क्या आप इंटरस्केलीन ब्लॉक करने वाले हैं?
ट्रांसड्यूसर की स्थिति, संरचना और सुई के पथ की समीक्षा कुछ ही सेकंड में करें।

तथ्यों

• संकेत: कंधे और ऊपरी बांह की सर्जरी, हंसली की सर्जरी (सर्वाइकल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के साथ संयुक्त)
• ट्रांसड्यूसर स्थिति: गर्दन पर अनुप्रस्थ, हंसली से 3-4 सेंटीमीटर ऊपर, बाहरी गले की नस के ऊपर
• लक्ष्य: स्थानीय संवेदनाहारी पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच, ब्रेकियल प्लेक्सस के बेहतर और मध्य चड्डी के आसपास फैली हुई है
• स्थानीय संवेदनाहारी: 7-15 एमएल

सामान्य विचार

अमेरिकी मार्गदर्शन यदि आवश्यक हो तो स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार के दृश्य की अनुमति देता है और यदि आवश्यक हो तो स्थानीय संवेदनाहारी के पर्याप्त प्रसार को सुनिश्चित करने के लिए, तंत्रिका ब्लॉक की सफलता में सुधार करने के लिए ब्रेकियल प्लेक्सस के आसपास अतिरिक्त इंजेक्शन। स्थानीय एनेस्थेटिक फैलाव की कल्पना करने और कई एलिकोट्स को इंजेक्ट करने की क्षमता भी तंत्रिका ब्लॉक को पूरा करने के लिए आवश्यक स्थानीय एनेस्थेटिक की मात्रा में कमी की अनुमति देती है।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

ब्रेकियल प्लेक्सस इंटरस्केलीन स्तर पर कैरोटिड धमनी और आंतरिक जुगुलर नस के पार्श्व में, पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच देखा जाता है (आंकड़े 1 और 2).

फिगर 1। इंटरस्केलीन स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस के शारीरिक संबंध

फिगर 2। वांछित दृश्य प्राप्त करने के लिए इंटरस्केलीन ब्राचियल तंत्रिका ब्लॉक और ट्रांसड्यूसर स्थिति के लिए क्रॉस-सेक्शन एनाटॉमी। प्लेक्सस (बीपी) को मध्य स्केलीन पेशी (एमएसएम) के बीच पार्श्व रूप से और पूर्वकाल स्केलीन पेशी (एएसएम) के बीच में देखा जाता है। अल्ट्रासाउंड छवि में स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (एससीएम) आंतरिक जुगुलर नस (आईजेवी), कैरोटिड धमनी (सीए) और सी 7 (टीपी-सी 7) की अनुप्रस्थ प्रक्रिया की पार्श्व सीमा का आंशिक दृश्य शामिल है।

प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी, सतही सरवाइकल प्लेक्सस और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी प्लेक्सस के लिए सतही दिखाई देती है। ट्रांसड्यूसर को समीपस्थ-डिस्टल दिशा में तब तक ले जाया जाता है जब तक कि स्केलीन मांसपेशियों के बीच की जगह में दो या दो से अधिक ब्रेकियल प्लेक्सस तत्व दिखाई न दें। चयनित क्षेत्र की गहराई और स्कैनिंग के स्तर के आधार पर, पहली पसली और/या फेफड़े के शीर्ष को देखा जा सकता है। ब्रेकियल प्लेक्सस को आमतौर पर 1-3 सेमी की गहराई पर देखा जाता है।

ब्लॉक वितरण

ब्रैकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए इंटरस्केलिन दृष्टिकोण कंधे और ऊपरी बांह के विश्वसनीय संज्ञाहरण में परिणाम देता है (चित्रा 3) सर्वाइकल प्लेक्सस की सुप्राक्लेविकुलर शाखाएं, जो एक्रोमियन और हंसली के ऊपर त्वचा की आपूर्ति करती हैं, स्थानीय संवेदनाहारी के समीपस्थ और सतही प्रसार के कारण भी अवरुद्ध हो जाती हैं। अवर ट्रंक (C8-T1) को आमतौर पर तब तक बख्शा जाता है जब तक कि इंजेक्शन ब्रेकियल प्लेक्सस के अधिक बाहर के स्तर पर न हो।

फिगर 3। इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक (लाल रंग में) का संवेदी वितरण। उलनार तंत्रिका वितरण क्षेत्र (C8-T1) भी बड़ी मात्रा (जैसे 15-20 मिली) का उपयोग करके और कम इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग करके पूरा किया जा सकता है जहां इंजेक्शन ISB और सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका ब्लॉक के बीच होता है।

उपकरण

इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए आवश्यक उपकरण में निम्नलिखित शामिल हैं:

• एक रैखिक ट्रांसड्यूसर (8-14 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
• मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
• स्थानीय संवेदनाहारी युक्त 20-एमएल सिरिंज
• एक 5-सेमी, 22-गेज, शॉर्ट-बेवल, इंसुलेटेड उत्तेजक सुई
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक
• इंजेक्शन दबाव निगरानी प्रणाली खोलना
• बाँझ दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

कोई भी स्थिति जो अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर और सुई की उन्नति के आरामदायक स्थान की अनुमति देती है, उपयुक्त है। तंत्रिका ब्लॉक आमतौर पर रोगी के साथ एक लापरवाह, समुद्र तट की कुर्सी, या अर्ध-पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में किया जाता है, जिसमें रोगी के सिर को किनारे से दूर की ओर अवरुद्ध किया जाता है (चित्रा 4) बाद की स्थिति अधिक एर्गोनोमिक साबित हो सकती है, विशेष रूप से पार्श्व की ओर से एक इन-प्लेन दृष्टिकोण के दौरान, जिसमें सुई गर्दन के पश्चवर्ती पहलू पर त्वचा में प्रवेश करती है। बिस्तर के सिर की थोड़ी सी ऊंचाई अक्सर रोगी के लिए अधिक आरामदायक होती है और बेहतर जल निकासी और गर्दन की नसों की कम प्रमुखता की अनुमति देती है। रोगी को कंधे को नीचे करने और तंत्रिका ब्लॉक प्रदर्शन के लिए अधिक स्थान प्रदान करने के लिए ipsilateral घुटने तक पहुंचने के लिए कहा जाना चाहिए।

अंतर्निहित का ज्ञान शरीर रचना विज्ञान और ब्रैकियल प्लेक्सस की स्थिति पहचान की सुविधा के लिए महत्वपूर्ण है अल्ट्रासाउंड शरीर रचना विज्ञान. स्कैनिंग आमतौर पर कैरोटिड धमनी की पहचान करने के लक्ष्य के साथ क्रिकॉइड उपास्थि के स्तर के ठीक नीचे और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के मध्य से शुरू होती है।

फिगर 4। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक: इन-प्लेन दृष्टिकोण के लिए वांछित अल्ट्रासाउंड छवि प्राप्त करने के लिए ट्रांसड्यूसर और सुई की स्थिति। बाहरी स्थलों का ज्ञान तंत्रिका ब्लॉक प्रदर्शन के लिए आवश्यक दृश्य प्राप्त करने के लिए समय को काफी हद तक सुविधाजनक और छोटा करता है। ट्रांसड्यूसर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (SCM) के क्लैविक्युलर हेड के पीछे और बाहरी जुगुलर नस (नहीं देखा गया) के ऊपर स्थित होता है। रोगी अर्ध-बैठे स्थिति में है। दुम की दिशा में ट्रांसड्यूसर को झुकाने से ब्रेकियल प्लेक्सस (तीर) की पहचान में आसानी हो सकती है।

गोल

इस का लक्ष्य तंत्रिका ब्लॉक सुई को पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच ऊतक स्थान में रखना और स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट करना है जब तक कि ब्रैकियल प्लेक्सस के चारों ओर फैलाव अल्ट्रासाउंड द्वारा दस्तावेजित न हो जाए। स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा और सुई डालने की संख्या प्रक्रिया के दौरान और स्थानीय संवेदनाहारी के देखे गए प्रसार की पर्याप्तता के आधार पर निर्धारित की जाती है।

इंटरस्केलीन ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी, जिसमें सुई को समतल में डाला गया है और स्थानीय एनेस्थेटिक का फैलाव दिखाया गया है (नीला रंग)। SCM, स्टर्नोक्लेइडोमास्टॉइड; ASM, एंटीरियर स्केलीन मांसपेशी; LCa, लॉन्गस कैपिटिस मांसपेशी; VA, वर्टेब्रल धमनी; MSM, मिडिल स्केलीन मांसपेशी; LTN, लॉन्ग थोरैसिक तंत्रिका; DSN, पृष्ठीय स्कैपुलर तंत्रिका; C7-TP, C7 का अनुप्रस्थ प्रक्रम।

तकनीक

रोगी की उचित स्थिति में, त्वचा कीटाणुरहित होती है और कैरोटिड धमनी की पहचान करने के लिए ट्रांसड्यूसर को अनुप्रस्थ तल में रखा जाता है (चित्र 5-ए) एक बार धमनी की पहचान हो जाने के बाद, ट्रांसड्यूसर को गर्दन के आर-पार थोड़ा पीछे की ओर ले जाया जाता है। लक्ष्य पूर्वकाल और मध्य स्केलीन की मांसपेशियों और उनके बीच स्थित ब्रेकियल प्लेक्सस के तत्वों की पहचान करना है। इसका उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है रंग डॉपलर संवहनी संरचनाओं की पहचान करने और उनसे बचने के लिए। फिर सुई को ब्रैकियल प्लेक्सस की ओर विमान में डाला जाता है, आमतौर पर पार्श्व से औसत दर्जे की दिशा में (चित्रा 6), हालांकि एक मध्य-से-पार्श्व सुई अभिविन्यास का भी उपयोग किया जा सकता है यदि पूर्व के लिए कोई जगह नहीं है। आकस्मिक तंत्रिका चोट के जोखिम को कम करने के लिए सुई को हमेशा सीधे जड़ों के बीच में लक्षित किया जाना चाहिए। जैसे ही सुई प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी से गुजरती है, एक निश्चित "पॉप" की अक्सर सराहना की जाती है। कब तंत्रिका उत्तेजना उपयोग किया जाता है (0.5 mA, 0.1 मिसे), इंटरस्केलीन ग्रूव में सुई का प्रवेश अक्सर उचित सुई प्लेसमेंट की एक और पुष्टि के रूप में कंधे, बांह, या प्रकोष्ठ की मोटर प्रतिक्रिया से जुड़ा होता है। इंट्रावास्कुलर सुई प्लेसमेंट को रद्द करने की सावधानीपूर्वक आकांक्षा के बाद, उचित सुई प्लेसमेंट को सत्यापित करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी के 1-2 एमएल को इंजेक्ट किया जाता है (चित्र 7-ए) यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन के जोखिम को कम करने के लिए इंजेक्शन के लिए उच्च प्रतिरोध अनुपस्थित है। स्थानीय संवेदनाहारी के कई मिलीलीटर इंजेक्शन अक्सर सुई से ब्रेकियल प्लेक्सस को विस्थापित कर देते हैं। स्थानीय संवेदनाहारी के उचित प्रसार को सुनिश्चित करने के लिए ब्राचियल प्लेक्सस की ओर सुई 1-2 मिमी की अतिरिक्त उन्नति फायदेमंद हो सकती है (चित्र 7-बी) जब स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन ब्रेकियल प्लेक्सस के चारों ओर फैलने के लिए प्रकट नहीं होता है, तो अतिरिक्त सुई की जगह और इंजेक्शन आवश्यक हो सकते हैं।

फिगर 5। (एक)क्रिकॉइड कार्टिलेज के स्तर के ठीक नीचे अल्ट्रासाउंड छवि और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (एससीएम) के लिए औसत दर्जे का। एएसएम, पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी; सीए, कैरोटिड धमनी; आईजेवी, आंतरिक गले की नस; एससीएम, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी; गु, थायरॉयड ग्रंथि। (बी) सुप्राक्लेविक्युलर फोसा पर ब्रेकियल प्लेक्सस (बीपी) का दृश्य। जब इंटरस्केलीन स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस की पहचान मुश्किल साबित होती है, तो बीपी सतही और सबक्लेवियन धमनी (एसए) के पीछे की पहचान करने के लिए ट्रांसड्यूसर को सुप्राक्लेविकुलर फोसा में तैनात किया जाता है। वांछित स्तर तक पहुंचने तक लगातार ब्रेकियल प्लेक्सस की कल्पना करते हुए ट्रांसड्यूसर को धीरे-धीरे सेफलाड ले जाया जाता है।

फिगर 6। (एक) ट्रांसड्यूसर प्लेसमेंट और सुई सम्मिलन। (बी) इन-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग करके इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए सुई (1) की स्थिति। सुई की नोक को ब्रेकियल प्लेक्सस (पीले तीर) के तत्वों के संपर्क में देखा जाता है; यह हमेशा उच्च इंजेक्शन दबाव (> 15 साई) में परिणत होता है - यह दर्शाता है कि सुई को ट्रंक से थोड़ा दूर ले जाना चाहिए।

फिगर 7। (एक) सुई के उचित स्थान की पुष्टि करने के लिए सुई के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी (नीला-छायांकित क्षेत्र) की एक छोटी मात्रा इंजेक्ट की जाती है। एक ठीक से रखी गई सुई की नोक के परिणामस्वरूप ब्रैकियल प्लेक्सस (बीपी) की जड़ों के बीच और/या स्थानीय संवेदनाहारी का वितरण होगा। (बी) बीपी के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी (एलए) (नीला-छायांकित क्षेत्र या तीर) के फैलाव के साथ, इंटरस्केलीन नाली में एक वास्तविक सुई (सफेद तीरहेड) प्लेसमेंट।

टिप्स

• इसके लिए मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त करना आवश्यक नहीं है तंत्रिका उत्तेजना; हालांकि, जब यह तीव्रता <0.5 mA पर होता है, तो इंजेक्शन लगाने से पहले सुई को थोड़ा पीछे ले जाना चाहिए क्योंकि यह इंट्रान्यूरल हो सकता है।
• गर्दन एक अत्यधिक संवहनी क्षेत्र है, और संवहनी संरचनाओं में सुई लगाने या इंजेक्शन से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। कशेरुक धमनी और थायरोसेर्विकल ट्रंक की शाखाओं से बचने के लिए विशेष महत्व है: अवर थायरॉयड धमनी, सुप्रास्कैपुलर धमनी, और अनुप्रस्थ ग्रीवा धमनी। प्रयोग करना रंग डॉपलर इमेजिंग सुई के रास्ते में हो सकता है कि किसी भी पोत का पता लगाने के लिए सुई डालने से पहले कम से कम एक बार इमेजिंग। शारीरिक भिन्नताएं आम हैं।
• उच्च प्रतिरोध के खिलाफ कभी भी इंजेक्शन न लगाएं क्योंकि ऐसा प्रतिरोध सुई-तंत्रिका संपर्क या इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन का संकेत दे सकता है। ऊंचा उद्घाटन इंजेक्शन दबाव (> 15 साई) हमेशा सुई-रूट संपर्क के साथ मौजूद होता है। इस प्रकार, एक प्रतीत होता है कि एक्सट्रान्यूरल इंजेक्शन, वास्तव में, सबपीन्यूरल हो सकता है। एक इंट्रान्यूरल इंजेक्शन लगभग रीढ़ की हड्डी की नहर में फैल सकता है।
• 5-7 एमएल इंजेक्शन लगाने के बाद उचित डिब्बे में इंजेक्शन सुनिश्चित करने के लिए एक उपयोगी पैंतरेबाज़ी है, प्लेक्सस को सुप्राक्लेविक्युलर फोसा (चोट से बचने के लिए सुई को स्थिर रखते हुए) तक ट्रेस करना। यदि इंजेक्शन ब्रैकियल प्लेक्सस "म्यान" के अंदर किया जाता है, तो सही फैलाव बहुत स्पष्ट रूप से देखा जा सकता है (देखें .) चित्र 8-ए) इंजेक्शन को पूरा करने के लिए सुई की कल्पना होने तक जांच को वापस ले जाया जा सकता है। यदि सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में ब्रेकियल प्लेक्सस अपरिवर्तित दिखाई देता है, तो किसी को यह सवाल करना चाहिए कि क्या इंजेक्शन सही डिब्बे के बाहर किया गया था (देखें। चित्र 8-बी).
• लेटरल-टू-मेडियल इंसर्शन को अक्सर फ्रेनिक तंत्रिका को चोट से बचाने के लिए चुना जाता है, जो आमतौर पर पूर्वकाल स्केलीन के पूर्वकाल में स्थित होता है, हालांकि किसी को पता होना चाहिए कि पृष्ठीय स्कैपुलर तंत्रिका और लंबी थोरैसिक तंत्रिका आमतौर पर मध्य स्केलीन के माध्यम से चलती है। और संभावित रूप से घायल भी हो सकता है (चित्रा 9).
• C6 और C7 का लगभग एक साथ विभाजित होना आम बात है। एक ही जड़ से आने वाली नसों के बीच इंजेक्शन लगाने से बचना समझदारी है, क्योंकि इससे इंट्रान्यूरल इंजेक्शन लग सकता है। इसके बजाय, C5 और C6 के बीच, सतही से C5 तक, या गहरे से C6 के बीच इंजेक्शन लगाना अधिक सुरक्षित है (चित्रा 10).
• एक अन्य अपेक्षाकृत सामान्य शारीरिक भिन्नता में शामिल है C5 जड़ अपने पाठ्यक्रम के भाग के लिए पूर्वकाल स्केलीन के माध्यम से यात्रा करना (चित्रा 11) इस संरचनात्मक रूप को नर्व ब्लॉक करने के लिए, जड़ को तब तक दूर से ट्रेस किया जाना चाहिए जब तक कि यह इंटरस्केलिन ग्रूव में प्रवेश न कर ले।
• कई इंजेक्शनों से बचना सबसे अच्छा है क्योंकि आमतौर पर ब्रेकियल प्लेक्सस को सफलतापूर्वक तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए इनकी आवश्यकता नहीं होती है और इससे तंत्रिका चोट का उच्च जोखिम हो सकता है।
• एक वयस्क रोगी में, 7-15 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी आमतौर पर एक सफल और तेजी से ब्लॉक की शुरुआत के लिए पर्याप्त है। स्थानीय संवेदनाहारी की छोटी मात्रा भी प्रभावी हो सकती है; 12,13 हालांकि, दैनिक नैदानिक ​​​​अभ्यास में छोटे संस्करणों की सफलता की दर सावधानीपूर्वक किए गए नैदानिक ​​​​परीक्षणों में रिपोर्ट की गई तुलना में कम हो सकती है।

फिगर 8। इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक प्रदर्शन के दौरान सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में स्थानीय संवेदनाहारी समाधान का प्रसार। (एक) इंजेक्शन से पहले। (बी) इंटरस्केलीन स्तर पर 10 एमएल के इंजेक्शन के बाद। सबक्लेवियन धमनी के पार्श्व की नसें स्थानीय संवेदनाहारी से घिरी होती हैं और गहरी दिखाई देती हैं। यह पुष्टि करता है कि इंजेक्शन सही जगह पर किया गया था।

फिगर 9। मध्य स्केलीन पेशी (एमएस) में दिखाई देने वाली पृष्ठीय स्कैपुलर तंत्रिका (डीएसएन) और लंबी थोरैसिक तंत्रिका (एलटीएन)।

PHRENIC NERVE ब्लॉक

ISB के बाद फ्रेनिक नर्व ब्लॉक आम है और पहले से मौजूद पल्मोनरी पैथोलॉजी वाले रोगियों में श्वसन क्रिया से समझौता कर सकता है। ऐसे रोगियों में फ्रेनिक ब्लॉक से परहेज करते हुए कंधे की सर्जरी के बाद एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए चार मुख्य रणनीतियों का उपयोग किया जा सकता है: (14) स्थानीय संवेदनाहारी मात्रा में कमी; (1) ISB को गर्दन में अधिक दुम का प्रदर्शन करना, C2 के आसपास; (7) a . का उपयोग करना सुप्राक्लेविक्युलर तंत्रिका ब्लॉक; और (4) a . का उपयोग करते हुए सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका ब्लॉक (संभवतः एक एक्सिलरी तंत्रिका ब्लॉक के सहयोग से)। फ्रेनिक तंत्रिका क्रिकॉइड कार्टिलेज के स्तर पर इंटरस्केलीन ग्रूव तक सतही रूप से स्थित होती है और गर्दन के साथ पूर्वकाल स्केलीन पेशी के सतही पहलू के साथ-साथ दुम और पूर्वकाल और दूर होती है। स्थानीय संवेदनाहारी (जैसे, 5 एमएल) की कम मात्रा का उपयोग फ्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक की घटनाओं को कम करता है, लेकिन एनाल्जेसिया की अवधि को भी कम कर सकता है और संभवतः सफलता दर को कम कर सकता है। क्रिकॉइड के स्तर पर इंजेक्शन की उच्च मात्रा (10 एमएल) फ्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक का कारण बनेगी।

फिगर 10। इंटरस्केलीन ग्रूव में C6 और C7 जड़ों को विभाजित करें।

फिगर 11। पूर्वकाल स्केलीन पेशी में स्थित C5 जड़ को दर्शाने वाली शारीरिक भिन्नता। इस संरचनात्मक रूप को नर्व ब्लॉक करने के लिए, जड़ को तब तक दूर से ट्रेस किया जाना चाहिए जब तक कि यह इंटरस्केलिन ग्रूव में प्रवेश न कर ले।

अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके फ्रेनिक तंत्रिका के कार्य का आकलन किया जा सकता है एम मोड जिसके दौरान हेमिडियाफ्राम गति का मूल्यांकन करने के लिए पूर्वकाल अक्षीय रेखा पर रिब पिंजरे के नीचे एक कम आवृत्ति वक्रता जांच की जाती है (चित्रा 12) ध्यान दें, कुछ लेखकों ने पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका और एक्सिलरी तंत्रिका ब्लॉक के संयोजन का उपयोग करने की सिफारिश की है, जिसमें फ्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक के कम जोखिम और इंटरस्केलिन तंत्रिका ब्लॉक की अन्य जटिलताओं के साथ कंधे तक न्यूनतम मोटर ब्लॉक डिस्टल होता है। लक्षित नसें छोटी होती हैं और मोटे रोगी में इसे खोजना मुश्किल साबित हो सकता है। इसके अलावा, ये तंत्रिका ब्लॉक सर्जिकल एनेस्थीसिया प्रदान नहीं करेंगे। एक और मुद्दा जिस पर विचार किया जाना चाहिए वह है लगातार फ्रेनिक नर्व पाल्सी। इस बात पर बहुत कम सहमति है कि लगातार फ्रेनिक नर्व पाल्सी का कारण क्या होता है, लेकिन ऐसा लगता है कि यह सीधे सुई के आघात के बजाय सूजन और तंत्रिका फंसाने से संबंधित है। ग्रीवा रीढ़ की बीमारी के योगदान का सुझाव दिया गया है। अन्य कारक शामिल हो सकते हैं, क्योंकि प्रकाशित श्रृंखला में अधिकांश रोगी पुरुष, अधिक वजन वाले या मोटे और मध्यम आयु वर्ग के हैं।

फिगर 12। पूर्वकाल रेखा पर पसली के नीचे दाहिने हेमिडियाफ्राम का इमेजिंग। (एक) इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक से पहले। (बी) फ्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक के साथ इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक के बाद।

सतत अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंटरस्केलीन नर्व ब्लॉक

निरंतर इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक का लक्ष्य कैथेटर को स्केलीन मांसपेशियों के बीच ब्रेकियल प्लेक्सस के तत्वों के आसपास के क्षेत्र में रखना है। प्रक्रिया में निम्न शामिल हैं: (1) सुई लगाने; (2) ला इंजेक्शन उचित सुई टिप स्थिति सुनिश्चित करने के लिए और कैथेटर (3) कैथेटर उन्नति के लिए "स्थान खोलें"; (4) अपनी चिकित्सीय स्थिति को सत्यापित करने के लिए अमेरिका पर निगरानी के दौरान कैथेटर के माध्यम से इंजेक्शन और (5) कैथेटर को सुरक्षित करना। प्रक्रिया के पहले दो चरणों के लिए, सटीकता सुनिश्चित करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया जा सकता है। सुई को आम तौर पर पार्श्व से औसत दर्जे की दिशा से विमान में डाला जाता है और इंटरस्केलिन स्पेस में प्रवेश करने के लिए प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी के नीचे (चित्रा 13), हालांकि अन्य सुई ओरिएंटेशन, जैसे कि आउट-ऑफ-प्लेन या टारगेटिंग कॉडड, का भी उपयोग किया जा सकता है। डेल्टोइड मांसपेशी, बांह, या प्रकोष्ठ (0.5 एमए, 0.1 मिसे) की मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त करके उचित सुई प्लेसमेंट की पुष्टि की जा सकती है, जिस बिंदु पर स्थानीय संवेदनाहारी के 4-5 एमएल को इंजेक्ट किया जा सकता है। स्थानीय संवेदनाहारी की यह छोटी खुराक स्थानीय संवेदनाहारी के पर्याप्त वितरण को सुनिश्चित करने के साथ-साथ रोगी के लिए कैथेटर की प्रगति को और अधिक आरामदायक बनाने का काम करती है। प्रक्रिया का यह पहला चरण एकल-इंजेक्शन तकनीक से महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं है।

फिगर 13। पूर्वकाल रेखा पर पसली के नीचे दाहिने हेमिडियाफ्राम का इमेजिंग। (एक) इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक से पहले। (बी) फ्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक के साथ इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक के बाद।

प्रक्रिया के दूसरे चरण में सुई को उचित स्थिति में बनाए रखना और कैथेटर को 2–3 सेमी को ब्रैकियल प्लेक्सस के आसपास के क्षेत्र में इंटरस्केलीन स्थान में सम्मिलित करना शामिल है।चित्रा 14) कैथेटर सम्मिलन एक ऑपरेटर या एक सहायक के साथ पूरा किया जा सकता है। कैथेटर के पाठ्यक्रम की कल्पना करके या कैथेटर के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन द्वारा उचित कैथेटर स्थान की पुष्टि की जा सकती है। जब यह मुश्किल साबित होता है, तो कैथेटर टिप स्थान की पुष्टि करने के लिए एक छोटी मात्रा में हवा (1 एमएल) इंजेक्ट करना एक विकल्प है। कैथेटर को या तो टनलिंग के साथ या बिना त्वचा पर टेप करके सुरक्षित किया जाता है। कुछ चिकित्सक एक दूसरे को पसंद करते हैं। हालांकि, किस विधि का उपयोग करना है, इसके बारे में निर्णय रोगी की उम्र, कैथेटर थेरेपी की अवधि और/या शरीर रचना पर आधारित हो सकता है। मोटापे या गर्दन के ऊपर की त्वचा में शिथिलता वाले वृद्ध रोगियों में या जब कैथेटर जलसेक की लंबी अवधि की उम्मीद की जाती है, तो टनलिंग को प्राथमिकता दी जा सकती है। टनलिंग के दो मुख्य नुकसान टनलिंग के दौरान कैथेटर के हटने का जोखिम और निशान बनने की संभावना है। कैथेटर को स्थिर करने में मदद के लिए कई कैथेटर-सुरक्षित उपकरण उपलब्ध हैं। अतिरिक्त जानकारी के लिए देखें सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक: स्थानीय संवेदनाहारी समाधान और आसव रणनीतियाँ।

फिगर 14। पूर्वकाल (एएसएम) और मध्य (एमएसएम) स्केलीन मांसपेशियों के बीच इंटरस्केलीन स्पेस में डाली गई सुई और कैथेटर (सफेद तीरहेड) को प्रदर्शित करने वाली एक अल्ट्रासाउंड छवि। बीपी, ब्रेकियल प्लेक्सस।

टिप्स

• उत्तेजक और गैर-उत्तेजक दोनों तरह के कैथेटर का उपयोग किया जा सकता है। चूंकि कैथेटर उत्तेजना पर मोटर प्रतिक्रिया आदर्श कैथेटर प्लेसमेंट के साथ भी अनुपस्थित हो सकती है, उत्तेजक कैथेटर के उपयोग से उत्पन्न मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त करने के लिए अनावश्यक सुई और कैथेटर हेरफेर हो सकता है।
• निरंतर इंटरस्केलीन ब्लॉक को पूरा करने के विकल्प के रूप में कैथेटर-ओवर-सुई तकनीक को हाल ही में फिर से शुरू किया गया है।

इंटरस्केलीन नर्व ब्लॉक के बारे में अधिक जानने के लिए देखें इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक।

इस तंत्रिका ब्लॉक से संबंधित पूरक वीडियो यहां पाया जा सकता है अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक और रिवर्स एनाटॉमी वीडियो.

नैदानिक ​​अद्यतन

किम एट अल. (एनेस्थिसियोलॉजी, 2022एक रिपोर्ट में बताया गया है कि एम्बुलेटरी शोल्डर सर्जरी के लिए, पेरिन्यूरल लिपोसोमल बुपिवाकेन का उपयोग करके इंटरस्केलीन ब्लॉक, ऑपरेशन के बाद पहले 72 घंटों में पेरिन्यूरल डेक्सामेथासोन के साथ मानक बुपिवाकेन की तुलना में कमतर नहीं, बल्कि लगभग समान दर्द निवारक प्रभाव प्रदान करते हैं। ब्लॉक की अवधि (~26-27 घंटे), मोटर/संवेदी कार्यक्षमता में सुधार और ओपिओइड की खपत भी लगभग समान रहती है। हालांकि कुछ शुरुआती समय बिंदुओं पर लिपोसोमल बुपिवाकेन के साथ दर्द का स्कोर सांख्यिकीय रूप से कम था, लेकिन अंतर चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था, और रिकवरी या प्रतिकूल घटनाओं में कोई सार्थक लाभ नहीं देखा गया। समान दर्द निवारक प्रभावकारिता लेकिन काफी अधिक लागत को देखते हुए, लेखकों का निष्कर्ष है कि नियमित इंटरस्केलीन दर्द निवारक के लिए डेक्सामेथासोन के साथ बुपिवाकेन, लिपोसोमल बुपिवाकेन का उचित विकल्प हो सकता है।

जू एट अल. (एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया, 2024एक अध्ययन में कंधे की आर्थ्रोस्कोपी के लिए इंटरस्केलीन ब्लॉक के संभावित विकल्प के रूप में, चयनात्मक अग्रवर्ती सुप्रास्केपुलर तंत्रिका ब्लॉक के साथ संयुक्त अग्रवर्ती ग्लेनॉइड ब्लॉक का वर्णन किया गया है, जो फ्रेनिक तंत्रिका को सुरक्षित रखता है। आर्थ्रोस्कोपिक रोटेटर कफ मरम्मत से गुजर रहे 45 रोगियों में से 87% ने 24 घंटों के भीतर हल्का दर्द (एनआरएस ≤4) बताया, जबकि 85% से अधिक रोगियों में डायाफ्रामिक गति और हाथ की पकड़ की ताकत आधारभूत स्तर के 80% से अधिक पर संरक्षित रही, और ब्लॉक से संबंधित कोई जटिलता नहीं देखी गई। ये प्रारंभिक आंकड़े बताते हैं कि अग्रवर्ती ग्लेनॉइड ब्लॉक डायाफ्रामिक और मोटर हानि को कम करते हुए प्रभावी दर्द निवारण प्रदान कर सकता है, जो स्थापित कंधे ब्लॉक तकनीकों के विरुद्ध यादृच्छिक परीक्षणों को अनिवार्य बनाता है।