Les objectifs d'apprentissage
- Décrire la physiopathologie et les symptômes d'une hémorragie sous-arachnoïdienne
- Diagnostiquer et évaluer cliniquement une hémorragie sous-arachnoïdienne
- Prise en charge des patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne
Présentation
- Les hémorragies sous-arachnoïdiennes représentent 5 % de tous les AVC
- Taux de mortalité ~50 %
- Un tiers des survivants ont besoin de soins à vie
- Un diagnostic rapide et un traitement précoce sont essentiels
XNUMX. Physiopathologie
- Étiologie
- Anévrisme intracrânien (85% des cas)
- Malformations artérioveineuses
- Trauma
- Maladie de Moyamoya
- Les facteurs de risque
- Hypertension
- L'athérosclérose
- Cocaïne utilisé
- L'abus d'alcool
- Fumeur
- Troubles du tissu conjonctif
- Coarctation de l'aorte
- Affections congénitales (maladie polykystique des reins autosomique dominante, Ehlers Danlos Type 4, anévrismes intracérébraux familiaux)
- Causes
- Contrainte de cisaillement induite de manière hémodynamique (augmentation soudaine de la pression artérielle cérébrovasculaire)
- La rupture d'anévrisme conduit au sang traversant rapidement les citernes intracrâniennes et l'espace sous-arachnoïdien (en quelques secondes)
- Ischémie cérébrale globale résultant de augmentation de la pression intracrânienne, diminution de la perfusion cérébrale et réduction du débit sanguin cérébral
- Les saignements intraventriculaires peuvent provoquer une dilatation ventriculaire aiguë et une hydrocéphalie
- La pression d'oxygène et le pH des tissus cérébraux sont réduits
- Compensatoire hypertension survient en quelques minutes à quelques heures
- Perturbation de la barrière hémato-encéphalique, œdème cérébral et cascade thrombo-inflammatoire
Signes et symptômes
- Apparition soudaine du "pire mal de tête de la vie"
- Perte de conscience
- Nausées et / ou vomissements
- Rigidité nucale
- Photophobie
- Saisies
- Comateux et hypertendu à la présentation
Diagnostic
- TDM crânienne sans contraste
- Ponction lombaire chez les patients avec un indice de suspicion élevé et un scanner normal (numération des globules rouges, taux de bilirubine et xanthochromie)
- Angiographie CT et/ou angiographie numérique par soustraction pour identifier la cause
Classement clinique
| Niveau | Fédération mondiale des chirurgiens neurologiques | Hess et chasse | Fisher (aspect scanner) |
|---|---|---|---|
| 1 | Glasgow Coma Scale score 15, pas de déficit moteur | Céphalée asymptomatique ou minime et légère rigidité nucale | Pas de sang détecté |
| 2 | Échelle de coma de Glasgow score 13-14, pas de déficit moteur | Céphalée modérée à sévère Rigidité nucale, pas de déficit neurologique autre que paralysie des nerfs crâniens | Fine couche diffuse de sang sous-arachnoïdien (couches verticales <1 mm d'épaisseur) |
| 3 | Glasgow Coma Scale score 13-14 avec déficit moteur | Somnolence, confusion ou léger déficit neurologique | Caillot localisé ou couche épaisse de sang sous-arachnoïdien (couches verticales ≥ 1 mm d'épaisseur) |
| 4 | Glasgow Coma Scale score 7-12, avec ou sans déficit moteur | Stupeur, hémiparésie modérée à sévère, éventuellement rigidité décérébrée précoce et troubles végétatifs | Sang intracérébral ou intraventriculaire avec sang sous-arachnoïdien diffus ou sans sang |
| 5 | Glasgow Coma Scale score 3-6, avec ou sans déficit moteur | Coma profond, rigidité décérébrée, aspect moribond |
Complications
- Re-saignement
- Saisies
- Hydrocéphalie
- Vasospasme
Direction
- Gestion aiguë
- Les options de traitement
-
- Enroulement endovasculaire: Préféré chez les patients gériatriques, en particulier ceux présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale de haut grade due à la rupture d'un anévrisme de l'apex basilaire
- Clipping chirurgical : préféré chez les patients présentant de gros hématomes intraparenchymateux, un anévrisme de l'artère cérébrale moyenne et chez ceux qui ne sont pas susceptibles d'être conformes au suivi à long terme
- Gestion anesthésique
Lecture suggérée
- Deepak Sharma; Prise en charge périopératoire de l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale : une revue narrative. Anesthésiologie 2020; 133:1283–1305
- Kundra S, Mahendru V, Gupta V, Choudhary AK. Principes de la neuroanesthésie dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. J Anesthésiol Clin Pharmacol. 2014;30(3):328-337.
- Luoma A, Reddy U. Prise en charge aiguë de l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. Formation continue en anesthésie, soins intensifs et douleur. 2013;13(2):52-8.
Mises à jour cliniques
Zoumprouli et al. (Current Opinion in Anesthesiology, 2025) rapportent d'importantes avancées récentes dans la prise en charge en soins intensifs de l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (HSAa). Ils soulignent l'importance d'un contrôle plus strict de la pression artérielle systolique (< 160 mmHg) avant la fermeture de l'anévrisme afin de réduire le risque de récidive hémorragique, ainsi que des données émergentes soutenant le drainage prophylactique du liquide céphalo-rachidien lombaire pour réduire l'ischémie cérébrale retardée et améliorer le pronostic neurologique. Cette revue met également en évidence une évolution vers une prise en charge plus individualisée, avec des données suggérant un seuil transfusionnel libéral autour d'un taux d'hémoglobine de 9 g/dL et une normothermie ciblée (36–37.5 °C). Parallèlement, l'imagerie quantitative, les thérapies guidées par perfusion tomodensitométrique et les agents expérimentaux tels que la nimodipine et le milrinone par voie intraveineuse pour la prise en charge du vasospasme jouent un rôle croissant.
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