क्षेत्रीय संज्ञाहरण और प्रणालीगत रोग

मलिकाह लैटमोर, मैथ्यू लेविन, और जेफ गैड्सडेन

परिचय

सह-मौजूदा प्रणालीगत बीमारी वाले मरीजों को सर्जरी और एनेस्थीसिया से संबंधित विशिष्ट पेरिऑपरेटिव जटिलताओं के लिए उच्च जोखिम हो सकता है। क्षेत्रीय संज्ञाहरण को अक्सर रोगियों में विशेष रूप से फायदेमंद माना जाता है। हालांकि, कुछ क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीकों के साथ होने वाले शारीरिक परिवर्तनों को एक व्यक्तिगत रोगी के पैथोफिजियोलॉजी के संदर्भ में समझा और देखा जाना चाहिए ताकि उपयोग की जाने वाली तकनीक अधिकतम रोगी लाभ प्रदान करे और जटिलताओं के जोखिम को कम करे। यह अध्याय क्षेत्रीय एनेस्थिसियोलॉजिस्ट द्वारा अक्सर सामना किए जाने वाले प्रणालीगत रोगों के पैथोफिज़ियोलॉजी पर केंद्रित है और सामान्य क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीकों और रोगी रोग के बीच परस्पर क्रिया पर चर्चा करता है।

फेफड़े के रोग

एनेस्थेटिक तकनीक की परवाह किए बिना, सह-मौजूदा फुफ्फुसीय हानि वाले सर्जिकल रोगियों को इंट्राऑपरेटिव या पोस्टऑपरेटिव पल्मोनरी जटिलताओं का खतरा होता है। साक्ष्य के बढ़ते शरीर से पता चलता है कि सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में क्षेत्रीय संज्ञाहरण बेहतर फुफ्फुसीय परिणामों से जुड़ा हो सकता है। हालांकि, क्षेत्रीय संवेदनाहारी ब्लॉक कुछ रोगियों में जोखिम उठा सकता है। इन रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के सुरक्षित और प्रभावी उपयोग के लिए श्वसन शरीर क्रिया विज्ञान और क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीकों के निहितार्थ की गहन समझ महत्वपूर्ण है।

एपिड्यूरल और स्पाइनल एनेस्थीसिया

न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के अधिकांश फुफ्फुसीय प्रभाव इंटरकोस्टल और पेट की मांसपेशियों के मोटर ब्लॉक के कारण होते हैं। यदि स्थानीय संवेदनाहारी का महत्वपूर्ण प्रणालीगत उत्थान होता है, तो कुछ केंद्रीय और प्रत्यक्ष मायोन्यूरल श्वसन अवसाद भी देखा जा सकता है, हालांकि यह समग्र रूप से एक छोटी भूमिका निभाता है। चूंकि न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया मोटर, संवेदी और स्वायत्त फाइबर के "डिफरेंशियल" ब्लॉक का उत्पादन करता है, जिस हद तक श्वसन कार्य बिगड़ा हुआ है, वह सेगमेंटल मोटर ब्लॉक की सापेक्ष सीमा पर निर्भर करता है। एपिड्यूरल लोकल एनेस्थेटिक की तनु सांद्रता का उपयोग करने से निचले दैहिक खंडों में श्वसन की मांसपेशियों के मोटर फ़ंक्शन को बख्शते हुए, गर्भाशय ग्रीवा के स्तर तक पर्याप्त संवेदी ब्लॉक प्रदान किया जा सकता है। कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया की अनुपस्थिति में डायाफ्रामिक पक्षाघात (फ्रेनिक नर्व ब्लॉक, C3-C5) न्यूरैक्सियल ब्लॉक के साथ नहीं होता है, क्योंकि यहां तक ​​​​कि C3 जितना ऊंचा संवेदी ब्लॉक केवल T1 से T3 पर लगभग TXNUMX पर एक मोटर ब्लॉक का उत्पादन करेगा। उच्च न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के बाद एपनिया हाइपोटेंशन के परिणामस्वरूप ब्रेनस्टेम हाइपोपरफ्यूजन द्वारा सबसे अधिक संभावना है और फ्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक से संबंधित होने की संभावना नहीं है। पर्याप्त मात्रा में पुनर्जीवन और / या वैसोप्रेसर थेरेपी के बाद सहज श्वसन वापस आ जाता है।

एपिड्यूरल या स्पाइनल एनेस्थीसिया के उच्च स्तर के साथ, छाती की दीवार की मांसलता और इंटरकोस्टल मांसपेशियां ख़राब हो सकती हैं। इसके परिणामस्वरूप सहज श्वसन के दौरान छाती की दीवार की गति में परिवर्तन हो सकता है। उच्च न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के दौरान, प्रेरणा के दौरान अधिक आज्ञाकारी छाती की दीवार को वापस ले लिया जाता है और वास्तव में विरोधाभासी रिब पिंजरे गति प्रदर्शित कर सकता है। हालांकि, कुछ लोगों ने पाया है कि एपिड्यूरल ब्लॉक से टी6 या यहां तक ​​कि टी1 के संवेदी स्तर तक छाती की दीवार के विस्तार से ज्वार की मात्रा में योगदान बढ़ सकता है। इसे उच्च इंटरकोस्टल मांसपेशियों के अपूर्ण मोटर ब्लॉक या श्वसन-टियन की "सहायक" मांसपेशियों द्वारा निभाई गई प्रतिपूरक भूमिका द्वारा समझाया जा सकता है, जैसे कि पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियां।

लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया आराम के मिनट वेंटिलेशन, ज्वार की मात्रा या श्वसन दर को प्रभावित नहीं करता है। इसी तरह, लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के दौरान कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (एफआरसी) और समापन क्षमता अपेक्षाकृत अपरिवर्तित प्रतीत होती है। श्वसन क्रिया के प्रयास-निर्भर परीक्षण, जैसे कि एक सेकंड में जबरन श्वसन मात्रा (FEV .)₁), मजबूर महत्वपूर्ण क्षमता, और चरम श्वसन प्रवाह, लम्बर एपिड्यूरल ब्लॉक की स्थापना में मामूली कमी प्रदर्शित करते हैं, जो इंटरकोस्टल और पेट की मांसपेशियों पर इन सूचकांकों की निर्भरता को दर्शाता है। फुफ्फुसीय कार्य में यह कमी आनुपातिक रूप से बढ़ जाती है क्योंकि ब्लॉक निचले से ऊपरी काठ के क्षेत्रों में एक सेफलाड फैशन में प्रगति करता है।

थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का मिनट वेंटिलेशन, ज्वार की मात्रा या श्वसन दर पर कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, लेकिन इसके परिणामस्वरूप महत्वपूर्ण क्षमता (वीसी), एफईवी में मामूली कमी आती है।₁, कुल फेफड़े की क्षमता, और अधिकतम मध्य श्वसन प्रवाह दर (टेबल 1) यहां तक ​​कि ब्रेस्ट सर्जरी कराने वाले गंभीर क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (COPD) के रोगियों में कम सर्वाइकल/हाई थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया (C4-T9) भी FEV में बहुत ही मामूली कमी पैदा करता है।₁. एक स्वयंसेवी अध्ययन में पाया गया कि उच्च थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया (T1 संवेदी स्तर) के कारण FRC में लगभग 15% की वृद्धि हुई, जिसमें ज्वार की मात्रा या श्वसन दर में कोई बदलाव नहीं हुआ। यह कुछ आश्चर्यजनक खोज जांचकर्ताओं द्वारा पेश किए गए दो तंत्रों द्वारा समझाया जा सकता है। सबसे पहले, अधिकांश स्वयंसेवकों ने इंट्राथोरेसिक रक्त की मात्रा में कमी का प्रदर्शन किया, एक शारीरिक घटना की पुष्टि अरंड्ट और उनके सहयोगियों ने की। दूसरा, अध्ययन में यह भी पाया गया कि डायाफ्राम की अंत-श्वसन स्थिति को सावधानी से स्थानांतरित किया गया था, जो डायाफ्रामिक टॉनिक गतिविधि में सापेक्ष वृद्धि या इंट्रा-पेट के दबाव में कमी से संबंधित हो सकता है।

सरवाइकल एपिड्यूरल एनेस्थेसिया वीसी और एफईवी को कम करता है₁ उच्च थोरैसिक एपिड्यूरल के समान एक हद तक जो निचले गर्भाशय ग्रीवा के स्तर तक फैलता है। स्वस्थ रोगियों के अध्ययन ने वीसी और एफईवी में 15-30% की कमी का प्रदर्शन किया है₁ गर्भाशय ग्रीवा के एपिड्यूरल (सी2 के लिए संवेदी ब्लॉक) के साथ जो स्तर और स्थानीय संवेदनाहारी एकाग्रता से भिन्न होता है।

हाइपरकार्बिया और हाइपोक्सिया के लिए वेंटिलेटरी प्रतिक्रिया को न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के साथ संरक्षित किया जाता है। एपिड्यूरल या स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान ऑक्सीजन (Po2) और कार्बन डाइऑक्साइड (Pco2) दोनों का आंशिक दबाव अनिवार्य रूप से अपरिवर्तित रहता है। इसके अलावा, ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन सेकेंडरी टू सिम्पैथोलिसिस की सैद्धांतिक चिंताओं के बावजूद, ब्रोंकोमोटर टोन को किसी भी महत्वपूर्ण डिग्री में नहीं बदला जाता है। दरअसल, सीओपीडी और पेट के ऑपरेशन से गुजर रहे अस्थमा के उच्च जोखिम वाले रोगियों में एपिड्यूरल एनेस्थीसिया का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है।

न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया को सामान्य एनेस्थीसिया की तुलना में पोस्टऑपरेटिव पल्मोनरी जटिलताओं को कम करने के लिए कई सेटिंग्स में दिखाया गया है। पेर्लास और उनके सहयोगियों ने स्पाइनल एनेस्थीसिया और कम 30-दिवसीय मृत्यु दर के बीच संबंध की सूचना दी। इसके पीछे के कारण संभवत: बहुक्रियात्मक हैं, जो कि बेहतर एनाल्जेसिया, कम डायाफ्रामिक हानि, परिवर्तित तनाव प्रतिक्रिया और पोस्टऑपरेटिव हाइपोक्सिमिया की घटी हुई घटनाओं के कारण होते हैं। एपिड्यूरल एनेस्थेसिया पेट और थोरैसिक सर्जरी के लिए पोस्टऑपरेटिव ओपिओइड के साथ सामान्य संज्ञाहरण पर बेहतर दर्द नियंत्रण प्रदान करता है, जिससे कम स्प्लिंटिंग, एक अधिक प्रभावी खांसी तंत्र, और संरक्षित पोस्टऑपरेटिव फेफड़े की मात्रा, जिसमें एफआरसी और वीसी शामिल हैं। उच्च जोखिम वाले रोगियों में एपिड्यूरल और सामान्य संज्ञाहरण की सीधे तुलना करने वाले एक अध्ययन ने निष्कर्ष निकाला कि लंबे समय तक पोस्टऑपरेटिव वेंटिलेशन की आवश्यकता सहित समग्र परिणामों में क्षेत्रीय तकनीक के साथ सुधार किया गया था। निचले अंगों की संवहनी सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में एक और परीक्षण ने एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए यादृच्छिक रूप से समूह में श्वसन विफलता की घटनाओं में 50% से अधिक की कमी की सूचना दी।

हिप फ्रैक्चर की मरम्मत के दौर से गुजर रहे मरीजों को भी क्षेत्रीय संज्ञाहरण से लाभ होता है। न्यूमैन एट अल। 18,000 से अधिक रोगियों में हिप फ्रैक्चर की मरम्मत के लिए न्यूरैक्सियल बनाम सामान्य एनेस्थीसिया की तुलना की गई और न्यूरैक्सियल तकनीक प्राप्त करने वालों में फुफ्फुसीय जटिलताओं में 25% की कमी पाई गई। हिप सर्जरी के लिए क्षेत्रीय और सामान्य संज्ञाहरण की तुलना करने वाले 141 यादृच्छिक परीक्षणों (9000 से अधिक रोगियों सहित) के एक मेटा-विश्लेषण ने फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, निमोनिया और श्वसन अवसाद के लिए क्रमशः 55%, 39% और 59% के जोखिम में कमी देखी। क्षेत्रीय संज्ञाहरण। दिलचस्प बात यह है कि इन परिणामों को अपरिवर्तित रखा गया था, भले ही पोस्टऑपरेटिव अवधि में न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया जारी रखा गया हो, यह दर्शाता है कि फुफ्फुसीय शरीर विज्ञान पर एपिड्यूरल और स्पाइनल एनेस्थेसिया का लाभकारी प्रभाव सर्जिकल अपमान के समय कम से कम भाग में होता है।

ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक

न्यूमोथोरैक्स जैसी दुर्लभ जटिलताओं की अनुपस्थिति में, श्वसन यांत्रिकी में किसी भी परिवर्तन को ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के साथ देखा जाता है, जो मुख्य रूप से फ्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक और हेमिडियाफ्राग्मैटिक पक्षाघात के कारण होता है (चित्रा 1) यह अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के बिना और स्थानीय एनेस्थेटिक के 100 से 34 एमएल के बीच उपयोग किए जाने पर इंटरस्केलिन ब्लॉक प्राप्त करने वाले 52% रोगियों में होता है। जब डायाफ्रामिक पैरेसिस होता है, तो एफवीसी और एफईवी दोनों में संबंधित 27% की कमी होती है₁. जबकि स्वस्थ रोगियों में इस कमी का नैदानिक ​​​​महत्व पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है, यह उन रोगियों के जोखिम-स्तरीकरण के लिए उपयोगी हो सकता है जो इंटरस्केलीन ब्लॉक से गुजरने वाले हैं क्योंकि एक रोगी फेफड़े के विच्छेदन से गुजर रहा होगा। दूसरे शब्दों में, प्रश्न पूछें, "क्या यह रोगी पेरिओपेरा-टाइव FEV को सहन करेगा?₁ 27% की कमी?"

चित्र 48-1. एक मरीज की सीधी छाती का रेडियोग्राफ़, जो दाएं इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक से गुजरा था। ऊंचे दाहिने हेमिडियाफ्राम पर ध्यान दें।

कुछ जांचकर्ताओं ने स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा को कम करके फ्रेनिक तंत्रिका पक्षाघात की घटनाओं को कम करने का प्रयास किया है। हालांकि, सिन्हा एट अल। जब रोपाइवाकेन 0.5% की मात्रा 20 एमएल से घटाकर 10 एमएल कर दी गई थी, तो हेमिडीफ्राग्मैटिक पैरेसिस (अल्ट्रासाउंड द्वारा मापा गया) की घटनाओं में कोई कमी नहीं पाई गई। अन्य ने बताया है कि मात्रा को 5 एमएल तक कम करने से घटनाओं में 45% -50% की कमी आती है और इसके परिणामस्वरूप एफईवी की हानि काफी कम हो जाती है।₁ और शिखर निःश्वास प्रवाह (पीईएफ)। स्थानीय संवेदनाहारी की कम मात्रा फ्रेनिक तंत्रिका समारोह के संरक्षण की कोई गारंटी नहीं है। चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण श्वसन समझौता जिसमें ट्रेकिअल इंटुबैषेण की आवश्यकता होती है, 3% मेपिवाकाइन के 2 एमएल की मात्रा का उपयोग करके इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के बाद रिपोर्ट किया गया है।

प्लेक्सस के साथ अधिक दूर जाने पर फ्रेनिक नर्व ब्लॉक का जोखिम कम हो जाता है। ब्रेकियल प्लेक्सस के लिए अक्षीय दृष्टिकोण का डायाफ्राम फ़ंक्शन पर कोई प्रभाव नहीं पड़ता है और सीमांत फुफ्फुसीय रिजर्व वाले रोगियों के लिए एक अच्छा विकल्प प्रस्तुत करता है (यानी, फेफड़े के कार्य में 27% की कमी को बर्दाश्त नहीं कर सकता)। दूसरी ओर, सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक पारंपरिक रूप से हेमिडीफ्राग्मैटिक पक्षाघात की 50% -67% घटनाओं से जुड़ा हुआ है, हालांकि हाल के अध्ययनों से पता चला है कि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ घटना शून्य जितनी कम हो सकती है। इन्फ्राक्लेविकुलर दृष्टिकोण शायद फ्रेनिक तंत्रिका के पाठ्यक्रम से काफी दूर है ताकि डायाफ्राम को छोड़ दिया जा सके,^40,41 हालांकि फेरेनिक नर्व के शामिल होने की केस रिपोर्ट हैं।^42,43 ये विसंगतियां संभवतः इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्लॉक के अलग-अलग दृष्टिकोणों से संबंधित हैं- उदाहरण के लिए "कोरैकॉइड ब्लॉक" अपेक्षाकृत पार्श्व या डिस्टल पंचर साइट के साथ किया जाता है, जबकि ऊर्ध्वाधर इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक अधिक औसत दर्जे का स्थान पर शुरू होता है। फ्रेनिक तंत्रिका के दौरान कुछ शारीरिक भिन्नताएं भी हो सकती हैं, जैसे कि एसेस-सोरी फ्रेनिक तंत्रिका, जो इसे ब्रेकियल प्लेक्सस के अधिक दूरस्थ स्तरों पर अवरुद्ध करने के लिए अधिक संवेदनशील बनाती है।⁴⁴

यद्यपि इन्फ्राक्लेविकुलर या एक्सिलरी ब्लॉक उनके सापेक्ष फुफ्फुसीय-बख्शने वाले प्रोफाइल के लिए वांछनीय हो सकते हैं, वे कंधे के लिए अपूर्ण संज्ञाहरण प्रदान करने का नुकसान उठाते हैं और प्रदर्शन करने के लिए उच्च स्तर की विशेषज्ञता की आवश्यकता होती है। हालाँकि, इस मुद्दे को हल करने के लिए रचनात्मक समाधानों को नियोजित किया गया है। मार्टिनेज और उनके सहयोगियों ने तीव्र अस्थमा और बेसलाइन एफईवी वाले रोगी में आकस्मिक ह्यूमरल हेड सर्जरी के लिए एक सुप्रा-स्कैपुलर तंत्रिका ब्लॉक के साथ एक इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक को जोड़ा₁ 1.13 लीटर (32% अनुमानित)। इंटरस्केलीन ब्लॉक के विकल्प के रूप में एक्सिलरी और सुपरस्कैपुलर ब्लॉकों के संयोजन का भी सुझाव दिया गया है। इसलिए, परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों का सावधानीपूर्वक विचार किया गया चयन पल्स-मोनरी रोग के रोगियों में श्वसन संबंधी जटिलताओं से बचने के साथ-साथ ऊपरी अंग का पूर्ण संज्ञाहरण प्रदान कर सकता है।

पेरिन्यूरल कैथेटर्स के साथ निरंतर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक प्लेक्सस ब्लॉक के लाभों को पश्चात की अवधि में बढ़ा सकते हैं और पोस्टऑपरेटिव दर्द, मौखिक ओपिओइड आवश्यकताओं और उनके दुष्प्रभावों और कंधे की सर्जरी के बाद नींद की गड़बड़ी को कम कर सकते हैं। हालांकि, इस तकनीक के साथ हो सकने वाले लंबे समय तक फ्रेनिक तंत्रिका पैरेसिस के लिए जिम्मेदार जटिलताओं की रिपोर्टें मिली हैं। इनमें सीने में दर्द, एटेलेक्टासिस, फुफ्फुस बहाव और सांस की तकलीफ शामिल हैं। यह विशेष रूप से चिंता का विषय है क्योंकि कई रोगियों को कैथेटर के साथ घर से छुट्टी दी जा रही है और इन जटिलताओं के उत्पन्न होने पर समय पर हस्तक्षेप तक पहुंच नहीं हो सकती है। दूसरी ओर, निरंतर इंटरस्केलीन ब्लॉक के साथ चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण श्वसन हानि की डिग्री रोगियों के बीच भिन्न होती है, और, वास्तव में, इंटरस्केलीन ब्लॉक को अच्छी तरह से सहन किया जा सकता है, खासकर यदि स्थानीय संवेदनाहारी की अपेक्षाकृत पतला सांद्रता का उपयोग करना जो केवल एक आंशिक फ़्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक प्रदान करता है। मौरर और सहयोगियों ने एक ऐसे रोगी के मामले की सूचना दी, जिसमें कोई पहले से मौजूद फुफ्फुसीय रोग नहीं था, जो संयुक्त द्विपक्षीय निरंतर इंटरस्केलीन ब्लॉक और सामान्य संज्ञाहरण के तहत द्विपक्षीय कंधे की आर्थ्रोप्लास्टी कर चुका था। प्रत्येक पक्ष (कुल 72 एमएल / एच) के लिए 7% रोपाइवाकेन के 0.2 एमएल / एच के जलसेक का उपयोग करके कैथेटर के माध्यम से 14 घंटे के लिए पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया को अस्पताल में बनाए रखा गया था। बेसलाइन से एफवीसी (60%) में एक उल्लेखनीय पोस्टऑपरेटिव कमी के साथ-साथ डायाफ्रामिक हानि के सोनोग्राफिक साक्ष्य के बावजूद, रोगी के पास एक असमान पोस्टऑपरेटिव कोर्स (उत्कृष्ट एनाल्जेसिया के साथ) और अच्छी वसूली थी। यह वास्तविक उदाहरण बताता है कि अच्छे श्वसन क्रिया वाले रोगियों में फ्रेनिक पैरेसिस का नैदानिक ​​​​महत्व संदिग्ध है। परवाह किए बिना, पहले से मौजूद फुफ्फुसीय रोग वाले रोगियों में निरंतर ब्रेकियल प्लेक्सस तकनीकों के उपयोग पर सावधानी से विचार किया जाना चाहिए, खासकर यदि उन्हें सीटू में कैथेटर के साथ घर से छुट्टी दी जानी है। अन्य जटिलताओं में फुफ्फुसीय प्रभाव हो सकते हैं जिनमें इंटरप्लुरल, एपिड्यूरल, या यहां तक ​​​​कि इंट्राथेकल कैथेटर माइग्रेशन और फ्रेनिक तंत्रिका की जलन शामिल है।

पैरावेर्टेब्रल और इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक

कई अध्ययनों ने रिब फ्रैक्चर या थोरैकोटॉमी से गुजरने वाले रोगियों में फुफ्फुसीय कार्य पर पैरावेर्टेब्रल और इंटरकोस्टल ब्लॉक के प्रभावों की जांच की है। इंटरकोस्टल ब्लॉक-एडे को धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति में सुधार करने के लिए दिखाया गया है (साओ₂) और गंभीर दर्द से जुड़े ट्रौ-मैटिक रिब फ्रैक्चर वाले रोगियों में पीक एक्सपिरेटरी फ्लो रेट (पीईएफआर)। बेहतर फुफ्फुसीय कार्य के अलावा, कुछ अध्ययनों में इंटरकोस्टल कैथेटर प्लेसमेंट के बाद दर्द नियंत्रण में काफी सुधार हुआ और अस्पताल में रहने की अवधि कम हो गई। इसी तरह, कर-मकर और सह-जांचकर्ताओं ने पाया कि कई फ्रैक्चर वाली पसलियों वाले मरीजों में चार दिनों की अवधि में लगातार पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक से श्वसन दर, एफवीसी, पीईएफआर, साओ में महत्वपूर्ण सुधार हुआ है।₂, और प्रेरित ऑक्सीजन के अंश के लिए ऑक्सीजन के आंशिक दबाव का अनुपात (पाओ .)₂:फियो₂) ये निष्कर्ष संभवतः रोगी द्वारा श्वसन प्रयासों पर एनाल्जेसिया के अनुकूल प्रभाव और श्वसन यांत्रिकी में सुधार, वेंटिलेटर समर्थन से वीनिंग की सुविधा और उन रोगियों में दैनिक जीवन की गतिविधियों पर लौटने से संबंधित हैं जो अन्यथा अपनी चोटों से संकट में थे।

पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक थोरैकोटॉमी के बाद दर्द के प्रबंधन के लिए प्रभावी हैं और पोस्टऑपरेटिव स्पिरोमेट्री में काफी सुधार कर सकते हैं। पोस्टेरोलैटल थोरैकोटॉमी के बाद एनाल्जेसिक तकनीकों के 55 यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षणों की एक समीक्षा से पता चला कि पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक वह तरीका था जो इंटरकोस्टल या एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की तुलना में सबसे अच्छा संरक्षित फुफ्फुसीय कार्य था। संयुक्त परिणामों ने प्री-ऑपरेटिव पल्मोनरी फ़ंक्शन के लगभग 75% का औसत संरक्षण दिखाया जब पैरावेर्टेब्रल एनाल्जेसिया का उपयोग इंटरकोस्टल और एपिड्यूरल एनाल्जेसिया दोनों के लिए 55% बनाम किया गया था। इसके अलावा, डेविस एट अल ने दिखाया कि जब पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक और थोरैसिक एपिड्यूरल के साथ तुलनीय एनाल्जेसिया प्राप्त किया गया था, तब भी पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के साथ साइड इफेक्ट प्रोफाइल काफी बेहतर था, जिसके परिणामस्वरूप कम फुफ्फुसीय जटिलताएं और कम हाइपोटेंशन, मतली और मूत्र प्रतिधारण था। यह स्पष्ट नहीं है कि पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक का परिणाम इस और अन्य अध्ययनों में एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की तुलना में बेहतर PEFR और SaO2 क्यों हो सकता है, लेकिन यह ओपिओइड के बढ़ते उपयोग, मतली और उल्टी की एक उच्च घटना और द्विपक्षीय इंटरकोस्टल मांसपेशियों की उपस्थिति से संबंधित हो सकता है। एपिड्यूरल कॉहोर्ट्स में ब्लॉक (और इसलिए छाती की दीवार की गतिशीलता में कमी)।

पल्मोनरी जटिलताएं कंडक्शन ब्लॉक से संबंधित नहीं हैं

क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीकों के उपयोग से संबंधित पल्मोनरी जटिलताएं दो श्रेणियों में आती हैं। पहला वे हैं जो प्रत्यक्ष या परोक्ष रूप से ब्लॉक के साथ होने वाले शारीरिक परिवर्तनों से संबंधित हैं। उदाहरणों में एटेलेक्टासिस और निमोनिया शामिल हैं जो स्राव को जुटाने में असमर्थता के कारण उत्पन्न होते हैं। दूसरी श्रेणी में वे शामिल हैं जो ब्लॉक के प्रभाव से स्वतंत्र हैं, और हालांकि फुफ्फुसीय रक्तस्राव और काइलोथोरैक्स जैसी दुर्लभ जटिलताओं की छिटपुट रिपोर्टें हैं, इनमें से सबसे आम न्यूमोथोरैक्स है। आश्चर्य की बात नहीं है, न्यूमोथोरेस सबसे अधिक बार होते हैं जब पंचर साइट फुस्फुस का आवरण पर हावी हो जाती है, और विशेष रूप से जब सुप्राक्लेविक्युलर और इंटरकोस्टल ब्लॉक बनाते हैं। समग्र रूप से रिपोर्ट की गई घटना कम है, लेकिन वास्तविक संख्या को कम रिपोर्ट किए जाने की संभावना है, क्योंकि कई फुफ्फुस पंचर के परिणामस्वरूप छोटे न्यूमोथोरेस होंगे जो अनायास हल हो जाएंगे। एमआरआई अध्ययनों के आधार पर पहले से प्रकाशित इन्फ्राक्लेविकुलर तकनीकों के शोधन और अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के व्यापक उपयोग से इन प्रक्रियाओं को अतिरिक्त सुरक्षा मिल सकती है, हालांकि यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि न्यूमोथोरेस को अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीकों के साथ सूचित किया गया है, इस तथ्य को उजागर करते हुए कि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन अपूर्ण है प्रतिकूल घटनाओं को रोकने के उपाय।

गुरदे की बीमारी

गुर्दे की शिथिलता आमतौर पर सर्जिकल आबादी में मौजूद होती है। संयुक्त राज्य अमेरिका में तीव्र हेमोडायलिसिस की आवश्यकता वाले सभी रोगियों में लगभग 50% पेरिऑपरेटिव तीव्र गुर्दे की चोट होती है। जीर्ण गुर्दे की कमी वाले रोगी अक्सर संवहनी शंट के निर्माण और निचले अंगों के पुनरोद्धार जैसी प्रक्रियाओं के लिए उपस्थित होते हैं। इन रोगियों और प्रक्रियाओं के लिए संज्ञाहरण प्रदान करने के लिए क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक अक्सर आदर्श विकल्प होती हैं।

रीनल फंक्शन पर रीजनल एनेस्थीसिया का प्रभाव

पेरिऑपरेटिव रीनल डिसफंक्शन के जोखिम वाले रोगियों के उपचार में दो सिद्धांतों पर ध्यान देना चाहिए: नेफ्रोटॉक्सिक एजेंटों से बचना और किडनी के छिड़काव को बनाए रखना। स्थानीय एनेस्थेटिक्स में प्रति से कोई नेफ्रोटॉक्सिक गुण नहीं होते हैं, और वास्तव में प्रोकेन के सह-प्रशासन को चूहों में सिस्प्लैटिन के कुछ नेफ्रोटॉक्सिक प्रभावों को कम करने के लिए दिखाया गया है। अधिक प्रासंगिकता गुर्दे के रक्त प्रवाह पर संवेदनाहारी-प्रेरित हाइपोटेंशन का प्रभाव है। गुर्दे विभिन्न प्रकार के माध्य धमनी दबावों (लगभग 80-180 मिमीएचएचजी) पर ऑटोरेग्यूलेशन में सक्षम हैं और गुर्दे के संवहनी प्रतिरोध में स्वायत्त परिवर्तनों द्वारा ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) को बनाए रखते हैं। ऑटोरेग्यूलेशन की तथाकथित निचली सीमा के नीचे, गुर्दा अपनी ऊर्जा-निर्भर शारीरिक प्रक्रियाओं को बंद करना शुरू कर देता है, और परिणामस्वरूप जीएफआर और मूत्र उत्पादन गिर जाता है। अंततः, यदि अनियंत्रित छोड़ दिया जाता है, तो वृक्क इस्किमिया विकसित होता है, विशेष रूप से संवेदनशील वृक्क मज्जा में। यद्यपि न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया और समवर्ती सहानुभूति औसत धमनी दबाव (एमएपी) को कम कर सकती है, गुर्दे का रक्त प्रवाह अक्सर संरक्षित होता है। ऐसा माना जाता है कि यह प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध (एसवीआर) में गिरावट के जवाब में बाएं वेंट्रिकुलर स्ट्रोक की मात्रा में वृद्धि को दर्शाता है। रूके और उनके सहयोगियों ने टी 15 से टी 1 तक के संवेदी ब्लॉक के साथ लिडोकेन स्पाइनल एनेस्थीसिया से गुजरने वाले 10 रोगियों में हेमोडायनामिक प्रतिक्रियाओं और पेट के अंग छिड़काव (स्किंटिग्राफी द्वारा मापा गया) का अध्ययन किया। जबकि एमएपी और एसवीआर में औसतन क्रमशः 33% और 26% की गिरावट आई, गुर्दे में रक्त की मात्रा में लगभग 10% की वृद्धि हुई। हालाँकि, कार्डियक आउटपुट द्वारा वहन किए जाने वाले मुआवजे की सीमा की सीमा हो सकती है। एक प्राइमेट मॉडल का उपयोग करने वाले एक अध्ययन से पता चला है कि हालांकि गुर्दे के रक्त प्रवाह को टी 10 स्पाइनल एनेस्थीसिया से कम से कम प्रभावित किया गया था, लेकिन यह टी 1 संवेदी ब्लॉक द्वारा काफी कम हो गया था। यह खोज फिर से दर्शाती है कि गुर्दे की बीमारी के रोगियों में काठ और निम्न-वक्षीय स्तर का तंत्रिका संबंधी संज्ञाहरण शारीरिक रूप से अच्छी तरह से सहन किया जाता है और उच्च स्तर प्राप्त होने तक महत्वपूर्ण परिवर्तन प्रकट नहीं होते हैं।

रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली, जो गुर्दे में गुर्दे के छिड़काव में कमी के जवाब में शुरू होती है, रक्तचाप होमियोस्टेसिस में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। यह सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के लिए एक पूरक विनोदी तंत्र के रूप में कार्य करता है। यदि थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया प्रेरित हाइपोटेंशन के लिए रेनिन प्रतिक्रिया को दबा देता है, तो हॉपफ और उनके सहयोगियों ने पता लगाने के लिए एक अध्ययन किया। प्लाज्मा रेनिन और वैसोप्रेस-पाप सांद्रता को थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया (संवेदी स्तर T1 से T11) के साथ और बिना रोगियों में नाइट्रोप्रासाइड के साथ एक काल्पनिक चुनौती के पहले, दौरान और बाद में मापा गया था। एक अक्षुण्ण सहानुभूति तंत्रिका तंत्र (यानी, कोई एपिड्यूरल नहीं) के साथ, 15 मिनट तक चलने वाली हाइपोटेंशन चुनौती के जवाब में प्लाज्मा रेनिन का स्तर दोगुना हो गया। इसके विपरीत, जब एपिड्यूरल कॉहोर्ट में एक ही एमएपी के लिए हाइपोटेंशन को प्रेरित किया गया था, तो रेनिन एकाग्रता में कोई बदलाव नहीं हुआ था। इससे पता चलता है कि सहानुभूति तंतु रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं और यह कि थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया उस प्रणाली की कार्यात्मक अखंडता में हस्तक्षेप करता है।

स्पष्ट कारणों के लिए, गुर्दे के प्रत्यारोपण के प्राप्तकर्ताओं के लिए संज्ञाहरण का प्रशासन करते समय पोस्टऑपरेटिव रीनल फंक्शन सबसे अधिक चिंता का विषय है। कई अध्ययनों ने इस सेटिंग में पोस्टऑपरेटिव रीनल फंक्शन पर सामान्य बनाम क्षेत्रीय (या संयुक्त एपिड्यूरल / सामान्य) एनेस-थीसिया के प्रभाव को देखा है। जबकि क्षेत्रीय संज्ञाहरण को गुर्दे प्रत्यारोपण सर्जरी के तनाव प्रतिक्रिया को कम करने और पोस्टऑपरेटिव दर्द नियंत्रण में सुधार करने के लिए दिखाया गया है, एनेस्थेटिक तकनीक को वयस्क या बाल चिकित्सा आबादी में भ्रष्टाचार के परिणाम पर असर नहीं दिखाया गया है। इसके अलावा, जीवित दाताओं के लिए संवेदनाहारी तकनीक का चुनाव प्राप्तकर्ता भ्रष्टाचार परिणाम से स्वतंत्र होना दिखाया गया था। रॉजर्स एट अल द्वारा बड़े मेटा-विश्लेषण से प्राप्त अन्य गैर-प्रत्यारोपण परिणाम डेटा, इंगित करते हैं कि क्षेत्रीय संज्ञाहरण सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में पोस्टऑपरेटिव गुर्दे की विफलता के कम जोखिम से जुड़ा हुआ है। हालांकि, लेखकों ने आगाह किया कि विश्वास अंतराल व्यापक थे और बिना किसी प्रभाव और दो-तिहाई जोखिम में कमी के साथ संगत थे। कुल मिलाकर, ऐसा प्रतीत होता है कि एक अच्छी तरह से संचालित क्षेत्रीय संवेदनाहारी पेरिऑपरेटिव गुर्दा समारोह या सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में गुर्दे के परिणाम को नकारात्मक रूप से प्रभावित नहीं करता है।

क्रोनिक रीनल फेल्योर में रीजनल एनेस्थीसिया के लिए विचार

क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले मरीजों में अक्सर बड़ी संख्या में पैथोफिजियोलॉजिकल परिवर्तन दिखाई देते हैं जो क्षेत्रीय संवेदनाहारी देखभाल को प्रभावित कर सकते हैं। इनमें आयन-गैप मेटाबॉलिक एसिडोसिस, इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी जैसे हाइपरकेलेमिया और यूरीमिया-प्रेरित प्लेटलेट डिसफंक्शन के कारण कोगुलोपैथिस की उपस्थिति शामिल हो सकती है। परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के बाद स्थानीय संवेदनाहारी की प्लाज्मा सांद्रता अक्सर किसी भी रोगी में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) या हृदय विषाक्तता पैदा करने के लिए पर्याप्त होती है, भले ही कोई स्पष्ट इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन न हो। प्लेक्सस ब्लॉक जैसे "उच्च-मात्रा वाले ब्लॉक" का प्रदर्शन करते समय यह संभवतः खुराक से संबंधित होता है। कुछ लेखकों ने सिफारिश की है कि समवर्ती एसिडोसिस या हाइपरकेलेमिया से संबंधित होने वाली विषाक्तता के अवलोकन के आधार पर पुरानी गुर्दे की कमी वाले मरीजों में खुराक को समायोजित किया जाना चाहिए। वास्तव में, प्रायोगिक साक्ष्य बताते हैं कि एसिडेमिया बुपीवाकेन के प्रोटीन बंधन को कम करता है, जिससे मुक्त अंश और विषाक्तता का खतरा बढ़ जाता है। इसके अलावा, यह दिखाया गया है कि कुत्तों में हाइपरकेलेमिया (5.4 बनाम 2.7 mEq/L) के परिणामस्वरूप कार्डियोटॉक्सिसिटी को प्रेरित करने के लिए बुपीवाकेन की केवल आधी खुराक की आवश्यकता होती है। दिलचस्प बात यह है कि समान जानवरों में पोटेशियम के स्तर का कोई प्रभाव नहीं पड़ा। यह एक अशुभ खोज है, क्योंकि इससे पता चलता है कि सीएनएस और कार्डियक विषाक्तता के बीच प्लाज्मा स्तर का तथाकथित सुरक्षा मार्जिन, जो पहले से ही बुपीवाकेन के साथ अपेक्षाकृत संकीर्ण है, हाइपरकेलेमिया की उपस्थिति में भी कम विश्वसनीय है।

एसिड-बेस या इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी की अनुपस्थिति में भी, परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के बाद स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्लाज्मा स्तर अक्सर क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में अधिक होते हैं। इसका कारण पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है, लेकिन यूरेमिक रोगियों में अक्सर देखे जाने वाले हाइपरडायनामिक परिसंचरण के कारण बढ़े हुए रक्त प्रवाह (और इसलिए इंजेक्शन स्थल पर तेज) से संबंधित हो सकता है। दूसरी ओर, यूरीमिया में ए 1-एसिड ग्लाइकोप्रोटीन (एएजी) का स्तर बढ़ जाता है और रक्तप्रवाह में अधिक स्थानीय संवेदनाहारी को बांधकर एक सुरक्षात्मक प्रभाव दे सकता है। एएजी के बढ़े हुए स्तर के परिणामस्वरूप यकृत चयापचय के लिए उपलब्ध कम मुक्त अंश और वितरण की कम मात्रा दोनों में परिणाम होता है। ये दो फार्माकोकाइनेटिक परिणाम एक दूसरे को संतुलित करते प्रतीत होते हैं ताकि सीरम आधा जीवन महत्वपूर्ण रूप से परिवर्तित न हो। हेमोडायलिसिस प्लाज्मा से लिडोकेन को हटाने में अप्रभावी है और इसलिए विषाक्तता के इलाज के लिए इस पर भरोसा नहीं किया जा सकता है। हालांकि, गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में हृदय और तंत्रिका संबंधी प्रणालीगत विषाक्तता दोनों के इलाज के लिए लिपिड इमल्शन का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है।

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक विलंबता, अवधि, या गुणवत्ता के संबंध में पुरानी गुर्दे की विफलता वाले रोगियों और स्वस्थ रोगियों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर मौजूद नहीं है। क्रोनिक रीनल फेल्योर बनाम स्वस्थ रोगियों के रोगियों में स्पाइनल एनेस्थीसिया के एक अध्ययन में, ओर्को और सहयोगियों ने पाया कि ब्लॉक की गुणवत्ता समान थी, लेकिन यूरीमिया के रोगियों में ब्लॉक की शुरुआत का समय और अवधि दोनों कम हो गई थी। लेखकों ने शीघ्र शुरुआत के लिए एक तंत्र के रूप में यूरेमिक रोगियों में एक मात्रा-अनुबंधित इंट्राथेकल स्थान को पोस्ट किया, लेकिन वास्तविक कारण स्पष्ट नहीं है। संवेदी ब्लॉक की छोटी अवधि फिर से हाइपरडायनामिक परिसंचरण की स्थापना में बढ़ी हुई तेज से संबंधित हो सकती है। यूरेमिक कोगुलोपैथी को प्लेटलेट एकत्रीकरण के एक दोष की विशेषता है जो संभवतः प्लेटलेट ग्लाइकोप्रोटीन IIb/IIIa रिसेप्टर के लिए फाइब्रिनोजेन के बंधन पर यूरेमिक पदार्थों द्वारा विषाक्त प्रभाव के कारण होता है। यह अक्सर चिकित्सकीय रूप से प्रशंसनीय रक्तस्राव में प्रकट होता है, और क्रोनिक रीनल फेल्योर रोगी में स्पाइनल एनेस्थेटिक के बाद सबराचनोइड हेमेटोमा का कम से कम एक मामला पैराप्लेजिया की ओर जाता है। हेमोडायलिसिस से गुजरने वाले मरीजों को आंतरायिक एंटीकोआग्यूलेशन की आवश्यकता होती है और अस्पष्ट जमावट स्थिति के साथ ऑपरेटिंग कमरे में उपस्थित हो सकते हैं। हेपरिन या अन्य थक्कारोधी आहारों को चित्रित करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। इस प्लेटलेट डिसफंक्शन के बावजूद, यूरीमिक रोगियों को थ्रोम्बोटिक घटनाओं के लिए अधिक जोखिम होता है। एक यूरेमिक रोगी में ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के बाद हाइपोक्सिया का एक मामला बाद में फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के लिए माध्यमिक पाया गया। रिपोर्ट के लेखकों ने सुझाव दिया कि एक संभावित तंत्र समीपस्थ बांह से पहले से मौजूद थ्रोम्बस का विस्थापन था, जो ब्लॉक-संबंधित हेरफेर और ऊपरी छोर के वासोडिलेशन द्वारा सुगम था।

कई अध्ययनों ने धमनीविस्फार नालव्रण के निर्माण के लिए संवेदनाहारी तकनीकों की तुलना की है, एक प्रक्रिया जो अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में आम है और ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए अच्छी तरह से अनुकूल है। कुछ जांचकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला है कि इस ऑपरेशन के लिए सामान्य, स्थानीय और ब्राचियल प्लेक्सस एनेस्थीसिया के परिणाम में बहुत कम अंतर है। मौक्वेट और उनके सहयोगियों ने विशेष रूप से ब्राचियल धमनी रक्त प्रवाह पर इन तीन तकनीकों के प्रभावों का अध्ययन किया और निष्कर्ष निकाला कि सामान्य संज्ञाहरण और ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक दोनों ने सर्जरी के दौरान फिस्टुला के माध्यम से रक्त प्रवाह में सुधार किया, जबकि स्थानीय घुसपैठ नहीं हुई। बाद के कई अध्ययनों ने सामान्य या स्थानीय संज्ञाहरण की तुलना में बढ़े हुए शिरा व्यास, देशी फिस्टुला के गठन की दर में वृद्धि, फिस्टुला रक्त प्रवाह में वृद्धि और क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग किए जाने पर कम परिपक्वता समय दिखाया है।

यकृत रोग

जिगर की चोट या शिथिलता एक हल्के, स्पर्शोन्मुख "ट्रांसएमिनाइटिस" से लेकर स्पष्ट यकृत विफलता तक हो सकती है। जिगर की बीमारी के कई कारण हैं, दोनों अधिग्रहित और जन्मजात, लेकिन सभी पैरेन्काइमल सेल फ़ंक्शन की विफलता (यानी, तीव्र और पुरानी हेपेटाइटिस, सिरोसिस) या कोलेस्टेसिस के रूप में प्रकट होते हैं। जिगर की बीमारी वाले मरीजों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए विचार में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बदलते स्वभाव और चयापचय की संभावना, हेपेटिक छिड़काव पर क्षेत्रीय संज्ञाहरण का प्रभाव, और यकृत रोग से संबंधित संभावित कोगुलोपैथी शामिल है।

जिगर की बीमारी में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के फार्माकोकाइनेटिक्स

एमाइड लोकल एनेस्थेटिक्स को साइटोक्रोम P450 सिस्टम द्वारा लीवर माइक्रोसोम में मेटाबोलाइज किया जाता है। माइक्रोसोमल फ़ंक्शन में कमी, जैसा कि तीव्र या पुरानी जिगर की बीमारी में देखा जा सकता है, इन दवाओं के बायोट्रांसफॉर्म और निकासी में कमी ला सकता है, जिससे रोगी को स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता का खतरा हो सकता है। अन्य दवाओं के साथ जो यकृत में चयापचय होती हैं, हेपेटिक निष्कर्षण अनुपात दवा की समग्र निकासी में हेपेटिक छिड़काव बनाम आंतरिक एंजाइम गतिविधि के सापेक्ष महत्व को निर्धारित करता है। उदाहरण के लिए, बुपीवाकेन का निष्कर्षण अनुपात कम होता है (यानी, इसकी निकासी यकृत एंजाइम गतिविधि में परिवर्तन के प्रति अधिक संवेदनशील होती है), जबकि एटिडोकेन अपेक्षाकृत उच्च निष्कर्षण अनुपात प्रदर्शित करता है और निकासी के लिए पर्याप्त यकृत छिड़काव पर निर्भर करता है। लिडोकेन में एक मध्यवर्ती यकृत निष्कर्षण अनुपात होता है और इसलिए यह छिड़काव और एंजाइमी गतिविधि दोनों पर निर्भर करता है। सिरोसिस जैसी गंभीर यकृत रोग यकृत छिड़काव और आंतरिक एंजाइम कार्य दोनों को प्रभावित कर सकता है। इस परिदृश्य में, सभी एमाइड स्थानीय एनेस्थेटिक्स की निकासी, उनके निष्कर्षण अनुपात की परवाह किए बिना, कम होने की संभावना है। चूंकि यकृत रोग में स्थानीय एनेस्थेटिक्स (और कई अन्य दवाओं) के वितरण की मात्रा बढ़ जाती है, वास्तविक प्लाज्मा स्तर कम निकासी के बावजूद, एकल खुराक वाले स्वस्थ रोगियों से महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं हो सकता है। परिवर्तित वितरण प्लाज्मा एएजी के घटते स्तर से संबंधित हो सकता है, जो यकृत रोग की गंभीरता के अनुपात में कम हो जाते हैं। चिकित्सकीय रूप से, ऐसा प्रतीत होता है कि स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ एकल-खुराक परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों को शायद इस आबादी में खुराक समायोजन की आवश्यकता नहीं होती है, जबकि निरंतर जलसेक या बार-बार बोलस में जहरीले स्तर तक जमा होने की क्षमता होती है। यह यकृत के उच्छेदन या कोलोरेक्टल सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में लेवोबुपिवाकेन के प्लाज्मा स्तर की तुलना करने वाले एक अध्ययन द्वारा समर्थित है, जिन्होंने बार-बार बोलस द्वारा एपिड्यूरल लेवोबुपिवाकेन प्राप्त किया था। यकृत के उच्छेदन समूह के रोगियों में प्लाज्मा का स्तर काफी अधिक पाया गया, जो इंडोसायनिन ग्रीन क्लीयरेंस (यकृत कार्य का एक उपाय) और प्लाज्मा बिलीरुबिन सांद्रता से संबंधित था।

साइटोक्रोम P450 एंजाइम प्रणाली विभिन्न प्रकार की दवाओं और आहार पोषक तत्वों द्वारा प्रेरण या अवरोध के अधीन है। यह स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बाद के चयापचय में भूमिका निभा सकता है। उदाहरण के लिए, ऐसे पदार्थ जो माइक्रोसोमल एंजाइमों को रोकते हैं, जैसे कि सिमेटिडाइन या अंगूर का रस, स्थानीय संवेदनाहारी के संचय को जन्म दे सकता है, जिससे विषाक्तता का खतरा बढ़ जाता है, विशेष रूप से पहले से मौजूद यकृत रोग की स्थिति में।

एस्टर लोकल एनेस्थेटिक्स को रक्त और यकृत में प्लाज्मा कोलिनेस्टरेज़ द्वारा साफ़ किया जाता है। गंभीर यकृत रोग के परिणामस्वरूप कोलिनेस्टरेज़ के स्तर में कमी हो सकती है और इसके परिणामस्वरूप प्रोकेन जैसे एस्टर के लंबे समय तक प्लाज्मा आधा जीवन हो सकता है। दूसरी ओर, लाल कोशिका एस्टरेज़ यकृत रोग के दौरान बरकरार रहते हैं और कुछ हाइड्रोलाइटिक कार्य प्रदान करने में सक्षम होते हैं। चूंकि प्लाज्मा कोलिनेस्टरेज़ अत्यंत कुशल है, यह संभावना नहीं है कि यकृत रोग के लिए एक एंजाइम की कमी माध्यमिक एस्टर-प्रकार के स्थानीय एनेस्थेटिक्स के हाइड्रोलिसिस को विषाक्तता पैदा करने के लिए पर्याप्त डिग्री तक खराब कर सकती है।

हेपेटिक रक्त प्रवाह पर क्षेत्रीय संज्ञाहरण का प्रभाव

यकृत रक्त की आपूर्ति इस मायने में अद्वितीय है कि यह पोर्टल शिरापरक वापसी और यकृत धमनी रक्त प्रवाह दोनों पर निर्भर करती है, जो क्रमशः कुल प्रवाह का लगभग 75% और 25% है। यकृत रक्त प्रवाह का नियमन जटिल है। पोर्टल प्रणाली निष्क्रिय है और ऑटोरेग्यूलेशन के अधीन नहीं है, जबकि यकृत धमनी पोर्टल शिरापरक प्रवाह में परिवर्तन के जवाब में प्रवाह में अपने योगदान को बढ़ा या घटा सकती है। हेपेटिक धमनी भी एमएपी के जवाब में ऑटोरेग्यूलेट करती है, ठीक उसी तरह जैसे सेरेब्रल या रीनल वेसल्स करते हैं, लेकिन एक अक्षुण्ण सहानुभूति प्रतिक्रिया पर भरोसा कर सकते हैं।

सामान्य संज्ञाहरण को यकृत रक्त प्रवाह में कमी का कारण दिखाया गया है, जिससे इस्किमिया और पोस्टऑपरेटिव यकृत रोग हो सकता है। यकृत छिड़काव पर क्षेत्रीय संज्ञाहरण के प्रभावों के बारे में कम जाना जाता है। ग्रिट्ज़ एट अल। 1 कुत्तों में एक उच्च एपिड्यूरल (ब्लॉक स्तर T4 से T16) का प्रदर्शन किया और प्रणालीगत और यकृत हेमोडायनामिक्स पर प्रभाव की जांच की। एमएपी और पोर्टल शिरापरक प्रवाह दोनों को नियंत्रण मूल्यों की तुलना में क्रमशः 52% और 26% कम किया गया था। इसके विपरीत, यकृत धमनी प्रवाह अपरिवर्तित था, संभवतः यकृत धमनी प्रतिरोध में 51% की कमी से संबंधित था। इसके अलावा, बढ़े हुए ऑक्सीजन निष्कर्षण के माध्यम से यकृत ऑक्सीजन तेज को संरक्षित किया गया था। वाग्ट्स और उनके सहयोगियों द्वारा किए गए एक अन्य अध्ययन में पाया गया कि एनेस्थेटाइज्ड सूअरों में थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया कम औसत धमनी रक्तचाप और यकृत धमनी रक्त प्रवाह से जुड़ा था, लेकिन केवल सामान्य संज्ञाहरण प्राप्त करने वाले सूअरों की तुलना में यकृत ऑक्सीजन वितरण या तेज या ऊतक ऑक्सीजन आंशिक दबाव में कोई बदलाव नहीं आया। एक साथ लिया गया, इन निष्कर्षों से चिकित्सक को आश्वस्त होना चाहिए कि एमएपी में मामूली कमी के बावजूद, उच्च न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया को यकृत ऑक्सीजन के संबंध में अच्छी तरह से सहन किया जा सकता है। सभी महत्वपूर्ण अंगों के पर्याप्त छिड़काव को सुनिश्चित करने के लिए एनेस्थीसिया के दौरान कार्डियक आउटपुट और परफ्यूज़न प्रेशर को बनाए रखने के लिए देखभाल की जानी चाहिए।

यकृत कोगुलोपैथी

गंभीर यकृत रोग जमावट प्रणाली की असामान्यताओं से जुड़ा हुआ है। कारण बहुक्रियात्मक है और इसमें प्रोकोआगुलेंट प्रोटीन का कम संश्लेषण, सक्रिय जमावट कारकों की बिगड़ा हुआ निकासी, पोषण की कमी (जैसे, विटामिन के, फोलेट), कार्यात्मक रूप से असामान्य फाइब्रिनोजेन का संश्लेषण, पोर्टल उच्च रक्तचाप (सीक्वेस्ट्रेशनल थ्रोम्बोसाइटोपेनिया) के लिए माध्यमिक स्प्लेनोमेगाली शामिल हो सकते हैं। प्लेटलेट दोष, और थ्रोम्बोपोइज़िस के अस्थि मज्जा दमन (उदाहरण के लिए, शराब, हेपेटाइटिस वायरस संक्रमण)। कोगुलोपैथी की संभावित जटिलता के कारण, समस्या की प्रकृति को पूरी तरह से चित्रित करने के लिए अतिरिक्त प्रयोगशाला परीक्षण करना आवश्यक हो सकता है जैसे कि क्लॉटिंग फैक्टर और फाइब्रिनोजेन एसेज़। क्लॉटिंग फैक्टर की कमी का इलाज विटामिन के सप्लीमेंट ताजा फ्रोजन प्लाज्मा ट्रांसफ्यूजन या दोनों से किया जा सकता है। थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के मामले में प्लेटलेट आधान आवश्यक हो सकता है। अन्य उपचारों जैसे कि पुनः संयोजक कारक VIIa का उपयोग जिगर की विफलता से जुड़े रक्तस्राव को ठीक करने के लिए भी किया गया है।

चूंकि विटामिन के-निर्भर क्लॉटिंग कारक हेपेटोसेलुलर बीमारी के लिए अधिक संवेदनशील होते हैं, इसलिए प्रोथ्रोम्बिन टाइम (पीटी) और अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (आईएनआर) को अक्सर जमावट प्रणाली अखंडता के मार्कर के रूप में उपयोग किया जाता है। हालांकि, बेडसाइड प्रक्रियाओं जैसे काठ का पंचर या सेंट्रल लाइन प्लेसमेंट के दौरान रक्तस्राव पर पीटी / आईएनआर का अनुमानित मूल्य खराब दिखाया गया है। जैसे, संदिग्ध हेपेटिक-प्रेरित कोगुलोपैथी वाले रोगी में एक न्यूरैक्सियल एनेस्थेटिक तकनीक के जोखिमों और लाभों को सावधानीपूर्वक तौलना महत्वपूर्ण है।

हालांकि, एंटीकोआग्यूलेशन पर अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन (एएसआरए) सर्वसम्मति दिशानिर्देशों के अनुसार 1.5 से कम का एक आईएनआर "सामान्य हेमोस्टेसिस से जुड़ा होना चाहिए", यह कथन मुख्य रूप से वार्फरिन-प्रेरित एंटीकोगुलेशन पर लागू होता है और यह एक विश्वसनीय संकेतक नहीं हो सकता है। जिगर की विफलता में समस्याग्रस्त रक्तस्राव की संभावना के बारे में। एपिड्यूरल एनाल्जेसिया का उपयोग अक्सर प्रमुख जिगर के उच्छेदन के दौरान और उसके बाद किया जाता है, हालांकि कुछ सुरक्षा चिंताएं हैं क्योंकि जमावट मापदंडों का पोस्टऑपरेटिव विचलन आम है; हालांकि, इस सेटिंग में एपिड्यूरल हेमेटोमा की कोई रिपोर्ट नहीं है। असामान्य जमावट मापदंडों वाले रोगियों में परिधीय तंत्रिका ब्लॉक करने से जुड़े जोखिम कम स्पष्ट हैं। जाहिर है, रक्तस्राव का खतरा उन तकनीकों से बढ़ जाता है जिनमें सुई को एक प्रमुख रक्त वाहिका के आसपास रखा जाता है। कोगुलोपैथिक रोगियों में लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक पर विचार करते समय जोखिमों और लाभों पर सावधानीपूर्वक विचार किया जाना चाहिए, क्योंकि इस स्थान में एक रेट्रोपरिटोनियल रक्तस्राव व्यापक हो सकता है और तब तक स्पष्ट नहीं हो सकता जब तक कि रोगी सदमे में न हो। इसी तरह, गैर-संपीड़ित रक्त वाहिकाओं (जैसे, इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक के मामले में सबक्लेवियन धमनी) के आसपास के क्षेत्र में ब्लॉक करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए, जिन रोगियों में जमावट असामान्यता होती है। एक विकार की स्थिति में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के जोखिमों पर विस्तार से बताया गया है "गंभीर रूप से बीमार में क्षेत्रीय संज्ञाहरण".

मधुमेह

मधुमेह एक बहु-प्रणाली रोग है जो कार्बोहाइड्रेट असहिष्णुता और इंसुलिन विनियमन की विशेषता है जो क्षेत्रीय एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए कई प्रभाव डालता है। सामान्य संवेदनाहारी चिंताओं के अलावा, जैसे कि कोरोनरी धमनी, सेरेब्रोवास्कुलर और गुर्दे की बीमारी की उपस्थिति, मधुमेह रोगियों में पहले से मौजूद परिधीय न्यूरोपैथी की एक उच्च घटना होती है, जो ब्लॉक प्रदर्शन और सफलता के लिए प्रभाव डालती है और तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के लिए जोखिम पैदा करती है। अन्य कारण ग्लूकोज होमियोस्टेसिस पर क्षेत्रीय संज्ञाहरण का प्रभाव और मधुमेह रोगियों में संक्रमण के बढ़ते जोखिम हैं।

मधुमेह रोगियों में परिधीय न्यूरोपैथी

डायबिटिक न्यूरोपैथी सबसे आम स्नायविक रोगों में से एक है, जो लंबे समय से चली आ रही बीमारी के साथ मधुमेह के 100% रोगियों को प्रभावित करता है। रोगी स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं, लेकिन प्रभावित रोगियों में, लक्षणों को आमतौर पर पेरेस्टेसिया, संवेदी हानि या न्यूरोपैथिक दर्द के रूप में वर्णित किया जाता है। माना जाता है कि मधुमेही न्यूरोपैथी का तंत्र न्यूरॉन्स पर क्रोनिक हाइपरग्लेसेमिया के प्रत्यक्ष चयापचय और आसमाटिक प्रभाव या तंत्रिका इस्किमिया की ओर ले जाने वाले माइक्रोवास्कुलर अपमान से संबंधित है।

परिधीय न्यूरोपैथी वाले रोगियों में तंत्रिका ब्लॉक करना विवादास्पद है। कलिचमैन और कलकट ने लिडोकेन के साथ ब्लॉक के बाद चूहों में कटिस्नायुशूल तंत्रिका ऊतक विज्ञान का अध्ययन किया और मधुमेह बनाम स्वस्थ नियंत्रण वाले चूहों की नसों में काफी अधिक तंत्रिका शोफ पाया। एडिमा का कारण शायद बहुक्रियात्मक है और इसमें एक परिवर्तित रक्त-तंत्रिका अवरोध की उपस्थिति या स्थानीय संवेदनाहारी की कमी शामिल हो सकती है, जिससे तंत्रिका स्नान की लंबी अवधि हो सकती है। एडिमा के कारण एंडोन्यूरल द्रव के दबाव में वृद्धि छोटे ट्रांसपेरिनुरल वाहिकाओं को संकुचित कर सकती है, जो पहले से ही समझौता तंत्रिका में इस्किमिया का कारण बनती है। यह मधुमेह रोगियों में तंत्रिका अवरोधों सहित तंत्रिका ब्लॉकों के बाद पोस्टऑपरेटिव पेरेस्टेसिया की बढ़ती घटनाओं में अनुवाद कर सकता है। अल-नासर ने लंबे समय तक (> 8 सप्ताह) द्विपक्षीय निचले अंगों के पारेषण और काठ का एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के बाद दर्द का एक मामला दर्ज किया, जिसमें कट्टरपंथी प्रोस्टेटैक्टोमी से गुजरने वाले मधुमेह रोगी में 0.2% रोपाइवाकेन था। पोस्टऑपरेटिव इलेक्ट्रोमोग्राफिक अध्ययनों ने ऊपरी और निचले दोनों अंगों के व्यापक संवेदी न्यूरोपैथी को दिखाया, यह दर्शाता है कि रोगी, हालांकि स्पर्शोन्मुख, पहले से मौजूद न्यूरोपैथी थी जिसने उसे इस दुर्लभ जटिलता के लिए पूर्वनिर्धारित किया हो सकता है। अध्ययनों ने गैर-मधुमेह रोगियों की तुलना में मधुमेह रोगियों में कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक के बाद संवेदी और मोटर ब्लॉक की लंबी अवधि का प्रदर्शन किया है और यह कि ब्लॉक की अवधि बढ़ जाती है क्योंकि ग्लाइसेमिक नियंत्रण बिगड़ जाता है (जैसा कि ग्लाइकोसिलेटेड हीमोग्लोबिन के स्तर द्वारा मापा जाता है)। मधुमेह के चूहों में एक अध्ययन ने स्थानीय संवेदनाहारी प्रभाव के समान लंबे समय तक दिखाया, जो 2 सप्ताह के इंसुलिन उपचार से उलट गया था, लेकिन इंसुलिन के 6 घंटे से अप्रभावित था, यह सुझाव देता है कि स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रति संवेदनशीलता में वृद्धि तंत्रिका तंत्र में पुराने परिवर्तनों के विपरीत होती है। वर्तमान रक्त शर्करा का स्तर। यह स्पष्ट नहीं है कि स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रति यह बढ़ी संवेदनशीलता तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के बढ़ते जोखिम का प्रतिनिधित्व करती है या नहीं। तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त करने वाले मधुमेह रोगियों में तंत्रिका संबंधी जटिलताओं का वास्तविक प्रसार अज्ञात है लेकिन शायद काफी कम है। मधुमेह एक आम बीमारी है, और साहित्य में तंत्रिका संबंधी जटिलताओं की रिपोर्टें विरल हैं, यह सुझाव देते हुए कि अधिकांश मामलों में, परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों से वसूली असमान है।

मधुमेह के रोगियों को रोग के परिणामस्वरूप होने वाले प्रतिरक्षा दमन के कारण क्षेत्रीय संज्ञाहरण की संक्रामक जटिलताओं के लिए बढ़ते जोखिम पर भी विचार किया जाना चाहिए। परिधीय और न्यूरैक्सियल ब्लॉक दोनों के बाद मधुमेह को संक्रमण के लिए एक जोखिम कारक के रूप में फंसाया गया है। हालांकि यह स्पष्ट नहीं है कि मधुमेह वास्तव में संक्रमण के जोखिम को किस हद तक बढ़ाता है, इन रोगियों में संक्रमण नियंत्रण सावधानियों के साथ अतिरिक्त सतर्क रहना बुद्धिमानी है।

तंत्रिका उत्तेजक का उपयोग करते समय नसों के इलेक्ट्रोलोकेशन पर मधुमेह न्यूरोपैथी का प्रभाव विवाद का एक और मामला है। लंबे समय से मधुमेह वाले मरीजों को मोटर प्रतिक्रिया उत्पन्न करने के लिए कुछ अधिक वर्तमान तीव्रता की आवश्यकता हो सकती है। जबकि न्यूरोपैथी के साथ मधुमेह रोगियों में तंत्रिका चालन अध्ययन लगातार मोटर और संवेदी तंत्रिकाओं दोनों के लिए चालन वेग और आयाम में कमी दिखाते हैं, यह वास्तविक नैदानिक ​​अभ्यास में ऐसा नहीं होता है, क्योंकि मधुमेह के अधिकांश रोगियों में समान वर्तमान तीव्रता थ्रेशोल्ड गैर- न्यूरोपैथी के बिना मधुमेह के रोगी।

ग्लूकोज होमियोस्टेसिस पर क्षेत्रीय संज्ञाहरण का प्रभाव

यह सर्वविदित है कि सामान्य संज्ञाहरण के साथ संयोजन में की गई सर्जरी एक प्रति-नियामक प्रतिक्रिया को उकसाती है जो ग्लूकोज के प्लाज्मा स्तर के साथ-साथ कोर्टिसोल और कैटेकोलामाइन के स्तर को काफी बढ़ा देती है। इस तथाकथित तनाव प्रतिक्रिया को लंबे समय से एक होमियोस्टैटिक रक्षा तंत्र माना जाता है जो किसी जीव के हानिकारक उत्तेजनाओं के अनुकूलन में महत्वपूर्ण है, आवश्यकता के समय ऊर्जा के लिए सब्सट्रेट प्रदान करता है। हालांकि, लंबे समय तक हाइपरग्लेसेमिया का रोगियों पर हानिकारक प्रभाव हो सकता है, मृत्यु दर में वृद्धि, अस्पताल में रहने की अवधि और नोसोकोमियल संक्रमण की घटनाओं का समर्थन करने वाले साक्ष्य के साथ। हाइपरग्लेसेमिया उन रोगियों में विशेष रूप से खतरनाक हो सकता है जिन्हें आघात हुआ है।

सर्जरी के लिए हाइपरग्लाइसेमिक प्रतिक्रिया को सुधारने के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण दिखाया गया है और इसलिए इस सुरक्षात्मक घटना में भूमिका निभा सकता है। इंट्राऑपरेटिव ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट के परिणामस्वरूप वंक्षण हर्निया और हिस्टेरेक्टॉमी जैसी प्रक्रियाओं के लिए सामान्य बनाम एपिड्यूरल एनेस्थीसिया प्राप्त करने वाले रोगियों में प्लाज्मा ग्लूकोज के स्तर में उल्लेखनीय रूप से वृद्धि हुई। इसी तरह, स्पाइनल एनेस्थीसिया के तहत किया जाने वाला एब्डोमिनल हिस्टेरेक्टॉमी न्यूरोलेप्टेनेस्थेसिया की तुलना में कम इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव ग्लूकोज स्तर से जुड़ा होता है। रेट्रोबुलबार ब्लॉक मोतियाबिंद और स्क्लेरल बकल सर्जरी दोनों के लिए हाइपरग्लाइसेमिक तनाव प्रतिक्रिया को कम करता है।

ग्लूकोज होमियोस्टेसिस जटिल है, और कई कारक संभावित रूप से ग्लाइसेमिक नियंत्रण पर क्षेत्रीय संज्ञाहरण की लाभकारी कार्रवाई में योगदान करते हैं। इनमें यकृत ग्लूकोनोजेनेसिस के निषेध के साथ-साथ सर्जरी के लिए कैटेकोलामाइन और कोर्टिसोल प्रतिक्रियाओं का निषेध शामिल हो सकता है। इसके अलावा, "सामान्य संज्ञाहरण की अनुपस्थिति" ग्लाइसेमिक नियंत्रण में एक कारक कारक हो सकती है, क्योंकि हेलोथेन और एनफ्लुरेन जैसे अस्थिर एजेंटों को कुत्तों में ग्लूकोज सहिष्णुता को कम करने के लिए दिखाया गया है। उपलब्ध आंकड़ों से यह स्पष्ट प्रतीत होता है कि प्रमुख सर्जरी के परिणामों में सुधार करने के लिए, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को जितना संभव हो सके केंद्रीय तंत्रिका और न्यूरोएंडोक्राइन सिस्टम तक पहुंचने से अधिक से अधिक नोसिसेप्टिव इनपुट को रोकना चाहिए। क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग आसानी से इस लक्ष्य को सुविधाजनक बना सकता है और विशेष रूप से "भंगुर" मधुमेह रोगियों के लिए प्रासंगिक हो सकता है, जिनमें सबसे अच्छे समय में तंग ग्लाइसेमिक नियंत्रण मुश्किल होता है।

थायराइड न्यूरोपैथी

मधुमेह और यूरीमिया सबसे आम चयापचय न्यूरोपैथी हैं; हालांकि, कई अन्य कम सामान्य न्यूरोपैथी का क्षेत्रीय एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के लिए भी प्रभाव पड़ता है। इनमें वे न्यूरोपैथी शामिल हैं जो कुछ दवाओं के उपयोग या विषाक्त पदार्थों के संपर्क में आने और संयोजी ऊतक, ऑटोइम्यून और संवहनी रोगों से संबंधित हैं। मेटाबोलिक न्यूरोपैथी के सबसे प्रचलित कारणों में से एक यह है कि यह हाइपोथायरायडिज्म से जुड़ा हुआ है। थायराइड न्यूरोपैथी एक बड़े पैमाने पर संवेदी घटना है जिसे कम समझा जाता है लेकिन हाइपोथायरायडिज्म से निदान लगभग 40% रोगियों में मौजूद है। यह फ्रैंक मायक्सेडेमा में सबसे स्पष्ट है, लेकिन तंत्रिका चालन अध्ययनों ने उपनैदानिक ​​​​हाइपोथायरायडिज्म में वेग हानि का प्रमाण दिखाया है। थायराइड न्यूरोपैथी सबसे अधिक परिधीय तंत्रिका फंसाने के रूप में पेश होने की संभावना है, विशेष रूप से माध्यिका तंत्रिका के, और इन रोगियों को अक्सर कार्पल टनल डीकंप्रेसन के लिए संदर्भित किया जाता है। बहरेपन की ओर ले जाने वाली आठवीं कपाल तंत्रिका का फंसना भी आम है। मरीजों को दस्ताना और स्टॉकिंग पैटर्न में डायस्थेसिया की शिकायत हो सकती है, साथ ही तंत्रिका जड़ संपीड़न का संकेत देने वाला दर्द भी हो सकता है। "हंग" डीप टेंडन रिफ्लेक्सिस (सामान्य स्वर में देरी से वापसी के साथ तेज रिफ्लेक्स प्रतिक्रिया) हाइपोथायरायडिज्म की एक पहचान है और संभवतः न्यूरोपैथी और मायोपैथी दोनों से संबंधित है। पैथोलॉजिकल रूप से, प्रभावित नसें श्लेष्मा जमाव दिखाती हैं और, उन्नत मामलों में, बड़े माइलिनेटेड तंत्रिका तंतुओं के नुकसान के साथ खंडीय विघटन।

इस आबादी में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के प्रबंधन पर पहले से मौजूद थायरॉयड न्यूरोपैथी के प्रभाव पर कुछ आंकड़े मौजूद हैं। तंत्रिका फंसाने वाले रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण करने का एक संभावित परिणाम है जिसे "डबल-क्रश सिंड्रोम" कहा गया है। यह एक शारीरिक स्थान पर चोट या हानि के लिए नसों की बढ़ी हुई संवेदनशीलता को संदर्भित करता है जब पहले से ही संकुचित या किसी अन्य, अलग स्थान पर घायल हो जाता है। एक उत्कृष्ट उदाहरण कार्पल टनल सिंड्रोम के लक्षणों वाला रोगी है, जो प्रतीत होता है कि मामूली आघात या माध्यिका तंत्रिका को चोट लगने के बाद, जिसे बाद में C6 तंत्रिका जड़ का संपीड़न पाया जाता है। यद्यपि मूल रूप से यांत्रिक चोट के संदर्भ में वर्णित है, यह माना गया है कि चयापचय और औषधीय कारक हाइपोथायरायडिज्म सहित डबल-क्रश सिंड्रोम में योगदान कर सकते हैं। इस प्रकार, यह हो सकता है कि क्षेत्रीय एनेस्थीसिया ब्लॉक प्राप्त करते समय थायरॉयड न्यूरोपैथी वाले रोगियों को तंत्रिका संबंधी चोट का खतरा बढ़ जाता है, क्योंकि एक अतिसंवेदनशील तंत्रिका को मामूली सुई आघात कार्यात्मक तंत्रिका संबंधी घाटे का उत्पादन कर सकता है। यद्यपि यह वर्तमान में सट्टा बना हुआ है, यह संभावना हाइपोथायरायडिज्म के रोगियों में पहले से मौजूद न्यूरोलॉजिक घाटे के विस्तृत इतिहास और प्रलेखन की आवश्यकता को पुष्ट करती है और इन रोगियों में तकनीकों पर सावधानीपूर्वक विचार करती है। अंत में, यदि संदेह है, तो थायराइड न्यूरोपैथी को थायरॉइड रिप्लेसमेंट थेरेपी के साथ शीघ्र उपचार द्वारा कई मामलों में ठीक किया जा सकता है, जो कि यह जटिलता हो सकती है।

मोटापा

मोटापा एक तेजी से प्रचलित समस्या है, 1980 के बाद से दुनिया भर में मोटापे की दर दोगुनी हो गई है। पिछले 20 वर्षों में, अमेरिका में मोटापे में नाटकीय रूप से वृद्धि हुई है, जिसमें 35% वयस्क और 17% बच्चे और किशोर इस मानदंड को पूरा करते हैं। 2012 में मोटापा। रुग्ण रूप से मोटे रोगियों के लिए सामान्य संवेदनाहारी विचारों के अलावा, जैसे कि विभिन्न कार्डियोपल्मोनरी, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और अंतःस्रावी कॉमरेडिडिटी की उपस्थिति, अतिरिक्त ऊतक की प्रचुरता क्षेत्रीय एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए एक चुनौती पेश कर सकती है। मोटापा एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की काठ का रीढ़ की हड्डी के अंतराल की सही पहचान करने की क्षमता को कम करने के लिए दिखाया गया है। अधिक वजन वाले रोगियों में परिणाम समान रूप से प्रभावित होते हैं। एक संस्थान में 9000 से अधिक मिश्रित ब्लॉकों के एक अध्ययन में, 30 किग्रा/एम2 से अधिक बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) वाले रोगियों में एक असफल क्षेत्रीय ब्लॉक का अनुभव होने की संभावना 1.62 गुना अधिक थी, उन लोगों की तुलना में जिनका बीएमआई 25 किग्रा/ एम 2. आश्चर्य नहीं कि जांचकर्ताओं ने सफल ब्लॉक प्लेसमेंट के लिए मुख्य बाधाओं के रूप में उपयोग की जाने वाली ऐतिहासिक पहचान, रोगी की स्थिति और सुई की अपर्याप्त लंबाई में कठिनाई का हवाला दिया। इन निष्कर्षों को तंत्रिका उत्तेजक मार्गदर्शन का उपयोग करते हुए एक्सिलरी ब्लॉकों के एक अध्ययन द्वारा समर्थित किया जाता है, जहां मोटापा लंबे समय तक ब्लॉक प्रदर्शन समय, सफलता दर में कमी, जटिलता दर में वृद्धि और रोगी की संतुष्टि में कमी के साथ जुड़ा था। इन सापेक्ष कठिनाइयों के बावजूद, मोटे रोगियों में ब्लॉक सफलता दर अधिक थी, और गंभीर जटिलताओं की दर कम थी। मोटे रोगियों के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण एक आकर्षक विकल्प बना हुआ है क्योंकि यह सामान्य संज्ञाहरण के दौरान अनुभवी लोगों की तुलना में कार्डियोपल्मोनरी और वायुमार्ग की जटिलताओं की घटनाओं को कम कर सकता है।

मोटे रोगियों को छवि-निर्देशित क्षेत्रीय संवेदनाहारी ब्लॉकों से लाभ होता है। फ्लोरोस्कोपी का उपयोग एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस कैथेटर्स की नियुक्ति में, कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉकों के प्रदर्शन में, और रुग्ण रूप से मोटे रोगियों में रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण को सुविधाजनक बनाने में सहायता के रूप में किया गया है। हालांकि, इसका उपयोग तंत्रिका शरीर रचना विज्ञान को उन संरचनाओं से जोड़ने की आवश्यकता से सीमित है जो रेडियोडेंस दिखाई देते हैं, जैसे कि हड्डियां, सुई, या विपरीत-इंजेक्शन वाले जहाजों।

अस्पष्ट सतह स्थलों वाले मोटे रोगियों में अल्ट्रासाउंड विशेष रूप से उपयोगी हो सकता है, हालांकि अतिरिक्त वसा ऊतक अल्ट्रासाउंड बीम के क्षीणन के कारण अल्ट्रासाउंड परीक्षा को और अधिक कठिन बना सकते हैं। प्रवेश की गहराई बढ़ाने के लिए ट्रांसड्यूसर की आवृत्ति को कम करके इस कठिनाई को आंशिक रूप से दूर किया जा सकता है, हालांकि छवि संकल्प कम हो जाएगा (चित्रा 2) जब सामान्य वजन और मोटे स्वयंसेवकों, मार्होफर एट अल में माध्यिका और कटिस्नायुशूल नसों को स्कैन किया गया था। ने निष्कर्ष निकाला कि सतही परिधीय नसों का दृश्य बीएमआई से स्वतंत्र है, जबकि मोटे विषयों में गहरी नसों की कल्पना करना अधिक कठिन है। मोटापे से ग्रस्त रोगियों और कठिन सतह संरचनात्मक स्थलों के साथ गैर-प्रसूति रोगियों में किए गए अध्ययनों ने एक न्यूरैक्सियल ब्लॉक के प्रदर्शन से पहले एपिड्यूरल स्पेस और अन्य रीढ़ की हड्डी की संरचनाओं की पहचान करने में अल्ट्रासाउंड की उपयोगिता को सत्यापित किया है। आज तक, कुछ अध्ययनों ने मोटापे की आबादी में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों की तुलना मील का पत्थर या तंत्रिका उत्तेजक-निर्देशित तकनीकों से की है; हालांकि, रोगियों के इस संभावित चुनौतीपूर्ण समूह के लिए अल्ट्रासाउंड एक उपयोगी साधन प्रतीत होता है।

फिगर 2। मोटे (1) रोगी और दुबले (2) रोगी में ऊरु क्षेत्रों का अल्ट्रासाउंड स्कैन। मोटे उदाहरण में धमनी (ए) और तंत्रिका (बिंदीदार रूपरेखा) की छवि के लिए आवश्यक बढ़ी हुई गहराई पर ध्यान दें, साथ ही अतिरिक्त वसा ऊतक के कारण समग्र खराब रिज़ॉल्यूशन गुणवत्ता पर ध्यान दें। इसके विपरीत, दुबले-पतले रोगी में तंत्रिका, धमनी, मांसपेशियां और फेशियल प्लेन कुरकुरे और अच्छी तरह से परिभाषित होते हैं।

रीढ़ की हड्डी की दवाओं की खुराक पर मोटापे का असर हो सकता है, हालांकि यह मुद्दा कुछ हद तक विवादास्पद है। एक आम धारणा यह है कि बढ़े हुए पेट के द्रव्यमान में एपिड्यूरल प्लेक्सस के उभार द्वारा इंट्राथेकल वॉल्यूम का संपीड़न होता है, जिससे स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान वृद्धि हुई और संभावित रूप से खतरनाक, ब्लॉक ऊंचाई होती है। यह सिस्टोस्कोपी के लिए मानकीकृत स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान रोगी के वजन के साथ ब्लॉक ऊंचाई से संबंधित डेटा द्वारा समर्थित है। दरअसल, कुछ लेखकों ने अपनी खुराक की आवश्यकताओं में व्यापक बदलाव के कारण, रुग्ण रूप से मोटे लोगों में "कम खुराक" स्पाइनल एनेस्थीसिया पर विचार करने की वकालत की है। एक अत्यंत अधिक वजन वाले भाग (बीएमआई = 66 किग्रा / एम 2) में, सिजेरियन सेक्शन को एकमात्र एनेस्थेटिक एजेंट के रूप में बुपीवाकेन की 5-मिलीग्राम स्पाइनल खुराक के साथ सफलतापूर्वक पूरा किया गया था। हालांकि, रोगी का वजन आवश्यक रूप से थैली की थैली के संपीड़न की डिग्री से संबंधित नहीं होता है, और कई जांचकर्ताओं ने तर्क दिया है कि अकेले वजन रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के दौरान ब्लॉक ऊंचाई का एक विश्वसनीय भविष्यवक्ता नहीं है। घुटने के प्रतिस्थापन के दौर से गुजर रहे रोगियों में हाइपरबेरिक बुपीवाकेन के एक खुराक-खोज अध्ययन में मोटे और गैर-मोटे रोगियों के बीच T12 को एक ब्लॉक प्राप्त करने के लिए आवश्यक खुराक में कोई अंतर नहीं पाया गया, लेकिन मोटे समूह में ब्लॉक की थोड़ी लंबी अवधि और टूर्निकेट दर्द की घटनाओं को कम पाया गया। . हालांकि, मोटे समूह के किसी भी मरीज का बीएमआई 40 से अधिक नहीं था, इसलिए ये निष्कर्ष रुग्ण रूप से मोटापे से ग्रस्त आबादी के प्रतिबिंबित नहीं हो सकते हैं। मोटे तौर पर मोटे रोगियों की रीढ़ की हड्डी की खुराक को सावधानी की एक डिग्री के साथ, और जब व्यावहारिक हो, तो संवेदनाहारी खुराक को बढ़ाने के लिए उचित है।

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