ ईए, चेन एस, वंदेपिटे सी, हैडज़िक ए: केस रिपोर्ट: बहुस्तरीय एकतरफा रिब फ्रैक्चर के आउट पेशेंट तीव्र दर्द प्रबंधन के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित निरंतर थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक। एनेस्थ एनाल्ग 2013; 116: 255-257। doi: 10.1213/ANE.0b013e31826f5e25.
• बकले एम, एडवर्ड्स एच, बकेनमेयर सीसी 3, प्लंकेट एआर: एक काम कर रहे एनेस्थीसिया निवासी में निरंतर थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल तंत्रिका ब्लॉक-जब ओपिओइड एक विकल्प नहीं हैं। मिल मेड 2011; 176: 578-580।
• ह्वांग ईजी, ली वाई रिब फ्रैक्चर रोगियों में दर्द के प्रबंधन के लिए इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक की प्रभावशीलता। जे व्यायाम पुनर्वास 2014; 10: 241–244। डीओआई: 10.12965/जेर.140137।
• हो एएम-एच, कर्मकार एमके, क्रिचली एलएएच। एकाधिक खंडित पसलियों वाले रोगियों का तीव्र दर्द प्रबंधन: क्षेत्रीय तकनीकों पर ध्यान देना। कर्र ओपिन क्रिट केयर 2011; 17: 323–327। डीओआई: 10.1097/एमसीसी.0बी013ई328348बीएफ6एफ।
• Ingalls NK, Horton ZA, Bettendorf M, Frye I, Rodriguez C: यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण लिडोकेन पैच का उपयोग करके 5% दर्दनाक रिब फ्रैक्चर में। जे एम कोल सर्ज 2010; 210: 205–209। doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.10.020।
• शनहन पीटी: प्रत्यारोपण संज्ञाहरण। एनेस्थ एनाल्ग 1984; 63: 785–786।
• कर्ट ई, ओज़टर्क एस, इसिक एस, ज़ोर एफ डिजिटल प्रतिकृति और पैर की अंगुली से हाथ हस्तांतरण के लिए निरंतर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक। एन प्लास्ट सर्ज 2005; 54:24-27।
• बर्जर ए, टिज़ियन सी, ज़ेनज़ एम: माइक्रोवैस्कुलर सर्जरी में बेहतर परिसंचरण के लिए निरंतर प्लेक्सस ब्लॉक। एन प्लास्ट सर्ज 1985; 14:16-19।
• सु एचएच, लुई पीडब्लू, यू सीएल, एट अल: त्वचा के तापमान पर रोपिवाकेन इन्फ्यूजन के साथ निरंतर एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक का प्रभाव और माइक्रोसर्जिकल प्रतिकृति के बाद कुचली हुई उंगलियों का अस्तित्व। चांग गंग मेड जे 2005; 28:567-574।
• तारास जेएस, बेहरमन एमजे प्रतिकृति और पुनरोद्धार में निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक। जे रिकॉन्स्ट्र माइक्रोसर्ज 1998; 14: 17–21। डीओआई: 10.1055/एस-2007-1006896।
• नियाज़ी एयू, एल-बेहेरी एच, रामलोगन आर, ग्राहम बी, वॉन श्रोएडर एचपी, टंबर पीएस: कंटीन्यूअस इन्फ्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक: प्रतिकृति अंकों के अस्तित्व पर प्रभाव। हैंड सर्ज 2013; 18:325-330। डीओआई: 10.1142/एस0218810413500342।
• विंसन डीआर, होहेन सीएल आपातकालीन चिकित्सा में सेडेशन-असिस्टेड आर्थोपेडिक कमी: एक चिकित्सक / एक नर्स मॉडल की सुरक्षा और सफलता। वेस्ट जे इमर्ज मेड 2013; 14: 47-54। डोई: 10.5811/वेस्टजेम.2012.4.12455.
• गैड्सडेन जे : ट्रॉमा में रीजनल एनेस्थीसिया। कैम्ब्रिज: कैम्ब्रिज यूनिवर्सिटी प्रेस, 2012।
• श्टेनबर्ग ए, रीना एलएच, ग्लिकमैन एलटी, मेरिंगोलो जेएन, सिम्पसन आरएल अल्ट्रासाउंड गाइडेड लेटरल फेमोरल क्यूटेनियस नर्व (एलएफसीएन) ब्लॉक: स्किन ग्राफ्ट की कटाई के लिए सुरक्षित और सरल एनेस्थीसिया। बर्न्स 2013; 39:146-149। doi:10.1016/j.burns.2012.02.015.
• गुप्ता ए, भंडारी पीएस, श्रीवास्तव पी: जले हुए रोगियों में डोनर साइट्स के लिए क्षेत्रीय तंत्रिका ब्लॉक और स्थानीय संवेदनाहारी क्रीम (प्रिलॉक्स) का एक अध्ययन। बर्न्स 2007; 33:87-91। डीओआई: 10.1016/जे.बर्न्स.2006.04.019।
• कुइग्नेट ओ, पीरसन जे, बोफ्रोफ जे, डुविल डी त्वचा ग्राफ्टिंग प्रक्रियाओं से गुजरने वाले जले हुए रोगियों में दर्द प्रबंधन के लिए निरंतर प्रावरणी इलियाका कम्पार्टमेंट ब्लॉक की प्रभावकारिता। एनेस्थ एनाल्ग 2004;98:
  1077-1081, विषय-सूची।
• पेडरसन जेएल, क्रॉफर्ड एमई, डाहल जेबी, ब्रेनम जे, केहलेट एच मानव थर्मल चोट के बाद सूजन और हाइपरलेजेसिया पर प्रीमेप्टिव तंत्रिका ब्लॉक का प्रभाव। एनेस्थिसियोलॉजी 1996; 84: 1020–1026।
• मार्च जीजे, बैरिंगटन एमजे, मैकगुइर्क बीआर निचले अंग का तीव्र कम्पार्टमेंट सिंड्रोम और निदान पर पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया का प्रभाव। ब्र जे अनास्थ 2009 102; 3: 11-10.1093। डीओआई: 330/बीजेए/एईएनXNUMX.
• उलमर टी: निचले पैर के कम्पार्टमेंट सिंड्रोम का नैदानिक ​​​​निदान: क्या नैदानिक ​​​​निष्कर्ष विकार की भविष्यवाणी कर रहे हैं? जे ऑर्थोप ट्रॉमा 2002; 16: 572-577।
• वाकर बीजे, नूनन केजे, बोसेनबर्ग एटी निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक द्वारा मास्क नहीं किए गए कम्पार्टमेंट सिंड्रोम का विकास: साक्ष्य-आधारित केस प्रबंधन। रेग एनेस्थ पेन मेड 2012; 37: 393–397। डीओआई: 10.1097/AAP.0b013e31824df1ac.
• कॉमेटा एमए, एस्क एटी, बोएज़ार्ट एपी क्या निरंतर ऊरु और कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक निदान को अस्पष्ट करता है या तीव्र निचले पैर के डिब्बे सिंड्रोम के उपचार में देरी करता है? एक केस रिपोर्ट। दर्द मेड 2011; 12: 823-828। डीओआई: 10.1111/जे.1526-4637.2011.01109.x.
• उज़ेल एपी, स्टीनमैन जी इंट्रामेडुलरी फेमोरल नेलिंग के बाद जांघ कम्पार्टमेंट सिंड्रोम: निदान समय पर संभव ऊरु तंत्रिका ब्लॉक प्रभाव। ऑर्थोप ट्रूमैटोल सर्ज रेस 2009; 95: 309–313। डीओआई: 10.1016/j.otsr.2009.03.014।
• नूरपुरी बीएस, शहाणे एसए, गेट्टी सीजे ; एक्यूट कम्पार्टमेंट सिंड्रोम फोरफुट के पुनरीक्षणीय आर्थ्रोप्लास्टी के बाद: टखने-ब्लॉक के खतरे। फुट एंकल इंट 2000; 21:680-682।
• कुसेरा टीजे, बोएज़ार्ट एपी क्षेत्रीय संज्ञाहरण लगातार इस्किमिक दर्द को अवरुद्ध नहीं करता है: दो और मामले और साहित्य की समीक्षा। दर्द मेड 2014; 15: 316–319। डीओआई: 10.1111/पीएमई.12235।
• हैदर एन, केसलर एस, जेनिंग्स एजी, डी बोअर पीजी स्थानीय तंत्रिका ब्लॉक की वजह से टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर में कम्पार्टमेंट सिंड्रोम छूट गया। जे बोन जॉइंट सर्जन बीआर 1996; 78: 499-500।