जागृत एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के लिए क्षेत्रीय और सामयिक संज्ञाहरण

इमरान अहमद

परिचय

जागृत एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण विभिन्न प्रकार के उपकरणों का उपयोग करके प्राप्त किया जा सकता है, जैसे वीडियो लैरींगोस्कोप, ऑप्टिकल स्टाइल, और फाइबर-ऑप्टिक स्कोप। वायुमार्ग और बेहोश करने की क्रिया के उपयुक्त सामयिक संज्ञाहरण इन तकनीकों में से किसी को भी सफलतापूर्वक उपयोग करने में सक्षम कर सकता है। जागृत एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली सबसे आम विधि एक लचीली फाइबरस्कोप के साथ है, और जागृत फाइबर ऑप्टिक इंट्यूबेशन को अनुमानित कठिन वायुमार्ग वाले मरीजों के एंडोट्रैचियल इंट्यूबेशन के लिए सोने के मानक के रूप में माना जाता है। इस प्रक्रिया में कौशल और ज्ञान की आवश्यकता होती है जो सभी एनेस्थेसियोलॉजिस्ट से परिचित होना चाहिए।

हाल ही में, क्षेत्रीय एनेस्थीसिया में कई प्रगति हुई है, जिससे क्षेत्रीय ब्लॉक तकनीकों के तहत अधिक जटिल और नवीन प्रक्रियाओं को करने की अनुमति मिली है; हालांकि, इन सभी मामलों को केवल क्षेत्रीय संज्ञाहरण के तहत नहीं किया जा सकता है। अक्सर, क्षेत्रीय और सामान्य संज्ञाहरण के संयोजन की आवश्यकता होती है; इसलिए, सभी एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को जागृत इंटुबैषेण तकनीकों से परिचित होना चाहिए, खासकर यदि रोगी के पास एक अनुमानित कठिन वायुमार्ग है। प्रत्याशित कठिन वायुमार्ग वाले रोगियों को एनेस्थेटिज़ करना अक्सर चिंता और घबराहट का एक स्रोत होता है, लेकिन उचित वायुमार्ग सामयिककरण और बेहोश करने की तकनीक रोगी और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट दोनों के लिए एक सुरक्षित और तनाव-मुक्त प्रक्रिया के लिए उपयुक्त स्थितियाँ बना सकती है।

विभिन्न कारणों से कठिन वायुमार्ग की घटनाओं पर सटीक आंकड़े देना मुश्किल है, जिसमें जनसंख्या अंतर, ऑपरेटर कौशल भिन्नता, ऑपरेटर रिपोर्टिंग और एक कठिन वायुमार्ग की परिभाषा में असंगति शामिल है। सामान्य आबादी में, कॉर्मैक और लेहेन लैरींगोस्कोपी ग्रेड 3 और 4 की घटनाओं के अनुमानित आंकड़े 10% हैं, मुश्किल इंटुबैषेण 1% है, और मुश्किल बैग मास्क वेंटिलेशन 0.08% -5% है।

एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण आमतौर पर सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है, लेकिन यदि एक कठिन वायुमार्ग का अनुमान है, तो यह आदर्श रूप से क्षेत्रीय संज्ञाहरण (बेहोश करने की क्रिया के साथ या बिना) के तहत किया जाना चाहिए क्योंकि यह रोगी को स्वचालित रूप से सांस लेने, वायुमार्ग की धैर्य बनाए रखने और ऑपरेटर के साथ सहयोग करने की अनुमति देता है। . यदि किसी भी अप्रिय कठिनाई का अनुभव होता है, तो रोगी को न्यूनतम जोखिम के साथ प्रक्रिया को छोड़ दिया जा सकता है। जागृत इंटुबैषेण करने के लिए स्पष्ट अपवाद हैं, जैसे कि रोगी का इनकार, छोटे बच्चे, और असहयोगी रोगी (भ्रम या सीखने की अक्षमता के कारण)।

जागृत एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण को सफलतापूर्वक करने के लिए, निम्नलिखित से परिचित होना चाहिए:

• ग्रहणशील इन्नेर्वतिओन ऊपरी वायुमार्ग के
• सामयिकीकरण के लिए उपलब्ध एजेंट
• वायुमार्ग को सामयिक बनाने के लिए उपलब्ध अनुप्रयोग तकनीक
• क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीक, मील का पत्थर या अल्ट्रासाउंड-निर्देशित
• सुरक्षित बेहोश करने की तकनीक

वायुमार्ग की संवेदी जानकारी

ऊपरी वायुमार्ग को नाक और मौखिक गुहाओं, ग्रसनी और स्वरयंत्र में विभाजित किया गया है। ऊपरी वायुमार्ग को संवेदी संक्रमण ट्राइजेमिनल, ग्लोसोफेरींजल और वेगस नसों द्वारा आपूर्ति की जाती है (चित्रा 1).

फिगर 1। ऊपरी वायुमार्ग का संक्रमण।

नाक

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: वायुमार्ग # 1 इन्फोग्राफिक का संरक्षण।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: वायुमार्ग # 2 इन्फोग्राफिक का संरक्षण।

ट्राइजेमिनल तंत्रिका की शाखाओं द्वारा नाक पूरी तरह से संक्रमित होती है। नाक गुहा के सेप्टम और पूर्वकाल भाग पूर्वकाल एथमॉइडल तंत्रिका (नेत्र तंत्रिका की एक शाखा) से प्रभावित होते हैं। नासिका गुहा के बाकी हिस्सों में बड़ी और छोटी तालु तंत्रिकाएं (मैक्सिलरी तंत्रिका की शाखाएं) होती हैं।

तालु की नसों को pterygopalatine नाड़ीग्रन्थि के माध्यम से रिले किया जाता है, जो pterygopalatine फोसा में पाया जाता है, जो कि मध्य टर्बाइनेट के ठीक पीछे स्थित स्फेनोपालाटाइन फोसा के करीब स्थित होता है।

उदर में भोजन

ग्रसनी बड़े पैमाने पर ग्लोसोफेरींजल तंत्रिका द्वारा संक्रमित होती है। पूरे ग्रसनी, जीभ के पीछे के तीसरे भाग, मल, टॉन्सिल और एपिग्लॉटिस का संरक्षण ग्लोसोफेरींजल तंत्रिका से होता है।

oropharynx

ऑरोफरीनक्स योनि, ट्राइजेमिनल और ग्लोसोफेरीन्जियल नसों की शाखाओं द्वारा संक्रमित होता है। जीभ के पीछे का तीसरा भाग, वेलेकुला, और एपिग्लॉटिस की पूर्वकाल सतह टॉन्सिलर तंत्रिका (ग्लोसोफेरींजल तंत्रिका की एक शाखा) द्वारा संक्रमित होती है। ग्रसनी के पीछे और पार्श्व की दीवार को ग्रसनी तंत्रिका (वेगस तंत्रिका की एक शाखा) द्वारा संक्रमित किया जाता है। टॉन्सिलर तंत्रिका टॉन्सिल को प्रभावित करती है। जीभ के पूर्वकाल के दो तिहाई भाग को लिंगीय तंत्रिका (ट्राइजेमिनल तंत्रिका के जबड़े के विभाजन की शाखा) द्वारा संक्रमित किया जाता है।

गला

स्वरयंत्र वेगस तंत्रिका द्वारा संक्रमित होता है (चित्रा 2) मुखर रस्सियों (जीभ का आधार, पश्चवर्ती एपिग्लॉटिस, एरीपिग्लॉटिक सिलवटों और एरीटेनोइड्स) के ऊपर, बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका (वेगस तंत्रिका की एक शाखा) की आंतरिक शाखा संक्रमण की आपूर्ति करती है। वोकल कॉर्ड के लिए और वोकल कॉर्ड के नीचे, आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका (वेगस तंत्रिका की एक शाखा) आपूर्तिकर्ता है।

फिगर 2।स्वरयंत्र का संक्रमण।

सामयिक संज्ञाहरण

कोकीन

वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर गुणों के साथ कोकीन एकमात्र स्थानीय संवेदनाहारी है; इसलिए, यह नासॉफिरिन्क्स के सामयिक संज्ञाहरण के लिए विशेष रूप से उपयोगी है, जो अत्यधिक संवहनी है। कोकीन 5% या 10% घोल और पेस्ट के रूप में उपलब्ध है; अधिकतम अनुशंसित खुराक 1.5 मिलीग्राम / किग्रा है। इसका उपयोग कोरोनरी धमनी रोग, उच्च रक्तचाप और स्यूडोकोलिनेस्टरेज़ की कमी वाले रोगियों में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए।
2% कोकीन के 10 एमएल, 1 एमएल 1:1000 एड्रेनालाईन, 2 एमएल सोडियम बाइकार्बोनेट और 5 एमएल सोडियम क्लोराइड का मिश्रण 10 एमएल मोफेट का घोल बनाता है। यह आमतौर पर स्थानीय संज्ञाहरण, वाहिकासंकीर्णन और decongestion प्रदान करने के लिए rhinological प्रक्रियाओं में उपयोग किया जाता है। नाक के इंटुबैषेण के लिए इष्टतम स्थिति प्रदान करने के लिए इसका उपयोग नाक के म्यूकोसा को सामयिक बनाने के लिए भी किया जाता है।

Lidocaine

लिडोकेन वायुमार्ग के सामयिककरण के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला स्थानीय संवेदनाहारी है। 4% घोल और 10% स्प्रे का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है (चित्रा 3) सामयिक अनुप्रयोग से ऊपरी वायुमार्ग तक प्रणालीगत अवशोषण अपेक्षा से कम है, इसलिए व्यवहार में अनुशंसित 2 मिलीग्राम / किग्रा से अधिक खुराक का उपयोग किया जा सकता है।

फिगर 3।लिडोकेन, 10%, और 4%।

वासोकोन्स्ट्रक्टर्स

वासोकॉन्स्ट्रिक्टर्स का उपयोग तब किया जाना चाहिए जब नाक के म्यूकोसा को संवेदनाहारी किया जा रहा हो; ऐसा इसलिए है क्योंकि म्यूकोसा अत्यधिक संवहनी है, और उपकरण पर रक्तस्राव आसानी से हो सकता है, जो फाइबरस्कोप पर देखे गए दृश्य को अस्पष्ट कर सकता है।
जैसा कि उल्लेख किया गया है, कोकीन में निहित वाहिकासंकीर्णन गुण होते हैं, इसलिए यह नाक के म्यूकोसा के लिए उपयोग करने के लिए एक उपयुक्त एजेंट है। स्थानीय एनेस्थीसिया और वाहिकासंकीर्णन का उत्पादन करने के लिए वासोकॉन्स्ट्रिक्टर एजेंट जैसे कि ज़ाइलोमेटाज़ोलिन और फिनाइलफ्राइन को लिडोकेन के साथ तैयार किया जाता है।
ये मिश्रण नाक के म्यूकोसा की तैयारी के लिए भी उपयुक्त एजेंट हैं।

आवेदन तकनीक

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: वायुमार्ग के संज्ञाहरण के लिए उपकरण और स्थानीय संवेदनाहारी तैयारी।

जागृत इंटुबैषेण की तैयारी में ऊपरी वायुमार्ग को सामयिक बनाने के लिए विभिन्न तकनीकें उपलब्ध हैं। नासॉफरीनक्स और ऑरोफरीनक्स को स्थानीय संवेदनाहारी तैयारी के कंटेनर से सीधे स्प्रे किया जा सकता है, मैकेंज़ी तकनीक का उपयोग करके स्प्रे किया जा सकता है, या म्यूकोसल एटमाइजेशन डिवाइस (एमएडी) के माध्यम से स्प्रे किया जा सकता है।
मैकेंज़ी तकनीक तीन-तरफा नल के माध्यम से ऑक्सीजन बबल टयूबिंग से जुड़ी 20-गेज प्रवेशनी का उपयोग करती है।

बबल टयूबिंग का दूसरा सिरा फिर एक ऑक्सीजन स्रोत से जुड़ा होता है, जिसे 2–4 L/मिनट का प्रवाह देने के लिए चालू किया जाता है। जैसा कि स्थानीय संवेदनाहारी को धीरे-धीरे प्रवेशनी के शीर्ष बंदरगाह से जुड़ी 5-एमएल सिरिंज के माध्यम से प्रशासित किया जाता है, एक जेट जैसा स्प्रे प्रभाव देखा जाता है, जो स्थानीय संवेदनाहारी के सतह क्षेत्र को बहुत बढ़ाता है और नाक और मौखिक श्लेष्म के निर्देशित सामयिककरण की अनुमति देता है।चित्रा 4).

फिगर 4। मैकेंज़ी तकनीक के लिए सेटअप।

व्यावसायिक रूप से उपलब्ध म्यूकोसल एटमाइज़र एक समान धुंध जैसा प्रभाव देते हैं जैसा कि मैकेंज़ी तकनीक के साथ देखा जाता है, बस उन्हें एक सिरिंज के अंत में जोड़कर (चित्रा 5) ये उपकरण नाक और मौखिक अनुप्रयोगों के लिए उपलब्ध हैं।

फिगर 5। म्यूकोसल एटमाइजेशन डिवाइस (एमएडी)।

एक छिटकानेवाला में 5% लिडोकेन का लगभग 4 एमएल जोड़ना, फिर इसे 30 मिनट तक ऑक्सीजन के साथ पहुंचाना वायुमार्ग को श्वासनली तक सभी तरह से सामयिक बनाने का एक सुरक्षित और गैर-आक्रामक तरीका है (चित्रा 6) यह अच्छी तरह से सहन किया जाता है और पूरे वायुमार्ग को सामयिक बनाने के लिए एक उपयोगी तकनीक है। यह सीमित मुंह खोलने वाले रोगियों के सामयिककरण की भी अनुमति देता है, जहां ऑरोफरीनक्स को सामयिक बनाने के लिए परमाणु को मुंह में नहीं भेजा जा सकता है।

फिगर 6। नेबुलाइज्ड लिडोकेन का प्रशासन।

वोकल कॉर्ड को स्प्रे-एज़-यू-गो (SAYGO) तकनीक का उपयोग करके सीधे स्थानीय संवेदनाहारी के साथ छिड़का जा सकता है। यहां, 16-गेज एपिड्यूरल कैथेटर के बाहर के छोर को अंत से 3 सेमी काट दिया जाता है और फिर फाइबरस्कोप के कार्यशील चैनल के माध्यम से खिलाया जाता है।
Luer लॉक कनेक्टर कैथेटर के समीपस्थ छोर से जुड़ा होता है और फिर 5% लिडोकेन से तैयार 4-एमएल सिरिंज से जुड़ा होता है। डिस्टल एंड को फाइबरस्कोप से बाहर निकलना चाहिए, ताकि टिप सिर्फ दिखाई दे। स्थानीय संवेदनाहारी को श्वासनली में पेश किए जाने से पहले मुखर डोरियों पर टपकाया जाता है। यह रोगी की परेशानी और खाँसी को कम करता है जब फाइबरस्कोप और एंडोट्रैचियल ट्यूब को श्वासनली में पेश किया जाता है।

आमतौर पर, तकनीकों का एक संयोजन (टेबल 1) जागृत इंटुबैषेण की तैयारी में वायुमार्ग म्यूकोसा को स्थानीय संवेदनाहारी देने के लिए प्रयोग किया जाता है। उदाहरण के लिए, नासॉफिरिन्क्स तैयार करने के लिए, तैयार स्थानीय संवेदनाहारी समाधान को कंटेनर से नोजल का उपयोग करके नाक के श्लेष्म में छिड़का जा सकता है। ऑरोफरीनक्स को मैकेंज़ी तकनीक का उपयोग करके स्थानीय एनेस्थेटिक स्प्रे का उपयोग करके तैयार किया जा सकता है, और वोकल कॉर्ड को SAYGO विधि का उपयोग करके स्प्रे किया जा सकता है। वैकल्पिक रूप से, एमएडी का उपयोग नाक और मौखिक श्लेष्मा को स्प्रे करने के लिए किया जा सकता है। जो भी तकनीक या तकनीकों के संयोजन का उपयोग किया जाता है, उसका उद्देश्य उपकरण की तैयारी में वायुमार्ग को पर्याप्त रूप से एनेस्थेटाइज करना होना चाहिए।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीक

तंत्रिका ब्लॉक जागृत इंटुबैषेण के लिए एनेस्थीसिया प्रदान कर सकता है लेकिन वायुमार्ग के सामयिक एनेस्थीसिया की तुलना में इसे निष्पादित करना तकनीकी रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण हो सकता है। उनमें इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन और जैसी जटिलताओं का खतरा अधिक होता है नस की क्षति, और एक से अधिक तंत्रिकाओं को अवरुद्ध करने की आवश्यकता है। ये ग्लोसोफेरीन्जियल, बेहतर स्वरयंत्र और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिकाएं हैं, क्योंकि वे ऑरोफरीनक्स और स्वरयंत्र को संक्रमण की आपूर्ति करते हैं। इसलिए, वायुमार्ग को एनेस्थेटाइज करने के लिए आवश्यक तंत्रिका ब्लॉक ग्लोसोफेरीन्जियल, बेहतर लारेंजियल और ट्रांसलेरिंजियल ब्लॉक हैं।
नाक के मार्ग को तालु की नसों और पूर्वकाल एथमॉइडल तंत्रिका द्वारा आपूर्ति की जाती है। नाक के फाइबर-ऑप्टिक इंटुबैषेण को जगाने की अनुमति देने के लिए इन नसों को अवरुद्ध करने की आवश्यकता होती है। इन नसों को आमतौर पर नाक के मार्ग में स्थानीय संवेदनाहारी के सामयिक अनुप्रयोग द्वारा अवरुद्ध किया जाता है, आमतौर पर साँस लेना, स्प्रे सामयिककरण, या संवेदनाहारी में भिगोए गए कपास के ऐप्लिकेटर के अनुप्रयोग द्वारा।

मील का पत्थर तकनीक

ग्लोसोफेरीन्जियल नर्व ब्लॉक

ग्लोसोफेरींजल तंत्रिका जीभ के पीछे के तीसरे भाग और वेलेकुला को संवेदना प्रदान करती है और गैग रिफ्लेक्स के लिए संवेदी अंग प्रदान करती है; इसलिए, यह खंड इस प्रतिवर्त को समाप्त करने में विशेष रूप से उपयोगी है। इस ब्लॉक के लिए दो तरीकों का वर्णन किया गया है: अंतर्गर्भाशयी और पेरिस्टाइलॉइड।
अंतर्गर्भाशयी दृष्टिकोण के लिए, रोगी को पर्याप्त दृश्य और पश्च टॉन्सिलर स्तंभों (पैलेटोफेरीन्जियल आर्च) के आधार तक पहुंच की अनुमति देने के लिए पर्याप्त मुंह खोलने की आवश्यकता होती है।चित्रा 7) पर्याप्त टोपिकल एनेस्थीसिया (लिडोकेन स्प्रे) लगाने के बाद, जीभ को औसत दर्जे का ए के साथ वापस ले लिया जाता है
लैरींगोस्कोप ब्लेड या जीभ डिप्रेसर, जो पश्च टॉन्सिलर स्तंभ तक पहुंच की अनुमति देता है। फिर, 22- या 25-गेज सुई का उपयोग करते हुए, नकारात्मक आकांक्षा के बाद, 2% लिडोकेन के 5-2 एमएल को सबम्यूकोसली इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन का बिंदु पश्च टॉन्सिलर स्तंभ के दुम पहलू पर है (जीभ के पार्श्व किनारे से लगभग 0.5 सेमी पार्श्व जहां यह मुंह के तल से जुड़ता है; चित्रा 8) फिर इसे दूसरी तरफ दोहराया जाता है।
वैकल्पिक रूप से, स्थानीय संवेदनाहारी में भिगोए गए धुंध को कुछ मिनटों के लिए इस क्षेत्र पर मजबूती से लगाया जा सकता है। यह विधि इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के जोखिम से बचाती है, लेकिन उतनी सफल नहीं होती है, जब स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट की जाती है।
पेरिस्टाइलॉइड दृष्टिकोण का उद्देश्य स्थानीय संवेदनाहारी को स्टाइलॉयड प्रक्रिया के ठीक पीछे घुसपैठ करना है जहां ग्लोसोफेरींजल तंत्रिका निहित है। इसके निकट आंतरिक मन्या धमनी है, इसलिए इस दृष्टिकोण का उपयोग करते समय सावधानी बरतनी चाहिए।

फिगर 7। पैलेटोफरीन्जियल आर्क।

फिगर 8। ग्लोसोफेरींजल तंत्रिका ब्लॉक।

रोगी को एक लापरवाह स्थिति में रखा जाना चाहिए, सिर को तटस्थ रूप से रखा जाना चाहिए। स्टाइलॉयड प्रक्रिया जबड़े के कोण से मास्टॉयड प्रक्रिया के सिरे तक खींची गई रेखा के मध्य बिंदु पर स्थित होती है। इसे गहरे दबाव का उपयोग करके महसूस किया जा सकता है, लेकिन यह रोगी के लिए असुविधाजनक हो सकता है; एक सुई त्वचा के लंबवत डाली जाती है, जिसका लक्ष्य स्टाइलॉयड प्रक्रिया को हिट करना है। एक बार संपर्क हो जाने के बाद (आमतौर पर 1-2 सेंटीमीटर गहरा), सुई को पीछे की ओर फिर से घुमाया जाना चाहिए और संपर्क खो जाने तक स्टाइलॉयड प्रक्रिया से बाहर निकल जाना चाहिए, फिर नकारात्मक आकांक्षा के बाद 5% लिडोकेन के 7-2 मिलीलीटर इंजेक्शन लगाए जा सकते हैं। फिर इसे दूसरी तरफ दोहराया जाता है।

सुपीरियर लारेंजियल नर्व ब्लॉक

बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका मुखर डोरियों के ऊपर स्वरयंत्र संरचनाओं को संवेदना प्रदान करती है और हाइपोइड हड्डी के बड़े कॉर्नू से नीची होती है; यहाँ, यह आंतरिक और बाहरी शाखाओं में विभाजित हो जाता है। आंतरिक शाखा तब थायरोहायॉइड झिल्ली में प्रवेश करती है, जो कि अधिक से अधिक कॉर्नू से लगभग 2-4 मिमी अवर होती है, जो पिरिफॉर्म अवकाश में सबम्यूकोस रूप से जारी रहती है (चित्रा 9 और चित्रा 10) बाहरी शाखा थायरॉइड झिल्ली में प्रवेश नहीं करती है; यह स्वरयंत्र पर स्टर्नोथायरॉइड पेशी तक उतरता है। बाहरी या आंतरिक दृष्टिकोण का उपयोग करके बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका को अवरुद्ध किया जा सकता है।
बाहरी दृष्टिकोण का उपयोग करके ब्लॉक करने के लिए, रोगी को लापरवाह स्थिति में रखा जाता है और हाइपोइड हड्डी की पहचान की सुविधा के लिए गर्दन के विस्तार की एक डिग्री की आवश्यकता होगी।
एक बार पहचाने जाने के बाद, हाइपोइड हड्डी को धीरे से उस तरफ विस्थापित कर दिया जाता है जहां ब्लॉक किया जाना है और गर्दन के पार्श्व पक्ष से 25-गेज सुई डाली जाती है, जिसका लक्ष्य अधिक से अधिक कॉर्नू होता है।

फिगर 9। हाइपोइड हड्डी, थायरॉयड और क्रिकॉइड कार्टिलेज की सतह की शारीरिक रचना।

फिगर 10। बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका और शाखाओं की सतह की शारीरिक रचना।

एक बार संपर्क हो जाने के बाद, सुई को हड्डी से नीचे की ओर हटा दिया जाता है, और यहां 2% लिडोकेन का 2 एमएल इंजेक्शन लगाने से बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की आंतरिक और बाहरी दोनों शाखाओं को अवरुद्ध कर दिया जाएगा (चित्रा 11) यदि सुई को कुछ मिलीमीटर आगे बढ़ाया जाता है, तो यह थायरॉइड झिल्ली को छेद देगी, और एक "दे" महसूस होता है। यहां स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन लगाने से बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की केवल आंतरिक शाखा अवरुद्ध हो जाएगी। सभी ब्लॉकों के साथ, इंजेक्शन से पहले सावधानीपूर्वक आकांक्षा की जानी चाहिए, विशेष रूप से कैरोटिड धमनी निकट निकटता में है।

फिगर 11। सुपीरियर लारेंजियल तंत्रिका ब्लॉक।

यदि हाइपोइड हड्डी की पहचान करना मुश्किल है, तो इसके बजाय थायरॉइड कार्टिलेज के बेहतर कॉर्नू की पहचान की जा सकती है। यह थायरॉयड पायदान की पहचान करके स्थित है, ऊपरी किनारे को पीछे की ओर तब तक ट्रेस किया जाता है जब तक कि बेहतर कॉर्नू को एक छोटी गोल संरचना के रूप में नहीं देखा जा सकता है। यह हाइपोइड हड्डी के बड़े कॉर्नू के ठीक नीचे है। सुई डाला जा सकता है, थायरॉयड उपास्थि के बेहतर कॉर्नू के लिए लक्ष्य, फिर सेफलाड चला गया, फिर सुई बेहतर कॉर्नू के साथ संपर्क खो देने के बाद स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट की जाती है। यदि थायरॉइड झिल्ली में छेद किया जाता है, तो यहां 2 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट करें और सुई को वापस लेने पर 2 एमएल और डालें; इससे बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की आंतरिक और बाहरी दोनों शाखाओं के अवरुद्ध होने की संभावना बढ़ जाएगी।
आंतरिक दृष्टिकोण स्थानीय संवेदनाहारी में भिगोए गए धुंध या प्रतिज्ञा का उपयोग करता है और क्रूस के संदंश का उपयोग करके पिरिफॉर्म फोसा में रखा जाता है। स्थानीय संवेदनाहारी को प्रभावी होने के लिए पर्याप्त समय देने के लिए इन्हें 5-10 मिनट के लिए रखा जाना चाहिए।

आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका ब्लॉक

मुखर डोरियों और श्वासनली के संवेदी संक्रमण को आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिकाओं द्वारा आपूर्ति की जाती है। ये ट्रेकिओसोफेगल खांचे के साथ चढ़ते हैं और क्रिकोथायरॉइड पेशी को छोड़कर स्वरयंत्र की सभी आंतरिक मांसपेशियों को मोटर आपूर्ति भी प्रदान करते हैं। प्रत्यक्ष आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका ब्लॉकों का प्रदर्शन नहीं किया जाता है क्योंकि वे द्विपक्षीय मुखर कॉर्ड पक्षाघात और वायुमार्ग में बाधा उत्पन्न कर सकते हैं, क्योंकि मोटर और संवेदी फाइबर दोनों एक साथ चलते हैं। इसलिए, इस तंत्रिका को ट्रांसलेरिंजियल ब्लॉक का उपयोग करके अवरुद्ध किया जाता है।
ऐसा करने के लिए, रोगी को लापरवाह होना चाहिए, गर्दन को मध्य रेखा में विस्तारित किया जाना चाहिए, फिर पल्पिंग उंगली को कॉडड दिशा में तब तक ले जाना चाहिए जब तक कि क्रिकॉइड कार्टिलेज का स्पर्श न हो जाए। क्रिकोथायरॉइड झिल्ली इन दो संरचनाओं के बीच, क्रिकॉइड कार्टिलेज के ठीक ऊपर स्थित होती है। एक हाथ के अंगूठे और तीसरे अंक को थायरॉइड कार्टिलेज के स्तर पर श्वासनली को स्थिर करना चाहिए, फिर एक 22 या 20 गेज की सुई को क्रिकोथायरॉइड झिल्ली (क्रिकॉइड कार्टिलेज के ऊपर) में घुसने के उद्देश्य से त्वचा के लंबवत डाला जाना चाहिए (चित्रा 12) यह सिरिंज की निरंतर आकांक्षा के साथ किया जाना चाहिए, क्योंकि बुलबुले की उपस्थिति इंगित करेगी कि सुई की नोक अब श्वासनली में है। इस बिंदु पर, तुरंत सुई को आगे बढ़ाना बंद कर दें; अन्यथा, पीछे की स्वरयंत्र की दीवार को पंचर किया जा सकता है। 5% लिडोकेन के 4 एमएल के तेजी से इंजेक्शन (और फिर सुई को हटाने) के परिणामस्वरूप खांसी होगी, जो स्थानीय संवेदनाहारी और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के ब्लॉक को फैलाने में मदद करेगी।

फिगर 12। ट्रांसलेरिंजियल ब्लॉक।

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक

अल्ट्रासाउंड वर्णित कुछ ब्लॉकों के प्रदर्शन की सफलता दर को बढ़ाने में मदद के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है (टेबल 2) अल्ट्रासाउंड बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका ब्लॉक के लिए हाइपोइड हड्डी के अधिक कॉर्नू के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी के जमाव की सटीकता को बढ़ा सकता है और इसका उपयोग ट्रांसलेरिंजियल ब्लॉकों के लिए क्रिकोथायराइड झिल्ली की पहचान करने के लिए किया जा सकता है।

सुपीरियर लारेंजियल नर्व ब्लॉक

कभी-कभी, इस ब्लॉक को करने का प्रयास करते समय स्थलों (जैसे, मोटे रोगियों में) की पहचान करना मुश्किल हो सकता है। इसलिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग स्थानीय संवेदनाहारी को सही जगह पर जमा करने की सुविधा के लिए किया जा सकता है। अल्ट्रासाउंड पर हाइपोइड हड्डी की कल्पना की जा सकती है (चित्रा 13), और एक इन-प्लेन तकनीक का उपयोग ब्लॉक को प्राप्त करने के लिए हाईडॉइड हड्डी के बड़े कॉर्नू की सतह के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी जमा करने के लिए किया जा सकता है।

फिगर 13। हाइपोइड हड्डी की अल्ट्रासाउंड छवियां।

हाइपोइड हड्डी के अधिक से अधिक कॉर्नू की पहचान करने के लिए ट्रांसड्यूसर जांच को धनु विमान में रखें; तब ट्रांसड्यूसर को थायरॉइड झिल्ली के बेहतर पार्श्व पहलू की पहचान करने के लिए अनुप्रस्थ घुमाया जाता है। जब जांच का औसत दर्जे का पहलू होता है तो बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका को थायरॉइड झिल्ली के लिए सतही देखा जा सकता है घुमाया सिरा बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की आंतरिक शाखा, उच्च स्वरयंत्र की धमनी के साथ चलती है, जो हाइड हड्डी के बड़े कॉर्नू के ठीक नीचे होती है।
एक वैकल्पिक दृष्टिकोण हाइपोइड हड्डी की पहचान करना है, जो मध्य रेखा में अल्ट्रासाउंड पर एक हाइपरेचोइक घुमावदार उज्ज्वल संरचना के रूप में प्रकट होता है। यदि जांच को बाद में स्थानांतरित किया जाता है, तो हाइपोइड हड्डी के बड़े कॉर्नू को बेहतर स्वरयंत्र धमनी के लिए एक उज्ज्वल संरचना औसत दर्जे के रूप में देखा जा सकता है। बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की आंतरिक शाखा, हाइपोइड हड्डी के बड़े कॉर्नू के स्तर के ठीक नीचे बेहतर स्वरयंत्र धमनी के साथ चलती है। इन-प्लेन तकनीक का उपयोग करते हुए, एक सुई को त्वचा के लंबवत पास किया जाता है, जिसका लक्ष्य हाइपोइड हड्डी के बड़े कॉर्नू के ठीक नीचे होता है।
फिर, नकारात्मक आकांक्षा के बाद 1-2 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी को यहां इंजेक्ट किया जा सकता है (चित्रा 14).
इस तकनीक को 90% से अधिक की सफलता दर दिखाया गया है। हाइपोइड हड्डी के संबंध में बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की शारीरिक स्थिति में बदलाव के कारण विफलता को माना जाता है।

फिगर 14। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका ब्लॉक।

ट्रांसलेरिंजियल ब्लॉक

कभी-कभी, क्रिकोथायरॉइड झिल्ली का सही स्थान केवल पैल्पेशन द्वारा पहचानना मुश्किल होता है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग थायरॉयड और क्रिकॉइड कार्टिलेज और क्रिकोथायराइड झिल्ली की पहचान के लिए किया जा सकता है (टेबल 3), यह सुनिश्चित करना कि स्थानीय संवेदनाहारी सही ढंग से जमा हो गई है और एक सफल ट्रांसलेरिंजियल ब्लॉक हासिल किया गया है19 (चित्रा 15).

फिगर 15। क्रिकॉइड कार्टिलेज, थायरॉयड कार्टिलेज, सैगिटल प्लेन और क्रिकोथायरॉइड मेम्ब्रेन की अल्ट्रासाउंड इमेज।

यदि जांच को गर्दन की मध्य रेखा में अनुदैर्ध्य रूप से रखा जाता है, तो श्वासनली के छल्ले देखे जा सकते हैं। यदि जांच को कपालीय रूप से उन्नत किया जाता है, तो आगे क्रिकॉइड कार्टिलेज देखा जा सकता है; यह थोड़ी लम्बी संरचना है जो श्वासनली के छल्ले की तुलना में बड़ी और अधिक सतही है। यदि जांच को कपाल रूप से और आगे बढ़ाया जाता है, तो थायरॉयड उपास्थि को देखा जा सकता है। क्रिकोथायरॉइड झिल्ली थायरॉयड कार्टिलेज की दुम की सीमा और क्रिकॉइड कार्टिलेज की सेफलाड सीमा के बीच स्थित है। मॉनिटर पर दिखाई देने वाली छवि के बीच में क्रिकोथायरॉइड झिल्ली के साथ जांच को मध्य रेखा में रखें; फिर, मार्कर पेन का उपयोग करके रोगी की गर्दन पर सटीक स्थान को चिह्नित किया जा सकता है। अब जब क्रिकोथायरॉइड झिल्ली की स्थिति स्थित हो गई है, तो ट्रांसलेरिंजियल ब्लॉक किया जा सकता है।

ब्लॉक को रीयल-टाइम सोनोग्राफी के तहत भी किया जा सकता है: झुकाव क्रिकॉइड कार्टिलेज को ध्यान में रखते हुए, मध्य रेखा से एक पैरासिजिटल स्थिति की जांच। सुई का प्रवेश बिंदु क्रिकॉइड कार्टिलेज के लिए सिर्फ कपाल होना चाहिए और इसे अल्ट्रासाउंड मॉनिटर पर देखा जा सकता है (चित्रा 16) एक बार जब हवा को एस्पिरेटेड किया जाता है, तो यह पुष्टि करता है कि सुई झिल्ली के माध्यम से और श्वासनली में है।

फिगर 16। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ट्रांसलेरिंजियल ब्लॉक।

बेहोश करने की तकनीक

जागृत एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण रोगी के लिए एक अप्रिय अनुभव हो सकता है, भले ही वायुमार्ग का पूरी तरह से सामयिककरण किया गया हो। सचेत बेहोश करने की क्रिया का उद्देश्य न केवल रोगी को प्रक्रिया को सहन करने की अनुमति देना है, बल्कि इष्टतम इंटुबैटिंग स्थिति प्रदान करना भी है।

बेहोश करने की क्रिया के वांछित स्तर को प्राप्त करने के लिए विभिन्न तकनीकें उपलब्ध हैं; जो भी उपयोग किया जाता है, प्राथमिकता रोगी की अधिकता से बचने के लिए है। अत्यधिक मात्रा में लेने से अनुत्तरदायी रोगी को वायुमार्ग की हानि हो सकती है, जिसके परिणामस्वरूप गंभीर परिणाम हो सकते हैं।

आदर्श बेहोश करने की स्थिति में एक आरामदायक रोगी शामिल होगा जो एक बनाए रखा वायुमार्ग, सहज श्वास और भूलने की बीमारी के साथ आज्ञाओं के प्रति उत्तरदायी होगा (टेबल 4).
दो दवाएं तेजी से लोकप्रिय हो रही हैं और सचेत बेहोश करने की क्रिया के लिए उनके उपयोग का समर्थन करने के लिए बढ़ते सबूत हैं: रेमीफेंटानिल और डेक्समेडेटोमिडाइन। 20 रेमीफेंटानिल एक अल्ट्राशॉर्ट-एक्टिंग ओपिओइड है, और डेक्समेडेटोमिडाइन एक अत्यधिक चयनात्मक α2 एगोनिस्ट है (टेबल 5).

रेमीफेंटानिल को अच्छी इंट्यूबेटिंग स्थितियां प्रदान करने के लिए पाया गया है, अच्छी तरह से सहन किया जाता है, और उच्च रोगी संतुष्टि स्कोर होता है, हालांकि एकल एजेंट के रूप में उपयोग किए जाने पर रिकॉल की एक उच्च घटना होती है। सर्वोत्तम परिणाम तब देखे जाते हैं जब एक लक्ष्य नियंत्रित इन्फ्यूजन (टीसीआई) तकनीक का उपयोग किया जाता है।

डेक्समेडेटोमिडाइन का लाभ यह है कि सहकारी बेहोश करने की स्थिति प्राप्त की जाती है; इसमें एंटीसियालगॉग प्रभाव भी है। अच्छी इंटुबैटिंग स्थितियों, रोगी की सहनशीलता और रोगी की संतुष्टि के लिए इसके उपयोग का समर्थन करने के लिए स्तर 1 प्रमाण है। इसे आमतौर पर 120 मिनट से अधिक धीमी गति से बोलस के रूप में प्रशासित किया जाता है, इसके बाद जलसेक किया जाता है। बेंज़ोडायजेपाइन को आमतौर पर एक ओपिओइड के साथ आंतरायिक बोलस के रूप में संयोजन में प्रशासित किया जाता है और जागने वाले फाइबरऑप्टिक इंटुबैषेण के लिए शामक के रूप में उपयोग किया जाता है। बेंजोडायजेपाइन के बोल्ट का उपयोग करने का नुकसान यह है कि रुक-रुक कर होने वाले बोल्ट ओवरशूटिंग से जुड़े होते हैं; इसलिए, oversedation और एपनिया का खतरा है।

Propofol को आंतरायिक बोलस या जलसेक के रूप में प्रशासित किया जा सकता है। दोनों तकनीकों को रोगियों द्वारा सुरक्षित और अच्छी तरह सहन करने के लिए दिखाया गया है। टीसीआई के रूप में प्रोपोफोल को प्रशासित करने की अब लोकप्रियता बढ़ रही है, या तो एकमात्र एजेंट के रूप में या रेमीफेंटानिल के संयोजन में। जो भी तकनीक का उपयोग किया जाता है, उचित स्तर के बेहोश करने की क्रिया और कम खुराक या अधिक मात्रा से बचने के लिए संतुलन बनाए रखना महत्वपूर्ण है।
प्रोपोफोल और रेमीफेंटानिल टीसीआई का संयोजन लगातार फार्माकोडायनामिक प्रभावों के साथ फाइबर-ऑप्टिक इंटुबैषेण के लिए एक सुरक्षित तकनीक साबित हुआ है और बेहोश करने की क्रिया के अधिक अनुमानित स्तर की अनुमति देता है।

एक जागृत फाइबर-ऑप्टिक इंटुबेशन करने के लिए लेखक की पसंदीदा तकनीक

जाग्रत फ़ाइबरऑप्टिक इंटुबैषेण करने के लिए कई तकनीकें उपलब्ध हैं। अगला एक अच्छी तरह से स्वीकृत और सफल तकनीक के रूप में वर्णित है जिसका मैं नियमित रूप से उपयोग करता हूं:

• सहनशील रूप से सीधे रोगी बैठें।
• पूरक ऑक्सीजन (हडसन मास्क या नाक प्रवेशनी के माध्यम से) का प्रशासन करें।
• पूर्ण निगरानी संलग्न करें।
• रेमीफेंटानिल (1-3 एनजी/एमएल) और प्रोपोफोल (0.5-1 माइक्रोग्राम/एमएल) टीसीआई इन्फ्यूजन शुरू करें। बोलस की खुराक न दें। रोगी के बेहोश करने की क्रिया के स्तर के अनुसार खुराक का अनुमापन करें।
• MAD के माध्यम से छिड़काव किए गए Moffett के समाधान के साथ नासोफरीनक्स को सामयिक बनाना शुरू करें।
• एक पागल का उपयोग कर 4% लिडोकेन के साथ ऑरोफरीनक्स को टॉपिकलाइज करें।
• सामयिकीकरण के बाद, नरम चूषण कैथेटर का उपयोग करके किसी भी स्राव को चूसें; यह स्थानीय संवेदनाहारी की प्रभावशीलता का भी परीक्षण करता है।
• यदि रोगी सक्शन कैथेटर को बर्दाश्त नहीं करता है, तो ऑरोफरीनक्स को 2% लिडोकेन के 4-10 स्प्रे के साथ स्प्रे करें।
• एक नाक अंतःश्वासनलीय ट्यूब (ईटीटी) (आकार 6/6.5 बाहरी व्यास [ओडी]) के साथ फाइबरस्कोप को प्रीलोड करें।
• नासोफरीनक्स के माध्यम से फाइबरोस्कोपी शुरू करें और मुखर डोरियों की कल्पना करें।
• फाइबरस्कोप को श्वासनली में पास करें।
• "रेलरोड" चिकनाई वाले ईटीटी को धीरे से श्वासनली में ले जाता है, फाइबरस्कोप के साथ कैरिना को छूने की कोशिश नहीं करता है।
• कैरिना और ईटीटी की कल्पना करके ईटीटी के सही स्थान की पुष्टि करें।
• ईटीटी को एनेस्थेटिक सर्किट और कैप्नोग्राफी से कनेक्ट करें।
• ईटीटी के कफ को धीरे से फुलाएं।
• ईटीटी को तब तक पकड़ कर रखें जब तक कि वह सुरक्षित रूप से सुरक्षित न हो जाए।
• रोगी अब बेहोश करने के लिए सुरक्षित है।

सारांश

एक प्रत्याशित कठिन वायुमार्ग वाले रोगी में सफलतापूर्वक जागृत इंटुबैषेण करने के लिए, यह महत्वपूर्ण है कि आपको निम्नलिखित में से सभी की समझ हो और आप सक्षम हों:

• ऊपरी वायुमार्ग का संक्रमण
• उपयुक्त स्थानीय संवेदनाहारी तकनीकों और वाहिकासंकीर्णक दवाओं का ज्ञान
• ऊपरी वायुमार्ग को टोपिकलाइज़/एनेस्थेटाइज़ करने के लिए उपलब्ध तकनीकें
• विवेकपूर्ण बेहोश करने की तकनीक
• प्रक्रिया के दौरान ऑक्सीकरण तकनीक
• एंडोट्रैचियल ट्यूब के सही स्थान के लिए इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक

यह रोगी की संतुष्टि के उच्च स्तर के साथ एक सुरक्षित, तनाव मुक्त और सफल जागृत इंटुबैषेण को सक्षम करेगा।

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