एनेस्थीसिया, सर्जिकल तकनीक और पेरिऑपरेटिव केयर प्रोटोकॉल में प्रगति के कारण, अब एम्बुलेटरी सर्जरी सभी सर्जिकल प्रक्रियाओं का एक महत्वपूर्ण और बढ़ता हुआ हिस्सा बन गई है। ये प्रक्रियाएँ, जो अक्सर अन्यथा स्वस्थ रोगियों या स्थिर पुरानी स्थितियों वाले लोगों में की जाती हैं, का उद्देश्य दक्षता को अधिकतम करना और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को कम करना है। हालाँकि, एम्बुलेटरी रोगियों की बढ़ती जटिलता, जिनमें से कई बुजुर्ग और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त हैं, पेरिऑपरेटिव दवा प्रबंधन, विशेष रूप से एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी का सावधानीपूर्वक पुनर्मूल्यांकन करना आवश्यक बनाती है।

इनमें, एंजियोटेंसिन-परिवर्तक एंजाइम अवरोधक (ACEIs) और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स (ARBs) पेरिऑपरेटिव मेडिसिन में चल रही बहस का विषय रहा है। ये एजेंट रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम (RAAS) को नियंत्रित करते हैं, जो लंबे समय तक रक्तचाप नियंत्रण में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। फिर भी, उनके वाहिकाविस्फारक प्रभाव और प्रतिपूरक सहानुभूति गतिविधि का दमन कारण बनना अंतर शल्य चिकित्सा हाइपोटेंशन (आईओएच), विशेष रूप से सामान्य संज्ञाहरण के प्रेरण चरण के दौरान जब सहानुभूति स्वर तेजी से गिर जाता है।

इस जोखिम को पहचानते हुए, प्रमुख परिचालन संबंधी दिशानिर्देशों में विभिन्न सिफारिशें जारी की गई हैं:

• RSI अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी/अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन (एसीसी/एएचए) 2014 के दिशानिर्देश में रिफ्रैक्टरी हाइपोटेंशन की संभावना के कारण सर्जरी के दिन ACEIs/ARBs को रोकने का सुझाव दिया गया है, विशेष रूप से उच्च जोखिम वाली सर्जरी में या जिनमें महत्वपूर्ण द्रव परिवर्तन की आवश्यकता होती है।
• RSI यूरोपीय एनेस्थिसियोलॉजी सोसायटी (ईएसए) दिशानिर्देशों में अधिक सूक्ष्म दृष्टिकोण अपनाया गया है, तथा प्रक्रिया के प्रकार, एनेस्थीसिया के तरीके और रोगी की सह-रुग्णता के आधार पर व्यक्तिगत निर्णय लेने की सिफारिश की गई है।
• कुछ संस्थागत प्रोटोकॉल नियमित रूप से मरीजों को सर्जरी की सुबह ACEI/ARB खुराक न लेने का निर्देश देते हैं, विशेष रूप से इनपेशेंट या प्रमुख सर्जिकल सेटिंग्स में, जहां हाइपोटेंशन (जैसे, गुर्दे की चोट, मायोकार्डियल इस्केमिया) के परिणाम अधिक स्पष्ट हो सकते हैं।

हालाँकि, ये सिफारिशें मुख्य रूप से डेटा पर आधारित हैं प्रमुख रोगी शल्यचिकित्साजैसे हृदय, संवहनी, या बड़े पेट की प्रक्रियाएं। चलित शल्यचिकित्सा, कम हेमोडायनामिक तनाव और द्रव शिफ्ट की विशेषता है, पिछले अध्ययनों में पर्याप्त रूप से प्रतिनिधित्व नहीं किया गया है। यह एक महत्वपूर्ण ज्ञान अंतर पैदा करता है: क्या यही चिंताएँ कम जोखिम वाली, उसी दिन की प्रक्रियाओं पर भी लागू होती हैं?

गुरुनाथन एट अल. (2024) द्वारा किए गए भावी अध्ययन में एम्बुलेटरी सर्जिकल रोगियों में इंट्राऑपरेटिव बीपी गतिशीलता पर एसीईआई/एआरबी जारी रखने या बंद करने के प्रभाव की जांच करके इस अंतर को भरने का प्रयास किया गया है। एंटीहाइपरटेंसिव सेवन का समय, ऑपरेशन के दौरान रक्तचाप में परिवर्तनशीलता, तथा अल्पावधि में सुधार के परिणामयह शोध चिकित्सकों को चलित व्यवस्था के अनुरूप दवा प्रबंधन के लिए साक्ष्य-आधारित रूपरेखा प्रदान करता है।

अध्ययन डिज़ाइन अवलोकन

• आबादी: 537 वयस्क मरीजों की चलित शल्यक्रिया की गई (कुल 609 प्रक्रियाएं)।
• स्थापना: क्वींसलैंड, ऑस्ट्रेलिया में दो शिक्षण अस्पताल।
• प्राथमिक ऑब्जेक्ट: यह निर्धारित करना कि क्या प्रीऑपरेटिव ACEI/ARB सेवन प्रारंभिक इंट्राऑपरेटिव हाइपोटेंशन (IOH) से जुड़ा है, विशेष रूप से सामान्य एनेस्थीसिया के पहले 15 मिनट में।
• द्वितीयक परिणाम: सर्जरी के दौरान कोई भी IOH, BP परिवर्तनशीलता, PACU में रहने की अवधि, और 24 घंटे की पश्चातवर्ती रिकवरी (QoR-15 स्कोर)।

प्रमुख परिभाषाएं

• प्रारंभिक हाइपोटेंशन: ≥ 30% सिस्टोलिक रक्तचाप में गिरावट या एमएपी < 55 mmHg, प्रेरण के बाद ≥ 5 मिनट तक कायम रहना।
• कोई भी हाइपोटेंशन: शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के दौरान किसी भी बिंदु पर किसी भी सीमा को पूरा करना।
• जोखिम समूह:
  • समूह अ: उच्च रक्तचाप रोधी दवाइयां नहीं।
  • ग्रुप बी: सर्जरी से 10 घंटे पहले ACEI/ARB पर।
  • समूह सी: सर्जरी से 10 घंटे पहले ACEI/ARB पर।
  • समूह डी: गैर-एसीईआई/एआरबी एंटीहाइपरटेंसिव पर।

मुख्य खोजें

हाइपोटेंशन का प्रचलन

• प्रारंभिक आईओएच में हुई 25% तक रोगियों के।
• कोई भी IOH में हुई 41.5% तक .
• जो लोग एंटीहाइपरटेंसिव दवाएं नहीं ले रहे थे (समूह ए), उनमें से केवल 21% को प्रारंभिक आईओएच का अनुभव हुआ, जबकि इनकी तुलना में:
  • 30% (ग्रुप बी),
  • 41% (समूह सी),
  • 30% (ग्रुप डी).

बेसलाइन उच्च रक्तचाप: समय की तुलना में अधिक मजबूत संकेत

• मरीजों के साथ बेसलाइन बी.पी. ≥ 140/90 mmHg था:
  • प्रारंभिक IOH की संभावना 4 गुना बढ़ जाती है.
  • किसी भी IOH की संभावना लगभग 8 गुना बढ़ जाती है.
    
• यह प्रभाव आयु और उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के उपयोग को समायोजित करने के बाद भी कायम रहा।

एसीईआई/एआरबी सेवन के समय का कोई स्वतंत्र प्रभाव नहीं दिखा

• कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण लिंक नहीं अंतिम ACEI/ARB खुराक और IOH घटना के बीच का समय।
• फार्माकोकाइनेटिक विश्लेषण का उपयोग दवा अर्ध-आयु इकाइयाँ एमएपी या एसबीपी के निम्नतम स्तर के साथ भी कोई संबंध नहीं पाया गया।

रक्तचाप परिवर्तनशीलता

• निम्नलिखित रोगियों में सिस्टोलिक और डायस्टोलिक रक्तचाप में अधिक परिवर्तनशीलता देखी गई:
  • उच्च रक्तचाप रोधी दवाएं, विशेषकर ACEI/ARBs।
  • उच्च बेसलाइन बी.पी. के साथ.
  • उम्र में बड़ा.

रिकवरी मेट्रिक्स

• QoR-15 स्कोर ऑपरेशन के बाद न्यूनतम गिरावट देखी गई।
• PACU में ठहरना जोखिम समूहों या हाइपोटेंशन स्थिति में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।
• कोई पुनः प्रवेश या जटिलता नहीं 24 घंटे के भीतर दर्ज किये गये।

नैदानिक ​​व्याख्या

यह अध्ययन प्रचलित धारणा को चुनौती देता है कि कम तीव्रता वाली सर्जरी में ACEI/ARB का जारी रहना स्वाभाविक रूप से जोखिम भरा है। जबकि ACEI/ARB का उपयोग उच्च रक्तचाप परिवर्तनशीलता और हाइपोटेंशन आवृत्ति के साथ सहसंबंधित है, ये प्रभाव अंतर्निहित उच्च रक्तचाप द्वारा समझाया गया, दवा का समय नहीं।

यह एक महत्वपूर्ण अंतर है। ACEI/ARB बंद करने की वकालत करने वाले पिछले अध्ययनों में अक्सर उच्च जोखिम वाले या इनपेशेंट सर्जिकल आबादी का विश्लेषण किया गया है। इसके विपरीत, एम्बुलेटरी प्रक्रियाओं में कम एनेस्थेटिक अवधि, कम द्रव शिफ्ट और आम तौर पर स्वस्थ रोगी शामिल होते हैं।

व्यावहारिक सिफारिशें

निष्कर्ष

इस बड़े संभावित अध्ययन से पता चलता है कि अतिरक्तदाब हैसियतएसीईआई/एआरबी टाइमिंग के बजाय, एम्बुलेटरी सर्जरी के दौरान इंट्राऑपरेटिव हाइपोटेंशन का प्राथमिक चालक है। निष्कर्ष पेरिऑपरेटिव योजनाओं को इस तरह से तैयार करने की आवश्यकता को पुष्ट करते हैं व्यक्तिगत जोखिम प्रोफाइल एक समान दवा होल्ड नीतियां लागू करने के बजाय।

रिकवरी पर नगण्य प्रभाव और ऑपरेशन के दौरान रक्तचाप में परिवर्तनशीलता के प्रबंधन की व्यावहारिकता को देखते हुए, चिकित्सक अब चुनिंदा चलित मामलों में सर्जरी के दिन तक ACEI/ARB थेरेपी जारी रखने में अधिक आश्वस्त महसूस कर सकते हैं।

संदर्भ: गुरुनाथन यू एट अल. प्रीऑपरेटिव रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम एंटागोनिस्ट सेवन और एम्बुलेटरी सर्जिकल प्रक्रियाओं के दौरान रक्तचाप प्रतिक्रियाएं: एक संभावित कोहोर्ट अध्ययन। एनेस्थ एनाल्ज. 2024; 138: 763-774.

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