Hémorragie sous-arachnoïdienne

Les objectifs d'apprentissage

Décrire la physiopathologie et les symptômes d'une hémorragie sous-arachnoïdienne
Diagnostiquer et évaluer cliniquement une hémorragie sous-arachnoïdienne
Prise en charge des patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne

Étiologie
- Anévrisme intracrânien (85% des cas)
- Malformations artérioveineuses
- Trauma
- Maladie de Moyamoya
Les facteurs de risque
- Hypertension
- L'athérosclérose
- Cocaïne utilisé
- L'abus d'alcool
- Fumeur
- Troubles du tissu conjonctif
- Coarctation de l'aorte
- Affections congénitales (maladie polykystique des reins autosomique dominante, Ehlers Danlos Type 4, anévrismes intracérébraux familiaux)
Causes
- Contrainte de cisaillement induite de manière hémodynamique (augmentation soudaine de la pression artérielle cérébrovasculaire)
La rupture d'anévrisme conduit au sang traversant rapidement les citernes intracrâniennes et l'espace sous-arachnoïdien (en quelques secondes)
Ischémie cérébrale globale résultant de augmentation de la pression intracrânienne, diminution de la perfusion cérébrale et réduction du débit sanguin cérébral
Les saignements intraventriculaires peuvent provoquer une dilatation ventriculaire aiguë et une hydrocéphalie
La pression d'oxygène et le pH des tissus cérébraux sont réduits
Compensatoire hypertension survient en quelques minutes à quelques heures
Perturbation de la barrière hémato-encéphalique, œdème cérébral et cascade thrombo-inflammatoire

TDM crânienne sans contraste
Ponction lombaire chez les patients avec un indice de suspicion élevé et un scanner normal (numération des globules rouges, taux de bilirubine et xanthochromie)
Angiographie CT et/ou angiographie numérique par soustraction pour identifier la cause

Alliage	Fédération mondiale des chirurgiens neurologiques	Hess et chasse	Fisher (aspect scanner)
1	Glasgow Coma Scale score 15, pas de déficit moteur	Céphalée asymptomatique ou minime et légère rigidité nucale	Pas de sang détecté
2	Échelle de coma de Glasgow score 13-14, pas de déficit moteur	Céphalée modérée à sévère Rigidité nucale, pas de déficit neurologique autre que paralysie des nerfs crâniens	Fine couche diffuse de sang sous-arachnoïdien (couches verticales <1 mm d'épaisseur)
3	Glasgow Coma Scale score 13-14 avec déficit moteur	Somnolence, confusion ou léger déficit neurologique	Caillot localisé ou couche épaisse de sang sous-arachnoïdien (couches verticales ≥ 1 mm d'épaisseur)
4	Glasgow Coma Scale score 7-12, avec ou sans déficit moteur	Stupeur, hémiparésie modérée à sévère, éventuellement rigidité décérébrée précoce et troubles végétatifs	Sang intracérébral ou intraventriculaire avec sang sous-arachnoïdien diffus ou sans sang
5	Glasgow Coma Scale score 3-6, avec ou sans déficit moteur	Coma profond, rigidité décérébrée, aspect moribond

- Enroulement endovasculaire: Préféré chez les patients gériatriques, en particulier ceux présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale de haut grade due à la rupture d'un anévrisme de l'apex basilaire
- Clipping chirurgical : préféré chez les patients présentant de gros hématomes intraparenchymateux, un anévrisme de l'artère cérébrale moyenne et chez ceux qui ne sont pas susceptibles d'être conformes au suivi à long terme

Deepak Sharma; Prise en charge périopératoire de l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale : une revue narrative. Anesthésiologie 2020; 133:1283–1305
Kundra S, Mahendru V, Gupta V, Choudhary AK. Principes de la neuroanesthésie dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. J Anesthésiol Clin Pharmacol. 2014;30(3):328-337.
Luoma A, Reddy U. Prise en charge aiguë de l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. Formation continue en anesthésie, soins intensifs et douleur. 2013;13(2):52-8.

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