नेत्र शल्य चिकित्सा के लिए स्थानीय और क्षेत्रीय संज्ञाहरण

स्टावरोस प्रिनेस

परिचय

ओप्थाल्मिक सर्जरी विकसित देशों में एनेस्थीसिया की आवश्यकता वाली सबसे आम सर्जिकल प्रक्रियाओं में से एक है। ओप्थाल्मिक एनेस्थीसिया अच्छे एनेस्थेटिक अभ्यास के कुछ मूलभूत सिद्धांतों में अंतर्दृष्टि प्रदान करता है, विशेष रूप से स्थानीय और क्षेत्रीय तंत्रिका ब्लॉक के संचालन में।

नेत्र शल्य चिकित्सा में स्थानीय संज्ञाहरण

नेत्र शल्य चिकित्सा के दौरान रोगी की गति को कम करने के लिए नैदानिक ​​रणनीतियां आवश्यक हैं। ऐतिहासिक रूप से, नेत्र शल्य चिकित्सकों ने सामान्य संज्ञाहरण (जीए) का समर्थन किया, जो आमतौर पर अकिनेसिया (न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक के माध्यम से) और कम अंतःस्रावी दबाव प्रदान करता है। हालांकि, इन शर्तों को हमेशा जीए के तहत हासिल नहीं किया जाता है। गिल्ड और सहकर्मियों द्वारा किए गए एक बंद दावे के विश्लेषण में पाया गया कि एनेस्थीसिया से जुड़े 30% आंखों की चोट के दावों में जीए के तहत होने वाली अधिकांश घटनाओं के साथ, नेत्र शल्य चिकित्सा के दौरान रोगी को शामिल किया गया था। जबकि नेत्र शल्य चिकित्सा (जैसे, मोतियाबिंद निष्कर्षण) से जुड़ी पेरिऑपरेटिव रुग्णता और मृत्यु दर कम है, मोतियाबिंद सर्जरी कराने वाले रोगियों की उम्र अधिक होती है और उनमें महत्वपूर्ण सह-रुग्णता होती है। इस कारण से, रोगी को जीए और सर्जरी के लिए योग्य है या नहीं, इस पर विचार करने के लिए व्यवस्थित प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन किया जाना चाहिए।
उपयुक्त संवेदनाहारी प्रबंधन नेत्र शल्य चिकित्सा की सफलता या विफलता में योगदान देता है। इस रोगी आबादी में त्वरित रोगी पुनर्वास और कम जटिलताएं मुख्य कारण हैं कि क्यों कई नेत्र सर्जन अब जीए पर स्थानीय संज्ञाहरण (एलए) का चयन कर रहे हैं।

परंपरागत रूप से, नेत्र तंत्रिका ब्लॉक का स्वर्ण मानक रेट्रोबुलबार एनेस्थेसिया (आरबीए) था, जिसमें सर्जन तंत्रिका ब्लॉक का प्रदर्शन करता था।
हालांकि, प्रौद्योगिकी और सर्जिकल तकनीक में प्रगति, विशेष रूप से मोतियाबिंद सर्जरी में, ने पुरानी चौड़ी चीरा तकनीकों (जैसे, अतिरिक्त-कैप्सुलर मोतियाबिंद निष्कर्षण) को न्यूनतम इनवेसिव फेकमूल्सीफिकेशन (पीएचई) तकनीकों के साथ बदल दिया है। नतीजतन, मोतियाबिंद सर्जनों की नई पीढ़ी के लिए, पीएचई के लिए टोटल अकिनेसिया अब आवश्यक नहीं है।

नवाचार ने नेत्र शल्य चिकित्सा के लिए संवेदनाहारी विकल्पों को भी व्यापक बनाया है। चूंकि पारंपरिक आरबीए में जटिलताओं का अधिक जोखिम होता है, इसलिए दुनिया भर में अभ्यास शैलियों में पर्याप्त विविधता के साथ कम आक्रामक तकनीकों का तेजी से उपयोग किया जाता है। उदाहरण के लिए, 2002 के एक ऑस्ट्रेलियाई अध्ययन ने बताया कि पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉक नेत्र शल्य चिकित्सकों के एक अंतरराष्ट्रीय नमूने में सबसे लोकप्रिय था। हालांकि, 2006 के एक सर्वेक्षण में पाया गया कि यूके के एनेस्थेटिस्ट के 64% नमूने ने सब-टेनन की तकनीक का समर्थन किया, और 2008 तक, ब्रिटिश ऑप्थेलमिक एनेस्थीसिया सोसाइटी के एक सर्वेक्षण में पाया गया कि 87% से अधिक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सदस्यों ने नियमित रूप से सब-टेनन के तंत्रिका ब्लॉकों का प्रदर्शन किया। .

दूसरी ओर, अमेरिकन सोसाइटी ऑफ मोतियाबिंद और अपवर्तक सर्जरी के एक वार्षिक सर्वेक्षण ने बताया कि सामयिक संज्ञाहरण का उपयोग करने के लिए इसके सदस्यों की प्राथमिकता 11 में 1995% से 76 में 2012% तक लगातार बढ़ गई थी। उसी सर्वेक्षण में, उप का उपयोग -टेनन के तंत्रिका ब्लॉक अन्य जगहों पर इसकी बढ़ती लोकप्रियता के बावजूद वर्षों से लगातार कम (लगभग 1% -3%) दिखाई देते हैं, रेट्रोबुलबार और पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉकों के उपयोग के साथ धीरे-धीरे लेकिन निरंतर गिरावट में प्रतीत होता है।
प्रत्येक संवेदनाहारी तकनीक की अपनी ताकत और सीमाएं होती हैं।

विशिष्ट नैदानिक ​​स्थितियों के लिए उपयुक्त तंत्रिका ब्लॉक को निर्धारित करने और जीवन और दृष्टि-धमकाने वाली जटिलताओं से बचने के लिए विभिन्न संवेदनाहारी तकनीकों के लिए प्रासंगिक शरीर रचना का ज्ञान आवश्यक है। इस खंड में, हम आंख की प्रासंगिक शारीरिक रचना, शास्त्रीय सुई और गैर-सुई तंत्रिका ब्लॉक तकनीकों, और एलए और सहायक एजेंटों की पसंद की समीक्षा करते हैं। विकल्पों की एक विस्तृत श्रृंखला के साथ सर्जन के साथ व्यक्तिगत संवेदनाहारी आवश्यकताओं पर चर्चा करने, अनुकूलनीय होने और उत्कृष्ट संचार और टीम-कार्य कौशल रखने के लिए एनेस्थेसियोलॉजिस्ट पर अधिक बोझ आता है।

कार्यात्मक एनाटॉमी

कक्षा

कक्षाएँ (आंकड़े 1 और 2) खोपड़ी के सामने दो सममित हड्डी के घेरे होते हैं, जिनमें से प्रत्येक में एक नेत्रगोलक (या ग्लोब) और उससे जुड़ी संरचनाएं होती हैं। प्रत्येक कक्षा की गुहा एक छोटा पिरामिड है, जिसमें एक चपटा शीर्ष पीछे की ओर होता है और एक समलम्बाकार आधार पूर्वकाल की ओर होता है। प्रत्येक कक्षा की औसत दर्जे की (नाक) दीवारें एक दूसरे के समानांतर होती हैं, जबकि पार्श्व (अस्थायी) दीवारें एक दूसरे के लंबवत होती हैं। प्रत्येक वयस्क कक्षा का आयतन लगभग 30 mL है।

फिगर 1। (एक) आंख। (बी) सतही शरीर रचना विज्ञान।

फिगर 2। कक्षा: आरेखीय सुपीरियर व्यू।

ग्लोब

पृथ्वी (चित्रा 3) कक्षा के अग्रसुपीरियर भाग में निलंबित है। यह मोटे तौर पर गोलाकार है, इसकी सामग्री तीन बाहरी परतों या अंगरखा में निहित है:

• एक रेशेदार अंगरखा जिसमें पारदर्शी कॉर्निया सामने और अपारदर्शी श्वेतपटल परिधीय और पीछे शामिल होता है
• रेशेदार अंगरखा तक गहरा, एक संवहनी, रंजित अंगरखा जिसमें परितारिका और सिलिअरी शरीर सामने और कोरॉइड परिधीय और पीछे होता है
• इस पर फिर से, एक तंत्रिका अंगरखा, जो अन्य दो अंगरखाओं के पीछे के भाग को आंतरिक रूप से आच्छादित करता है, जिसमें रेटिना शामिल है।

ग्लोब का एक बड़ा है पश्च खंड (इसमें शामिल हैं कांच का हास्य, रेटिना, सूर्य का कलंक, और की जड़ आँखों की नस) और एक छोटा उत्तल पूर्वकाल खंड दो शामिल हैं कक्षों. कॉर्निया के ठीक पीछे का पूर्वकाल कक्ष भरा होता है आँख में लेंस और कॉर्निया के बीच नेत्रगोलक के सामने जगह भरने साफ तरल पदार्थ द्वारा उत्पादित सिलिअरी बोडी। पश्च कक्ष शामिल है लेंस. दो कक्षों को द्वारा अलग किया जाता है ईरिस और के माध्यम से संवाद करें छात्र आँख का। बाह्य रूप से, कॉर्निया और श्वेतपटल का परिधीय जंक्शन (इसके अतिव्यापी के साथ) कंजाक्तिवा) कहा जाता है किनारी.
ग्लोब का आयतन लगभग 7 mL है। वयस्क ग्लोब की अक्षीय (एटरोपोस्टीरियर) लंबाई औसतन लगभग 24 मिमी है; हालांकि, यह मायोपिक व्यक्तियों (> 26 मिमी) में काफी लंबा और हाइपरमेट्रोपिया (20 मिमी से नीचे) में कम हो सकता है। एक नियम के रूप में, ग्लोब के सामने से इसके भूमध्य रेखा तक की दूरी लगभग 12-15 मिमी है, लेकिन, जहां संभव हो, भूमध्य रेखा के पीछे इंजेक्शन लगाने का प्रयास करने से पहले आंख की मापी गई अक्षीय लंबाई को जानना बेहतर होता है (जैसे , मोतियाबिंद सर्जरी से गुजर रहे रोगियों के लिए, बायोमेट्रिक डेटा नियमित रूप से सर्जन के नैदानिक ​​नोटों में पाए जाते हैं)।
श्वेतपटल भूमध्य रेखा पर और बाह्य मांसपेशियों के सम्मिलन बिंदुओं पर सबसे पतला होता है। हालांकि, अधिक मायोपिक आंखों (लंबी अक्षीय लंबाई के साथ) में पोस्टीरियर स्टेफिलोमा का स्पष्ट रूप से बढ़ा हुआ प्रसार होता है, जो रेशेदार अंगरखा में एक अन्यथा दुर्लभ "ब्लो-आउट" कमजोरी है, जो अंधी सुई तकनीकों के साथ ग्लोब वेध के लिए एक बड़ा जोखिम है (देखें " नेत्र तंत्रिका ब्लॉक की जटिलताएं ”बाद में)।

आंख की मांसपेशियां

आंख की चार रेक्टस और दो तिरछी मांसपेशियां ग्लोब के भूमध्य रेखा के पास पूर्वकाल में सम्मिलित होती हैं (देखें चित्रा 3) बाद में, वे टेंडिनस से शीर्ष पर एक साथ उत्पन्न होते हैं ज़िन्नू का एनलस कम्युनिस. चार रेक्टस मांसपेशियां, भूमध्य रेखा से ज़िन के वलय तक पीछे की ओर दौड़ती हैं, रेट्रोबुलबार शंकु. ऑप्टिक तंत्रिका ग्लोब के पीछे के हिस्से से शंकु को पार करती है और ज़िन के एनलस के माध्यम से कक्षा में प्रवेश करती है।

फिगर 3। ग्लोब: धनु खंड।

तीन अंतर्गर्भाशयी डिब्बे

ग्लोब और पेशीय रेट्रोबुलबार शंकु कक्षीय गुहा के तीन शास्त्रीय संरचनात्मक डिब्बों को परिभाषित करते हैं: अंतःस्रावी, इंट्राकोनल, और एक्स्ट्राकोनल (देखें चित्रा 2) हालांकि रेट्रोबुलबार शंकु किसी भी इंटरमस्क्यूलर झिल्ली द्वारा सील नहीं किया जाता है, और वास्तव में, इंट्राकोनल और एक्स्ट्राकोनल रिक्त स्थान के बीच मुक्त संचार होता है। इस प्रकार, एक बड़ी मात्रा में पेरिबुलबार (एक्स्ट्राकोनल) तंत्रिका ब्लॉक सैद्धांतिक रूप से एक लक्षित छोटी मात्रा वाले रेट्रोबुलबार तंत्रिका ब्लॉक के रूप में एक प्रभावी संज्ञाहरण और अकिनेसिया प्रदान कर सकता है।

कक्षा का संरक्षण

कक्षा और ग्लोब का संवेदी संक्रमण ज्यादातर नेत्र तंत्रिका (ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा, वी) की ललाट और नासोसिलरी शाखाओं द्वारा प्रदान किया जाता है, जो पेशी शंकु से गुजरती हैं (आंकड़े 4 और 5), जबकि कक्षा के कुछ तल को मैक्सिलरी तंत्रिका (ट्राइजेमिनल तंत्रिका की दूसरी शाखा) की इन्फ्राऑर्बिटल शाखा द्वारा आपूर्ति की जाती है।
ट्रोक्लियर नर्व (IV) बेहतर तिरछी मांसपेशियों को मोटर नियंत्रण प्रदान करती है, लेटरल रेक्टस मांसपेशी को एब्ड्यूसेंस नर्व (VI) और लेवेटर मांसपेशी सहित अन्य सभी अतिरिक्त मांसपेशियों को ओकुलोमोटर तंत्रिका (III) प्रदान करती है। ट्रोक्लियर तंत्रिका को छोड़कर सभी पेशीय शंकु से होकर गुजरते हैं।

फिगर 4। वाम कक्षा: पार्श्व दृश्य। पार्श्व दीवार और अश्रु ग्रंथि को हटा दिया गया।

फिगर 5। एक्सट्राओकुलर मांसपेशियां और ज़िन के वलय के स्तर पर कक्षा का संक्रमण। कपाल नसों को रोमन अंकों द्वारा दर्शाया गया है।

ग्लोब और ऑर्बिट के एनाटोमिकल क्वाड्रंट्स

ग्लोब के गोले को तीन मानक लंबवत संरचनात्मक विमानों में आठ "चतुर्भुज" में विभाजित किया जा सकता है: पूर्वकाल सुपरोमेडियल, पोस्टीरियर सुपरोमेडियल, और इसी तरह। सामने से देखने पर, कक्षा के संबंधित पूर्वकाल बाह्य चतुर्भुज को अक्सर सुपरोनसाल, सुप्रोटेम्पोरल, इन्फेरोनसाल, और हाइपोटेम्पोरल के रूप में संदर्भित किया जाता है, जहां नाक का औसत दर्जे के समान अर्थ होता है, और अस्थायी का पार्श्व के समान अर्थ होता है (चित्रा 6) आधुनिक रेट्रोबुलबार और सिंगल-शॉट पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉकों के लिए हाइपोटेम्पोरल (या अवर पार्श्व) स्थान आमतौर पर सबसे बड़ा और कम से कम संवहनी और दृष्टिकोण का पसंदीदा चतुर्थांश है। उप-टेनन के तंत्रिका ब्लॉकों के लिए इन्फेरोनसाल (या अवर) चतुर्थांश सबसे लोकप्रिय है। सुपरोनसाल (या सुपरोमेडियल) क्वाड्रेंट काफी संवहनी होता है लेकिन इसमें पूर्वकाल एथमॉइडल तंत्रिका होती है, जो कुछ ऑकुलोप्लास्टिक प्रक्रियाओं के लिए तंत्रिका ब्लॉक के लिए उपयोगी तंत्रिका होती है (नीचे "ओकुलोप्लास्टिक तंत्रिका ब्लॉक" देखें)।

फिगर 6। पूर्वकाल कक्षीय चतुर्थांश।

टेनॉन कैप्सूल और सब-टेनॉन स्पेस

ग्लोब का स्क्लेरल भाग टेनॉन के कैप्सूल (नेत्रगोलक के फेसिअल म्यान के रूप में भी जाना जाता है) से घिरा हुआ है, एक फाइब्रोइलास्टिक परत जो कॉर्नियल लिंबस से पूर्वकाल में ऑप्टिक तंत्रिका तक फैली हुई है। टेनॉन का कैप्सूल आम तौर पर उम्र के साथ पतला और श्वेतपटल का कम पालन करता है। यह एपिस्क्लेरल स्पेस (सब-टेनॉन स्पेस) के रूप में संदर्भित एक संभावित स्थान का परिसीमन करता है, जो तब फैलता है जब इसमें तरल पदार्थ इंजेक्ट किया जाता है। कंजंक्टिवा आंख के अग्र भाग में श्वेतपटल पर तब तक टिका रहता है जब तक कि यह आंख के अग्रभाग पर परावर्तित न हो जाए और पलकों के नीचे की श्लेष्मा परत के रूप में जारी रहे। ध्यान दें कि टेनॉन का कैप्सूल लिंबस से लगभग 2 मिमी श्वेतपटल के साथ फ़्यूज़ हो जाता है।
जहां श्वेतपटल दिखाई देता है, वहां दो परतों को एक के रूप में उठाना आसान होता है; फोर्निक्स के करीब, कंजंक्टिवम मांसल हो जाता है और उप-टेनन की परत से अधिक अलग हो जाता है। यह सब-टेनन तकनीक (क्यूवी) के लिए आदर्श उल्लंघन बिंदु की पहचान करने में मदद करता है

कक्षा के भीतर स्थानीय संवेदनाहारी का प्रसार

शंकु के अंदर एलए समाधान का इंजेक्शन ग्लोब के एनेस्थीसिया और अकिनेसिया और (आमतौर पर) सभी बाह्य मांसपेशियों को प्रदान करेगा। पलकों की ऑर्बिक्युलिस पेशी के लिए केवल मोटर तंत्रिका में एक एक्स्ट्राऑर्बिटल कोर्स होता है, जो चेहरे की तंत्रिका (VII) की बेहतर शाखा से आता है। कई प्रमुख संरचनाएं पेशीय शंकु के भीतर स्थित होती हैं और इसलिए सुई और इंजेक्शन की चोट का खतरा होता है। इनमें मेनिन्जियल कवरिंग के साथ ऑप्टिक तंत्रिका, कक्षा की रक्त वाहिकाएं और ग्लोब की आपूर्ति करने वाली नसें शामिल हैं। इस कारण से, कुछ लेखक सलाह देते हैं कि पेशीय शंकु में सुई की शुरूआत से बचा जाए और सुझाव दिया जाए कि सुई का सम्मिलन एक्सट्राकोनल स्पेस तक सीमित हो।

प्रमुख सर्जिकल विचार

अपने सर्जन को जानना महत्वपूर्ण है। एक उपयुक्त स्थानीय संवेदनाहारी तकनीक का चयन करने के लिए न केवल शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं की समझ की आवश्यकता होती है बल्कि सर्जन की व्यक्तिगत प्राथमिकताओं की भी आवश्यकता होती है।

Akinesia

अकिनेसिया की आवश्यकता प्रक्रिया (नीचे देखें) और सर्जन के साथ बदलती रहती है। आंख के भूमध्य रेखा के पीछे तंत्रिका ब्लॉक के साथ, अकिनेसिया की संभावना में सुधार के लिए आम तौर पर अधिक मात्रा, अधिक समय, या हाइलूरोनिडेस 30 के अतिरिक्त की आवश्यकता होती है (नीचे "स्थानीय एनेस्थेटिक और सहायक एजेंटों की पसंद" देखें)।

प्राथमिक स्थिति बनाम "ऑन-एक्सिस" स्थिति

सभी बाह्य मांसपेशियों का पूर्ण पैरेसिस आंख को "प्राथमिक" या "तटस्थ" स्थिति में प्रस्तुत करता है। आमतौर पर, यह सर्जन के साथ मेल खाता है जिसमें पुतली सर्जिकल माइक्रोस्कोप की धुरी के साथ संरेखित होती है (यानी, सर्जन के पास ऑपरेटिव क्षेत्र का एक आदर्श "ऑन-एक्सिस" दृश्य होता है)। हालांकि, अपूर्ण मोटर तंत्रिका ब्लॉक के मामलों में, या उन रोगियों में जिनके रीढ़ की हड्डी में महत्वपूर्ण वक्रता है या जो फ्लैट झूठ बोलने में असमर्थ हैं, अवरुद्ध आंख की "आराम" स्थिति ऑन-अक्ष दृश्य के अनुरूप नहीं हो सकती है। इस कारण से, कई सर्जन वास्तव में कुछ रोगियों या कुछ प्रक्रियाओं (जैसे, ट्रेबेक्यूलेक्टोमी, पर्टिगियम हटाने) के लिए पूरी तरह से मोबाइल आंख रखना पसंद करते हैं ताकि वे रोगी को माइक्रोस्कोप के प्रकाश को देखने के लिए कह सकें, जिससे आंख को "चालू" किया जा सके। अक्ष," या दूर देखने के लिए, दुनिया के अधिक परिधीय भागों तक अधिक पहुंच की अनुमति देता है।

इंजेक्शन का वॉल्यूम प्रभाव
आँख के पीछे

आंख के भूमध्य रेखा (एक पेरिबुलबार, रेट्रोबुलबार, या पश्च उप-टेनन इंजेक्शन) के पीछे कोई भी पर्याप्त इंजेक्शन (> 3 एमएल) इंट्राओकुलर दबाव को महत्वपूर्ण रूप से बढ़ा सकता है और पश्च खंड को आगे बढ़ा सकता है, जिसके परिणामस्वरूप कम मात्रा के साथ एक अर्धचंद्राकार पूर्वकाल कक्ष होता है। (चित्रा 7) यह सर्जिकल स्थितियों को और अधिक चुनौतीपूर्ण बना सकता है, और जबकि यह ज्यादातर काउंटर-प्रेशर (कोमल डिजिटल दबाव या वजन या गुब्बारे के आवेदन के माध्यम से) द्वारा ऑफसेट किया जा सकता है, कुछ सर्जन ऐसी तकनीकों को पसंद करते हैं जो "शारीरिक" पूर्वकाल खंड को बनाए रखते हैं, और अधिकांश सर्जन पसंद करते हैं ऐसी तकनीकें जो कक्षा में बड़ी मात्रा में इंजेक्शन (> 10 एमएल) से बचती हैं। दूसरी ओर, महत्वपूर्ण एनोफ्थाल्मोस वाले रोगियों में, ग्लोब को आगे लाने से सर्जिकल जोखिम में सुधार हो सकता है।

फिगर 7। (एक) "शारीरिक" पूर्वकाल खंड। (बी) बढ़ी हुई रेट्रोबुलबार मात्रा का प्रभाव।

"एकमात्र आँख"

जिन रोगियों की केवल एक आंख में दृष्टि होती है-जिस आंख का ऑपरेशन किया जा रहा है-सर्जन और एनेस्थेटिस्ट समान रूप से जोखिम से बचते हैं और तेज सुई तंत्रिका ब्लॉक से दूर भागते हैं। ऐसी तकनीकें जिनमें दृष्टि की हानि शामिल नहीं है (यानी, सामयिक, उपसंयोजक, "सतही" उप-टेनन) बेहतर हो सकती हैं। ऐसी तकनीकें जो अकिनेसिया की बेहतर गारंटी देती हैं, आमतौर पर ऑप्टिक तंत्रिका के एनेस्थीसिया के कारण दृष्टि की अस्थायी हानि होती है। दिन के मामले की सेटिंग में, लंबे समय तक काम करने वाले एजेंटों की तुलना में कम अवधि के LA (जैसे, लिडोकेन, आर्टिकाइन) का उपयोग करना बेहतर हो सकता है।

मोतियाबिंद ऑपरेशन

1990 के दशक में न्यूनतम इनवेसिव पीएचई तकनीक को लोकप्रिय बनाया गया था। पीएचई जांच एक छोटे से सुपीरियर, थ्रीप्लेन (सेल्फ-सीलिंग) चीरा के माध्यम से डाली जाती है। पश्च कक्ष की सामग्री को बाद में डाली गई सुई-चौड़ाई की जांच का उपयोग करके हेरफेर किया जाता है। पीछे के कक्ष को खाली और साफ करने के बाद, उसी चीरे के माध्यम से एक फोल्डेबल या इंजेक्शन योग्य कृत्रिम इंट्राओकुलर लेंस डाला जाता है। पूर्वकाल खंड का संज्ञाहरण वह सब है जो आवश्यक है। कुछ सर्जनों को अकिनेसिया की आवश्यकता होती है; अन्य (विशेष रूप से उच्च-टर्नओवर सर्जन) नहीं करते हैं।

कॉर्नियल सर्जरी

कॉर्निया पर सबसे आम ऑपरेशन में आघात, विदेशी निकायों को हटाना, कंजंक्टिवल फ्लैप और पर्टिगियम सर्जरी, कॉर्नियल ट्रांसप्लांट सर्जरी और, तेजी से, केराटोप्रोस्थेसिस शामिल हैं। इन प्रक्रियाओं के लिए, पूर्वकाल खंड का संज्ञाहरण आमतौर पर वह सब होता है जिसकी आवश्यकता होती है। अधिकांश सर्जनों को कॉर्नियल सर्जरी (जैसे, ट्रॉमा, ट्रांसप्लांट, प्रोस्थेटिक सर्जरी, री-डू प्रक्रिया) को भेदने के लिए अकिनेसिया की आवश्यकता होती है, जबकि कई पर्टिजियम सर्जरी के लिए नहीं होते हैं, जहां रेशेदार अंगरखा अनिवार्य रूप से बरकरार रहता है। कुछ सर्जन पेटीगियम सर्जरी में कंजंक्टिवा को श्वेतपटल से अलग करने के लिए उपकंजंक्टिवल एनेस्थीसिया को उपयोगी पाते हैं।

अपवर्तक सर्जरी

कॉर्नियल सरफेस एब्लेशन, इंसीशनल रिफ्रैक्टिव सर्जरी और इंट्राकॉर्नियल रिंग इंसर्शन आमतौर पर टॉपिकल एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है। पूर्वकाल कक्ष (उदाहरण के लिए, फेकिक इंट्राओकुलर लेंस सम्मिलन) से जुड़ी अपवर्तक प्रक्रियाएं मोतियाबिंद सर्जरी के समान तरीके से की जाती हैं।

ग्लूकोमा सर्जरी

ग्लूकोमा निस्पंदन सर्जरी और ट्रैबेक्यूलेक्टोमी दोनों में पूर्वकाल कक्ष और सबकोन्जक्टिवल स्पेस के बीच एक फिस्टुला बनाना शामिल है। फिर, केवल पूर्वकाल खंड के संज्ञाहरण की जरूरत है। सर्जन के आधार पर, अकिनेसिया की आवश्यकता हो भी सकती है और नहीं भी। कुछ सर्जनों को कंजंक्टिवा की अखंडता का विघटन पसंद नहीं है जो अक्सर सर्जिकल सब-टेनन (या "स्निप") तकनीक के साथ होता है, खासकर अनुभवहीन हाथों में। इसके अलावा, कंजंक्टिवल हेमेटोमा रेटिकुलोएन्डोथेलियल कोशिकाओं को पेश कर सकता है जो ट्रेबेक्यूलेक्टोमी फ्लैप्स में हस्तक्षेप करते हैं; नतीजतन, कुछ ग्लूकोमा सर्जन इन प्रक्रियाओं के लिए पेरिबुलबार एनेस्थीसिया पसंद करते हैं। टोपिकल एनेस्थेसिया (इंट्राकैमेरल लिडोकेन के साथ या बिना) और सबकोन्जंक्टिवल एनेस्थेसिया दोनों उन्नत ग्लूकोमा वाले रोगियों में स्पंदनशील ओकुलर रक्त प्रवाह पर कक्षा के पीछे या आसपास वॉल्यूम इंजेक्शन के संभावित प्रभाव से बचते हैं। विरोधाभासी रूप से, नॉनपेनेट्रेटिव ग्लूकोमा सर्जरी (उदाहरण के लिए, डीप स्क्लेरोटॉमी), एक लंबी और अधिक कठिन प्रक्रिया होने के कारण, आमतौर पर एक ऐसी तकनीक की आवश्यकता होती है जो एकेनेसिया के साथ लंबे समय तक तंत्रिका ब्लॉक की गारंटी देती है। जलीय ट्यूब शंट से जुड़ी प्रक्रियाएं सामयिक संज्ञाहरण के तहत की जा सकती हैं लेकिन रोगी के लिए अधिक असहज होती हैं।
साइक्लोफोटोकोएग्यूलेशन, सिलिअरी बॉडी का लिंबस तक का परिधिगत पृथक्करण है। इस प्रक्रिया के लिए अकिनेसिया आवश्यक नहीं है, लेकिन कुछ सर्जन इसे पसंद कर सकते हैं; हालांकि, अच्छा एनाल्जेसिया आवश्यक है, क्योंकि प्रक्रिया बहुत दर्दनाक हो सकती है। Subconjunctival संज्ञाहरण काम करता है लेकिन समय की जरूरत है; उप-टेनन या सुई तंत्रिका ब्लॉक आमतौर पर स्वीकार्य संज्ञाहरण अधिक तेज़ी से प्रदान करते हैं।

ऑक्लोप्लास्टिक सर्जरी

आंख के कोमल ऊतकों की प्रक्रियाओं में पलक की खराबी जैसे एंट्रोपियन और एक्ट्रोपियन, बरौनी की खराबी (डिस्ट्रिचियासिस), पीटोसिस सर्जरी, पलक ट्यूमर सर्जरी, पलक पुनर्निर्माण, ब्लेफेरोप्लास्टी, आंसू वाहिनी सर्जरी, कक्षीय विघटन (जैसे, ग्रेव रोग के लिए) का सुधार शामिल है। , और विमुद्रीकरण और निष्कासन। जबकि इनमें से कई प्रक्रियाएं स्थानीय घुसपैठ के तहत की जा सकती हैं, इस अध्याय में बाद में विशिष्ट संवेदनाहारी तकनीकों का वर्णन किया गया है।

एक्स्ट्राओकुलर मसल सर्जरी

सामान्य संज्ञाहरण के तहत बच्चों में स्ट्रैबिस्मस सर्जरी सबसे अधिक की जाती है। वयस्कों में, स्क्विंट सर्जरी आमतौर पर 30 वर्ष से कम उम्र के व्यक्तियों में की जाती है, एक ऐसा समूह जो अक्सर स्टोइक से कम हो सकता है, इसलिए फिर से जीए को आमतौर पर पसंद किया जाता है। हालांकि, यह सर्जरी क्षेत्रीय संज्ञाहरण के तहत की जा सकती है। जबकि अकिनेसिया सहायक है, मुख्य आवश्यकता मांसपेशी शंकु के गहरे संज्ञाहरण के लिए है, क्योंकि बाह्य मांसपेशियों को खींचना आमतौर पर काफी दर्दनाक होता है और एक ओकुलोकार्डिक रिफ्लेक्स को प्रेरित कर सकता है। सामयिक संज्ञाहरण के तहत सरल सिवनी समायोजन किया जा सकता है।

विटेरेटेरिनल सर्जरी

विट्रोक्टोमी और रेटिनल डिटेचमेंट रिपेयर (स्क्लेरल बकलिंग सहित) के लिए पश्च खंड के एनेस्थीसिया और आंख के अकिनेसिया दोनों की आवश्यकता होती है; इसके लिए सामयिक और उपसंयोजक तकनीक अपर्याप्त हैं। इस प्रकार, एक उप-टेनन, रेट्रोबुलबार, या पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉक अधिक उपयुक्त है। पहले बकलिंग सर्जरी किसी भी क्षेत्रीय तकनीक के लिए एक सापेक्ष contraindication है, क्योंकि इसके चारों ओर बकसुआ और निशान ऊतक दोनों स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार में बाधा डालेंगे। हालांकि, यदि बकल की स्थिति ज्ञात है, तो अप्रभावित चतुर्थांशों में से एक के माध्यम से एक गहरी उप-टेनन तंत्रिका ब्लॉक संभव हो सकता है। एंडोफथालमिटिस के लिए "टैप-एंड-इंजेक्ट" उपचार आमतौर पर एक रेट्रोबुलबार या पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग करके किया जाता है।

ओपन-ग्लोब इंजरी

एक ज्ञात या संदिग्ध ओपन-ग्लोब चोट वाले मरीजों को संक्रमण, रेट्रोबुलबार रक्तस्राव, और बढ़े हुए अंतःस्रावी दबाव के जोखिम से बचने के लिए सामान्य संज्ञाहरण के तहत सबसे अधिक बार प्रबंधित किया जाता है, जिससे और नुकसान हो सकता है। ऐसे लेखक हैं जो स्थानीय संज्ञाहरण और बेहोश करने की क्रिया के तहत मरम्मत की वकालत करते हैं, यह तर्क देते हुए कि यह विधि succinylcholine का उपयोग करने की दुविधा से बचाती है, जो एक मर्मज्ञ आंख की चोट और एक पूर्ण पेट दोनों वाले रोगियों में इंट्राओकुलर दबाव को स्पष्ट रूप से बढ़ा सकती है। रैपिड-ऑनसेट नॉनडिपोलराइजिंग मसल रिलैक्सेंट (एनडीएमआर), जैसे कि रोकुरोनियम, और एनडीएमआर रिवर्सल एजेंट, सुगमाडेक्स की व्यापक उपलब्धता ने इस समस्या को काफी हद तक कम कर दिया है। फिर भी, हाल के साहित्य से यह प्रतीत होता है कि कांच के एक्सट्रूज़न का जोखिम बहुत वास्तविक बना हुआ है, और, शायद सावधानी से चुनी गई स्थितियों में, स्थानीय संज्ञाहरण को आंखों के आघात के मामलों में एक विकल्प के रूप में छूट नहीं दी जानी चाहिए।

नेत्र संबंधी ऑन्कोलॉजी

नेत्र ट्यूमर को हटाने के लिए अधिकांश प्रक्रियाएं सर्जन और/या रोगी वरीयता के अनुसार स्थानीय या सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जा सकती हैं। हालांकि, जिन प्रक्रियाओं में स्टीरियोटैक्टिक स्थिरीकरण या जानबूझकर हाइपोटेंशन की आवश्यकता होती है, उन्हें सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाना चाहिए।

संवेदनाहारी तकनीक

उप-टेनन (एपिस्क्लेरल) तंत्रिका ब्लॉक सामान्य सिद्धांत

सब-टेनॉन एनेस्थीसिया, जिसे पहली बार 1884 में वर्णित किया गया था, स्थानीय संवेदनाहारी को टेनॉन के कैप्सूल और श्वेतपटल के बीच संभावित स्थान में रखता है (चित्रा 8) हालांकि इस स्थान को सैद्धांतिक रूप से दुनिया के किसी भी चतुर्थांश से पहुँचा जा सकता है, औसत दर्जे के रेक्टस के सम्मिलन का सामना करने से बचने के लिए लगभग 4:30 (दाहिनी आंख) या 7:30 (बाईं आंख) की स्थिति में, फेरोनसाल कंजंक्टिवल फोर्निक्स सबसे लोकप्रिय है। और भूमध्य रेखा पर अवर तिरछी मांसपेशियां।

फिगर 8। उप-टेनन तंत्रिका ब्लॉक।

सर्जिकल या नॉनसर्जिकल दृष्टिकोण (नीचे देखें) का उपयोग करते हुए, एक उद्देश्य-विशिष्ट सुई या प्रवेशनी को ग्लोब के वक्र के बाद पीछे की ओर निर्देशित किया जाता है। एलए समाधान का एक सतही या गहरा इंजेक्शन तब किया जा सकता है। "सतही" या अधिक पूर्वकाल इंजेक्शन (तुरंत भूमध्य रेखा से परे) एलए को दुनिया के स्क्लेरल हिस्से के चारों ओर गोलाकार रूप से फैलाने की अनुमति देते हैं, अपेक्षाकृत कम इंजेक्शन मात्रा (आमतौर पर 3-5 एमएल) के साथ पूरे विश्व के उच्च गुणवत्ता वाले एनाल्जेसिया को सुनिश्चित करते हैं। एक बड़ी मात्रा (8-11 एमएल तक) का इंजेक्शन एलए को बाह्य मांसपेशी म्यान में फैलाने का कारण बनता है, जिससे प्रजनन योग्य अकिनेसिया सुनिश्चित होता है।

हालांकि, बड़ी मात्रा में अक्सर केमोसिस (एलए का एक सबकोन्जंक्टिवल स्प्रेड) होता है, जिसे हल करने के लिए संपीड़न की आवश्यकता होती है, साथ ही अंतःस्रावी दबाव में उल्लेखनीय वृद्धि होती है।

दूसरी ओर, "डीप" या पोस्टीरियर इंजेक्शन पश्च इंट्रा- और एक्स्ट्राकोनल स्पेस में अधिक इंजेक्ट करते हैं और कम मात्रा में और बिना रसायन के, बिना अकिनेसिया (2–3 एमएल) या पूर्ण अकिनेसिया के साथ एनेस्थीसिया प्राप्त करने की अधिक संभावना है। -3 एमएल)। जबकि "सर्जिकल" गहरी इंजेक्शन तकनीक वर्तमान में सबसे लोकप्रिय है, कई तरीकों का वर्णन किया गया है।

ब्लंट कैनुला के साथ सर्जिकल ("स्निप") तकनीक

यह तकनीक, जिसे पहले रेट्रोबुलबार एनेस्थेसिया के पूरक (या बचाव तंत्रिका ब्लॉक) के रूप में प्रस्तावित किया गया था, शायद उप-टेनन के दृष्टिकोण का सबसे लोकप्रिय रूपांतर है। टोपिकल एनेस्थीसिया के बाद, बल्बर कंजंक्टिवा को फोर्निक्स के पास हीरोनसाल क्वाड्रंट में छोटे संदंश के साथ पकड़ लिया जाता है। एपिस्क्लेरल स्पेस तक पहुंच प्राप्त करने के लिए कंजंक्टिवा और टेनॉन के कैप्सूल में एक छोटा सा उद्घाटन बनाने के लिए छोटी कैंची का उपयोग किया जाता है। एक ही कैंची का उपयोग पीछे के उप-टेनन के स्थान के लिए एक मार्ग को कुंद-विच्छेदित करने के लिए किया जाता है। एक कुंद धातु (जैसे, स्टीवंस) या प्लास्टिक (जैसे, हेलिका) प्रवेशनी को फिर इंजेक्शन की अनुमति देने के लिए इस स्थान में डाला जाता है।
कुछ चिकित्सक एक सतही मार्ग का विकल्प चुनते हैं और फिर स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन का उपयोग करके "हाइड्रो-विच्छेदन" करते हैं; अन्य (विशेष रूप से पोस्टीरियर सेगमेंट सर्जरी के लिए) बंद कैंची का उपयोग करके जितना संभव हो इंट्राकोनल स्पेस के करीब जांच-विच्छेदन करना पसंद करते हैं। यह भी संभव है, विशेष रूप से बुजुर्गों में, बिना विच्छेदन के धीरे से प्रवेशनी को पीछे की ओर धकेलना। सामान्य एलए इंजेक्शन की मात्रा 3-5 एमएल है। इंजेक्शन की मात्रा (11 एमएल तक) में वृद्धि से अकिनेसिया की संभावना बढ़ जाती है लेकिन यह शायद ही कभी आवश्यक होता है। इस तकनीक का मुख्य लाभ इसकी सुरक्षा है, क्योंकि यह कक्षा में एक तेज सुई के अंधा प्रवेश से बचाती है। 6000 मामलों में, कोई गंभीर जटिलता नहीं बताई गई, जिसमें सबकोन्जंक्टिवल हेमेटोमा की केवल 7% दर और सबकोन्जिवलिवल एडिमा की 6% दर थी। 6000 में से केवल एक रोगी में सबकोन्जंक्टिवल हेमेटोमा के कारण सर्जरी रद्द कर दी गई थी।

ब्लंट कैनुला के साथ नॉनसर्जिकल तकनीक
कंजंक्टिवा को काटने से लंबे समय तक निशान पड़ सकते हैं और बैक्टीरिया और कभी-कभी अन्य विदेशी निकायों में प्रवेश करने के लिए एक पोर्टल बनाता है। अभ्यास के साथ, एक राउंड-टिप्ड ब्लंट कैनुला (जैसे कि 21-गेज ईगल लेबोरेटरीज "ट्राई-पोर्ट" सब-टेनन कैनुला या यहां तक ​​​​कि स्टीवंस कैनुला) को बिना किसी पूर्व चीरा के कंजंक्टिवा और टेनॉन की परतों के माध्यम से पेश किया जा सकता है।
यह कम आघात का कारण बनता है, रक्तस्राव को कम करता है, और विशेष रूप से पसंद किया जाता है जहां नेत्रश्लेष्मला क्षति को कम करने की आवश्यकता होती है (जैसे, ग्लूकोमा सर्जरी)।

एक तेज सुई के साथ नॉनसर्जिकल तकनीक
एक 25-गेज, 25-मिमी, शॉर्ट-बेवल शार्प सुई को कंजंक्टिवा के सेमिलुनरिस फोल्ड और ग्लोब के बीच, स्पर्शरेखा के रूप में ग्लोब में पेश किया जाता है। सुई को थोड़ा मध्य में स्थानांतरित किया जाता है और बाद में आगे बढ़ाया जाता है। 10-15 मिमी पर प्रतिरोध के एक छोटे से नुकसान (क्लिक) के बाद, एलए इंजेक्ट किया जाता है। इस तकनीक (6-11 एमएल) के साथ एक बड़ी मात्रा का उपयोग करने से अच्छा ग्लोब और आइलिड अकिनेसिया होता है जो क्लासिक पेरिबुलबार एनेस्थेसिया की तुलना में अधिक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य होता है; हालांकि, ध्यान दें कि ये अन्य तकनीकों की तुलना में बड़ी मात्रा में हैं, और, सभी तेज-सुई तकनीकों के लिए, सुई के गलत स्थान और इसके बाद की जटिलताओं के जोखिम को हमेशा ध्यान में रखा जाना चाहिए। फिर भी, यह तकनीक जटिलताओं के कम जोखिम से जुड़ी है, और इसे सीखना और उपयोग करना आसान है। 2000 मामलों की एक श्रृंखला में, कोई गंभीर जटिलता नहीं हुई।

सुधारित प्रवेशनी तकनीक
विशेष प्रवेशनी के व्यापक रूप से उपलब्ध होने से पहले यह ऐतिहासिक तकनीक संक्षिप्त रूप से लोकप्रिय थी। एक छोटा अंतःशिरा (IV) प्रवेशनी (18- या 20-गेज) आमतौर पर LA (3–5 mL) की कम मात्रा को इंजेक्ट करने के लिए उपयोग किया जाता था। यह अच्छा ग्लोब एनाल्जेसिया प्रदान करता है लेकिन ग्लोब और लिड्स का केवल आंशिक अकिनेसिया प्रदान करता है। इंजेक्शन से इंट्राओकुलर दबाव में केवल मामूली वृद्धि होती है, और ग्लोब का प्रीऑपरेटिव कंप्रेशन आमतौर पर अनावश्यक होता है। हालांकि, यह देखते हुए कि टेनॉन के कैप्सूल को छेदकर प्रवेशनी की शुरूआत की आवश्यकता है, IV कैनुलेशन की तकनीक के विपरीत नहीं, सुई के गलत स्थान के जोखिम ने इस तकनीक की लोकप्रियता को कम कर दिया है।

उप-टेनन की तकनीक की सीमाएं
उप-टेनन की तकनीक संभव नहीं हो सकती है, जहां कंजंक्टिवल फोर्निसेस को मिटा दिया गया है, जैसे कि क्रोनिक ओकुलर पेम्फिगस में। जहां श्वेतपटल को पतला या कमजोर माना जाता है (जैसे, अस्थिजनन अपूर्णता का "नीला श्वेतपटल" या एक पूर्वकाल स्टेफिलोमा)।
उन रोगियों में पहुंच चुनौतीपूर्ण हो सकती है, जिनके अवर स्थान पहले से ही कई पिछले तंत्रिका ब्लॉकों से या जगह में एक स्क्लेरल बकसुआ के साथ खराब हो चुके हैं, विशेष रूप से एक जो परिधीय है। इन स्थितियों में से अधिकांश में, वैकल्पिक चतुर्थांश (आमतौर पर अधो-अस्थायी) के माध्यम से पहुंच संभव है। पुरानी आंखों की सूजन कंजंक्टिवा को मांसल और छूने में दर्दनाक और आसानी से खून बहने का कारण बन सकती है। एक ही कारणों से एक बर्तनों के माध्यम से प्रवेश से बचा जाना चाहिए।

रेट्रोबुलबार एनेस्थीसिया

ऐतिहासिक रूप से, रेट्रोबुलबार एनेस्थेसिया (आरबीए) आंख और कक्षा के एनेस्थीसिया के लिए स्वर्ण मानक था। इस तकनीक में आम तौर पर पेशी शंकु के अंदर एलए समाधान (3-5 एमएल) की एक छोटी मात्रा का इंजेक्शन लगाया जाता है (देखें चित्रा 3) पलक झपकने से रोकने के लिए कभी-कभी चेहरे की तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता होती है (नीचे "ओकुलोप्लास्टिक तंत्रिका ब्लॉक" देखें)। इसके एक्स्ट्राकोनल मोटर नियंत्रण के कारण, बेहतर तिरछी पेशी अक्सर क्रियाशील रह सकती है, जिससे विश्व के कुल अकिनेसिया को छोड़ दिया जा सकता है। आरबीए का मुख्य खतरा ग्लोब या पेशीय शंकु में संरचनात्मक संरचनाओं में से किसी एक को चोट लगने का जोखिम है। शीर्ष के पास, इन संरचनाओं को बहुत कम जगह में पैक किया जाता है और ज़िन के कण्डरा द्वारा तय किया जाता है, जो उन्हें सुई से दूर जाने से रोकता है।

शास्त्रीय तकनीक (अब अप्रचलित)

एटकिंसन के शास्त्रीय 1936 के विवरण में, रोगी को "ऊपर और अंदर" दिशा में देखने के लिए कहा जाता है। सुई को पार्श्व तीसरे और अवर कक्षीय किनारे के औसत दर्जे के दो-तिहाई के बीच के जंक्शन पर अवर ढक्कन के नीचे की त्वचा के माध्यम से पेश किया जाता है। सुई को कक्षा के शीर्ष की ओर निर्देशित किया जाता है (थोड़ा औसत दर्जे का और सेफलाड) और 25-35 मिमी की गहराई तक उन्नत होता है। एलए समाधान के 2-4 एमएल की मात्रा को तब इंजेक्ट किया जाता है। पलक झपकने से रोकने के लिए एक अतिरिक्त चेहरे की तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता हो सकती है; सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक वैन लिंट ब्लॉक है ("ओकुलोप्लास्टिक नर्व ब्लॉक्स" देखें)।

आधुनिक तकनीक

आधुनिक रेट्रोबुलबार तंत्रिका ब्लॉक तटस्थ स्थिति में आंख के साथ किए जाते हैं (चित्रा 9) लियू एट अल के समय एटकिंसन "अप-एंड-इन" टकटकी की स्थिति को छोड़ दिया गया था। और अनसोल्ड एट अल। चेतावनी दी कि इससे ऑप्टिक तंत्रिका की चोट का खतरा बढ़ जाता है क्योंकि यह स्थिति ऑप्टिक तंत्रिका को सुई के मार्ग के पास रखती है। इसके अलावा, ऑप्टिक तंत्रिका फैली हुई है और एक तरफ धकेलने के बजाय सुई से आसानी से घायल हो सकती है। वैकल्पिक पंचर साइटों और विशेष रूप से डिजाइन की गई मुड़ी हुई या घुमावदार सुइयों का प्रस्ताव किया गया है लेकिन उन्हें लोकप्रियता नहीं मिली है।

फिगर 9। रेट्रोबुलबार तंत्रिका ब्लॉक।

आरबीए: क्या कोई भविष्य है?

उप-टेनन के तंत्रिका ब्लॉकों की बहुमुखी प्रतिभा और बढ़ती लोकप्रियता को देखते हुए, और यह देखते हुए कि ऐसी कोई स्थिति नहीं है जिसमें एक पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉक पर एक रेट्रोबुलबार तंत्रिका ब्लॉक को प्राथमिकता दी जाएगी, ऐसा लगता नहीं है कि रेट्रोबुलबार तंत्रिका ब्लॉक प्रदर्शनों की सूची का हिस्सा बने रहेंगे। आधुनिक एनेस्थिसियोलॉजिस्ट।

पेरिबुलबार एनेस्थीसिया

पेरिबुलबार एनेस्थीसिया (PBA) के साथ, सुई को एक्स्ट्राकोनल स्पेस में पेश किया जाता है (चित्रा 10) शास्त्रीय तकनीक में दो इंजेक्शन शामिल हैं। पहला इंजेक्शन अवर और अस्थायी है, सुई को उसी साइट पर आरबीए इंजेक्शन के लिए पेश किया जा रहा है, लेकिन कम ऊपर और कोण के साथ।
दूसरा इंजेक्शन बेहतर और नाक है, औसत दर्जे का तीसरा और पार्श्व दो-तिहाई कक्षीय छत के किनारे के बीच (देखें चित्रा 10).
एलए (6-12 एमएल) की इंजेक्शन मात्रा रेट्रोबुलबार इंजेक्शन के मुकाबले बड़ी है। यह बड़ा आयतन एलए को कक्षा के पूरे कॉर्पस एडिपोसम में फैलाने की अनुमति देता है, जिसमें इंट्राकोनल स्पेस भी शामिल है, जहां अवरुद्ध होने वाली नसें स्थित हैं। इसके अतिरिक्त, इस तरह की एक बड़ी मात्रा ऑर्बिक्युलिस पेशी के तंत्रिका ब्लॉक प्रदान करने के लिए और अतिरिक्त ढक्कन तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता से बचने के लिए एलए के पूर्ववर्ती फैलाव की अनुमति देती है।

फिगर 10। पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉक: बेहतर दूसरी इंजेक्शन तकनीक।

पीबीए पर कई रूपों का वर्णन किया गया है (चित्रा 11) सबसे आम हैं (1) मेडियल कैन्थस इंजेक्शन, (2) लैक्रिमल कैरुनकल इंजेक्शन और (3) अवर और टेम्पोरल इंजेक्शन।

फिगर 11। पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉक: वैकल्पिक इंजेक्शन साइट।

पेरिबुलबार एनेस्थीसिया के सिद्धांत

• सिंगल-इंजेक्शन बनाम मल्टीपल-इंजेक्शन तकनीक: एलए की इंजेक्शन की मात्रा बढ़ाने से पर्याप्त एनेस्थीसिया मिलता है। अतिरिक्त इंजेक्शन की जरूरत नहीं है। इसके अलावा, पहले इंजेक्शन के बाद शारीरिक विकृति लगातार इंजेक्शन से जुड़ी जटिलताओं के जोखिम को बढ़ा सकती है। अंगूठे के एक नियम के रूप में, दूसरा इंजेक्शन केवल एक पूरक के रूप में किया जाना चाहिए जब पहला इंजेक्शन प्रभावी संज्ञाहरण प्रदान करने में विफल रहा हो।
• सुई डालने वाली साइटें: बेहतर नासिका स्थल के माध्यम से सुई डालने से बचना चाहिए। इस स्तर पर, कक्षीय छत और ग्लोब के बीच की दूरी कम हो जाती है, सैद्धांतिक रूप से ग्लोब वेध का जोखिम बढ़ जाता है।
इसके अतिरिक्त, सुई बेहतर तिरछी पेशी को घायल कर सकती है। इसके बजाय औसत दर्जे का कैन्थस के माध्यम से अवर दृष्टिकोण या एक दृष्टिकोण का उपयोग किया जाना चाहिए। सुई को ढक्कन के औसत दर्जे के जंक्शन पर, नाक से लैक्रिमल कारुनकल तक, सख्ती से पीछे की दिशा में 15 मिमी या उससे कम की गहराई तक पेश किया जाता है। इस स्तर पर, कक्षीय दीवार और ग्लोब के बीच का स्थान अवर और लौकिक दृष्टिकोण के आकार के समान होता है और रक्त वाहिकाओं से मुक्त होता है। इसके अलावा, मायोपिक स्टेफिलोमा, एक शारीरिक विसंगति जो वेध के लिए एक जोखिम कारक का प्रतिनिधित्व करती है, दुनिया के नाक की तरफ कभी-कभी सामने आती है।

• सुई सम्मिलन गहराई: सुई डालने की गहराई को 25 मिमी तक सीमित करें। ग्लोब के पीछे, रेक्टस मांसपेशियां कक्षीय दीवारों के संपर्क में होती हैं, जिससे कि बाह्य अंतरिक्ष पूरी तरह से गायब हो जाता है और आभासी हो जाता है। सुई सम्मिलन की गहराई में वृद्धि से पेरिबुलबार इंजेक्शन को रेट्रोबुलबार इंजेक्शन बनने की उम्मीद की जाएगी। कुछ पश्च पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉक वास्तव में अनजाने में रेट्रोबुलबार इंजेक्शन हैं। पेरिबुलबार इंजेक्शन के प्रयास के बाद ऑप्टिक तंत्रिका की चोट के लिए यह एक प्रशंसनीय स्पष्टीकरण है। इसके अलावा, एक लंबी सुई पूरी तरह से कक्षा में प्रवेश कर गई है, जो कक्षा के शीर्ष पर पहुंच सकती है, एक और खतरनाक क्षेत्र। सुई को 40 मिमी की गहराई में डालने से 11% मामलों में सीधे ऑप्टिकल फोरमैन के माध्यम से इंजेक्शन का प्रदर्शन किया गया है।

• सुई डालने पर दर्द को कम करने के लिए महीन सुइयों (25-गेज) का सुझाव दिया जाता है: शॉर्ट-बेवल सुइयों का उपयोग सुरक्षित हो सकता है क्योंकि वे सुई डालने (इंट्रान्यूरल या इंट्रामस्क्युलर प्लेसमेंट) के दौरान प्रतिरोध की स्पर्शनीय धारणा को बढ़ा सकते हैं। दरअसल, शवों पर, श्वेतपटल को छिद्रित करने के लिए शॉर्ट-बेवल सुइयों के साथ अधिक दबाव की आवश्यकता होती है। फिर भी, ये केवल सैद्धांतिक विचार हैं, क्योंकि पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉकों के साथ जटिलता दर कम है।
• अंतर्गर्भाशयी दबाव को कम करने के लिए संपीड़न का उपयोग करें, जो इंजेक्शन के बाद बढ़ जाता है: तंत्रिका ब्लॉक की गुणवत्ता को बढ़ाने के लिए संपीड़न नहीं दिखाया गया है। 30-5 मिनट के लिए 10 मिमी एचजी का दबाव डालना आमतौर पर पर्याप्त होता है।
• सभी मामलों में, कक्षा के कॉर्पस एडिपोसम के भीतर एलए का प्रसार कुछ अप्रत्याशित रहता है, जिससे अपूर्ण तंत्रिका ब्लॉक को रोकने के लिए अधिक संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है।: अकिनेसिया के लिए सर्जन के अनुरोध के आधार पर, सभी मामलों में से आधे मामलों में अतिरिक्त संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है। तंत्रिका ब्लॉक प्रभावकारिता में खराब प्रजनन क्षमता पेरिबुलबार एनेस्थीसिया का मुख्य नुकसान है।

रेट्रोबुलबार बनाम पेरिबुलबार बनाम सब-टेनन के तंत्रिका ब्लॉक

पारंपरिक रूप से RBA को PBA की तुलना में अधिक प्रभावी माना गया है। हालांकि, जब एलए की पर्याप्त मात्रा इंजेक्ट की जाती है, तो दोनों तंत्रिका ब्लॉकों में समान सफलता दर दिखाई देती है। यह इंट्राकोनल डिब्बों से अतिरिक्त को अलग करने के लिए एक इंटरमस्क्युलर झिल्ली की अनुपस्थिति द्वारा समझाया गया है, जिसके परिणामस्वरूप एलए का अनुकूल प्रसार होता है (देखें "कार्यात्मक एनाटॉमी")। इसलिए, यदि प्रभावशीलता समान है, तो किसी को जटिलताओं के कम जोखिम वाली तकनीक का उपयोग करना पसंद करना चाहिए। चूंकि आरबीए सैद्धांतिक रूप से जटिलताओं का एक उच्च जोखिम वहन करता है (उदाहरण के लिए, ऑप्टिक तंत्रिका की चोट, ब्रेनस्टेम एनेस्थेसिया, रेट्रोबुलबार हेमोरेज; नीचे "आई नर्व ब्लॉक्स की जटिलताएं" देखें), पीबीए को आरबीए के लिए बेहतर माना जाता है।
हालांकि, अन्य सभी आवश्यकताएं समान होने के कारण, सब-टेनॉन का तंत्रिका ब्लॉक तीन तंत्रिका ब्लॉकों की सबसे अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल प्रदान करता है और यदि एक अनुभवी चिकित्सक द्वारा उचित मात्रा (सहायक के साथ या बिना) के साथ प्रदर्शन किया जाता है, तो यह सर्जिकल एनेस्थीसिया और अकिनेसिया दोनों को मज़बूती से वितरित कर सकता है। हालांकि, जहां केमोसिस, कंजंक्टिवल हेमेटोमा, या कंजंक्टिवा का विघटन अवांछनीय है, या जहां पोस्टीरियर एनाटॉमी गंभीर रूप से असामान्य है, यह तकनीक उपयुक्त नहीं हो सकती है।
राय और डेटा की विविधता, कम से कम इस लेखक को सुझाव देती है कि इनमें से किसी भी तंत्रिका ब्लॉक की व्यक्तिगत प्रभावकारिता भारी ऑपरेटर निर्भर है। काफी हद तक, उनकी सुरक्षा प्रोफाइल के संबंध में भी यही सच है।

नेत्र तंत्रिका ब्लॉक की जटिलताओं

गंभीर जटिलताओं का प्राथमिक कारण सुई का गलत स्थान है। हालांकि कुछ शारीरिक विशेषताएं जटिलताओं के जोखिम को बढ़ा सकती हैं, मुख्य जोखिम कारक अपर्याप्त ज्ञान और ऑपरेटर की ओर से सीमित अनुभव है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रेट्रोबुलबार रक्तस्राव और ओकुलोकार्डिक रिफ्लेक्स जैसी जटिलताएं सबसे अनुभवी चिकित्सकों के साथ भी हो सकती हैं। सामान्य जटिलताओं के संकेत, लक्षण और तंत्र प्रस्तुत करना संक्षेप में है टेबल्स 1 और 2.

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की जटिलताएं

दो अलग-अलग तंत्रों द्वारा सुई तंत्रिका ब्लॉक के बाद केंद्रीय तंत्रिका तंत्र नेत्र तंत्रिका ब्लॉक जटिलताएं हो सकती हैं:
1. एक अनजाने में इंट्रा-धमनी इंजेक्शन नेत्र धमनी में रक्त प्रवाह को पूर्वकाल सेरेब्रल या आंतरिक कैरोटिड धमनी तक उलट सकता है, 70 ताकि इंजेक्शन की मात्रा 4 एमएल जितनी छोटी हो, दौरे का कारण बन सकती है। पेटेंट वायुमार्ग को बनाए रखते हुए रोगसूचक उपचार; ऑक्सीजन प्रदान करना; और बेंजोडायजेपम, प्रोपोफोल, या बार्बिट्यूरेट की छोटी खुराक के साथ जब्ती गतिविधि को समाप्त करना आमतौर पर पर्याप्त होता है और इसके परिणामस्वरूप सीक्वेल के बिना तेजी से वसूली होती है।
2. एक अनजाने में सबराचनोइड इंजेक्शन ऑप्टिक तंत्रिका के ड्यूरा मेटर म्यान के पंचर के माध्यम से या सीधे ऑप्टिक फोरामेन के माध्यम से आंशिक या कुल ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया होता है। कात्सेव एट अल। ने दिखाया है कि कक्षा के शीर्ष पर 40% रोगियों में 11-मिमी सुई के साथ पहुँचा जा सकता है। मस्तिष्क तंत्र की ओर फैलने वाले LA की खुराक और मात्रा के आधार पर, सबराचनोइड इंजेक्शन द्विपक्षीय तंत्रिका ब्लॉक को जन्म दे सकता है; कपाल तंत्रिका पक्षाघात सहानुभूति सक्रियण, भ्रम और बेचैनी के साथ; या टेट्रापेरेसिस, धमनी हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया, और अंततः श्वसन गिरफ्तारी के साथ कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया। रोगसूचक उपचार (ऑक्सीजन, वैसोप्रेसर्स, और, यदि आवश्यक हो, श्वासनली इंटुबैषेण और वेंटिलेशन) को रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक के बंद होने के बाद पूरी तरह से ठीक होने की अनुमति देनी चाहिए
(कुछ घंटे)।
अनैच्छिक ग्लोब वेध और टूटना नेत्र तंत्रिका ब्लॉकों की सबसे विनाशकारी जटिलता है। यह एक खराब रोग का निदान है, खासकर जब निदान में देरी हो रही है। घटना 1 में से 350 और 7 मामलों में 50,000 के बीच होती है। मुख्य जोखिम कारकों में ऑपरेटर का अपर्याप्त अनुभव और एक अत्यधिक निकट दृष्टि (यानी, एक लंबी नेत्रगोलक) शामिल हैं। 50,000 मामलों के एक अध्ययन में, एज और नेवॉन ने देखा कि मायोपिक स्टेफिलोमा एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक था। इससे पता चलता है कि पृथक उच्च मायोपिया प्रति जोखिम कारक नहीं हो सकता है, लेकिन एक भ्रमित कारक के रूप में कार्य करता है, क्योंकि स्टेफिलोमा केवल मायोपिक आंखों में होता है। वोहरा और गुड ने बी-मोड अल्ट्रासाउंड के साथ देखा कि स्टेफिलोमा की संभावना थोड़ी मायोपिक आंखों की तुलना में अत्यधिक मायोपिक में अधिक होती है। इसके अलावा, स्टेफिलोमा अधिक बार ग्लोब के पीछे के ध्रुव (आरबीए के बाद वेध के लिए लेखांकन) या ग्लोब के अवर क्षेत्र में (अवर और अस्थायी पंचर के बाद वेध के लिए लेखांकन, पेरी और रेट्रोबुलबार दोनों) में पाया गया था। नतीजतन, कम से कम मायोपिक रोगियों में, और सभी रोगियों में सबसे अच्छा, ग्लोब की अक्षीय लंबाई (बायोमेट्री) का अल्ट्रासाउंड माप उपलब्ध होना चाहिए। अत्यधिक मायोपिक आंख (26 मिमी से अधिक अक्षीय लंबाई) के मामलों में, एक सुई तंत्रिका ब्लॉक ग्लोब वेध का एक बढ़ा जोखिम ले सकता है, और एक उप-टेनन या सामयिक तंत्रिका ब्लॉक बेहतर होता है। ग्लोब वेध के असामान्य कारणों में गलत इंफ्रोरबिटल तंत्रिका ब्लॉक (देखें "ओकुलोप्लास्टिक तंत्रिका ब्लॉक") और प्रोपोफोल बेहोश करने की क्रिया के तहत छींकने वाले रोगी शामिल हैं (देखें "सेडेशन")।

एक्स्ट्राओकुलर मांसपेशियों में चोट

एक बाह्य मांसपेशी में चोट से डिप्लोपिया और पीटोसिस हो सकता है। सुई द्वारा सीधी चोट सहित कई तंत्र शामिल हो सकते हैं, जिसके परिणामस्वरूप इंट्रामस्क्युलर हेमेटोमा, मांसपेशी म्यान में इंजेक्शन के परिणामस्वरूप उच्च दबाव, या प्रत्यक्ष एलए मायोटॉक्सिसिटी शामिल है।

डायरेक्ट एक्स्ट्राओकुलर मायोटॉक्सिसिटी

यह कुछ समय के लिए जाना जाता है कि एमाइड-प्रकार के स्थानीय एनेस्थेटिक्स की उच्च सांद्रता, विशेष रूप से बुपिवाकाइन, कंकाल की मांसपेशियों में मायोटॉक्सिक परिवर्तन का कारण बनती है। एक्स्ट्राओकुलर मांसपेशियां विशेष रूप से अतिसंवेदनशील लगती हैं, और मोतियाबिंद सर्जरी के बाद लगातार डिप्लोपिया के कई मामलों की रिपोर्ट को इसके लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। हालांकि, आज तक, आंख तंत्रिका ब्लॉक के बाद कंकाल की मांसपेशी समारोह का कोई औपचारिक नैदानिक ​​​​मूल्यांकन नहीं किया गया है। बंदरों में, 0.75% बुपीवाकेन रेट्रोबुलबार तंत्रिका ब्लॉक आमतौर पर एक मायोपैथिक प्रतिक्रिया का कारण बनता है जो 14 दिनों में चरम पर होता है और बड़े पैमाने पर 27 दिनों तक हल हो जाता है। खरगोशों में, बुपीवाकेन मायोटॉक्सिसिटी एकाग्रता पर निर्भर प्रतीत होती है, जिसमें 0.75% समाधान व्यापक और लंबे समय तक चलने वाले नुकसान का उत्पादन करते हैं, जबकि 0.19% अल्पकालिक या दीर्घकालिक क्षति का थोड़ा संकेत पैदा करते हैं। एपिनेफ्राइन युक्त लिडोकेन समाधान, चूहों और मनुष्यों दोनों में, सादे लिडोकेन की तुलना में कंकाल की मांसपेशियों को काफी अधिक नुकसान पहुंचाते हैं। वास्तव में मनुष्यों में, आंख की मांसपेशियों की बुपीवाकेन विषाक्तता जानबूझकर स्ट्रैबिस्मस के इलाज के लिए प्रेरित की जाती है। चोट तीन चरणों में आगे बढ़ती है: पहला, मांसपेशियों को लकवा मार जाता है; दूसरा, मांसपेशी ठीक होने लगती है; और तीसरा, वापस लेने योग्य हाइपरप्लासिया विकसित होता है।
मामले की रिपोर्ट और प्रजातियों में प्रभावशाली और सुसंगत रोग संबंधी सबूतों को देखते हुए, और हर साल हजारों आंखों के तंत्रिका ब्लॉक किए जाने के साथ, यह आश्चर्य की बात है कि यह घटना अधिक नैदानिक ​​​​रूप से स्पष्ट नहीं है। यह प्रस्तावित किया गया है कि पोस्टऑपरेटिव दर्द मायोपैथिक परिवर्तनों को छिपा सकता है और किसी भी आंख की परेशानी या शिथिलता को अन्य कारणों के बजाय आसानी से ऑपरेशन के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। इसके अलावा, जानवर सबूत बताते हैं कि ज्यादातर मामलों में पूर्ण ऊतक पुनर्जनन के साथ तेजी से रिकवरी होने की संभावना है। एक अन्य पशु अध्ययन में, ऊरु तंत्रिका ब्लॉक से प्रेरित कंकाल की मांसपेशियों की क्षति वृद्ध चूहों की तुलना में युवा चूहों में अधिक गंभीर थी, इसलिए शायद वृद्ध मनुष्य भी कम संवेदनशील होते हैं।
सीमित उपलब्ध साक्ष्यों के आधार पर, ऐसा प्रतीत होता है कि बाह्य मायोटॉक्सिसिटी संभवतः आंख के भूमध्य रेखा के पीछे वॉल्यूम तंत्रिका ब्लॉकों का एक अधिक लगातार सहवर्ती है जिसे आम तौर पर मान्यता प्राप्त है और यह एकाग्रता पर निर्भर है और बुपीवाकेन के साथ होने की अधिक संभावना है, लेकिन यह कि कोई भी प्रासंगिक रोगी आबादी में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रतिकूल प्रभाव आमतौर पर (लेकिन हमेशा नहीं) ऑपरेशन के उपचार की समय सीमा के भीतर पूरी तरह से हल हो जाते हैं।

ऑप्टिक तंत्रिका आघात

सुई द्वारा प्रत्यक्ष ऑप्टिक तंत्रिका आघात दुर्लभ लेकिन गंभीर है, क्योंकि यह अंधापन का कारण बनता है। कंप्यूटेड टोमोग्राफी इमेजिंग आमतौर पर इंट्रान्यूरल हेमेटोमा के कारण ऑप्टिक तंत्रिका वृद्धि को दर्शाता है।

सारांश

कुल मिलाकर, जटिलताओं की 1% -3% संभावना है, अक्सर नियोजित सर्जरी को स्थगित करने की आवश्यकता होती है। चूंकि कुछ जटिलताएं जीवन के लिए खतरा हो सकती हैं यदि रोगियों को तुरंत पुनर्जीवित नहीं किया जाता है, तो यह अनुशंसा की जाती है कि रोगी की निगरानी के लिए एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट मौजूद रहे।

सामयिक संज्ञाहरण

एलए आई ड्रॉप डालने से कॉर्नियल एनेस्थीसिया मिलता है, जिससे पीएचई द्वारा मोतियाबिंद सर्जरी की अनुमति मिलती है।चित्रा 12) यह तकनीक प्रदर्शन करने के लिए त्वरित और सरल है और सुई तकनीक के संभावित खतरों से बचाती है। यह सुझाव दिया गया है कि इस तकनीक की छोटी अवधि से जुड़े अकिनेसिया और अंतःस्रावी दबाव नियंत्रण की कमी, सर्जरी को खतरनाक बना सकती है; हालांकि, इस अवलोकन ने तकनीक की बढ़ती लोकप्रियता को प्रभावित नहीं किया है। कई अमेरिकी सर्जन अपने 90% से अधिक मामलों में नियमित पीएचई के लिए सामयिक संज्ञाहरण पसंद करते हैं।
फिर भी, सामयिक संज्ञाहरण का उपयोग सहकारी रोगियों में अनुभवी सर्जनों द्वारा की जाने वाली जटिल प्रक्रियाओं तक सीमित होना चाहिए। दुनिया के कुछ हिस्सों में जहां पीएचई तकनीकी रूप से उपलब्ध नहीं है, और कुछ विशिष्ट संकेतों में जहां पीएचई संभव नहीं है, कुल अकिनेसिया की अभी भी आवश्यकता है, और सामयिक संज्ञाहरण का उपयोग संदिग्ध हो सकता है।
रोगी वास्तव में क्या पसंद करते हैं, इस बारे में परस्पर विरोधी रिपोर्टें हैं। बोएज़ार्ट ने रिपोर्ट किया है कि क्योंकि एनेस्थीसिया सामयिक दृष्टिकोणों में अधूरा हो सकता है, रोगियों को बेतरतीब ढंग से इनमें से एक तकनीक के अधीन एक आंख के लिए और दूसरी आंख के लिए दूसरी तकनीक ने रेट्रोबुलबार को सामयिक तकनीक (71% बनाम 10%) के लिए पसंद किया।

फिगर 12।सामयिक संज्ञाहरण।

सामयिक संज्ञाहरण की तुलना में रोगी लगातार रेट्रोबुलबार या उप-टेनन के संज्ञाहरण के तहत कम अंतःक्रियात्मक असुविधा की रिपोर्ट करते हैं। दूसरी ओर, झाओ एट अल द्वारा एक मेटा-विश्लेषण। ने बताया कि रोगियों ने सुई तंत्रिका ब्लॉकों पर "सुइयों के डर" का हवाला देते हुए, एक प्रमुख कारण के रूप में सामयिक संज्ञाहरण को प्राथमिकता दी, यह पता लगाने के बावजूद कि रोगियों की समान आबादी ने सुई तंत्रिका ब्लॉकों की तुलना में सामयिक संज्ञाहरण के तहत अधिक अंतःक्रियात्मक असुविधा की सूचना दी। कुछ अनुभवी हाथों में, कोई भी एनेस्थीसिया चयनित मामलों में सामयिक एनेस्थीसिया जितना प्रभावी नहीं लगता है।
एलए का एक इंट्राकैमरल इंजेक्शन एक सामयिक दृष्टिकोण के साथ एनाल्जेसिया को काफी हद तक बढ़ाता है। इसमें सर्जरी की शुरुआत में या उसके दौरान एलए की छोटी मात्रा (0.1 एमएल) को पूर्वकाल कक्ष में इंजेक्ट करना शामिल है। इंट्राकैमरल एनेस्थेटिक एजेंट परिरक्षक मुक्त होना चाहिए। कॉर्नियल एंडोथेलियम पर एलए के विषाक्तता प्रभावों के बारे में कुछ चिंताएं व्यक्त की गई हैं, जो पुन: उत्पन्न करने में असमर्थ हैं; हालाँकि, इंट्राकैमरल इंजेक्शन की सुरक्षा अब अच्छी तरह से स्थापित हो गई है। कुछ लेखकों ने साधारण सामयिक संज्ञाहरण की तुलना में इसके एनाल्जेसिक लाभ पर सवाल उठाया है, और वास्तव में एनाल्जेसिया की डिग्री इंट्राकैमरल एलए एकाग्रता से संबंधित नहीं लगती है। फिर भी, सामयिक प्लस इंट्राकैमरल एनेस्थेसिया का संयोजन वर्तमान में यूएस ऑप्थेल्मिक सर्जनों द्वारा सबसे अधिक पसंद की जाने वाली तकनीक है।
LA में लथपथ स्पंजों को कंजंक्टिवल फ़ोर्निसेस में डालने का प्रस्ताव किया गया है। आंखों की बूंदों के बजाय लिडोकेन जेली का उपयोग पूर्वकाल खंड के एनाल्जेसिया की गुणवत्ता को बढ़ाता है और सामयिक संज्ञाहरण के तहत रोगी के आराम में सुधार के लिए बहुत लोकप्रिय हो रहा है।

सामयिक एनेस्थेटिक्स की प्रत्यक्ष कॉर्नियल उपकला विषाक्तता

जानवरों के अध्ययन से, यह कुछ समय के लिए जाना जाता है कि लगभग सभी सामयिक संवेदनाहारी एजेंटों के बार-बार उपयोग से कुछ हद तक क्षणिक कॉर्नियल उपकला विषाक्तता होती है जो कि मैक्रोस्कोपिक रूप से स्पष्ट होती है, जिसमें प्रतिवर्ती कॉर्नियल मोटा होना और अस्पष्टता शामिल है। परिवर्तन एक सामयिक अनुप्रयोग के साथ भी स्पष्ट हो सकते हैं, और इन्हें ठीक होने में एक घंटे या उससे अधिक समय लग सकता है। मनुष्यों में, सामयिक संवेदनाहारी दुरुपयोग चाप वेल्डर और धातुकर्मियों के बीच गंभीर केराटोपैथी का एक ज्ञात कारण है, और यहां तक ​​​​कि उन रोगियों में भी जो अपवर्तक केराटेक्टोमी के बाद अपने "आराम की बूंदों" का अधिक उपयोग करते हैं।
सामयिक रोपाइवाकेन या लिडोकेन के तहत मोतियाबिंद सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में क्षणिक कॉर्नियल एडिमा का उल्लेख किया गया है। फर्नांडीज एट अल। सामयिक लेवोबुपिवाकेन या लिडोकेन के तहत मोतियाबिंद सर्जरी के एक दिन बाद स्लिट-लैंप परीक्षा द्वारा कॉर्नियल एपिथेलिया की स्थिति की समीक्षा की। उन्हें 17-22% रोगियों में हल्के उपकला परिवर्तन और क्रमशः 2.4-5.8% में महत्वपूर्ण उपकला क्षति (पंचर) के संकेत मिले; हालांकि, इन परिवर्तनों का समाधान कैसे, कब या क्या हुआ, इस पर कोई डेटा उपलब्ध नहीं कराया गया।
फिर भी, आज तक, नेत्र शल्य चिकित्सा के लिए सामयिक संज्ञाहरण के नियमित प्रशासन से जुड़े गंभीर केराटोपैथी का कोई मामला सामने नहीं आया है। कठिन नैदानिक ​​​​डेटा की वर्तमान सापेक्ष कमी महाद्वीपों में अभ्यास की विविधता की व्याख्या कर सकती है, क्योंकि चिकित्सक यह व्याख्या कर सकते हैं कि अपनी प्राथमिकताओं की पुष्टि करने के लिए कौन सा डेटा है। तकनीक की बढ़ती लोकप्रियता (विशेष रूप से अमेरिका में) को देखते हुए, कोई यह मान सकता है कि, एक्स्ट्राओकुलर मायोटॉक्सिसिटी के लिए, कोई भी नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव क्षणिक होता है और इसे आक्षेप के दौरान सर्जरी के प्रभावों के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है और / या इसके लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है।

Subconjunctival एनेस्थीसिया

एलए का सबकोन्जंक्टिवल इंजेक्शन, कई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए अपेक्षाकृत अपरिचित तकनीक, बिना अकिनेसिया के पूर्वकाल खंड का एनेस्थीसिया प्रदान करता है। "पेरीलिम्बल" एनेस्थीसिया के रूप में भी जाना जाता है, यह वास्तव में, एपिस्क्लेरल इंजेक्शन का एक रूप है और इसे "बहुत पूर्वकाल" या "बहुत सतही" सब-टेनन तंत्रिका ब्लॉक के रूप में भी सोचा जा सकता है। यह तंत्रिका ब्लॉक मोतियाबिंद, पर्टिगियम और सतही ग्लूकोमा सर्जरी के लिए उपयोगी है। सामयिक संवेदनाहारी की एक बूंद के साथ पूर्व-उपचार के बाद, एक फाइन-बोर (27- से 30-गेज) सुई का उपयोग लिंबस से कम से कम 5-8 मिमी सुपरोटेम्पोरल या इंफेरोटेम्पोरल कंजंक्टिवा को उठाने के लिए किया जाता है (चित्रा 13) कंजंक्टिवल वेसल्स और हेमेटोमा से बचने के लिए सर्जिकल माइक्रोस्कोप या लाउप्स का इस्तेमाल किया जा सकता है। एक बार जब सुई कंजंक्टिवा के नीचे होती है, तो स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के 0.5-0.8 एमएल केमोसिस का कारण होगा, जो कोमल, निरंतर दबाव के साथ या तो उंगलियों या एक उद्देश्य-विशिष्ट वजन या गुब्बारे का उपयोग करके फैलता है। समाधान के प्रसार और रसायन के फैलाव में सहायता के लिए Hyaluronidase जोड़ा जा सकता है। रेट्रोबुलबार इंजेक्शन की तुलना में, यह तकनीक कम दर्दनाक है और मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान पूरक संज्ञाहरण की आवश्यकता को कम करती है। सुपरोटेम्पोरल कंजंक्टिवा में इंजेक्शन, हाइपोटेम्पोरल कंजंक्टिवा में इंजेक्शन की तुलना में कम दर्दनाक प्रतीत होता है। Subconjunctival इंजेक्शन के परिणामस्वरूप जलीय हास्य में स्थानीय संवेदनाहारी की विश्वसनीय और पर्याप्त सांद्रता होती है।

फिगर 13। सबकोन्जंक्टिवल ब्लॉक।

ऑक्यूलोप्लास्टिक तंत्रिका ब्लॉक

कई ओकुलोप्लास्टिक प्रक्रियाएं (चित्रा 14) स्थानीय संवेदनाहारी के तहत किया जा सकता है। हालांकि, चेहरे के संवेदनशील संक्रमण को देखते हुए, इन तंत्रिका ब्लॉकों को किसी न किसी रूप में क्षणिक, गहरी बेहोश करने की क्रिया (जैसे, प्रोपोफोल की एक छोटी IV खुराक) के तहत सबसे अच्छा प्रदर्शन किया जाता है, केवल बहुत ही रूखे रोगी को छोड़कर। यह भी ध्यान दें कि, जबकि व्यक्तिगत नसों का लक्षित ब्लॉक उपयोगी होता है, अक्सर संवेदी आपूर्ति का महत्वपूर्ण ओवरलैप होता है। प्रस्तावित ऑपरेटिव घाव की साइट और सीमा के आधार पर, एक से अधिक प्रकार के तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता हो सकती है, और पूरक स्थानीय घुसपैठ आवश्यक हो सकती है। अधिकांश ऑकुलोप्लास्टिक सर्जन इसके काफी आदी हैं।

फिगर 14। ओकुलोप्लास्टिक तंत्रिका ब्लॉकों के लिए लैंडमार्क।

ऊपरी और निचले ढक्कन तंत्रिका ब्लॉक

ऊपरी और निचले ब्लेफेरोप्लास्टी और एक्ट्रोपियन मरम्मत जैसी प्रक्रियाएं ऑपरेटिव ढक्कन के आधार के कोमल चमड़े के नीचे की स्थानीय घुसपैठ के तहत की जा सकती हैं। कुछ प्रक्रियाओं के लिए सर्जन को गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत पलक को उल्टा करने और सेमिलुनर फोल्ड में डिस्टल घुसपैठ करने की आवश्यकता होती है।

चेहरे की तंत्रिका ब्लॉक

कभी-कभी, आंखों की सर्जरी के दौरान अत्यधिक पलक झपकने से रोकने के लिए चेहरे की तंत्रिका की पेरीओकुलर शाखाओं के एक तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता होती है। शास्त्रीय दृष्टिकोण में वैन लिंट और ओ'ब्रायन तकनीक शामिल हैं; एटकिंसन ने एक संशोधित तकनीक का वर्णन किया है, जिसके वेरिएंट शायद आज सबसे लोकप्रिय हैं। स्थानीय संवेदनाहारी का एक धब्बा पार्श्व केंथस के स्तर पर कक्षा के पार्श्व रिम तक लगभग 2-3 सेमी पार्श्व उठाया जाता है, जो कहीं अधिक दूरस्थ वैन लिंट के स्थानों और अधिक समीपस्थ ओ’ब्रायन दृष्टिकोण के बीच होता है। स्थानीय घुसपैठ की दो त्रिज्याओं को इस बिंदु से बेहतर और निम्न रूप से अंतःक्षिप्त किया जाता है जिससे एक "वी" बनता है जो चेहरे की तंत्रिका के तंतुओं को पकड़ता है। कुल 5 एमएल आमतौर पर पर्याप्त से अधिक है।

सुप्राट्रोक्लियर/सुप्राऑर्बिटल नर्व ब्लॉक

सुप्राऑर्बिटल और सुप्राट्रोक्लियर नसों के तंत्रिका ब्लॉक, नेत्र तंत्रिका की शाखाएं, उन प्रक्रियाओं के लिए उपयोगी होती हैं जिनमें भौं के ठीक ऊपर या ऊपर ऊपरी पलक क्षेत्र शामिल होता है। सुप्राऑर्बिटल पायदान आमतौर पर कक्षा के बेहतर रिम के मध्य भाग के साथ मध्य रेखा से लगभग 2-3 सेंटीमीटर महसूस किया जा सकता है, आमतौर पर रोगी की पुतली के अनुरूप। इस पायदान पर दबाने से अक्सर पेरेस्टेसिया हो सकता है। स्थानीय संवेदनाहारी के 2 एमएल की मात्रा को भौं, ऊपरी पलक और निचले माथे के आसपास के क्षेत्र में तुरंत कुछ संज्ञाहरण प्रदान करना चाहिए; हालांकि, आमतौर पर यह भी आवश्यक है कि पायदान से मध्य रेखा तक घुसपैठ का एक औसत दर्जे का बैंड (एक अतिरिक्त 2-3 एमएल) चलाकर सुप्राट्रोक्लियर तंत्रिका को अवरुद्ध करें और पार्श्व सुप्राऑर्बिटल फाइबर को पकड़ने के लिए लगभग 1-2 सेंटीमीटर बाद में उत्पन्न हो सकते हैं। एक अलग फोरमैन।

इन्फ्राऑर्बिटल नर्व ब्लॉक

इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका, मैक्सिलरी तंत्रिका की एक प्रमुख शाखा, निचली पलक और कक्षा के तल को संवेदना प्रदान करती है। यह इन्फ्राऑर्बिटल फोरामेन के माध्यम से चेहरे पर उभरता है, जो कि पुतली और सुप्राऑर्बिटल पायदान दोनों के अनुरूप, अवर कक्षीय रिम के ठीक नीचे पाया जाता है। इस बिंदु पर स्थानीय संवेदनाहारी के 2-3 मिलीलीटर की मात्रा आमतौर पर पर्याप्त से अधिक होती है। इस तंत्रिका ब्लॉक के पारंपरिक दृष्टिकोण में, सुई को थोड़ा ऊपर की ओर निर्देशित किया जाता है ताकि इन्फ्राऑर्बिटल नहर के उन्मुखीकरण के साथ संरेखित किया जा सके; हालाँकि, ध्यान दें कि इस तकनीक के साथ अनजाने में ग्लोब पैठ के कम से कम दो मामले सामने आए हैं।

नासोसिलरी/इन्फ्राट्रोक्लियर/पूर्वकाल एथमॉइडल नर्व ब्लॉक

नासोसिलरी तंत्रिका नेत्र तंत्रिका की एक शाखा है और आपूर्ति करती है, इसकी इंट्राट्रोक्लियर और पूर्वकाल एथमॉइडल शाखाओं के माध्यम से, कक्षा की औसत दर्जे की दीवार के लिए सनसनी, समीपस्थ लैक्रिमल थैली, समीपस्थ नासोलैक्रिमल वाहिनी, नाक गुहा के म्यूकोसा, और बहुत कुछ नाक की त्वचा। इस तंत्रिका को लगभग 2 मिमी की गहराई तक नाक के पुल के अनुरूप कक्षा की औसत दर्जे की दीवार के समानांतर एक महीन-गेज सुई के ऊर्ध्वाधर सम्मिलन द्वारा 3-25 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के माध्यम से अवरुद्ध किया जाता है। यह उस फोरामेन से मेल खाता है जिसके माध्यम से पूर्वकाल एथमॉइडल तंत्रिका कक्षा से बाहर निकलती है। यह महत्वपूर्ण है कि सुई इंजेक्शन के बिंदु तक स्वतंत्र रूप से उतरती है, क्योंकि इस स्तर पर कक्षीय दीवार पतली होती है, और एथमॉइडल और यहां तक ​​​​कि स्फेनोइडल साइनस का वेध काफी संभव है।

टियर डक्ट सर्जरी के लिए लोकल एनेस्थीसिया

डेक्रियोरिनोसिस्टोस्टोमी और लैक्रिमल तंत्र से जुड़ी अन्य प्रक्रियाओं के लिए स्थानीय संज्ञाहरण नाक गुहा के सामयिक संज्ञाहरण के संयोजन का उपयोग करके संभव है (पूर्वकाल और पश्च एथमॉइड की नाक शाखाओं के लिए, स्पैनोपैलेटिन, और नासोपालैटिन तंत्रिका), एक नासोसिलरी तंत्रिका ब्लॉक, एक इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका ब्लॉक, और नाक के आधार के साथ चमड़े के नीचे की घुसपैठ का एक छोटा बैंड औसत दर्जे का कैन्थस के स्तर से लेकर इन्फ्राऑर्बिटल फोरामेन के स्तर तक।

पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए नेत्र तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग

क्षेत्रीय संज्ञाहरण, विशेष रूप से उप-टेनन के तंत्रिका ब्लॉक, को पोस्टऑपरेटिव दर्द के इलाज के रूप में प्रस्तावित किया गया है। 122 हालांकि, पूर्वकाल खंड सर्जरी के लिए इसकी आवश्यकता नहीं होती है, जिसके परिणामस्वरूप आमतौर पर पोस्टऑपरेटिव रूप से न्यूनतम या कोई असुविधा नहीं होती है।

स्थानीय संवेदनाहारी और सहायक एजेंटों की पसंद

सभी उपलब्ध एलए का उपयोग या तो अकेले या दो एजेंटों के संयोजन के रूप में, आंख तंत्रिका ब्लॉक के लिए किया गया है। सबसे अधिक बार उपयोग किए जाने वाले इंजेक्शन एलएएस हैं लिडोकेन, बुपिवाकाइन, रोपिवाकाइन, मेपिवाकाइन, या इनमें से दो का संयोजन। एलएएस का चुनाव फार्माकोलॉजिकल गुणों और दवाओं की उपलब्धता पर आधारित होना चाहिए, प्राथमिक विचार के साथ त्वरित शुरुआत (लिडोकेन, मेपिवाकाइन), लंबे समय तक प्रभाव, या एनाल्जेसिया (रोपिवाकाइन, बुपिवाकाइन) या अकिनेसिया के लिए पोस्टऑपरेटिव अवशिष्ट तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता होती है। (उच्च सांद्रता)। चूंकि एलए इंजेक्शन की मात्रा आमतौर पर छोटी (3-11 एमएल) होती है, प्रणालीगत विषाक्तता एक प्रमुख चिंता का विषय नहीं है।
सेप्टोकेन (आर्टिकाइन) एक अपेक्षाकृत उपन्यास एमाइड-टाइप एलए है, जो आमतौर पर दंत चिकित्सा में उपयोग किया जाता है, आंखों के तंत्रिका ब्लॉकों में एक आकस्मिक उपयोग के साथ। पेरिबुलबार और सब-टेनॉन के तंत्रिका ब्लॉकों में बुपीवाकेन / लिडोकेन की तैयारी की तुलना में इसकी शुरुआत तेज होती है और, क्योंकि यह अन्य एलए की तुलना में ऊतकों के माध्यम से अधिक आसानी से फैलता प्रतीत होता है, जिसके परिणामस्वरूप अक्सर एक सघन तंत्रिका ब्लॉक होता है। ऐसा प्रतीत होता है कि 4% आर्टिकाइन पर 2% का कोई नैदानिक ​​लाभ नहीं है, कम से कम दंत संज्ञाहरण में। जानवरों के अध्ययन में इसकी न्यूरोटॉक्सिक क्षमता के बारे में चिंताओं के बावजूद, कोई निर्णायक सबूत नहीं लगता है कि यह अन्य उच्च-सांद्रता एलए की तुलना में अधिक जहरीला है।
hyaluronidase एक एंजाइम है जिसका व्यापक रूप से संयोजी ऊतक के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की सुविधा के लिए उपयोग किया गया है, जिससे आंख के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण की शुरुआत और सफलता दर दोनों में सुधार होता है। एक अन्य लाभ इसके उपयोग से जुड़े पोस्टऑपरेटिव स्ट्रैबिस्मस की कम घटना है, संभवतः एलए मायोटॉक्सिसिटी को इसके तेजी से फैलने के कारण सीमित करके।
कुछ लेखक अकिनेसिया में सुधार लाने में हयालूरोनिडेस के वास्तविक लाभ के बारे में कम आश्वस्त हैं। इसकी एलर्जेनिक क्षमता के बारे में भी महत्वपूर्ण चिंताएं हैं; हालांकि, ये पारंपरिक पशु-व्युत्पन्न hyaluronidase की अशुद्धियों के कारण हो सकते हैं; नए मानव पुनः संयोजक उत्पादों को न केवल अधिक शक्तिशाली दिखाया गया है बल्कि उच्च एंजाइम शुद्धता और अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं से मुक्त होने के लिए भी दिखाया गया है। ऐसा प्रतीत होता है कि, जैसे-जैसे अकिनेसिया की आवश्यकता कम होती जाती है, हायलूरोनिडेस जैसे सहायक पदार्थ कम लोकप्रिय होते जा रहे हैं। फिर भी, उन स्थितियों में जहां अकिनेसिया की आवश्यकता होती है, हयालूरोनिडेस की अभी भी एक महत्वपूर्ण भूमिका हो सकती है।
α2-adrenergic agonists नेत्र रोग विशेषज्ञों के लिए सामयिक एजेंटों के रूप में जाने जाते हैं जो ग्लूकोमा में अंतःस्रावी दबाव को कम करते हैं।
clonidine आंख तंत्रिका ब्लॉक की एक श्रृंखला में एलए में जोड़े जाने पर इंट्राऑपरेटिव एनेस्थेसिया और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है। 1 एमसीजी / किग्रा की खुराक पर, क्लोनिडाइन प्रणालीगत प्रतिकूल घटनाओं जैसे हाइपोटेंशन या अत्यधिक बेहोश करने की क्रिया की घटनाओं में वृद्धि नहीं करता है। इसके अलावा, यह अंतर्गर्भाशयी धमनी उच्च रक्तचाप और कम अंतःस्रावी दबाव को रोकने में मदद कर सकता है। डेक्समेडिटोमिडाइन, एक अधिक उच्च चयनात्मक α2 एगोनिस्ट, उप-टेनन के तंत्रिका ब्लॉक सहित परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों में एक प्रभावी सहायक के रूप में तेजी से उपयोग किया गया है। यह प्रस्तावित किया गया है कि α2 एगोनिस्ट को जोड़ने से एलए की कम सांद्रता पर सर्जिकल एनेस्थीसिया की अनुमति मिल सकती है, जिससे सीमित हो सकता है
एलए-प्रेरित मायोटॉक्सिसिटी। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आज तक α2 सहायक पर सभी अध्ययन अपेक्षाकृत कम-शक्ति वाले हैं, और, जबकि यह अध्ययन का एक आशाजनक क्षेत्र है, काफी अधिक नमूना आकार की आवश्यकता होती है। एपिनेफ्रीन कभी-कभी आंख तंत्रिका ब्लॉक की अवधि बढ़ाने के लिए प्रयोग किया जाता है। हालांकि, लंबे समय तक काम करने वाले एलएएस की उपलब्धता और बाद में रेटिनल इस्किमिया के साथ वासोस्पास्म के डर ने इसके उपयोग को कम कर दिया है। "वाइप-आउट" (अचानक कुल दृष्टि हानि जो ओकुलर पैथोलॉजी से संबंधित नहीं है) एक दुर्लभ लेकिन गंभीर जोखिम है, खासकर ग्लूकोमा रोगियों में। एपिनेफ्रीन युक्त एलए समाधानों को एक योगदान कारक के रूप में फंसाया गया है।
क्षारीकरण इंजेक्शन के दौरान दर्द कम करने और तंत्रिका ब्लॉक की शुरुआत में तेजी लाने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक समाधानों का प्रस्ताव दिया गया है; हालाँकि, इसकी प्रभावकारिता अप्रमाणित बनी हुई है। अन्य सहायक एजेंटों को प्रस्तावित किया गया है लेकिन उन्हें लोकप्रियता नहीं मिली है। मांसपेशियों को आराम देने वाले की छोटी खुराक अकिनेसिया को बढ़ा सकती है, लेकिन प्रणालीगत प्रभावों के लिए उनके संभावित जोखिम के बारे में चिंता व्यक्त की गई है।
प्रणालीगत प्रशासन की तुलना में ओपिओइड एक क्षेत्रीय नेत्र मार्ग के माध्यम से अधिक कुशल प्रतीत नहीं होते हैं।
एलए को गर्म करने से इंजेक्शन पर दर्द कम हो सकता है और तंत्रिका ब्लॉक प्रभावकारिता में वृद्धि हो सकती है, हालांकि ये लाभ चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक नहीं लगते हैं।

नेत्र तंत्रिका ब्लॉक किसे करना चाहिए?

1980 के दशक से, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट नेत्र तंत्रिका ब्लॉकों में तेजी से शामिल हो गए हैं जो पहले सर्जनों द्वारा किए गए थे। हालांकि, कुछ देशों में, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट उपलब्ध नहीं हैं, और सर्जनों को तंत्रिका ब्लॉक का प्रबंधन स्वयं करना पड़ता है। अन्य देशों में, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट केवल एनेस्थीसिया देखभाल की निगरानी करते हैं, क्योंकि सर्जन तंत्रिका ब्लॉक करता है। कई विकसित देशों (जैसे, फ्रांस और ऑस्ट्रेलिया) में, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट अक्सर आंखों के तंत्रिका ब्लॉकों को प्रशासित करने के लिए जिम्मेदार होते हैं। यूनाइटेड किंगडम में भी यही सच था; हालांकि, हाल की लागत बाधाओं ने प्रबंधकों को वैकल्पिक नेत्र प्रक्रियाओं में एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की भूमिका पर पुनर्विचार करने के लिए मजबूर किया है, जिसमें सामान्य संवेदनाहारी की आवश्यकता नहीं होती है। वर्तमान में इस विचार का समर्थन या खंडन करने के लिए कोई कठिन डेटा नहीं है कि सर्जन के बजाय एनेस्थेसियोलॉजिस्ट आंखों के तंत्रिका ब्लॉक का प्रदर्शन कर रहा है, या यहां तक ​​​​कि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की उपस्थिति भी इस रोगी आबादी के लिए सुरक्षित है। हालांकि, उपलब्ध साहित्य यह सुझाव देता है कि उचित प्रशिक्षण के साथ, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट अन्य क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीकों की तरह ही सुरक्षा के समान स्तर के साथ नेत्र तंत्रिका ब्लॉक कर सकते हैं। एक अनुभवी व्यक्ति के पास तंत्रिका ब्लॉकों का प्रदर्शन करना, जबकि दूसरा संचालित होता है, और अधिक समय कुशल होता है, और जीवन-धमकी देने वाली जटिलता की अप्रत्याशित घटना में मौजूद पुनर्जीवन में कुशल व्यक्ति होने का सैद्धांतिक लाभ होता है (जो, आश्चर्यजनक रूप से, जब भी वास्तविक लाभ में भौतिक होता है ऐसी जटिलता उत्पन्न होती है)।

नेत्र तंत्रिका ब्लॉक से गुजरने वाले रोगियों का समय-समय पर प्रबंधन

रोगी चयन और मूल्यांकन

नेत्र शल्य चिकित्सा से गुजरने वाले वृद्ध रोगियों में अक्सर मधुमेह मेलेटस, उच्च रक्तचाप, कोरोनरी धमनी रोग, या हृदय की अपर्याप्तता जैसी सह-अस्तित्व संबंधी बीमारियां होती हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए कि सह-मौजूदा चिकित्सा स्थितियाँ यथोचित रूप से नियंत्रित हैं, एक पूर्व-संचालन मूल्यांकन नियमित रूप से किया जाना चाहिए। स्थानीय नेत्र संज्ञाहरण से जुड़ी कम रुग्णता और मृत्यु दर के बावजूद, रोगियों को सर्जरी के लिए उनकी पात्रता के लिए सावधानीपूर्वक जांच की जानी चाहिए। गंभीर काइफोसिस या स्कोलियोसिस वाले मरीजों को सूक्ष्म सर्जरी के लिए स्पष्ट व्यावहारिक समस्याएं होती हैं। हृदय या श्वसन अपर्याप्तता, स्नायविक रोग या मनोभ्रंश के कारण जो रोगी अपेक्षित अवधि के लिए सपाट लेटने में सक्षम नहीं हो सकते हैं, वे भी चुनौतीपूर्ण होते हैं। एक बार लिपट जाने के बाद, गहन बहरेपन वाले रोगी इंट्राऑपरेटिव कमांड का जवाब देने में असमर्थ हो सकते हैं, जब तक कि सावधानी से पूर्व-संकेत न दिया जाए।

मरीजों को ब्रीफिंग

अत्यधिक बेहोश करने की क्रिया (नीचे देखें) की संभावित समस्याओं को देखते हुए, नेत्र शल्य चिकित्सा के दौरान चिंता को कम करने और सहयोग को अनुकूलित करने के लिए एक सहानुभूतिपूर्ण और इंटरैक्टिव प्रीऑपरेटिव ब्रीफिंग एक उपयोगी उपकरण है। मरीजों को उनके साथ क्या किया जाएगा, उन्हें क्या अनुभव होने की संभावना है, और ऑपरेशन के दौरान उन्हें क्या करने के लिए कहा जा सकता है, उनकी समझ के स्तर के लिए उपयुक्त भाषा में स्पष्ट स्पष्टीकरण दिया जाना चाहिए।

निगरानी

अंतःक्रियात्मक निगरानी में बुनियादी निगरानी (यानी, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, पल्स ऑक्सीमेट्री, और स्वचालित गैर-इनवेसिव रक्तचाप माप) शामिल होना चाहिए। किसी भी आक्रामक संवेदनाहारी तकनीक के लिए इंट्रावास्कुलर एक्सेस की आवश्यकता होती है।

बेहोश करने की क्रिया

नेत्र शल्य चिकित्सा (जैसे, मोतियाबिंद सर्जरी) में पेरिऑपरेटिव रुग्णता और मृत्यु दर का कम जोखिम होता है। नेत्र तंत्रिका ब्लॉक नेत्र शल्य चिकित्सा के लिए उपयोग किए जाने वाले सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में कम पेरीओपरेटिव रुग्णता से जुड़ा हुआ है, बशर्ते कि भारी बेहोशी से बचा जाए। एलए के तहत नेत्र शल्य चिकित्सा के दौरान अक्सर चिंता और अवशिष्ट दर्द होता है। पूर्ण गतिहीनता की आवश्यकता होती है, और सिर पर पर्दे की उपस्थिति रोगी की चिंता को बढ़ाती है और वायुमार्ग तक पहुंच को बाधित करती है। रोगी को यथासंभव आराम से रखा जाना चाहिए, जिसमें मुक्त सांस लेने के लिए पर्याप्त जगह हो। शामक की विवेकपूर्ण खुराक के साथ अंतःक्रियात्मक बेहोश करने की क्रिया का उपयोग चिंता और दर्द को सीमित करने के लिए किया जा सकता है। हालांकि, बेहोश करने की क्रिया से बेचैनी, नींद, खर्राटे या श्वसन अवसाद हो सकता है, जो किसी भी वायुमार्ग की पहुंच के अभाव में, एक महत्वपूर्ण अंतःक्रियात्मक चुनौती पैदा करता है। सर्जरी के दौरान विचलित या जुझारू रोगियों के साथ होने वाली आपदाओं से बचने के लिए सार्थक रोगी संपर्क का रखरखाव सर्वोपरि है।
प्रोपोफोल बेहोश करने की क्रिया के तहत किए गए नेत्र सुई तंत्रिका ब्लॉक से जुड़ी एक और दिलचस्प और खतरनाक घटना अनैच्छिक छींक है, जो इंजेक्शन के दौरान एक-पांचवें रोगियों में हो सकती है; यह प्रतिक्रिया दृष्टि के लिए खतरा है, क्योंकि इससे आकस्मिक ग्लोब वेध हो सकता है। यह उन रोगियों में होने की अधिक संभावना है, जो पुरुष हैं, फोटोनिक छींकने का इतिहास है (तेज प्रकाश या धूप के अचानक संपर्क में आने के साथ छींकना), गहरी बेहोशी के अधीन हैं, या जिन्हें समवर्ती मिडाज़ोलम दिया जाता है। यह उन रोगियों में प्रकट नहीं होता है जो रेमीफेंटानिल सेडेशन के साथ या बिना किसी सेडेशन के तंत्रिका ब्लॉक से गुजर रहे हैं। इस घटना के बारे में जागरूकता से ऑपरेटरों को तंत्रिका ब्लॉक सुई को तुरंत वापस लेने के लिए बेहतर तैयार करना चाहिए यदि एक छींक आसन्न है और संभवतः उनके वर्तमान बेहोश करने की क्रिया पर पुनर्विचार करना चाहिए। Dexmedetomidine, एक अत्यधिक चयनात्मक α-agonist, नेत्र शल्य चिकित्सा सहित नैदानिक ​​सेटिंग्स की एक श्रृंखला में शामक एजेंट के रूप में कुछ लोकप्रियता प्राप्त कर रहा है।

क्या नेत्र तंत्रिका ब्लॉक से गुजरने वाले मरीजों को उपवास करने की आवश्यकता है?

सामयिक, स्थानीय, या क्षेत्रीय तंत्रिका ब्लॉक के तहत प्रक्रियाओं वाले रोगियों के लिए उपवास प्रथाओं में हाल के वर्षों में एक विकास हुआ है। सार्वजनिक क्षेत्र की चिकित्सा पद्धति की जटिल मशीन में, सुविचारित और पारंपरिक "मध्यरात्रि से एनपीओ" सिद्धांत अक्सर रोगियों को 12 घंटे से अधिक के उपवास की ओर ले जाता है। पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी की बढ़ती संभावना के अलावा, अनुचित रूप से लंबे समय तक उपवास से असुविधा और परेशानी हो सकती है, साथ ही निर्जलीकरण और चयापचय संबंधी विकार भी हो सकते हैं, जो सभी रोगियों (विशेषकर बच्चों और बुजुर्गों) को बेचैन और असहयोगी बना सकते हैं। इसके अलावा, जबकि किसी भी शल्य प्रक्रिया से पहले उपवास के लिए एक स्पष्ट सैद्धांतिक मामला है, मोतियाबिंद ऑपरेशन के दौरान स्थानीय संज्ञाहरण के तहत आकांक्षा के कोई भी मामले सामने नहीं आए हैं। यूनाइटेड किंगडम में विद्वान कॉलेजों का संयुक्त दृष्टिकोण यह है कि आमतौर पर बिना बेहोश किए आंखों की सर्जरी कराने वाले रोगियों के लिए उपवास की आवश्यकता नहीं होती है। इसके अलावा, कम से कम एक अनुभवी नेत्र केंद्र ने बिना किसी अप्रिय घटना के 0.5 से अधिक रोगियों में IV मिडाज़ोलम की "विवेकपूर्ण खुराक" (2-5000 मिलीग्राम) के तहत तंत्रिका ब्लॉकों का प्रदर्शन किया है। फिर भी, जहां यह अनुमान लगाया जाता है कि गहरी बेहोश करने की क्रिया या सामान्य संज्ञाहरण, हालांकि संक्षिप्त, या तो तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए या ऑपरेशन के दौरान की आवश्यकता होगी, तो मानक प्रीऑपरेटिव फास्टिंग एक समझदार पूर्वापेक्षा बनी हुई है, और, जहां आवश्यक हो, प्रणालीगत उपायों का पता लगाया जाना चाहिए अनुचित रूप से लंबे समय तक उपवास को कम करें। जहां नियमित रूप से उपवास की आवश्यकता नहीं होती है, वहां समस्याग्रस्त रोगियों का एक छोटा हिस्सा बिना उपवास के सर्जरी के लिए उपस्थित होगा, लेकिन जिनके लिए ऑपरेशन कक्ष में होने के बाद गहरी बेहोशी की आवश्यकता स्पष्ट हो जाती है। व्यक्तिगत संस्थानों को इस घटना की व्यापकता का ऑडिट करने और तदनुसार लागत और जोखिम-लाभ निर्णय लेने की आवश्यकता है। इस मुद्दे को कम करने में एक व्यापक और अनुकंपा प्रीऑपरेटिव रोगी ब्रीफिंग की महत्वपूर्ण भूमिका हो सकती है।

क्या नेत्र तंत्रिका ब्लॉक से गुजरने वाले मरीजों में अंतःशिरा पहुंच की आवश्यकता है?

हाल के वर्षों में, कई केंद्रों, विशेष रूप से कार्यालय-आधारित नेत्र प्रक्रियाओं का प्रदर्शन करने वालों ने, सभी सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए IV पहुंच हासिल करने की पारंपरिक आवश्यकता को छोड़ दिया है, बशर्ते कि प्रक्रियाएं "बेकार" संज्ञाहरण (यानी, सामयिक संज्ञाहरण या उप-टेनन की तंत्रिका) के तहत की जाती हैं। खंड मैथा)। रॉयल कॉलेज ऑफ एनेस्थेटिस्ट्स और यूके में रॉयल कॉलेज ऑफ ऑप्थल्मोलॉजिस्ट के एक संयुक्त बयान के अनुसार, "इंट्रावेनस एक्सेस -टेनन के तंत्रिका ब्लॉक, और खराब सामान्य स्वास्थ्य वाले रोगी।" इसके संबंध में, लेखक निम्नलिखित टिप्पणियों को बनाने में गाइज़ के साथ सहमत है: (1) सामयिक संज्ञाहरण के तहत भी रोगियों द्वारा कभी-कभी बहुत कम नोटिस पर बेहोश करने की क्रिया की आवश्यकता हो सकती है, और पूर्व IV पहुंच समय पर बेहोश करने की क्रिया को आसान और कम तनावपूर्ण बनाती है; (2) वासोवागल और अन्य डिसरिदमिक प्रतिक्रियाएं, जबकि असामान्य, भी हो सकती हैं, इस मामले में पहले से ही सीटू में IV पहुंच रोगी और पुनर्जीवन दोनों के लिए फायदेमंद है; और (3) यह एक विवेकपूर्ण नैदानिक ​​एहतियात है, और कोई वास्तविक परेशानी नहीं है, यदि IV कैनुलेशन (जैसे कि एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट) में अनुभव किया गया व्यक्ति उपस्थिति में है।

नेत्र तंत्रिका ब्लॉक और थक्कारोधी रोगी

परंपरागत रूप से, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट अक्सर एक रक्त-थक्के प्रोफाइल के परिणामों के आधार पर और एक मनमाना कट-ऑफ पॉइंट (जैसे, ए अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात [INR] 1.5-2.0 या प्लेटलेट काउंट 50-100)। आजकल, हालांकि, न केवल थक्कारोधी उपचारों की विविधता है (जिनमें से कई आसान मूल्यांकन की अवहेलना करते हैं), बल्कि संवेदनाहारी प्रबंधन विकल्पों की एक श्रृंखला भी है। इसके अलावा, कुछ रोगियों में एंटीकोआगुलेंट थेरेपी को बंद करने के जोखिम पूर्ण एंटीकोआग्यूलेशन पर पेरीओपरेटिव रक्तस्राव के जोखिम से अधिक हो सकते हैं। नतीजतन, "आंखों की शल्य चिकित्सा से गुजरने वाले रोगियों जो थक्कारोधी पर हैं" के प्रबंधन के लिए कोई स्पष्ट एल्गोरिथम नहीं है। कई मूलभूत प्रश्नों के आधार पर प्रत्येक मामले में संतुलित लाभ-बनाम-जोखिम निर्णय लेना सबसे अच्छा है:

• रोगी कौन सा एंटीकोगुलेंट ले रहा है? अब विभिन्न प्रकार के एजेंट उपलब्ध हैं। जबकि वारफारिन और हेपरिन जैसी दवाओं के लिए स्थापित प्रबंधन रणनीतियाँ हैं, दूसरों के लिए रणनीतियाँ कम सीधी हैं।
उदाहरण के लिए, डाबीगट्रान, एक लंबे समय तक काम करने वाला मौखिक थक्कारोधी है जिसमें कोई प्रत्यक्ष मारक नहीं है। इस दवा पर रोगियों में संभावित रक्तस्राव का पेरिऑपरेटिव प्रबंधन वर्तमान में बहुत चिंता का विषय है, जिसमें नेत्र शल्य चिकित्सा भी शामिल है। चूंकि वर्तमान में उप-टेनन के तंत्रिका ब्लॉक सहित आंखों के तंत्रिका ब्लॉक से गुजरने वाले डाबीगेट्रान के रोगियों पर कोई डेटा नहीं है, वर्तमान सिफारिशें तंत्रिका ब्लॉक और सर्जरी करने से पहले दो से पांच दिनों के लिए दवा को रोकना है।
• रोगी को थक्का-रोधी क्यों किया जा रहा है? कभी-कभी, रोगी स्वयं एस्पिरिन का सेवन शुरू कर देते हैं (जैसे, क्योंकि उन्होंने इसके बारे में एक पत्रिका में पढ़ा है)। तीव्र-शुरुआत आलिंद फिब्रिलेशन के लिए रोगियों को वार्फरिन के साथ इलाज किया जाना आम है जो अनायास वापस आ जाता है। ऐसी स्थितियां तंत्रिका ब्लॉक को न करने का चयन करने के बजाय दवा को रोकने पर विचार करना आसान बनाती हैं।
• क्या रोगी उच्च जोखिम वाले समूह में है (उदाहरण के लिए, थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के एक प्रलेखित इतिहास के साथ)? अक्सर, एंटीकोआग्यूलेशन के लिए न केवल एक स्पष्ट नैदानिक ​​​​संकेत होता है, बल्कि एक स्पष्ट बढ़ा हुआ जोखिम भी होता है यदि पेरिऑपरेटिव एंटीकोआग्यूलेशन को सही तरीके से प्रबंधित नहीं किया जाता है, और इसलिए एक ऐसी तकनीक का उपयोग करना अधिक अनिवार्य है जिसमें रोगी के एंटीकोआगुलेंट थेरेपी को संशोधित करने की आवश्यकता नहीं होती है। जब संदेह हो, तो उस चिकित्सा टीम से परामर्श करें जिसने रोगी को थक्कारोधी चिकित्सा शुरू की थी।
• प्रस्तावित प्रक्रिया के सापेक्ष रक्तस्राव जोखिम क्या हैं? यहां, टीम को शल्य चिकित्सा और संवेदनाहारी दोनों प्रक्रियाओं पर विचार करना चाहिए। ओकुलोप्लास्टिक और ग्लूकोमा सर्जरी में अधिक रक्तस्राव का जोखिम होता है, जबकि अधिकांश पीएचई और विटेरोरेटिनल प्रक्रियाएं पूर्ण एंटीकोआग्यूलेशन पर की जा सकती हैं (हालांकि, सर्जन के साथ व्यक्तिगत मामलों पर चर्चा करें, क्योंकि निर्णय अंततः उसका है)।
आम तौर पर, सामयिक, सबकोन्जंक्टिवल, और सब-टेनॉन के तंत्रिका ब्लॉकों को कम जोखिम माना जाता है, और आज तक सीमित साक्ष्य रोगी की नियमित थक्कारोधी चिकित्सा में बदलाव किए बिना इन तकनीकों के साथ आगे बढ़ने का समर्थन करता है। कम शक्ति वाले अध्ययनों से पता चलता है कि, जबकि सबकॉन्जंक्टिवल हेमेटोमा जैसी मामूली रक्तस्राव जटिलताएं एस्पिरिन, वार्फरिन, या क्लोपिडोग्रेल पर रोगियों में किए गए सब-टेनॉन के तंत्रिका ब्लॉकों के साथ अधिक बार होती हैं, लेकिन दृष्टि-धमकी रक्तस्राव जैसी प्रमुख जटिलताएं नहीं हैं। रेट्रोबुलबार और पेरिबुलबार तंत्रिका ब्लॉकों को उच्च जोखिम माना जाता है।
• एनेस्थीसिया के लिए सर्जिकल आवश्यकताएं क्या हैं? जहां पूर्वकाल खंड की सर्जरी के लिए अकिनेसिया की आवश्यकता नहीं होती है, वहां सामयिक या सबकोन्जंक्टिवल तकनीक अधिक आकर्षक होती है। यदि पोस्टीरियर सेगमेंट एनेस्थीसिया और/या अकिनेसिया की आवश्यकता है और कोई अन्य contraindications नहीं हैं, तो सब-टेनॉन का तंत्रिका ब्लॉक अब सबसे सुरक्षित विकल्प माना जाता है।
• क्या यह एक वैकल्पिक मामला है या एक सच्ची आपात स्थिति है? जहां अधिक क्रमिक दृष्टिकोण अपनाने का समय है जो एंटीडोट्स और प्रोथ्रोम्बोटिक एजेंटों के उपयोग से बचा जाता है, इस अवसर को लिया जाना चाहिए।

उच्च-मात्रा वाले सर्जनों के साथ कार्य करना

एक उच्च टर्नओवर मोतियाबिंद सूची (एक दिन में 20 या अधिक रोगियों) को सुरक्षित और कुशलता से चलाना एक विज्ञान और एक कला दोनों रूप है जिसमें न केवल व्यक्तिगत तकनीकी कौशल बल्कि अच्छी टीम वर्क और संचार कौशल, साथ ही साथ एर्गोनोमिक विवरण पर ध्यान देने की आवश्यकता होती है। एक अच्छा सर्जन सूची के नियोजन और निष्पादन में अपनी थिएटर टीम के सभी सदस्यों को शामिल करेगा। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की भूमिका तकनीकी और चतुराई से टीम का समर्थन करना, पूरी टीम की निगरानी करना और यह संकेत देना है कि टीम को कब धीमा या रुकना चाहिए। मानकीकरण जहाँ भी संभव हो - भूमिका आवंटन और रोगी ट्रॉली स्थिति से लेकर उपकरण और प्रक्रियाओं का वर्णन करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली शब्दावली तक - गतिविधियों को सुव्यवस्थित करने और दिनचर्या से विचलन को अधिक प्रमुख बनाने में मदद करता है। तेज गति वाले नेत्र थियेटर में संशोधित विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) की सर्जिकल सुरक्षा जांच सूची के उपयोग से भी विसंगतियों का पता लगाने और त्रुटियों को कम करने में मदद मिल सकती है। व्यक्तिगत और टीम के प्रदर्शन की नियमित प्रतिक्रिया और चर्चा काइज़ेन को बढ़ावा देने में मदद करती है: समय के साथ छोटे, निरंतर, वृद्धिशील सुधारों के माध्यम से पूर्णता का अनुमान।

सारांश

विकसित देशों में, नेत्र शल्य चिकित्सा सबसे अधिक बार की जाने वाली शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं में से एक है जिसमें संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है।
पिछले 20 वर्षों के दौरान, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट ने नेत्र तंत्रिका ब्लॉक करने में बढ़ती भूमिका ग्रहण की है। मोतियाबिंद सर्जरी के लिए पीएचई के उपयोग के माध्यम से कुल अकिनेसिया के साथ एक गहरी संवेदनाहारी तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता को बहुत कम कर दिया गया है, जिससे सामयिक संज्ञाहरण को अधिक प्रमुख भूमिका मिलती है।
सुई तंत्रिका ब्लॉकों में गंभीर जटिलताओं का कम लेकिन वास्तविक जोखिम होता है, मुख्य रूप से सुई के गलत स्थान का परिणाम। ऐसी समस्याओं को कम करने के लिए प्रशिक्षण और अभ्यास की आवश्यकता होती है। सब-टेनॉन के तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग सुई तंत्रिका ब्लॉकों के जोखिम को कम करता है और अब यह एक स्थापित और लोकप्रिय तकनीक है, हालांकि यह जटिलताओं को पूरी तरह से नहीं रोकता है। सही एनेस्थेटिक तकनीक को एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के कौशल, अनुभव और सर्जिकल प्रक्रिया की समझ और व्यक्तिगत सर्जन की प्राथमिकताओं द्वारा सूचित किया जाता है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से सुझाव

• पूर्ण गतिहीनता की आवश्यकता है। इसलिए, रोगी को यथासंभव आराम से रखा जाना चाहिए, जिसमें मुक्त सांस लेने के लिए पर्याप्त जगह हो। 
• शामक की विवेकपूर्ण खुराक के साथ अंतःक्रियात्मक बेहोश करने की क्रिया का उपयोग चिंता और दर्द को सीमित करने के लिए किया जा सकता है। हालांकि, बेहोश करने की क्रिया से बेचैनी, नींद, खर्राटे या श्वसन अवसाद हो सकता है, जो किसी भी वायुमार्ग की पहुंच के अभाव में, एक महत्वपूर्ण अंतःक्रियात्मक चुनौती पैदा करता है। 
• विचलित या जुझारू रोगियों के साथ होने वाली आपदाओं से बचने के लिए सार्थक रोगी संपर्क बनाए रखना अत्यंत महत्वपूर्ण है। 
• बिना बेहोश किए आंखों की सर्जरी कराने वाले मरीजों के लिए आम तौर पर उपवास की आवश्यकता नहीं होती है। फिर भी, मानक प्रीऑपरेटिव फास्टिंग एक पूर्वापेक्षा बनी हुई है जब यह अनुमान लगाया जाता है कि गहरी बेहोश करने की क्रिया या सामान्य संज्ञाहरण, हालांकि संक्षिप्त, की आवश्यकता होगी (या तो ब्लॉक करने के लिए या सर्जरी के दौरान)।
• ओकुलोप्लास्टिक और ग्लूकोमा सर्जरी में अधिक रक्तस्राव का जोखिम होता है, जबकि अधिकांश फेकमूल्सीफिकेशन और विटेरोरेटिनल प्रक्रियाएं पूर्ण एंटीकोआग्यूलेशन पर की जा सकती हैं (हालांकि, सर्जन के साथ व्यक्तिगत मामलों पर चर्चा करें)। 
• टोपिकल, सबकोन्जंक्टिवल और सब-टेनॉन ब्लॉकों में रक्तस्राव का जोखिम कम होता है, जबकि रेट्रोबुलबार और पेरिबुलबार ब्लॉकों को उच्च जोखिम वाला माना जाता है।

परिशिष्ट: ऑक्यूलोकार्डियक रिफ्लेक्स

ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स, जिसे पहली बार 1908 में वर्णित किया गया था; आंख की बाहरी मांसपेशियों पर कर्षण के दौरान अक्सर देखे जाने वाले आधारभूत मूल्यों से 20% नीचे हृदय गति में कमी है, विशेष रूप से स्ट्रैबिस्मस सर्जरी के दौरान। हालांकि, यह नेत्र तंत्रिका ब्लॉकों के प्रशासन के दौरान भी हो सकता है, विशेष रूप से रेट्रोबुलबार तंत्रिका ब्लॉक।
अन्य ट्रिगर्स में ओकुलर आघात, इंट्राऑर्बिटल हेमेटोमा, तीव्र ग्लूकोमा, इंट्राओकुलर दबाव में अचानक वृद्धि, पलक की मांसपेशियों में खिंचाव, और कंजाक्तिवा शामिल हैं। अप्रस्तुत विषयों में, ब्रैडीकार्डिया काफी नाटकीय हो सकता है, और कभी-कभी रोगी (और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट में टैचीकार्डिया) में ऐसिस्टोल की ओर जाता है, जो तब तक रहता है जब तक ट्रिगरिंग उत्तेजना लागू होती है। जबकि दिल का साइनस धीमा होना शास्त्रीय है, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन सहित कोई भी अतालता हो सकती है।
बच्चों में रिफ्लेक्स अतिरंजित है (पूर्व उपचार के बिना 90% तक) और हाइपोवेंटिलेशन, हाइपोक्सिमिया और एसिडोसिस की उपस्थिति में।
प्रतिवर्त चाप का अच्छी तरह से वर्णन किया गया है (चित्रा 15), सिलिअरी नसों की लंबी और छोटी शाखाओं से युक्त अभिवाही अंग, नेत्र तंत्रिका, जीनिकुलेट नाड़ीग्रन्थि, और ट्राइजेमिनल तंत्रिका का मुख्य संवेदी केंद्रक। लघु आंतरिक तंतु तब प्रतिवर्त को अपवाही अंग तक पहुँचाते हैं, जिसमें वेगस के मोटर नाभिक, वेगस तंत्रिका और कार्डियक डिप्रेसर तंत्रिका शामिल होते हैं। ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स ट्राइजेमिनोकार्डियक रिफ्लेक्स का एक विशिष्ट प्रकार है, ब्रेनस्टेम-मध्यस्थता प्रतिक्रियाओं का एक व्यापक नक्षत्र - ब्रैडीकार्डिया, पसीना, सांस रोकना, जम्हाई लेना, छींकना, और इसी तरह - ट्राइजेमिनल तंत्रिका की किसी भी संवेदी शाखा की उत्तेजना से ट्रिगर होता है ( मुख्य रूप से नेत्र तंत्रिका)।
बच्चों में सबसे अच्छा उपचार प्रोफिलैक्सिस है: IV एट्रोपिन 10–20 एमसीजी/किलोग्राम या ग्लाइकोपीरोलेट 5-10 एमसीजी/किलोग्राम इंडक्शन पर। इंट्रामस्क्युलर एजेंट उनके देरी से शुरू होने के कारण कम उपयोगी होते हैं। वयस्कों में प्रोफिलैक्सिस आमतौर पर संकेत नहीं दिया जाता है; हालांकि, एक IV एंटीकोलिनर्जिक प्रीड्राउन और उपलब्ध होना समझदारी है।
तीव्र उपचार में उत्तेजना को दूर करना शामिल है: सर्जन से जो कुछ भी कर रहे हैं उसे रोकने के लिए कहें। यदि नाड़ी में सुधार नहीं होता है, तो एक एंटीकोलिनर्जिक (जैसे, IV एट्रोपिन 5-10 एमसीजी/किलोग्राम या ग्लाइकोपाइरोलेट 2.5-5 एमसीजी/किलोग्राम) दें। जीए के मामलों में संज्ञाहरण की गहराई की जाँच करें।

फिगर 15। ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स आर्क।

Acknowledgments

लेखक इस अध्याय के पहले संस्करण के लिए जैक्स रिपार्ट, केनेथ मेहब्रिज और रॉबर्ट डेला रोक्का को धन्यवाद देना चाहते हैं और जिनके बिना यह संशोधन संभव नहीं होता। कीथ ऑलमैन, टॉम एके, फिल गुइज़ और चंद्र कुमार को भी गहरा आभार के साथ धन्यवाद, जिनमें से सभी ने अमूल्य सुझाव और अतिरिक्त संदर्भ देने के लिए पर्याप्त समय और प्रयास समर्पित किया।

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