थोरैसिक और लम्बर पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक - NYSORA | न्यसोरा

थोरैसिक और लम्बर पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक

मनोज के. कर्माकर, रॉय ए. ग्रीनग्रास, मलिकाह लैटमोर, और मैथ्यू लेविन

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक (टीपीवीबी) थोरैसिक कशेरुका के साथ स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन लगाने की तकनीक है, जहां रीढ़ की हड्डी इंटरवर्टेब्रल फोरामेन से निकलती है। यह एकतरफा, खंडीय, दैहिक और सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक का उत्पादन करता है, जो संज्ञाहरण के लिए और छाती और पेट से एकतरफा मूल के तीव्र और पुराने दर्द के इलाज में प्रभावी है। माना जाता है कि लीपज़िग के ह्यूगो सेलहेम (1871-1936) ने 1905 में टीपीवीबी का बीड़ा उठाया था। काप्पिस ने 1919 में पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन की तकनीक विकसित की थी, जो आज के उपयोग में तुलनीय है।

हालांकि पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक (पीवीबी) 1900 के दशक की शुरुआत में काफी लोकप्रिय था, लेकिन ऐसा लगता है कि सदी के बाद के हिस्से के दौरान यह प्रतिकूल हो गया था; जिसके कारण का पता नहीं चला है। 1979 में, Eason और Wyatt ने पैरावेर्टेब्रल कैथेटर प्लेसमेंट का वर्णन करने के बाद तकनीक को फिर से लोकप्रिय बनाया। टीपीवीबी की सुरक्षा और प्रभावकारिता के बारे में हमारी समझ में पिछले 25 वर्षों में काफी सुधार हुआ है, इस तकनीक में रुचि के नवीनीकरण के साथ। वर्तमान में, इसका उपयोग न केवल एनाल्जेसिया के लिए, बल्कि सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए भी किया जाता है, और इसका उपयोग बच्चों तक भी किया जाता है। का परिचय अल्ट्रासाउंड क्षेत्रीय संज्ञाहरण के अभ्यास ने पीवीबी की सुरक्षा और स्थिरता बढ़ाने के लिए नए सिरे से प्रयास किए।

एनाटॉमी

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस (टीपीवीएस) कशेरुक स्तंभ के दोनों ओर स्थित एक पच्चर के आकार का स्थान है (चित्रा 1) पार्श्विका फुस्फुस का आवरण अग्रपार्श्व सीमा बनाता है। आधार वर्टेब्रल बॉडी, इंटरवर्टेब्रल डिस्क और इंटरवर्टेब्रल फोरामेन द्वारा इसकी सामग्री के साथ बनता है।

अनुप्रस्थ प्रक्रिया और बेहतर कोस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट पीछे की सीमा बनाते हैं। पूर्वकाल में पार्श्विका फुस्फुस का आवरण और बेहतर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट के बीच झूठ बोलना एक फाइब्रोइलास्टिक संरचना है, एंडोथोरेसिक प्रावरणी, जो वक्ष की गहरी प्रावरणी है (आंकड़े 1 पूज्य गुरुदेव के मार्गदर्शन से संपन्न कर सकते हैं - 3) औसत दर्जे का, एंडोथोरेसिक प्रावरणी कशेरुक शरीर के पेरीओस्टेम से जुड़ा होता है। ढीले एरोलर संयोजी ऊतक की एक परत, सबसरस प्रावरणी, पार्श्विका फुस्फुस और एंडोथोरेसिक प्रावरणी के बीच स्थित होती है।

इसलिए, टीपीवीएस में दो संभावित प्रावरणी डिब्बे हैं: पूर्वकाल के अतिरिक्त पैरावेर्टेब्रल कम्पार्टमेंट और पश्चवर्ती सबेंडोथोरेसिक पैरावेर्टेब्रल कम्पार्टमेंट (देखें। आंकड़े 1 और 2) टीपीवीएस में वसा ऊतक होता है जिसके भीतर इंटरकोस्टल (रीढ़ की हड्डी) तंत्रिका, पृष्ठीय रेमस, इंटरकोस्टल वाहिकाओं, और रामी संचारक और पूर्वकाल में सहानुभूति श्रृंखला होती है। रीढ़ की नसें छोटे बंडलों में विभाजित होती हैं और टीपीवीएस के वसा ऊतक में स्वतंत्र रूप से झूठ बोलती हैं, जो उन्हें टीपीवीएस में इंजेक्ट किए गए स्थानीय संवेदनाहारी समाधानों के लिए सुलभ बनाती हैं। टीपीवीएस एपिड्यूरल स्पेस के साथ मध्यवर्ती रूप से और इंटरकोस्टल स्पेस के साथ बाद में संचार करता है।

वक्षीय कशेरुकाओं के दोनों ओर टीपीवीएस भी एपिड्यूरल और प्रीवर्टेब्रल स्पेस के माध्यम से एक दूसरे के साथ संवाद करते हैं। टीपीवीएस का कपाल विस्तार परिभाषित करना चुनौतीपूर्ण है और इसमें काफी भिन्नता हो सकती है; हालांकि, थोरैसिक से ग्रीवा पैरावेर्टेब्रल स्पेस तक रेडियोपैक कंट्रास्ट माध्यम का सीधा पैरावेर्टेब्रल फैलाव होता है, जो शारीरिक निरंतरता का संकेत देता है। टीपीवीएस प्रावरणी ट्रांसवर्सलिस के पीछे रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस के साथ औसत दर्जे का और पार्श्व आर्क्यूट लिगामेंट के माध्यम से सावधानी से संचार करता है, जहां काठ का रीढ़ की हड्डी स्थित होती है।

इस बारे में अधिक जानें न्यूरैक्सियल एनाटॉमी.

फिगर 1। थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस, छाती गुहा और इंटरकोस्टल नसों का एनाटॉमी।

फिगर 2। कशेरुकाओं और छाती की दीवार की क्रॉससेक्शनल एनाटॉमी पैरावेरेब्रल स्पेस, सहानुभूति गैन्ग्लिया, रीढ़ की हड्डी और इंटरकोस्टल नसों के संबंध को प्रदर्शित करती है।

फिगर 3। थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस के माध्यम से धनु खंड।

एनेस्थीसिया के ब्लॉक और वितरण का तंत्र

टीपीवीबी ipsilateral दैहिक और सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक का उत्पादन करता है (चित्रा 4) टीपीवीएस में दैहिक और सहानुभूति तंत्रिकाओं पर स्थानीय संवेदनाहारी के प्रत्यक्ष प्रभाव के कारण, बाद में इंटरकोस्टल स्पेस में विस्तार, और औसत दर्जे का एपिड्यूरल स्पेस। टीपीवीबी के बाद एनेस्थीसिया के त्वचीय वितरण में एपिड्यूरल स्प्रेड का समग्र योगदान अच्छी तरह से परिभाषित नहीं है। हालांकि, एपिड्यूरल स्पेस की ओर स्थानीय एनेस्थेटिक के कुछ हद तक ipsilateral फैलाव शायद अधिकांश रोगियों में होता है, जिसके परिणामस्वरूप अकेले पैरावेर्टेब्रल फैलाव के मुकाबले संज्ञाहरण का अधिक वितरण होता है। बड़ी मात्रा में एक इंजेक्शन के बाद संज्ञाहरण का त्वचाविज्ञान वितरण भिन्न होता है और अक्सर अप्रत्याशित होता है, लेकिन इंजेक्शन समाधान नियमित रूप से कुछ हद तक इंजेक्शन की साइट पर सेफलाड और कौडैड दोनों फैलते हैं (चित्रा 5) फिर भी, कई इंजेक्शन तकनीक, जहां स्थानीय संवेदनाहारी की छोटी मात्रा (3–4 एमएल) को कई सन्निहित वक्ष स्तरों पर इंजेक्ट किया जाता है, एकल, बड़ी मात्रा वाले इंजेक्शन पर बेहतर होता है। यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जब कई ipsilateral वक्ष त्वचीय पर विश्वसनीय संज्ञाहरण वांछित है, जैसे कि जब स्तन सर्जरी के दौरान संज्ञाहरण के लिए TPVB का उपयोग किया जाता है। इंजेक्शन की साइट से सटे सेगमेंटल कॉन्ट्रैटरल एनेस्थेसिया, सिंगल-इंजेक्शन टीपीवीबी के बाद लगभग 10% रोगियों में होता है और यह एपिड्यूरल या प्रीवर्टेब्रल स्प्रेड के कारण हो सकता है।

फिगर 4। खंडीय थोरैसिक संज्ञाहरण पैरावेर्टेब्रल ब्लॉकों के साथ हासिल किया गया।

फिगर 5। पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक (काठ का रीढ़) के बाद स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के 3 एमएल का फैलाव।

व्यापक एपिड्यूरल स्प्रेड या ड्यूरल स्लीव में अनजाने में इंट्राथेकल इंजेक्शन के कारण द्विपक्षीय सममित संज्ञाहरण हो सकता है, खासकर जब सुई को औसत दर्जे का निर्देशित किया जाता है या जब बड़ी मात्रा में स्थानीय संवेदनाहारी (> 25 एमएल) का उपयोग किया जाता है। इस कारण से, रोगियों को उसी सतर्कता और विधियों का उपयोग करके निगरानी की जानी चाहिए, जो बड़ी मात्रा में, एकल-इंजेक्शन का उपयोग करके इंजेक्शन के लिए नियोजित हैं। एपिड्यूरल तकनीक. निचले थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के बाद कभी-कभी ipsilateral iliioinguinal और iliohypogastric नसों को भी शामिल किया जा सकता है। यह या तो एपिड्यूरल फैलाव या विस्तारित सबेंडोथोरेसिक फेशियल के कारण रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में फैलता है जहां काठ का रीढ़ की हड्डी स्थित होती है। टीपीवीबी के बाद एनेस्थेसिया के डर्माटोमल फैलाव पर गुरुत्वाकर्षण का प्रभाव अज्ञात है, लेकिन निर्भर स्तरों की ओर इंजेक्शन समाधान के अधिमान्य पूलिंग की प्रवृत्ति हो सकती है।

  • तकनीक

रोगी के साथ बैठने की स्थिति में टीपीवीबी करना बेहतर होता है क्योंकि सतह की शारीरिक रचना बेहतर होती है और रोगी अक्सर अधिक आरामदायक होते हैं। हालांकि, जब यह संभव या व्यावहारिक नहीं है, तो टीपीवीबी रोगी के साथ पार्श्व, या प्रवण स्थिति में भी किया जा सकता है। स्थानीय संज्ञाहरण के वांछित प्रसार के अनुसार इंजेक्शन की संख्या और स्तरों का चयन किया जाता है। इस उदाहरण में, स्तन सर्जरी के लिए टीपीवीबी का वर्णन किया गया है। ब्लॉक प्लेसमेंट से पहले सतह के लैंडमार्क की पहचान की जाती है और उन्हें स्किन मार्कर से चिह्नित किया जाता है (चित्रा 6) त्वचा के चिह्नों को वक्ष स्तर पर मध्य रेखा से 2.5 सेमी पार्श्व भी बनाया जाता है जिसे अवरुद्ध किया जाना है।

फिगर 6। थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉकों के लिए भूतल स्थलचिह्न।

ये निशान सुई लगाने के स्थानों को इंगित करते हैं और कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के ऊपर स्थित होने चाहिए (चित्रा 7)। मानक क्षेत्रीय संज्ञाहरण ट्रे तैयार किया जाता है, और ब्लॉक लगाने के दौरान सख्त सड़न रोकनेवाला बनाए रखा जाना चाहिए। TPVB के लिए 22-गेज Tuohy सुई की सिफारिश की जाती है (चित्रा 8) आदर्श रूप से, सुई के शाफ्ट पर गहराई के निशान होने चाहिए। वैकल्पिक रूप से, एक गहराई गार्ड (देखें चित्रा 8) इसकी सिफारिश की जाती है। यदि टीपीवीएस में कैथेटर डालने की योजना है तो एपिड्यूरल सेट का उपयोग किया जाता है। ब्लॉक प्लेसमेंट के दौरान रोगी की स्वीकृति और आराम सुनिश्चित करने के लिए टीपीवीबी को उचित पूर्व-दवा की आवश्यकता होती है।

 

फिगर 7। स्पिनस और अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच संबंध।

फिगर 8। आमतौर पर एकल या एकाधिक इंजेक्शन थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के लिए उपयोग की जाने वाली सुई। गहराई के आकलन के लिए सुई से जुड़े डेप्थ गार्ड को नोट करें।

प्रतिरोध की हानि तकनीक

टीपीवीबी की कई अलग-अलग तकनीकें हैं। क्लासिक तकनीक में प्रतिरोध के नुकसान को दूर करना शामिल है। त्वचा और अंतर्निहित ऊतक को लिडोकेन 1% के साथ घुसपैठ किया जाता है, और कशेरुका की अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क करने के लिए ब्लॉक सुई को सभी विमानों में त्वचा के लंबवत डाला जाता है। ध्यान दें कि मध्य थोरैसिक क्षेत्र में वक्षीय रीढ़ के तीव्र कोण के कारण, संपर्क की जाने वाली अनुप्रस्थ प्रक्रिया निचली कशेरुका से होती है (आंकड़े 9 और 10).

फिगर 9। वक्ष स्तर पर स्पिनस और अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच संबंध। वक्ष स्तर पर स्पिनस प्रक्रियाओं के नीचे की ओर झुकाव के कारण, स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर डाली गई सुई अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क करती है जो इसके नीचे कशेरुका से संबंधित होती है।

फिगर 10। अनुप्रस्थ प्रक्रिया को "चलने" की तकनीक। ए: सुई को अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क करते हुए दिखाया गया है। बी: सुई को अनुप्रस्थ प्रक्रिया के बेहतर पहलू से चलते हुए दिखाया गया है। निचले हिस्से से चलना वक्ष स्तर पर सुरक्षित हो सकता है।

जिस गहराई पर अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क किया जाता है वह भिन्न होती है (3–4 सेमी) और यह व्यक्ति के निर्माण और उस स्तर पर निर्भर करती है जिस पर सुई डाली जाती है। गहराई ग्रीवा और काठ का रीढ़ के स्तर पर गहरी है और वक्ष स्तर पर उथली है।

सुई डालने के दौरान, अनुप्रस्थ प्रक्रिया को याद करना और अनजाने में फुस्फुस का आवरण को पंचर करना संभव है। इसलिए, सुई को बहुत गहरी और जोखिम भरे फुफ्फुस पंचर को आगे बढ़ाने से पहले अनुप्रस्थ प्रक्रिया को खोजना और संपर्क करना अनिवार्य है। इस जटिलता को कम करने के लिए, ब्लॉक सुई को शुरू में केवल 4 सेमी की अधिकतम गहराई वक्ष पर और 5 सेमी ग्रीवा और काठ के स्तर पर डाला जाना चाहिए। यदि हड्डी से संपर्क नहीं किया जाता है, तो यह माना जाना चाहिए कि सुई दो आसन्न अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच में है। सुई को चमड़े के नीचे के ऊतक में वापस ले लिया जाना चाहिए और हड्डी से संपर्क होने तक उसी गहराई (4 सेमी) तक एक सेफलाड या पुच्छ दिशा के साथ फिर से लगाया जाना चाहिए।

यदि हड्डी अभी भी सामने नहीं आई है, तो सुई को एक और सेंटीमीटर आगे बढ़ाया जाता है और अनुप्रस्थ प्रक्रिया की पहचान होने तक उपरोक्त प्रक्रिया को दोहराया जाता है। फिर सुई को अनुप्रस्थ प्रक्रिया के ऊपर या नीचे (सुरक्षित) चलाया जाता है और धीरे-धीरे तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि प्रतिरोध का नुकसान न हो जाए क्योंकि सुई टीपीवीएस में बेहतर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट को पार करती है (चित्रा 11; देख चित्रा 3).

फिगर 11। पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक तकनीक। सुई (1) को पहले अनुप्रस्थ प्रक्रिया (4) से संपर्क करने के लिए आगे बढ़ाया जाता है, फिर अनुप्रस्थ प्रक्रिया से बाहर निकलने और पैरावेर्टेब्रल स्पेस में प्रवेश करने के लिए सेफलाड (2) या पुच्छ को पुनर्निर्देशित किया जाता है। दिखाए गए अन्य ढांचे स्पिनस प्रक्रिया (3) और पैरावेर्टेब्रल स्पेस और इंटरकोस्टल सल्कस में डाई का फैलाव हैं।

न्यासोरा युक्तियाँ

  • अनुप्रस्थ प्रक्रिया के निचले पहलू से "चलना" की सिफारिश की जाती है यदि सुई ने अनुप्रस्थ प्रक्रिया के बजाय पसली से संपर्क किया हो। जब ऐसा होता है, तो रिब सेफलाड से बाहर निकलने से न्यूमोथोरैक्स हो सकता है।
  • यह आमतौर पर अनुप्रस्थ प्रक्रिया के ऊपरी किनारे से 1.0-1.5 सेमी के भीतर होता है (देखें चित्रा 3) यद्यपि एक सूक्ष्म "पॉप" या "दे" की सराहना की जा सकती है क्योंकि सुई बेहतर कॉस्टोट्रांसवर्स प्रक्रिया को पार करती है, इस पर पूरी तरह से भरोसा नहीं किया जाना चाहिए। इसके बजाय, सुई प्लेसमेंट की गहराई को प्रारंभिक हड्डी संपर्क (त्वचा-अनुप्रस्थ प्रक्रिया + 1.0-1.5 सेमी) द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए।

पूर्व निर्धारित दूरी तकनीक

टीपीवीबी को एक निश्चित पूर्व निर्धारित दूरी (1 सेमी) द्वारा सुई को आगे बढ़ाकर भी किया जा सकता है, जब सुई को अनुप्रस्थ प्रक्रिया से हटा दिया जाता है, बिना प्रतिरोध के नुकसान के (चित्रा 12A और B) इस तकनीक के समर्थकों ने न्यूमोथोरैक्स के कम जोखिम के साथ इसका बहुत सफलतापूर्वक उपयोग किया है। अनजाने फुफ्फुस या फुफ्फुसीय पंचर से बचने के लिए गहराई मार्कर के उपयोग की सिफारिश की जाती है।

फिगर 12। अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क करने के लिए सुई कोण (ए) और अनुप्रस्थ प्रक्रिया को हीन रूप से बंद करने के लिए (बी)। एक बार अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क करने के बाद, गहराई के निशान पर ध्यान देते हुए या रबर स्टॉपर (चित्र 1.5) का उपयोग करते हुए सुई को हटा दिया जाता है और 8 सेमी गहरा डाला जाता है।

न्यासोरा युक्तियाँ

  • रोगी के साथ बैठने की स्थिति में टीपीवीबी करें।
  • भूतल स्थलों को हमेशा एक त्वचा मार्कर के साथ पहचाना और चिह्नित किया जाना चाहिए।
  • सम्मिलन की गहराई के आकलन की सुविधा के लिए गहराई के निशान वाली सुइयों का प्रयोग करें।
  • सुई को आगे बढ़ाने से पहले अनुप्रस्थ प्रक्रिया को खोजना और संपर्क करना अनिवार्य है।
  • जिस गहराई पर अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क किया जाता है, वह एक ही रोगी में विभिन्न वक्ष स्तरों पर भिन्न होती है। यह ग्रीवा, ऊपरी और निचले वक्ष में सबसे गहरा है, और मध्य थोरैसिक क्षेत्र में सबसे उथला है।
  • अनुप्रस्थ प्रक्रिया के संपर्क से परे सुई को 1.5 सेमी से अधिक आगे नहीं बढ़ाया जाना चाहिए।
  • अनजाने एपिड्यूरल या इंट्राथेकल सुई के दुस्साहस को रोकने के लिए सुई को औसत दर्जे का निर्देशित करने से बचें।

  • थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल कैथेटर का प्लेसमेंट

यदि एक सतत टीपीवीबी (सीटीपीवीबी) की योजना बनाई गई है, तो a कैथिटर एक Tuohy सुई के माध्यम से TPVS में डाला जाता है। एपिड्यूरल कैथीटेराइजेशन के विपरीत, पैरावेर्टेब्रल कैथेटर के सम्मिलन के दौरान आमतौर पर कुछ प्रतिरोध का सामना करना पड़ता है। कैथेटर सम्मिलन से पहले एक स्थान बनाने के लिए 5-10 एमएल खारा इंजेक्शन लगाकर इसे सुगम बनाया जा सकता है। कैथेटर के असामान्य रूप से निर्बाध मार्ग से इंटरप्लुरल प्लेसमेंट का संदेह पैदा होना चाहिए। टीपीवीएस में कैथेटर लगाने का शायद सबसे सुरक्षित और सरल तरीका यह है कि इसे खुली छाती गुहा के भीतर से सीधी दृष्टि में रखा जाए। जाहिर है, इसके लिए एक खुले वक्ष की आवश्यकता होती है और इसलिए, विशेष रूप से थोरैकोटॉमी से गुजरने वाले रोगियों में किया जाता है।

इस तकनीक में कई थोरैसिक खंडों पर कशेरुक निकायों पर पीछे के घाव मार्जिन से पार्श्विका फुस्फुस का आवरण को प्रतिबिंबित करना शामिल है, जिससे एक अतिरिक्त पैरावेर्टेब्रल पॉकेट (चित्रा 13) जिसमें एक पर्क्यूटेनियस रूप से डाला गया कैथेटर उजागर पसलियों के कोणों के खिलाफ रखा जाता है। फुस्फुस का आवरण छाती की दीवार पर फिर से लगाया जाता है, और छाती बंद हो जाती है। थोरैसिक सर्जरी के दौरान पेरीओपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए इस विधि को प्रीइंसिजनल, सिंगल-शॉट, परक्यूटेनियस थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के साथ बहुत प्रभावी ढंग से जोड़ा जा सकता है।

फिगर 13। ए: एक शिशु में प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत एक्स्ट्राप्लुरल पैरावेर्टेब्रल कैथेटर प्लेसमेंट। चित्रा एक घुमावदार धमनी संदंश को दिखाता है जिसे एक्स्ट्राप्लुरल पैरावेर्टेब्रल पॉकेट में डाला गया है जो कई थोरैसिक डर्माटोम पर कशेरुक निकायों पर पीछे के घाव मार्जिन से पार्श्विका फुस्फुस को दर्शाता है। बी: एक शिशु में प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत एक्स्ट्राप्लुरल पैरावेर्टेब्रल कैथेटर प्लेसमेंट। चित्रा एक तुओही सुई दिखाती है जिसे निचले इंटरकोस्टल स्पेस से थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस में डाला गया है; यानी, पहले बनाया गया एक्स्ट्राप्लुरल पैरावेर्टेब्रल पॉकेट। फिर टुही सुई के माध्यम से एक कैथेटर डाला जाता है और उजागर पसलियों के कोणों के खिलाफ सुरक्षित किया जाता है, जिसके बाद फुस्फुस का आवरण फिर से लगाया जाता है और छाती को बंद कर दिया जाता है।

न्यासोरा युक्तियाँ

  • कैथेटर डालने से पहले स्थानीय संवेदनाहारी की खारा या बोलस खुराक का इंजेक्शन लगाने से कैथेटर डालना आसान हो जाता है।
  • कैथेटर का बहुत आसान मार्ग (> 6 सेमी) अंतःस्रावी स्थान के संदेह को बढ़ाता है। - एपिड्यूरल स्पेस की ओर उनके प्रवास को रोकने के लिए कैथेटर को 3 सेमी नहीं डाला जाना चाहिए।

संकेत

टीपीवीबी को छाती और पेट में एकतरफा सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया के लिए संकेत दिया गया है। आम तौर पर रिपोर्ट किए गए संकेत में सूचीबद्ध हैं तालिका 1. द्विपक्षीय टीपीवीबी के उपयोग की भी सूचना मिली है।

सारणी 1। थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के लिए संकेत।

संज्ञाहरण
स्तन सर्जरी
Herniorrhaphy (थोराकोलंबर एनेस्थीसिया)
छाती के घाव की खोज
पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया (संतुलित एनाल्जेसिक आहार के भाग के रूप में)
थोरैकोटॉमी
थोरैकोएब्डॉमिनल एसोफेजियल सर्जरी
वीडियो-असिस्टेड थोरैकोस्कोपिक सर्जरी
पित्ताशय-उच्छेदन
गुर्दे की सर्जरी
स्तन सर्जरी
हर्निओराफी
जिगर की लकीर
उपांत्र-उच्छेदन
न्यूनतम इनवेसिव कार्डियक सर्जरी
पारंपरिक कार्डियक सर्जरी (द्विपक्षीय टीपीवीबी)
जीर्ण दर्द प्रबंधन
सौम्य और घातक नसों का दर्द
कई तरह का
पोस्ट हेरपटिक नूरलगिया
फुफ्फुसीय छाती के दर्द से राहत
एकाधिक खंडित पसलियां
हाइपरहाइड्रोसिस का उपचार
कुंद पेट की चोट के बाद लीवर कैप्सूल दर्द
संक्षिप्त नाम: टीपीवीबी, थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक।

मतभेद

टीपीवीबी के लिए अंतर्विरोधों में की साइट पर संक्रमण शामिल है इंजेक्शन, स्थानीय संवेदनाहारी दवा से एलर्जी, एम्पाइमा, और एक नियोप्लास्टिक द्रव्यमान जो पैरावेर्टेब्रल स्थान पर कब्जा कर लेता है। कोगुलोपैथी, रक्तस्राव विकार, या प्राप्त करने वाले रोगी थक्कारोधी टीपीवीबी के लिए दवाएं सापेक्ष contraindication हैं। काइफोस्कोलियोसिस या विकृत रीढ़ वाले रोगियों और जिनकी पिछली थोरैसिक सर्जरी हो चुकी है, उन्हें सावधानी बरतनी चाहिए। पूर्व में छाती की विकृति अनजाने में थैकल या फुफ्फुस पंचर की ओर अग्रसर हो सकती है, और पैरावेर्टेब्रल स्थान के फाइब्रोटिक विस्मरण के कारण परिवर्तित पैरावेर्टेब्रल शरीर रचना या बाद में छाती की दीवार में फेफड़े के आसंजन फुफ्फुसीय पंचर की ओर अग्रसर हो सकते हैं।

स्थानीय संवेदनाहारी का विकल्प

चूंकि टीपीवीबी के परिणामस्वरूप हाथ-पैरों की मोटर कमजोर नहीं होती है, टीपीवीबी के साथ लंबे समय तक चलने वाला एनाल्जेसिया लगभग हमेशा वांछनीय होता है। नतीजतन, लंबे समय से अभिनय करने वाली स्थानीय संवेदनाहारी दवाओं का आमतौर पर उपयोग किया जाता है। इनमें बुपीवाकेन या लेवोबुपिवाकेन 0.5% और रोपिवाकाइन 0.5% शामिल हैं। सिंगल-इंजेक्शन टीपीवीबी के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी के 20-25 एमएल को एलिकोट्स में इंजेक्ट किया जाता है, जबकि कई-इंजेक्शन टीपीवीबी के लिए, 4-5 एमएल स्थानीय एनेस्थेटिक को नियोजित प्रत्येक स्तर पर इंजेक्ट किया जाता है। स्थानीय संवेदनाहारी की अधिकतम खुराक को बुजुर्गों, खराब पोषण वाले और कमजोर रोगियों में समायोजित किया जाना चाहिए।

टीपीवीएस अच्छी तरह से संवहनी है, जिससे प्रणालीगत परिसंचरण में स्थानीय संवेदनाहारी का अपेक्षाकृत तेजी से अवशोषण होता है। नतीजतन, स्थानीय संवेदनाहारी एजेंट की चरम प्लाज्मा एकाग्रता जल्दी से प्राप्त हो जाती है। एपिनेफ्रीन (2.5-5.0 एमसीजी/एमएल) जिसमें स्थानीय संवेदनाहारी समाधान होते हैं, का उपयोग प्रारंभिक इंजेक्शन के दौरान किया जा सकता है क्योंकि यह प्रणालीगत अवशोषण को कम करता है और इस तरह विषाक्तता की संभावना को कम करता है।

एपिनेफ्रीन स्थानीय संवेदनाहारी की अधिकतम स्वीकार्य खुराक को बढ़ाने में भी मदद करता है। टीपीवीबी के बाद एनेस्थीसिया की अवधि 3-4 घंटे के बीच होती है, लेकिन एनाल्जेसिया अक्सर लंबे समय तक (8-18 घंटे) रहता है। यदि एक सतत टीपीवीबी (सीटीपीवीबी) की योजना बनाई गई है, उदाहरण के लिए, थोरैकोटॉमी के बाद पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया या कई फ्रैक्चर वाली पसलियों के लिए निरंतर दर्द से राहत के लिए, तो एक आसव बुपीवाकेन या लेवोबुपिवाकेन 0.25% या रोपिवाकाइन 0.2% 0.1–0.2 एमएल/किलोग्राम/एच पर प्रारंभिक बोलस इंजेक्शन के बाद शुरू किया जाता है और 3-4 दिनों तक या संकेत के अनुसार जारी रहता है। यह हमारा अनुभव है कि सीटीपीवीबी के लिए स्थानीय संवेदनाहारी (उदाहरण के लिए, 0.5% के बजाय बुपीवाकेन 0.25%) की उच्च सांद्रता का उपयोग करने से एनाल्जेसिया की बेहतर गुणवत्ता नहीं होती है, और यह संभावित को बढ़ा सकता है कुछ भाग को सुन्न करने वाला विषाक्तता।

न्यासोरा युक्तियाँ

  • अधिक विषाक्त लंबे समय तक काम करने वाले स्थानीय संवेदनाहारी की कुल खुराक को कम करने के लिए त्वचा और चमड़े के नीचे की घुसपैठ के लिए लिडोकेन या क्लोरोप्रोकेन का उपयोग करने पर विचार करें।
  • एक एपिनेफ्रीन युक्त (जैसे, 1:200 000 या 1:400 000) लंबे समय से अभिनय स्थानीय संवेदनाहारी का प्रयोग करें क्योंकि यह प्रणालीगत अवशोषण को कम करता है और इसलिए, प्रणालीगत विषाक्तता की संभावना है।
  • स्थानीय संवेदनाहारी खुराक को बुजुर्गों और यकृत और गुर्दे की हानि वाले लोगों में समायोजित किया जाना चाहिए।

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक का व्यावहारिक प्रबंधन

स्तन सर्जरी

कई स्तरों पर स्थानीय संवेदनाहारी का थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन (C7 से T6) अंतःशिरा बेहोश करने की क्रिया के साथ संयोजन में प्रमुख स्तन सर्जरी के दौरान सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए प्रभावी है (चित्रा 14) C7 स्पिनस प्रक्रिया सबसे प्रमुख सर्वाइकल स्पिनस प्रक्रिया है; स्कैपुला की निचली सीमा T7 से मेल खाती है। केवल सामान्य संज्ञाहरण (जीए) प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में, जिन रोगियों को प्रमुख स्तन सर्जरी के लिए एक बहु-इंजेक्शन टीपीवीबी प्राप्त होता है, उन्हें पोस्टऑपरेटिव दर्द कम होता है, कम एनाल्जेसिक की आवश्यकता होती है, और सर्जरी के बाद कम मतली और उल्टी होती है।

फिगर 14। ए: पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के तहत व्यापक स्तन पुनर्निर्माण सर्जरी की जा रही है। बी: प्रोपोफोल जलसेक का उपयोग करके रोगी को बेहोश किया जाता है। छवियां प्रदर्शित करती हैं कि कैसे शक्तिशाली पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक एनेस्थेटिक और एनाल्जेसिक तकनीक दोनों के रूप में हो सकते हैं।

हालांकि, स्तन सर्जरी के दौरान संज्ञाहरण के लिए बहु-इंजेक्शन टीपीवीबी तकनीक का प्रभावी ढंग से उपयोग करने के लिए, किसी को स्तन के जटिल संक्रमण को समझना चाहिए। पूर्वकाल और पार्श्व छाती की दीवार इंटरकोस्टल नसों (टी 2 से टी 6 तक), एक्सिला (टी 1-टी 2), सुप्राक्लेविकुलर नसों (सी 4-सी 5) से इन्फ्राक्लेविकुलर क्षेत्र, और पेक्टोरल नसों की पूर्वकाल और पार्श्व त्वचीय शाखाओं से संवेदी संक्रमण प्राप्त करती है। पार्श्व (C5-C6) और औसत दर्जे (C7-C8) पेक्टोरल नसों से मांसपेशियां।

छाती के विपरीत पक्ष से अतिव्यापी संवेदी संक्रमण भी हो सकता है। C4-T6 स्पाइनल सेगमेंट से स्तन का यह जटिल संक्रमण बताता है कि क्यों टीपीवीबी पेक्टोरल पेशी या इन्फ्राक्लेविकुलर क्षेत्र पर विच्छेदन के लिए पूर्ण संज्ञाहरण प्रदान नहीं कर सकता है। हालांकि, इसे शल्य चिकित्सा के दौरान उचित बेहोश करने की क्रिया के साथ-साथ सर्जन द्वारा संवेदनशील क्षेत्रों में अंतःक्रियात्मक रूप से स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन द्वारा दूर किया जा सकता है। हंसली की निचली सीमा के साथ चमड़े के नीचे एक स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन या ipsilateral सतही प्रदर्शन करने के लिए सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक सुप्राक्लेविकुलर नसों (C4-C5) को एनेस्थेटिज़ करने के लिए सर्जरी के दौरान असुविधा और शामक और एनाल्जेसिक आवश्यकताओं को कम करेगा।

रोगियों को अंतःक्रियात्मक रूप से आराम प्रदान करने के लिए मिडाज़ोलम, या प्रोपोफोल जलसेक, या IV ओपिओइड के संयोजन का उपयोग किया जा सकता है। Dexmedetomidine, एक अत्यधिक चयनात्मक α2-adrenoceptor agonist, इसके शामक, एनाल्जेसिक, और न्यूनतम या कोई श्वसन अवसाद गुणों के साथ, TPVB के तहत स्तन सर्जरी के दौरान बेहोश करने की क्रिया के लिए एक उपयोगी विकल्प है।

जब सामान्य संज्ञाहरण के साथ जोड़ा जाता है, तो 2:20 0.9 एपिनेफ्रीन के साथ रोपिवाकाइन (1 मिलीग्राम/किलोग्राम 200 एमएल तक 000% लवण के साथ पतला) के साथ एक इंजेक्शन टीपीवीबी का उपयोग किया जा सकता है, जो जीए के शामिल होने से पहले किया जाता है। यह उत्कृष्ट पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करता है, पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिक आवश्यकता को कम करता है, पोस्टऑपरेटिव उल्टी को कम करता है, मौखिक तरल पदार्थ के सेवन को फिर से शुरू करने की सुविधा देता है, श्वसन क्रिया में पोस्टऑपरेटिव गिरावट को कम करता है, और पोस्टऑपरेटिव श्वसन यांत्रिकी की वसूली को बढ़ाता है।

पोस्टथोराकोटॉमी दर्द से राहत
सीटीपीवीबी थोरैकोटॉमी के बाद एनाल्जेसिया प्रदान करने का एक प्रभावी तरीका है (चित्रा 15) आदर्श रूप से, टीपीवीबी को थोरैकोटॉमी चीरा से पहले, एक कैथेटर के माध्यम से स्थापित किया जाना चाहिए, जिसे पर्क्यूटेनियस रूप से डाला जाता है, और सर्जरी के बाद 4-5 दिनों तक जारी रहता है। हालांकि, अगर सर्जरी के दौरान छाती के भीतर से सीधी दृष्टि के तहत एक अतिरिक्त पैरावेर्टेब्रल कैथेटर रखा जा रहा है, तो शल्य चिकित्सा चीरा से पहले थोरैकोटॉमी चीरा के स्तर पर एक एकल इंजेक्शन टीपीवीबी किया जा सकता है, और स्थानीय एनेस्थेटिक का निरंतर जलसेक शुरू होता है कैथेटर लगाने के बाद। सीटीपीवीबी द्वारा प्राप्त एनाल्जेसिया तुलनीय है एपिड्यूरल एनाल्जेसिया लेकिन कम हाइपोटेंशन के साथ, मूत्र प्रतिधारण, और आमतौर पर एपिड्यूरल ओपिओइड प्रशासन के साथ देखे जाने वाले दुष्प्रभाव। इस तरह के दृष्टिकोण के साथ ओपिओइड की आवश्यकता सीटीपीवीबी द्वारा काफी कम हो जाती है, और एनाल्जेसिया अकेले आईवीपीसीए से बेहतर है।

फिगर 15। थोरैकोटॉमी के बाद रोगियों में थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक। अनुप्रस्थ प्रक्रिया (ए) को छूने और अनुप्रस्थ प्रक्रिया से 1 सेमी गहराई तक चलने का एक विशिष्ट क्रम बेहतर या हीन (बी)।

एकाधिक खंडित पसलियां
टीपीवीबी एकतरफा कई फ्रैक्चर वाले मरीजों में दर्द से राहत प्रदान करने का एक प्रभावी तरीका है। 25 एमएल बुपीवाकेन 0.5% का एक एकल थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन 10 घंटे की औसत अवधि के लिए दर्द से राहत देता है और श्वसन क्रिया और धमनी रक्त गैसों में सुधार करता है। दर्द की पुनरावृत्ति और श्वसन क्रिया में गिरावट से बचने के लिए, एक थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल कैथेटर को उच्चतम और सबसे कम फ्रैक्चर वाली पसली के बीच में डाला जा सकता है, और प्रारंभिक बोलस इंजेक्शन के प्रशासन के बाद एक CTPVB शुरू किया जा सकता है।

एनएसएआईडी के साथ सीटीपीवीबी निरंतर दर्द से राहत प्रदान करता है और श्वसन मापदंडों और धमनी ऑक्सीजन में निरंतर सुधार करता है। चूंकि टीपीवीबी मूत्र प्रतिधारण का कारण नहीं बनता है या निचले अंगों के मोटर फ़ंक्शन को प्रभावित नहीं करता है, यह कई फ्रैक्चर वाली पसलियों वाले मरीजों में उपयोगी होता है, जिनके साथ संगत कंबल रीढ़ की हड्डी भी होती है क्योंकि यह निरंतर अनुमति देता है तंत्रिका विश्लेषण रीढ़ की हड्डी के संपीड़न के संकेतों के लिए।

फार्माकोकाइनेटिक विचार

सीटीपीवीबी के दौरान आमतौर पर स्थानीय एनेस्थेटिक्स की अपेक्षाकृत बड़ी खुराक का उपयोग किया जाता है। इसलिए, संभावना है स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता, और सीटीपीवीबी के दौरान रोगियों की बारीकी से निगरानी की जानी चाहिए और यदि लक्षण विकसित होते हैं तो जलसेक बंद हो जाता है। लंबे समय तक थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल जलसेक के दौरान प्लाज्मा में स्थानीय एनेस्थेटिक का प्रगतिशील संचय होता है, और दवा की प्लाज्मा एकाग्रता केंद्रीय तंत्रिका तंत्र विषाक्तता के लिए दहलीज से अधिक हो सकती है (उदाहरण के लिए, बुपीवाकाइन के लिए 2.0-4.5 एमसीजी / एमएल)। प्रणालीगत संचय के बावजूद, स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता दुर्लभ है। यह मामला हो सकता है क्योंकि, हालांकि स्थानीय संवेदनाहारी की कुल प्लाज्मा एकाग्रता पोस्टऑपरेटिव रूप से बढ़ जाती है, दवा का मुक्त अंश अपरिवर्तित रहता है और α1-एसिड ग्लाइकोप्रोटीन एकाग्रता में पोस्टऑपरेटिव वृद्धि के कारण हो सकता है, प्रोटीन जो स्थानीय संवेदनाहारी दवाओं को बांधता है . S-bupivacaine enantiomer में भी अधिक वृद्धि होती है, जो R-enantiomer की तुलना में कम विषाक्तता से जुड़ा होता है। लंबे समय तक पैरावेर्टेब्रल जलसेक के साथ प्रणालीगत संचय और स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता की चिंताओं के कारण, विषाक्तता के लिए कम क्षमता वाले स्थानीय संवेदनाहारी का उपयोग करना बेहतर होता है, जैसे रोपाइवाकेन। में भी सावधानी बरतनी चाहिए बुजुर्ग और कमजोर रोगियों के साथ-साथ बिगड़ा हुआ यकृत और गुर्दे के कार्य वाले रोगियों में भी।

जटिलताओं और उनसे कैसे बचें

प्रकाशित आंकड़ों के आधार पर टीपीवीबी के बाद जटिलताओं की घटना अपेक्षाकृत कम है और 2.6% -5% के बीच भिन्न होती है। इनमें संवहनी पंचर (3.8%), हाइपोटेंशन (4.6%), फुफ्फुस पंचर (1.1%), और न्यूमोथोरैक्स (0.5%) शामिल हैं। वक्ष के विपरीत एपिड्यूरल एनेस्थेसियाटीपीवीबी के बाद नॉर्मोवोलेमिक रोगियों में हाइपोटेंशन दुर्लभ है क्योंकि सहानुभूति ब्लॉक एकतरफा है। हालांकि, टीपीवीबी हाइपोवोल्मिया का पर्दाफाश कर सकता है और इसके परिणामस्वरूप हाइपोटेंशन हो सकता है। इसलिए, टीपीवीबी का उपयोग उन रोगियों में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए जो हाइपोवोलेमिक या हेमोडायनामिक रूप से प्रयोगशाला हैं। फिर भी, द्विपक्षीय टीपीवीबी के बाद भी हाइपोटेंशन दुर्लभ है, शायद द्विपक्षीय सहानुभूति ब्लॉक की खंडीय प्रकृति के कारण।

फुफ्फुस पंचर और न्यूमोथोरैक्स दो जटिलताएं हैं जो अक्सर एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को टीपीवीबी करने से रोकती हैं। टीपीवीबी के बाद अनजाने में फुफ्फुस पंचर असामान्य है और इसके परिणामस्वरूप न्यूमोथोरैक्स नहीं हो सकता है, जो आमतौर पर मामूली होता है और इसे रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया जा सकता है। संकेत जो टीपीवीबी के दौरान फुफ्फुस पंचर का सुझाव देते हैं, प्रतिरोध के नुकसान का उच्चारण करते हैं क्योंकि सुई छाती की गुहा में प्रवेश करती है, खांसी, तेज छाती या कंधे में दर्द की शुरुआत, या अचानक हाइपरवेंटिलेशन। आम धारणा के विपरीत, सुई के माध्यम से हवा को तब तक नहीं निकाला जा सकता जब तक कि फेफड़े भी अनजाने में पंचर न हो या हवा जो स्टाइललेट को हटाने के दौरान फुफ्फुस गुहा में प्रवेश कर गई हो, को एस्पिरेटेड नहीं किया जाता है। न्यूमोथोरैक्स के संभावित विकास के लिए ऐसे रोगियों की बारीकी से निगरानी की जानी चाहिए। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि न्यूमोथोरैक्स की शुरुआत में देरी हो सकती है और न्यूमोथोरैक्स को बाहर करने के लिए बहुत जल्दी लिया गया छाती रेडियोग्राफ़ निर्णायक नहीं हो सकता है। छाती रेडियोग्राफ़ का उपयोग करते हुए एक रेडियोलॉजिकल कंट्रास्ट अध्ययन की व्याख्या करना मुश्किल हो सकता है क्योंकि अंतःस्रावी कंट्रास्ट तेजी से फैलता है, किसी विशिष्ट शारीरिक विमान को परिभाषित नहीं करता है, और डायाफ्रामिक कोणों या क्षैतिज विदर में फैलता है। प्रणालीगत स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता अनजाने में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन या स्थानीय संवेदनाहारी की अत्यधिक खुराक का उपयोग करने के कारण हो सकता है। स्थानीय संवेदनाहारी समाधान को एलिकोट्स में इंजेक्ट किया जाना चाहिए, और खुराक को बुजुर्ग और कमजोर रोगी में समायोजित किया जाना चाहिए। इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन की पहचान को सक्षम करने और प्रणालीगत परिसंचरण में स्थानीय संवेदनाहारी के अवशोषण को कम करने के लिए एक एपिनेफ्रीन युक्त स्थानीय संवेदनाहारी समाधान का सुझाव दिया जाता है। बेपरवाह एपीड्यूरल, सबड्यूरल, या इंट्राथेकल इंजेक्शन और स्पाइनल एनेस्थीसिया भी हो सकता है। प्रकाशित आंकड़ों से पता चलता है कि ये जटिलताएं तब अधिक होती हैं जब सुई को औसत दर्जे का निर्देशित किया जाता है, लेकिन यह सामान्य रूप से स्थित सुई के साथ भी हो सकता है, क्योंकि सुई ड्यूरल कफ और इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के करीब होती है। इसलिए, सुई को कभी भी मध्य दिशा में निर्देशित नहीं किया जाना चाहिए, और इंजेक्शन से पहले एक आकांक्षा परीक्षण नियमित रूप से करके इंट्राथेकल इंजेक्शन को बाहर करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। टीपीवीबी के बाद कभी-कभी क्षणिक ipsilateral Horner सिंड्रोम विकसित हो सकता है। यह स्थानीय संवेदनाहारी के तारकीय नाड़ीग्रन्थि या वक्ष रीढ़ की हड्डी के पहले कुछ खंडों के प्रीगैंग्लिओनिक तंतुओं के सेफलाड के प्रसार के कारण होता है। द्विपक्षीय हॉर्नर सिंड्रोम की भी सूचना मिली है और यह एपिड्यूरल स्प्रेड या प्रीवर्टेब्रल कॉन्ट्रैटरल स्टैलेट गैंग्लियन में फैलने के कारण हो सकता है। टीपीवीबी के बाद हाथ और निचले छोर में संवेदी परिवर्तन भी हो सकते हैं। पहला ipsilateral brachial plexus (C8 और T1) के निचले घटकों में स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार के कारण होता है, और दूसरा ipsilateral रेट्रोपरिटोनियल स्पेस में विस्तारित सबेंडोथोरेसिक फेसिअल के कारण होता है जहां काठ का रीढ़ की हड्डी स्थित होती है (पहले चर्चा की गई) , लेकिन एक कारण के रूप में एपिड्यूरल प्रसार को बाहर नहीं किया जा सकता है। निचले छोर से जुड़े मोटर ब्लॉक या द्विपक्षीय सममित संज्ञाहरण दुर्लभ है। यह आम तौर पर महत्वपूर्ण एपिड्यूरल प्रसार का सुझाव देता है और अधिक सामान्य हो सकता है यदि स्थानीय संवेदनाहारी (> 25–30 एमएल) की बड़ी मात्रा को एक ही स्तर पर इंजेक्ट किया जाता है। इसलिए, यदि एनेस्थीसिया का एक विस्तृत खंडीय प्रसार वांछित है, तो बहु-इंजेक्शन तकनीक का प्रदर्शन करना या स्थानीय संवेदनाहारी की एक छोटी मात्रा को कई स्तरों पर कुछ डर्माटोम्स के अलावा इंजेक्ट करना बेहतर होता है।

लम्बर पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक

काठ का पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक (एलपीवीबी) तकनीकी रूप से एक टीपीवीबी के समान है, लेकिन वक्ष और काठ के पैरावेर्टेब्रल रिक्त स्थान के बीच शरीर रचना में अंतर के कारण दो पैरावेर्टेब्रल तकनीकों का अलग-अलग वर्णन किया गया है। एलपीवीबी का उपयोग आमतौर पर टीपीवीबी के साथ संयोजन में किया जाता है, वंक्षण हर्निया के दौरान सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए थोरैकोलम्बर पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के रूप में।

एनाटॉमी

काठ का पैरावेर्टेब्रल स्पेस (एलपीवीएस) पेसो प्रमुख पेशी द्वारा पूर्वकाल में सीमित है; कशेरुक निकायों, इंटरवर्टेब्रल डिस्क, और इसकी सामग्री के साथ इंटरवर्टेब्रल फोरामेन द्वारा औसत दर्जे का; और बाद में अनुप्रस्थ प्रक्रिया और स्नायुबंधन द्वारा जो आसन्न अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच परस्पर जुड़े हुए हैं। टीपीवीएस के विपरीत, जिसमें वसा ऊतक होते हैं, एलपीवीएस मुख्य रूप से पेसो प्रमुख पेशी द्वारा कब्जा कर लिया जाता है। पेसो प्रमुख पेशी एक मांसल पूर्वकाल भाग से बना होता है जो पेशी के मुख्य थोक और एक पतले गौण पश्च भाग का निर्माण करता है। मुख्य थोक कशेरुक निकायों की बाहरी सतह से उत्पन्न होता है और सहायक भाग अनुप्रस्थ प्रक्रिया की पूर्वकाल सतह से उत्पन्न होता है। कशेरुक निकायों को छोड़कर, जहां दो भाग एक पतली प्रावरणी द्वारा अलग होते हैं, जिसके भीतर काठ का रीढ़ की हड्डी की तंत्रिका जड़ें और आरोही काठ की नसें होती हैं, को छोड़कर दो भाग फ्यूज प्रमुख पेशी बनाते हैं। काठ का रीढ़ की हड्डी की तंत्रिका जड़ों के उदर रमी पेसो प्रमुख पेशी के दो भागों द्वारा गठित इस इंट्रामस्क्युलर विमान में पार्श्व रूप से विस्तारित होते हैं और पेसो प्रमुख पेशी के पदार्थ के भीतर काठ का जाल बनाते हैं। पसोस पेशी एक रेशेदार म्यान, "पसोस म्यान" से ढकी होती है, जो बाद में क्वाड्रैटस लम्बोरम पेशी को कवर करने वाले प्रावरणी के रूप में जारी रहती है। एलपीवीबी के दौरान स्थानीय संवेदनाहारी को अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पूर्वकाल में काठ की रीढ़ की हड्डी की जड़ वाली पेसो प्रमुख पेशी के दो हिस्सों के बीच एक त्रिकोणीय स्थान में इंजेक्ट किया जाता है। एलपीवीएस एपिड्यूरल स्पेस के साथ औसत दर्जे का संचार करता है।

टेंडिनस मेहराब की एक श्रृंखला काठ का कशेरुक निकायों के संकुचित भागों में फैली हुई है, जो काठ की धमनियों और शिराओं और सहानुभूति तंतुओं द्वारा पार की जाती हैं। ये टेंडिनस मेहराब एलपीवीएस से कशेरुकी शरीर, प्रीवर्टेब्रल स्पेस और कॉन्ट्रैलेटरल साइड की ऐंटरोलेटरल सतह तक स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार के लिए एक मार्ग प्रदान कर सकते हैं और वह मार्ग हो सकता है जिसके माध्यम से ipsilateral काठ की सहानुभूति श्रृंखला कभी-कभी शामिल हो सकती है।

इस बारे में अधिक जानें न्यूरैक्सियल एनाटॉमी.

  • ब्लॉक और वितरण का तंत्र
    संज्ञाहरण

एक काठ का पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन ipsilateral त्वचीय संज्ञाहरण का उत्पादन करता है (चित्रा 16) काठ का रीढ़ की नसों पर स्थानीय संवेदनाहारी के प्रत्यक्ष प्रभाव से और इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के माध्यम से एपिड्यूरल स्पेस में औसत दर्जे का विस्तार। का योगदान एपिड्यूरल स्प्रेड एलपीवीबी अज्ञात होने के बाद संज्ञाहरण के समग्र वितरण के लिए, लेकिन शायद अधिकांश रोगियों में होता है और किसी दिए गए स्तर पर स्थानीय एनेस्थेटिक इंजेक्शन की मात्रा पर निर्भर करता है।

फिगर 16। काठ का पैरावेर्टेब्रल स्तरों के साथ संज्ञाहरण का खंडीय वितरण।

इप्सिलेटरल सिम्पैथेटिक ब्लॉक एपिड्यूरल फैलाव या स्थानीय संवेदनाहारी के पूर्वकाल में रमी संचारकों या काठ की सहानुभूति श्रृंखला के लिए कोमल मेहराब के माध्यम से फैलने के कारण भी हो सकता है।

  • तकनीक

लम्बर पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक रोगी के साथ बैठे, पार्श्व, या प्रवण स्थिति में किया जा सकता है। ब्लॉक लगाने से पहले सतह के लैंडमार्क की पहचान की जानी चाहिए और उन्हें स्किन मार्कर से चिह्नित किया जाना चाहिए। अवरुद्ध किए जाने वाले स्तरों पर कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रिया मध्य रेखा का प्रतिनिधित्व करती है, इलियाक शिखा L3-L4 इंटरस्पेस से मेल खाती है, और स्कैपुला की नोक T7 स्पिनस प्रक्रिया से मेल खाती है। त्वचा के निशान भी 2.5 सेमी पार्श्व में मध्य रेखा से उन स्तरों पर बनाए जाते हैं जिन्हें अवरुद्ध किया जाना है (चित्रा 17A) या कोई व्यक्ति मध्य रेखा के लिए 2.5 सेमी पार्श्व रेखा खींच सकता है और इस रेखा के साथ इंजेक्शन लगा सकता है (चित्रा 17B और C).

फिगर 17। ए: लम्बर पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के लिए भूतल स्थलचिह्न और सुई सम्मिलन साइट। बी और सी: सुई सम्मिलन।

A मानक क्षेत्रीय संज्ञाहरण ट्रे तैयार है; ब्लॉक प्लेसमेंट के दौरान सख्त सड़न रोकनेवाला बनाए रखा जाना चाहिए। एक 8-सेमी, 22-गेज, तुओही टिप सुई (देखें .) चित्र 1-8) एलपीवीबी के लिए प्रयोग किया जाता है। इसी तरह टीपीवीबी के लिए सिफारिशों के लिए, सुई के शाफ्ट पर गहराई के निशान के साथ सुइयों का उपयोग या गहराई को इंगित करने वाला एक गार्ड (देखें चित्र 1-8) इसकी सिफारिश की जाती है। अनुप्रस्थ प्रक्रिया से परे एक निश्चित पूर्व निर्धारित दूरी (1.5-2.0 सेमी) द्वारा सुई को आगे बढ़ाना, बिना पारेषण के, एलपीवीबी करने के लिए सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली विधि है। अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क होने तक ब्लॉक सुई को त्वचा के लंबवत डाला जाता है। जिस गहराई पर अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क किया जाता है वह परिवर्तनशील (4–6 सेमी) होती है और यह रोगी के निर्माण पर निर्भर करती है। एक बार अनुप्रस्थ प्रक्रिया की पहचान हो जाने के बाद, सुई पर अंकन नोट किया जाता है या गहराई मार्कर को समायोजित किया जाता है ताकि यह त्वचा-अनुप्रस्थ प्रक्रिया गहराई से 1.5-2.0 सेमी परे हो। फिर सुई को चमड़े के नीचे के ऊतक में वापस ले लिया जाता है और 10- से 15-डिग्री बेहतर या निम्न कोण पर पुन: स्थापित किया जाता है ताकि यह अनुप्रस्थ प्रक्रिया के बेहतर या निचले किनारे को बंद कर दे, इसी तरह थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक में तकनीक (देखें। चित्रा 11) अनुप्रस्थ प्रक्रिया के संपर्क से परे या गहराई मार्कर तक पहुंचने तक सुई को 1.5-2.0 सेमी आगे बढ़ाया जाता है। रक्त या मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) के लिए नकारात्मक आकांक्षा के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट किया जाता है। चूंकि एक बड़ी मात्रा में काठ के पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के बाद स्थानीय संवेदनाहारी का प्रसार अप्रत्याशित है, इसलिए बहु-इंजेक्शन तकनीक जिसमें प्रत्येक स्तर पर 4-5 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है, आमतौर पर अधिक उपयोग किया जाता है।

स्थानीय संवेदनाहारी का विकल्प

टीपीवीबी के लिए, लंबे समय से अभिनय करने वाले स्थानीय संवेदनाहारी एजेंट जैसे बुपीवाकेन 0.5%, रोपिवाकेन 0.5%, या लेवोबुपिवाकेन 0.5% आमतौर पर एलपीवीबी के लिए उपयोग किए जाते हैं। एकाधिक इंजेक्शन एलपीवीबी के दौरान, स्थानीय संवेदनाहारी के 4-5 एमएल प्रत्येक स्तर पर इंजेक्ट किया जाता है। संज्ञाहरण लगभग 15-30 मिनट में विकसित होता है और 3-6 घंटे तक रहता है। एनाल्जेसिया भी लंबे समय तक चलने वाला (12-18 घंटे) है और आम तौर पर संज्ञाहरण की अवधि को समाप्त कर देता है। एलपीवीबी के बाद स्थानीय संवेदनाहारी के फार्माकोकाइनेटिक्स पर कोई डेटा नहीं है। फिर भी, स्थानीय संवेदनाहारी में एपिनेफ्रीन (2.5-5.0 एमसीजी/एमएल) मिलाने से प्रणालीगत अवशोषण कम हो सकता है और विषाक्तता की संभावना कम हो सकती है।

संकेत और मतभेद

एलपीवीबी का उपयोग आमतौर पर टीपीवीबी (टी10 से एल2) के संयोजन में वंक्षण हर्निया के दौरान सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए किया जाता है। यह टोटल हिप रिप्लेसमेंट के बाद गंभीर दर्द वाले रोगियों में बचाव के लिए भी प्रभावी हो सकता है। इसका उपयोग ग्रोइन या जननांग दर्द के मूल्यांकन के दौरान नैदानिक ​​​​उद्देश्य के लिए भी किया जा सकता है, जैसे कि इंजिनिनल हर्निओराफी के बाद तंत्रिका फंसाने वाला सिंड्रोम।

एलपीवीबी के लिए मतभेद टीपीवीबी के समान हैं, लेकिन उन रोगियों में सावधानी बरती जानी चाहिए जो थक्कारोधी या रोगनिरोधी थक्कारोधी प्राप्त कर रहे हैं क्योंकि काठ का प्लेक्सोपैथी के साथ पेसो हेमेटोमा की सूचना मिली है।

जटिलताओं और उनसे कैसे बचें
प्रकाशित आंकड़े बताते हैं कि एलपीवीबी के बाद जटिलता दुर्लभ है। फिर भी, एलपीवीबी के दौरान अनजाने में स्थानीय संवेदनाहारी को इंट्रावास्कुलर, एपिड्यूरल या इंट्राथेकल रिक्त स्थान में इंजेक्ट करना संभव है, और यह अधिक सामान्य हो सकता है यदि सुई को औसत दर्जे का निर्देशित किया जाता है। इसलिए, सम्मिलन के दौरान ब्लॉक सुई की दिशा त्वचा के लंबवत रखी जानी चाहिए, और औसत दर्जे का कोण से बचा जाना चाहिए। इंट्रापेरिटोनियल इंजेक्शन या आंत की चोट (गुर्दे) भी हो सकती है, हालांकि यह केवल सकल तकनीकी त्रुटि के परिणामस्वरूप हो सकता है। यदि L2 स्पाइनल नर्व ब्लॉक हो जाती है (फेमोरल नर्व L2-L4), तो ipsilateral क्वाड्रिसेप्स पेशी से जुड़ी मोटर कमजोरी का परिणाम हो सकता है।

सारांश

उच्च सफलता दर सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक स्टीरियोटैक्टिक तकनीकों को प्राप्त करने के लिए उचित प्रशिक्षण आवश्यक है। थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक एकतरफा दैहिक और सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक का उत्पादन करता है जो स्तन सर्जरी के दौरान सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए और एनाल्जेसिया के लिए पर्याप्त होता है जब दर्द छाती या पेट से एकतरफा मूल का होता है। इसे रिब फ्रैक्चर और श्वसन समझौता वाले रोगियों में बचाव एनाल्जेसिक थेरेपी के रूप में भी वर्णित किया गया है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में लम्बर पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक का आमतौर पर कम उपयोग किया जाता है। थोरैकोलम्बर पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के रूप में, यह वंक्षण हर्निया के दौरान सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए प्रभावी है।

सहानुभूति ब्लॉक की एकतरफा प्रकृति के कारण पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के बाद हेमोडायनामिक स्थिरता आमतौर पर बनाए रखी जाती है। मूत्राशय और निचले अंगों के मोटर फ़ंक्शन को भी संरक्षित किया जाता है, और पश्चात की अवधि के दौरान किसी अतिरिक्त नर्सिंग सतर्कता की आवश्यकता नहीं होती है। द्विपक्षीय पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के सफल नैदानिक ​​​​अनुप्रयोगों की भी सूचना मिली है।

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