Insuficiencia cardiaca derecha - NYSORA

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Índice del contenido

Colaboradores

Insuficiencia cardíaca derecha

Insuficiencia cardíaca derecha

Objetivos de aprendizaje

  • Patogenia de la insuficiencia cardiaca derecha (ICD)
  • Tratamiento de la ICD
  • Manejo anestésico de la ICD

Definición y mecanismos

  • La insuficiencia cardíaca derecha (ICD) se define como la disfunción de las estructuras cardíacas derechas, predominantemente el ventrículo derecho (VD), pero también la válvula tricúspide y la aurícula derecha.
  • La alteración del flujo de la vena cava, que da lugar a una alteración de la capacidad del corazón derecho para perfundir los pulmones a presiones venosas centrales normales, también puede causar RHF.
  • La interdependencia ventricular, el fenómeno por el cual la función, el volumen o la presión en un ventrículo pueden influir directamente en el otro, contribuye a la insuficiencia cardíaca derecha en caso de disfunción ventricular izquierda.
  • Viceversa, cuando ocurre una sobrecarga de presión o volumen del VD, el VD puede afectar el rendimiento del VI y provocar una disminución de la precarga y la contractilidad del VI.
  • Las presiones de llenado elevadas en el lado derecho del corazón conducen a insuficiencia retrógrada y congestión venosa sistémica.

Insuficiencia cardíaca derecha, congestión, precarga, poscarga, inotropía

  • Fallo hacia atrás: 
  • Los principios fundamentales de manejo implican optimizar la frecuencia, el ritmo, la perfusión y la precarga, manteniendo la contractilidad y minimizando la poscarga.

VD, insuficiencia tricuspídea, PVC, congestión, aumento de la presión de la vena renal, desplazamiento del tabique hacia la izquierda, LVEDP, péptidos natriuréticos, presión arterial, presión glomerular, vasodilatación, volumen sistólico, gasto cardíaco, SRAA, vasopresina, SNS, vasoconstricción, restricción de sodio y agua, perfusión renal, isquemia

Signos y síntomas

  • Falta de aliento
  • Molestias en el pecho
  • Palpitaciones
  • Hinchazón
  • Presión venosa yugular elevada/distensión venosa yugular
  • reflujo hepatoyugular
  • El edema periférico
  • Distensión/saciedad temprana/malestar abdominal
  • Hepatoesplenomegalia/pulsación hepática
  • La ascitis 
  • Derrame pleural
  • Prominente S2 (P2) (PH)    
  • Galope S3 del lado derecho    
  • soplo TR    
  • RV tirón
  • Pulso paradójico

Causas

Disminución de la contractilidad del VDSobrecarga de volumen VDSobrecarga de presión VD
AgudoSepsisAcidosis
Soporte DAVIHipoxia
MiocarditisEl síndrome de dificultad respiratoria aguda
Lesión perioperatoria/isquemia (poscardiotomía)Ventilación con presión positiva
Neumonía
Ventilacion mecanica
CrónicoVentricular derecho cardiomiopatíaEnfermedad del corazón izquierdo
Ventricular derecho arritmogénico cardiomiopatíaVentrículo único
Anomalía de EbsteinEnfermedad pericárdica
Regurgitación pulmonarHipertensión pulmonar (HP)
Transposición de las grandes arteriasTromboembólico crónico Hipertensión pulmonar (HP)
Regurgitación tricuspídea (TR)Estenosis pulmonar
Cardiopatía congénita con derivación (CIA o retorno venoso pulmonar anómalo)Enfermedad cardíaca valvular del lado izquierdo
Miocardiopatía restrictiva.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho

Otro mecanismo importante que conduce a la ICD es la enfermedad miocárdica intrínseca del VD:

  • Isquemia o infarto del VD
  • Enfermedades infiltrativas como amilosis or sarcoidosis
  • Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD)
  • Miocardiopatía
  • enfermedad microvascular

La RHF puede ser causada por un llenado deficiente que se observa en las siguientes condiciones:

Diagnóstico

  • Radiografía del pecho.
  • ECG
  • ecocardiograma
  • Análisis de sangre (péptidos natriuréticos)
  • RM/TC
  • Cateterización cardiaca

Tratamiento

ICD aguda

  • Gestión de volumen
    • Los diuréticos 
      • Diuréticos de asa + diurético tiazídico
      • Antagonistas de la aldosterona
      • Inhibidores de la anhidrasa carbónica
    • Terapias de reemplazo renal
      • Hemofiltración veno-venosa
      • La ultrafiltración
  • Terapias vasoactivas
    • Reducción de poscarga
      • Vasodilatadores no selectivos que incluyen nitroglicerina intravenosa y nitroprusiato de sodio
      • Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
    • fAumentar la contractilidad
      • Milrinona
      • Dobutamina
    • Mantener la perfusión
      • La dopamina
      • Norepinefrina
      • La epinefrina
      • arginina vasopresina
      • Fenilefrina

ICD crónica

  • Diuréticos y restricción de sodio
    • Terapia combinada: diuréticos de asa con tiazidas
  • Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, bloqueadores beta e hidralazina
  • La digoxina
  • Vasodilatadores pulmonares
    • Análogos de prostaciclina
      • Epoprostenol
      • treprostinil
      • Iloprost
    • Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
    • Antagonistas de los receptores de endotelina
  • Soporte circulatorio mecánico
    • ECMO
    • RVAD
    • DAVI
  • Trasplante

ClasificaciónDosis (iv a menos que se indique)EfectosVentajasDesventajas
Noradrenalinavasopresor0.02-0.2 µg/kg/minVasoconstricción, ↑SVR, ↑entrega de O2 al miocardio, ↑PVRBarato, fácil de valorar, familiaridadArritmias, ↑PVR en dosis más altas
vasopresinavasopresor1-4 unidades/minVasoconstricción, ↑SVR, vasodilatación pulmonar a dosis bajas a través de la vía del óxido nítrico endotelial, ↑suministro de O2 al miocardioAhorro de catecolaminas, menos ↑PVR que la noradrenalina, fácil de titularCaro, bradicardia, isquemia esplácnica
Dobutaminainodilatador2.5-10 µg/kg/minInotropía, ↑contractilidad, ↓SVR, PVRFácil de valorar, barato↑Demanda de O2, taquiarritmias, hipotensión sistémica
Milrinonainodilatador0.75-0.75 µg/kg/minInotropía, ↑contractilidad, ↓SVR, PVRVasodilatación pulmonarSistémico hipotensión
LevosimendaninodilatadorDosis de carga: 6-12 µg/kg/min durante 10 min seguida de infusión de 0.1 µg/kg/min↑ContractilidadSin efecto sobre la demanda miocárdica de oxígenoCaro, taquicardia, hipotensión, dolor de cabeza
Sildenafilvasodilatador pulmonar10 mg tres veces al día
Oral: 20-100 mg tds
↓RVP, ↑ContractilidadAdministración oral para pacientes con enfermedades crónicasLarga vida media terminal (4e18 h), ↓SVR
Epoprostenolvasodilatador pulmonar1-2 ng/kg/min
Nebulizado: 0.2-0.3 ml/min de una solución de 10-20 µg/mil
↓PVR, ↑V/QdiscordanciaTan eficiente como el óxido nítricoSistémico hipotensión con administración iv, sofocos, dolores de cabeza

Manejo anestésico

Insuficiencia cardíaca derecha, poscarga, precarga, contractilidad, nitratos, diuréticos, inotrópicos, oxígeno, presión venosa central, etomidato, propofol

Lectura sugerida

  • Houston BA, Bretaña EL, Tedford RJ. Derecha, Insuficiencia Ventricular. N Engl J Med. 2023;388(12):1111-1125.
  • Price LC, Martínez G, Brame A, et al. Manejo perioperatorio de pacientes con hipertensión pulmonar sometidos a cirugía no obstétrica y no cardiotorácica: una revisión sistemática y una declaración de consenso de expertos. Hermano J Anaesth. 2021;126(4):774-790.
  • Murphy, E., Shelley, B., 2019. Presentación clínica y manejo de la disfunción ventricular derecha. Educación BJA 19, 183–190.
  • Cops J, Mullens W, Verbrugge FH, et al. La congestión venosa abdominal selectiva induce alteraciones morfológicas y funcionales renales y hepáticas adversas a pesar de una función cardíaca preservada. Sci Rep. 2018;8(1):17757.
  • Cops J, Mullens W, Verbrugge FH, et al. Congestión venosa abdominal selectiva para investigar las interacciones cardiorrenales en un modelo de rata. Más uno. 2018;13(5):e0197687. Publicado el 2018 de mayo de 29.
  • Konstam MA, Kiernan MS, Bernstein D, et al. Evaluación y manejo de la insuficiencia cardíaca del lado derecho: una declaración científica de la American Heart Association. Circulación. 2018;137(20):e578-e622.
  • Murphy, E., Shelley, B., 2018. El ventrículo derecho: importancia estructural y funcional para la anestesia y los cuidados intensivos. Educación BJA 18, 239–245.
  • Gorter TM, van Veldhuisen DJ, Bauersachs J, et al. Disfunción e insuficiencia del corazón derecho en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: mecanismos y manejo. Declaración de posición en nombre de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología. Eur J Heart Fail. 2018;20(1):16-37.
  • Kevin LG. 2007. Insuficiencia ventricular derecha. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 7;3:89-94.

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