Regionale und topische Anästhesie für die endotracheale Intubation im Wachzustand

Imran Ahmad

EINFÜHRUNG

Eine endotracheale Intubation im Wachzustand kann mit einer Vielzahl von Geräten erreicht werden, wie z. B. Videolaryngoskopen, optischen Mandrins und faseroptischen Endoskopen. Eine geeignete topische Anästhesie der Atemwege und eine Sedierung können den erfolgreichen Einsatz jeder dieser Techniken ermöglichen. Die gebräuchlichste Methode zur Durchführung der endotrachealen Wachintubation ist die Verwendung eines flexiblen Fiberskops, und die wache Fiberoptik-Intubation gilt als Goldstandard für die endotracheale Intubation von Patienten mit zu erwartendem schwierigem Atemweg. Dieses Verfahren erfordert Fähigkeiten und Kenntnisse, die allen Anästhesisten vertraut sein sollten.

In letzter Zeit gab es viele Fortschritte in der Regionalanästhesie, die kompliziertere und innovativere Verfahren unter regionalen Blocktechniken ermöglichen; jedoch können nicht alle diese Fälle ausschließlich unter Regionalanästhesie durchgeführt werden. Oft ist eine Kombination aus Regional- und Allgemeinanästhesie erforderlich; Daher müssen alle Anästhesisten mit Wachintubationstechniken vertraut sein, insbesondere wenn der Patient voraussichtlich einen schwierigen Atemweg hat. Die Anästhesie von Patienten mit einem zu erwartenden schwierigen Atemweg ist oft eine Quelle von Angst und Beklommenheit, aber geeignete Atemwegstopalisierungs- und Sedierungstechniken können die geeigneten Bedingungen für ein sicheres und stressfreies Verfahren sowohl für den Patienten als auch für den Anästhesisten schaffen.

Es ist aus verschiedenen Gründen schwierig, genaue Zahlen über das Auftreten von schwierigen Atemwegen anzugeben, darunter Bevölkerungsunterschiede, unterschiedliche Fähigkeiten des Bedieners, Berichte des Bedieners und eine Inkonsistenz in der Definition eines schwierigen Atemwegs. In der Allgemeinbevölkerung liegen die ungefähren Zahlen für die Inzidenz der Cormack- und Lehane-Laryngoskopie Grad 3 und 4 bei 10 %, für schwierige Intubation bei 1 % und für schwierige Beutelmaskenbeatmung bei 0.08 % bis 5 %.

Die endotracheale Intubation wird normalerweise unter Vollnarkose durchgeführt, aber wenn ein schwieriger Atemweg zu erwarten ist, sollte dies idealerweise unter Regionalanästhesie (mit oder ohne Sedierung) erfolgen, da dies dem Patienten ermöglicht, spontan zu atmen, die Atemwege offen zu halten und mit dem Bediener zusammenzuarbeiten . Wenn irgendwelche unerwünschten Schwierigkeiten auftreten, kann das Verfahren mit minimalem Risiko für den Patienten abgebrochen werden. Es gibt offensichtliche Ausnahmen von der Durchführung einer Wachintubation, wie z. B. Patienten, die sich weigern, kleine Kinder und unkooperative Patienten (aufgrund von Verwirrtheit oder Lernschwierigkeiten).

Um die endotracheale Intubation im Wachzustand erfolgreich durchzuführen, sollte man mit Folgendem vertraut sein:

• sensorisch Innervation der oberen Atemwege
• Zur Topisierung verfügbare Agenten
• Verfügbare Applikationstechniken zur Lokalisierung der Atemwege
• Regionalanästhesietechniken, Landmarken- oder Ultraschall-geführt
• Sichere Sedierungstechniken

SENSORISCHE INNERVATION DER ATEMWEGE

Die oberen Atemwege werden in die Nasen- und Mundhöhle, den Rachen und den Kehlkopf unterteilt. Die sensorische Innervation der oberen Atemwege erfolgt durch den Trigeminus-, Glossopharynx- und Vagusnerv (Figure 1).

ABBILDUNG 1. Innervation der oberen Atemwege.

Nase

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Innervation of the airway #1 infographic.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Innervation of the airway #2 infographic.

Die Nase wird vollständig von Ästen des Trigeminusnervs innerviert. Septum und vordere Teile der Nasenhöhle sind vom N. ethmoidalis anterior (einem Ast des N. ophthalmicus) betroffen. Der Rest der Nasenhöhle wird von den großen und kleinen Gaumennerven (Äste des N. maxillaris) innerviert.

Die Gaumennerven werden durch das Ganglion pterygopalatina weitergeleitet, das sich in der Fossa pterygopalatina befindet, die sich in der Nähe der Fossa sphenopalatina befindet, die sich direkt hinter der mittleren Nasenmuschel befindet.

Pharynx

Der Pharynx wird weitgehend vom Nervus glossopharyngeus innerviert. Die Innervation des gesamten Pharynx, des hinteren Drittels der Zunge, des Rachens, der Mandeln und der Epiglottis erfolgt durch den Nervus glossopharyngeus.

Oropharynx

Der Oropharynx wird von Ästen der Vagus-, Trigeminus- und Glossopharynxnerven innerviert. Das hintere Drittel der Zunge, die Vallecula und die vordere Oberfläche der Epiglottis werden vom Nervus Tonsillaris (einem Ast des Nervus Glossopharyngeus) innerviert. Die hintere und seitliche Wand des Pharynx werden vom Pharynxnerv (einem Ast des Vagusnervs) innerviert. Der Tonsillennerv beeinflusst die Mandeln. Die vorderen zwei Drittel der Zunge werden vom N. lingualis (Zweig des N. trigeminus mandibularis) innerviert.

Larynx

Der Kehlkopf wird vom Vagusnerv innerviert (Figure 2). Oberhalb der Stimmbänder (Zungenansatz, hintere Kehldeckel, Aryepiglottisfalten und Aryknorpel) sorgt der innere Ast des N. laryngeus superior (ein Ast des N. vagus) für die Innervation. Für die Stimmbänder und unterhalb der Stimmbänder ist der N. recurrens (ein Ast des Vagusnervs) der Lieferant.

ABBILDUNG 2.Innervation des Kehlkopfes.

TOPISCHE ANÄSTHESIE

Kokain

Kokain ist das einzige Lokalanästhetikum mit vasokonstriktorischen Eigenschaften; daher ist es besonders nützlich für die topische Anästhesie des Nasopharynx, der stark vaskulär ist. Kokain ist als 5-prozentige oder 10-prozentige Lösung und in Pastenform erhältlich; die empfohlene Höchstdosis beträgt 1.5 mg/kg. Es sollte bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Bluthochdruck und Pseudocholinesterasemangel mit Vorsicht angewendet werden.
Die Mischung aus 2 ml 10 % Kokain, 1 ml 1:1000 Adrenalin, 2 ml Natriumbicarbonat und 5 ml Natriumchlorid ergibt 10 ml Moffett-Lösung. Dies wird üblicherweise bei rhinologischen Eingriffen verwendet, um Lokalanästhesie, Vasokonstriktion und Dekongestion bereitzustellen. Es wird auch zur Lokalisierung der Nasenschleimhaut verwendet, um optimale Bedingungen für nasale Intubationen zu schaffen.

Lidocain

Lidocain ist das am häufigsten verwendete Lokalanästhetikum zur Lokalisierung der Atemwege. Am häufigsten werden die 4%ige Lösung und das 10%ige Spray verwendet (Figure 3). Die systemische Resorption bei topischer Anwendung in den oberen Atemwegen ist geringer als erwartet, sodass in der Praxis höhere Dosen als die empfohlenen 2 mg/kg verwendet werden können.

ABBILDUNG 3.Lidocain, 10 % und 4 %.

Vasokonstriktoren

Vasokonstriktoren sollten verwendet werden, wenn die Nasenschleimhaut anästhesiert wird; Dies liegt daran, dass die Schleimhaut stark vaskulär ist und Blutungen leicht auf der Instrumentierung auftreten können, was die Sicht auf das Fiberskop beeinträchtigen kann.
Wie bereits erwähnt, hat Kokain inhärente vasokonstriktorische Eigenschaften, daher ist es ein geeignetes Mittel zur Verwendung für die Nasenschleimhaut. Vasokonstriktorische Mittel wie Xylometazolin und Phenylephrin werden mit Lidocain hergestellt, um eine Lokalanästhesie und Vasokonstriktion zu bewirken.
Auch diese Mischungen sind geeignete Mittel zur Präparation der Nasenschleimhaut.

ANWENDUNGSTECHNIKEN

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Geräte und Lokalanästhesiepräparate zur Anästhesie der Atemwege.

Zur Vorbereitung auf die Wachintubation stehen verschiedene Techniken zur Verfügung, um die oberen Atemwege zu topisieren. Der Nasopharynx und Oropharynx kann direkt aus dem Behältnis mit Lokalanästhesiepräparaten, mit der McKenzie-Technik oder mit einem Schleimhautzerstäuber (MAD) besprüht werden.
Die McKenzie-Technik verwendet eine 20-Gauge-Kanüle, die über einen Dreiwegehahn an einem Sauerstoffblasenschlauch befestigt ist.

Das andere Ende des Blasenschlauchs wird dann an eine Sauerstoffquelle angeschlossen, die eingeschaltet wird, um einen Fluss von 2–4 l/min abzugeben. Da das Lokalanästhetikum über eine 5-ml-Spritze, die am oberen Port der Kanüle angebracht ist, langsam verabreicht wird, entsteht ein strahlartiger Sprüheffekt, der die Oberfläche des Lokalanästhetikums stark vergrößert und eine gezielte Topalisierung der Nasen- und Mundschleimhaut ermöglicht (Figure 4).

ABBILDUNG 4. Aufbau für McKenzie-Technik.

Kommerziell erhältliche Schleimhautzerstäuber ermöglichen einen ähnlichen Nebeleffekt wie bei der McKenzie-Technik, indem sie einfach auf das Ende einer Spritze aufgesetzt werden (Figure 5). Diese Geräte sind für nasale und orale Anwendungen erhältlich.

ABBILDUNG 5. Schleimhautzerstäubungsvorrichtung (MAD).

Die Zugabe von etwa 5 ml 4-prozentigem Lidocain zu einem Vernebler und die anschließende Verabreichung von Sauerstoff für bis zu 30 Minuten ist eine sichere und nicht-invasive Methode, um die Atemwege bis hinunter zur Luftröhre topisch zu behandeln (Figure 6). Es wird gut vertragen und ist eine nützliche Technik zur Lokalisierung des gesamten Atemwegs. Es ermöglicht auch die Lokalisation von Patienten mit eingeschränkter Mundöffnung, bei denen Zerstäuber nicht in den Mund eingeführt werden können, um den Oropharynx zu topisieren.

ABBILDUNG 6. Verabreichung von zerstäubtem Lidocain.

Mit der Spray-as-you-go-Technik (SAYGO) können die Stimmbänder auch direkt mit Lokalanästhetikum besprüht werden. Hier wird das distale Ende eines 16-Gauge-Epiduralkatheters 3 cm vom Ende abgeschnitten und dann durch den Arbeitskanal eines Fiberskops geführt.
Der Luer-Lock-Konnektor wird mit dem proximalen Ende des Katheters verbunden und dann mit einer 5-ml-Spritze verbunden, die mit 4 % Lidocain vorbereitet ist. Das distale Ende sollte aus dem Fiberskop herausragen, so dass die Spitze gerade noch sichtbar ist. Das Lokalanästhetikum wird dann auf die Stimmbänder getropft, bevor das Fiberskop in die Luftröhre eingeführt wird. Dadurch werden Beschwerden und Husten des Patienten verringert, wenn das Fiberskop und der Endotrachealtubus in die Luftröhre eingeführt werden.

Normalerweise eine Kombination von Techniken (Tabelle 1) wird zur Verabreichung eines Lokalanästhetikums an die Atemwegsschleimhaut als Vorbereitung auf die Wachintubation verwendet. Zur Vorbereitung des Nasopharynx kann beispielsweise eine vorbereitete Lokalanästhesielösung mit der Düse aus dem Behälter in die Nasenschleimhaut gesprüht werden. Der Oropharynx könnte unter Verwendung eines Lokalanästhetikums präpariert werden, das unter Verwendung der McKenzie-Technik aufgesprüht wird, und die Stimmbänder könnten unter Verwendung der SAYGO-Methode aufgesprüht werden. Alternativ können die MADs zum Besprühen der Nasen- und Mundschleimhaut verwendet werden. Unabhängig davon, welche Technik oder Kombination von Techniken verwendet wird, sollte das Ziel sein, einen Atemweg angemessen anästhesiert zu haben, um ihn auf die Instrumentierung vorzubereiten.

REGIONALE ANÄSTHESIE-TECHNIKEN

Nervenblockaden kann eine Anästhesie für die Intubation im Wachzustand ermöglichen, kann aber technisch gesehen schwieriger durchzuführen sein als eine örtliche Anästhesie der Atemwege. Sie bergen ein höheres Risiko für Komplikationen wie intravaskuläre Injektionen und Nervenschäden, und mehr als ein Nerv muss blockiert werden. Dies sind die N. glossopharyngeus, N. laryngeus superior und N. recurrens, da sie die Innervation des Oropharynx und des Larynx liefern. Daher sind die zur Anästhesie der Atemwege erforderlichen Nervenblockaden die glossopharyngealen, oberen laryngealen und translaryngealen Blockaden.
Die Nasengänge werden von den Gaumennerven und dem N. ethmoidalis anterior versorgt. Diese Nerven müssen blockiert werden, um eine nasale Glasfaserintubation im Wachzustand zu ermöglichen. Diese Nerven werden normalerweise durch die topische Anwendung eines Lokalanästhetikums in den Nasengängen blockiert, normalerweise durch Inhalation, Spray-Topisierung oder die Anwendung von mit Anästhetikum getränkten Watteapplikatoren.

Landmark-Technik

Glossopharyngealnervenblockade

Der Nervus glossopharyngeus versorgt das hintere Drittel der Zunge und die Vallecula mit Empfindungen und stellt das sensorische Glied für den Würgereflex bereit; Daher ist diese Blockade besonders nützlich, um diesen Reflex aufzuheben. Für diesen Block sind zwei Ansätze beschrieben: intraoral und peristyloid.
Für den intraoralen Zugang benötigt der Patient eine ausreichende Mundöffnung, um eine angemessene Visualisierung und einen Zugang zur Basis der hinteren Tonsillenpfeiler (Palatopharyngealbogen) zu ermöglichen (Figure 7). Nach adäquater Lokalanästhesie (Lidocain-Spray) wird die Zunge mit a nach medial zurückgezogen
Laryngoskopspatel oder ein Zungenspatel, der den Zugang zum hinteren Tonsillenpfeiler ermöglicht. Dann werden mit einer 22- oder 25-Gauge-Nadel nach negativer Aspiration 2–5 ml 2%iges Lidocain submukosal injiziert. Der Injektionspunkt befindet sich an der kaudalen Seite des hinteren Tonsillenpfeilers (ungefähr 0.5 cm lateral des seitlichen Rands der Zunge, wo sie auf den Mundboden trifft; Figure 8). Dies wird dann auf der anderen Seite wiederholt.
Alternativ kann eine mit Lokalanästhetikum getränkte Gaze für einige Minuten fest auf diese Region aufgetragen werden. Diese Methode vermeidet das Risiko einer intravaskulären Injektion, ist aber nicht so erfolgreich wie die Injektion des Lokalanästhetikums.
Der peristyloide Ansatz zielt darauf ab, das Lokalanästhetikum direkt hinter dem Processus styloideus zu infiltrieren, wo der Nervus glossopharyngeus liegt. In unmittelbarer Nähe dazu befindet sich die A. carotis interna, daher ist bei diesem Ansatz Vorsicht geboten.

ABBILDUNG 7. Palatopharyngealbogen.

ABBILDUNG 8. Glossopharyngeus-Nerv-Blockade.

Der Patient sollte in Rückenlage mit neutral positioniertem Kopf gelagert werden. Der Processus styloideus befindet sich am Mittelpunkt einer Linie, die vom Kieferwinkel zur Spitze des Processus mastoideus gezogen wird. Es kann mit tiefem Druck palpiert werden, was für den Patienten jedoch unangenehm sein kann; Eine Nadel wird senkrecht zur Haut eingeführt, um den Processus styloideus zu treffen. Sobald der Kontakt hergestellt ist (normalerweise 1–2 cm tief), sollte die Nadel nach hinten abgewinkelt und vom Processus styloideus entfernt werden, bis der Kontakt verloren geht, dann können 5–7 ml 2%iges Lidocain nach negativer Aspiration injiziert werden. Dies wird dann auf der anderen Seite wiederholt.

Obere Larynxnervenblockade

Der N. laryngeus superior versorgt die Strukturen des Kehlkopfes oberhalb der Stimmbänder mit Empfindungen und liegt unterhalb des Hornhautknochens des Zungenbeins; hier teilt es sich in die internen und externen Zweige auf. Der innere Ast durchdringt dann die Membrana thyrohyoidea etwa 2–4 ​​mm unterhalb des Hornhauthorns und setzt sich submukös in den Recessus piriformis fort (Figure 9 und Figure 10). Der äußere Ast dringt nicht in die Membrana thyrohyoidea ein; es steigt auf dem Kehlkopf tief zum Sternothyroid-Muskel ab. Der N. laryngeus superior kann über den externen oder internen Zugang blockiert werden.
Um die Blockade über den externen Zugang durchzuführen, wird der Patient in Rückenlage gebracht und benötigt eine gewisse Nackenstreckung, um die Identifizierung des Zungenbeins zu erleichtern.
Sobald das Zungenbein identifiziert ist, wird es sanft zu der Seite verschoben, an der die Blockade durchgeführt werden soll, und eine 25-Gauge-Nadel wird von der lateralen Seite des Halses eingeführt und zielt auf das größere Horn.

ABBILDUNG 9. Oberflächenanatomie von Zungenbein, Schilddrüse und Ringknorpel.

ABBILDUNG 10. Oberflächenanatomie des oberen Kehlkopfnervs und seiner Äste.

Sobald der Kontakt hergestellt ist, wird die Nadel nach unten vom Knochen abgezogen, und die Injektion von 2 ml 2%igem Lidocain hier blockiert sowohl die inneren als auch die äußeren Äste des N. laryngeus superior (Figure 11). Wenn die Nadel einige Millimeter vorgeschoben wird, durchsticht sie die Membrana thyrohyoidea und ein „Nachgeben“ ist zu spüren. Wird hier ein Lokalanästhetikum gespritzt, wird nur der innere Ast des N. laryngeus superior blockiert. Wie bei allen Blockaden muss vor der Injektion sorgfältig aspiriert werden, insbesondere da sich die Halsschlagader in unmittelbarer Nähe befindet.

ABBILDUNG 11. Obere Larynxnervenblockade.

Wenn es schwierig ist, das Zungenbein zu identifizieren, kann stattdessen das obere Horn des Schildknorpels identifiziert werden. Dies wird lokalisiert, indem die Schilddrüsenkerbe identifiziert und der obere Rand nach hinten verfolgt wird, bis das obere Horn als kleine runde Struktur palpiert werden kann. Dieser liegt knapp unterhalb des großen Horns des Zungenbeins. Die Nadel kann eingeführt werden und auf das obere Horn des Schildknorpels zielen, dann kopfwärts gehen, dann wird ein Lokalanästhetikum injiziert, sobald die Nadel den Kontakt mit dem oberen Horn verliert. Wenn die Membrana thyrohyoidea durchstochen ist, injizieren Sie hier 2 ml Lokalanästhetikum und weitere 2 ml, während die Nadel zurückgezogen wird; Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass sowohl die inneren als auch die äußeren Äste des N. laryngeus superior blockiert werden.
Beim internen Zugang werden mit Lokalanästhetikum getränkte Gaze oder Tupfer verwendet, die mit der Krause-Pinzette in die Fossae piriformis eingebracht werden. Diese müssen für 5-10 Minuten an Ort und Stelle gehalten werden, damit das Lokalanästhetikum ausreichend Zeit zum Wirken hat.

Rezidivierende Larynxnervenblockade

Die sensorische Innervation der Stimmbänder und der Trachea wird von den N. recurrens versorgt. Diese steigen entlang der tracheoösophagealen Rinne auf und sorgen auch für die motorische Versorgung aller intrinsischen Muskeln des Kehlkopfes mit Ausnahme des M. cricothyroideus. Direkte Recurrensblockaden werden nicht durchgeführt, da sie zu einer bilateralen Stimmbandlähmung und Atemwegsobstruktion führen können, da sowohl die motorischen als auch die sensorischen Fasern zusammenlaufen. Daher wird dieser Nerv mit der translaryngealen Blockade blockiert.
Um dies durchzuführen, sollte der Patient auf dem Rücken liegen, mit gestrecktem Nacken in der Mittellinie identifiziert werden, dann sollte der palpierende Finger in kaudaler Richtung bewegt werden, bis der Ringknorpel palpiert ist. Die Cricothyroidmembran liegt zwischen diesen beiden Strukturen, unmittelbar über dem Ringknorpel. Der Daumen und der dritte Finger einer Hand sollten die Luftröhre auf Höhe des Schildknorpels stabilisieren, dann sollte eine 22- oder 20-Gauge-Nadel senkrecht zur Haut eingeführt werden, mit dem Ziel, die Cricothyroid-Membran (oberhalb des Ringknorpels) zu durchdringen (Figure 12). Dies sollte unter kontinuierlichem Ansaugen der Spritze erfolgen, da das Auftreten von Blasen anzeigt, dass sich die Nadelspitze jetzt in der Luftröhre befindet. Hören Sie an diesem Punkt sofort auf, die Nadel vorzuschieben; andernfalls kann die hintere Kehlkopfwand punktiert werden. Eine schnelle Injektion (und anschließendes Entfernen der Nadel) von 5 ml 4%igem Lidocain führt zu Husten, der dazu beiträgt, das Lokalanästhetikum zu verteilen und den Kehlkopfnerv zu blockieren.

ABBILDUNG 12. Translaryngealer Block.

Ultraschallgeführte Techniken

Ultraschall kann verwendet werden, um die Erfolgsrate bei der Durchführung einiger der beschriebenen Blöcke zu erhöhen (Tabelle 2). Ultraschall kann die Genauigkeit der Ablagerung des Lokalanästhetikums um das größere Horn des Zungenbeins für die obere Larynxnervenblockade erhöhen und kann verwendet werden, um die cricothyroidea Membran für translaryngeale Blockaden zu identifizieren.

Obere Larynxnervenblockade

Manchmal kann es schwierig sein, die Orientierungspunkte zu identifizieren (z. B. bei übergewichtigen Patienten), wenn versucht wird, diesen Block durchzuführen. Ultraschall kann daher verwendet werden, um das Auftragen des Lokalanästhetikums an der richtigen Stelle zu erleichtern. Das Zungenbein kann im Ultraschall dargestellt werden (Figure 13), und es kann eine In-Plane-Technik verwendet werden, um ein Lokalanästhetikum um die Oberfläche des Hornhautbeins des Zungenbeins herum aufzubringen, um die Blockade zu erreichen.

ABBILDUNG 13. Ultraschallbilder des Zungenbeins.

Platzieren Sie die Schallkopfsonde in der Sagittalebene, um das größere Horn des Zungenbeins zu identifizieren; Der Schallkopf wird dann transversal gedreht, um den oberen lateralen Aspekt der Thyrohyoidea zu identifizieren. Der N. laryngeus superior kann oberflächlich der Membrana thyrohyoidea gesehen werden, wenn der mediale Aspekt der Sonde ist gedreht Kopf. Der innere Ast des N. laryngeus superior verläuft zusammen mit der Arteria laryngealis superior knapp unter dem Hornhauthorn des Zungenbeins.
Ein alternativer Ansatz besteht darin, das Zungenbein zu identifizieren, das im Ultraschall als echoreiche gekrümmte helle Struktur in der Mittellinie erscheint. Bewegt man die Sonde nach lateral, ist das Horn des Zungenbeins als helle Struktur medial der Arteria laryngealis superior zu erkennen. Der innere Ast des N. laryngeus superior verläuft mit der Arteria laryngealis superior knapp unterhalb des Niveaus des Hornhautbeins des Zungenbeins. Unter Verwendung einer In-Plane-Technik wird eine Nadel senkrecht durch die Haut geführt und zielt direkt unter das größere Horn des Zungenbeins.
Dann können hier nach Negativaspiration 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert werden (Figure 14).
Diese Technik hat nachweislich eine Erfolgsquote von über 90 %. Es wird angenommen, dass das Versagen auf Variationen in der anatomischen Position des N. laryngeus superior in Bezug auf das Zungenbein zurückzuführen ist.

ABBILDUNG 14. Ultraschallgeführte Blockade des N. laryngeus superior.

Translaryngealer Block

Manchmal ist die korrekte Lage der Cricothyroid-Membran nur durch Palpation schwer zu identifizieren. Ultraschall kann verwendet werden, um die Schild- und Krikoidknorpel und die Krikothyroidmembran zu identifizieren (Tabelle 3), um sicherzustellen, dass das Lokalanästhetikum korrekt aufgebracht wird und eine erfolgreiche translaryngeale Blockade erreicht wird19 (Figure 15).

ABBILDUNG 15. Ultraschallbild von Krikoidknorpel, Schildknorpel, Sagittalebene und Krikothyroidmembran.

Wird die Sonde längs in der Mittellinie des Halses platziert, sind die Trachealringe sichtbar. Wird die Sonde dann nach kranial vorgeschoben, ist als nächstes der Ringknorpel zu sehen; Dies ist eine leicht verlängerte Struktur, die größer und oberflächlicher ist als die Trachealringe. Wird die Sonde weiter nach kranial vorgeschoben, ist der Schildknorpel sichtbar. Die cricothyroidea Membran liegt zwischen dem kaudalen Rand des Schildknorpels und dem kranialen Rand des Ringknorpels. Halten Sie die Sonde in der Mittellinie mit der Cricothyroid-Membran in der Mitte des auf dem Monitor zu sehenden Bildes; Anschließend kann die genaue Stelle am Hals des Patienten mit einem Markierungsstift markiert werden. Nachdem die Position der Krikothyreoidea lokalisiert wurde, kann die translaryngeale Blockade durchgeführt werden.

Die Blockade kann auch unter Echtzeit-Sonographie von simple durchgeführt werden kippen die Sonde von der Mittellinie in eine parasagittale Position bringen und dabei den Ringknorpel im Auge behalten. Der Nadeleintrittspunkt sollte direkt kranial des Ringknorpels liegen und auf dem Ultraschallmonitor sichtbar sein (Figure 16). Sobald Luft angesaugt wird, bestätigt dies, dass sich die Nadel durch die Membran und in der Luftröhre befindet.

ABBILDUNG 16. Ultraschallgeführter translaryngealer Block.

SEDIERUNGSTECHNIKEN

Die endotracheale Intubation im Wachzustand kann für den Patienten eine unangenehme Erfahrung sein, selbst wenn eine gründliche Lokalisierung der Atemwege durchgeführt wurde. Ziel der bewussten Sedierung ist nicht nur, dass der Patient den Eingriff toleriert, sondern auch optimale Intubationsbedingungen zu schaffen.

Es stehen verschiedene Techniken zur Verfügung, um das gewünschte Maß an Sedierung zu erreichen; Unabhängig davon, welche Methode verwendet wird, besteht die Priorität darin, eine Übersedierung des Patienten zu vermeiden. Eine Übersedierung kann dazu führen, dass der Patient nicht mehr reagiert und die Atemwege verloren gehen, was schwerwiegende Folgen haben kann.

Die idealen Sedierungsbedingungen wären ein angenehmer Patient, der auf Befehle mit freigehaltenen Atemwegen, spontaner Atmung und einem gewissen Grad an Amnesie reagiert (Tabelle 4).
Zwei Medikamente werden immer beliebter und es gibt zunehmend Belege dafür, dass sie zur bewussten Sedierung eingesetzt werden: Remifentanil und Dexmedetomidin.20 Remifentanil ist ein ultrakurz wirkendes Opioid, und Dexmedetomidin ist ein hochselektiver α2-Agonist (Tabelle 5).

Es wurde festgestellt, dass Remifentanil gute Intubationsbedingungen bietet, gut vertragen wird und hohe Patientenzufriedenheitswerte aufweist, obwohl es bei Verwendung als Solomittel zu einer hohen Recall-Inzidenz kommt. Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn eine zielgesteuerte Infusionstechnik (TCI) verwendet wird.

Der Vorteil von Dexmedetomidin besteht darin, dass ein Zustand kooperativer Sedierung erreicht wird; es hat auch antisialagogische Wirkungen. Es gibt Evidenz der Stufe 1, die seine Verwendung für gute Intubationsbedingungen, Patientenverträglichkeit und Patientenzufriedenheit unterstützt. Es wird normalerweise als langsamer Bolus über 120 Minuten verabreicht, gefolgt von einer Infusion. Benzodiazepine werden normalerweise in Kombination mit einem Opioid als intermittierender Bolus verabreicht und wurden als Beruhigungsmittel für eine wache faseroptische Intubation verwendet. Der Nachteil der Verwendung von Boli von Benzodiazepinen besteht darin, dass intermittierende Boli mit einem Überschießen verbunden sind; daher besteht die Gefahr einer Übersedierung und Apnoe.

Propofol kann als intermittierender Bolus oder als Infusion verabreicht werden. Beide Techniken haben sich als sicher und gut verträglich erwiesen. Die Verabreichung von Propofol als TCI, entweder als alleiniges Mittel oder in Kombination mit Remifentanil, erfreut sich nun zunehmender Beliebtheit. Unabhängig davon, welche Technik verwendet wird, ist es wichtig, ein Gleichgewicht zwischen einem angemessenen Sedierungsniveau und der Vermeidung einer Unter- oder Überdosierung aufrechtzuerhalten.
Die Kombination von Propofol und Remifentanil TCI hat sich als sichere Technik für die faseroptische Intubation mit konsistenten pharmakodynamischen Wirkungen erwiesen und ermöglicht ein besser vorhersagbares Maß an Sedierung.

BEVORZUGTE TECHNIK DES AUTORS ZUR DURCHFÜHRUNG EINER WACH-FASEROPTIK-INTUBATION

Es stehen zahlreiche Techniken zur Verfügung, um eine Fiberoptik-Intubation im Wachzustand durchzuführen. Next wird als eine gut akzeptierte und erfolgreiche Technik beschrieben, die ich regelmäßig anwende:

• Sitzen Sie den Patienten so aufrecht wie möglich.
• Verabreichen Sie zusätzlichen Sauerstoff (über Hudson-Maske oder Nasenkanülen).
• Vollständige Überwachung anhängen.
• Beginnen Sie mit der TCI-Infusion mit Remifentanil (1–3 ng/ml) und Propofol (0.5–1 μg/ml). Geben Sie keine Bolusdosis. Titrieren Sie die Dosis entsprechend dem Grad der Sedierung des Patienten.
• Beginnen Sie, den Nasopharynx mit Moffett-Lösung zu topisieren, die über MAD gesprüht wird.
• Topicalize den Oropharynx mit 4 % Lidocain mit einem MAD.
• Saugen Sie nach der Lokalisation alle Sekrete mit einem weichen Absaugkatheter ab; Dabei wird auch die Wirksamkeit des Lokalanästhetikums getestet.
• Wenn der Patient den Absaugkatheter nicht verträgt, besprühen Sie den Oropharynx mit 2–4 Sprühstößen 10 %igem Lidocain.
• Laden Sie das Fiberskop mit einem nasalen Endotrachealtubus (ETT) (Größe 6/6.5 Außendurchmesser [OD]).
• Starten Sie die Fiberoskopie über den Nasopharynx und visualisieren Sie die Stimmbänder.
• Führen Sie das Fiberskop in die Luftröhre.
• Führen Sie den geschmierten ETT über das Endoskop vorsichtig in die Luftröhre ein und versuchen Sie dabei, die Carina nicht mit dem Fiberskop zu berühren.
• Bestätigen Sie die korrekte Platzierung des ETT, indem Sie die Carina und den ETT visualisieren.
• Verbinden Sie den ETT mit dem Narkosekreislauf und der Kapnographie.
• Pumpen Sie die Manschette des ETT vorsichtig auf.
• Halten Sie den ETT fest, bis er sicher befestigt ist.
• Der Patient kann jetzt sicher betäubt werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Um eine Wachintubation bei einem Patienten mit voraussichtlich schwierigen Atemwegen erfolgreich durchzuführen, ist es wichtig, dass Sie Folgendes verstehen und kompetent sind:

• Innervation der oberen Atemwege
• Kenntnisse über geeignete Lokalanästhesietechniken und Vasokonstriktorika
• Verfügbare Techniken zur Lokalisation/Anästhesie der oberen Atemwege
• Umsichtige Sedierungstechniken
• Sauerstofftechniken während des Eingriffs
• Techniken zur korrekten Platzierung des Endotrachealtubus

Dies ermöglicht eine sichere, stressfreie und erfolgreiche Wachintubation mit hoher Patientenzufriedenheit.

REFERENZEN

• Cheney FW, Posner KL, Caplan RA: Unerwünschte respiratorische Ereignisse führen selten zu Klagen wegen Kunstfehlers. Eine geschlossene Schadensanalyse. Anaesthesiology 1991;75:932–939.
• Cheney FW, Posner KL, Lee LA, Caplan RA, Domino KB: Trends bei anästhesiebedingten Todesfällen und Hirnschäden: Eine geschlossene Schadensanalyse. Anaesthesiology 2006;105:1081–1086.
• Popat M (Hrsg.). Schwieriges Atemwegsmanagement. Oxford University Press, 2009.
• Rose DK, Cohen MM: Die Atemwege: Probleme und Vorhersagen bei 18,500 Patienten. Can J Anaesth 1994;41:372–383.
• Benjamin E, Wong DK, Choa D: „Moffetts“ Lösung: Eine Überprüfung der Evidenz und wissenschaftlichen Grundlage für die topische Vorbereitung der Nase. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(6):582–587.
• Simmons ST, Schleich AR: Atemwegs-Regionalanästhesie für die wache Fiberoptik-Intubation. Reg Anesth Pain Med 2002;27:180–192.
• Curran J, Hamilton C, Taylor T: Topische Analgesie vor trachealer Intubation. Anästhesie 1975;30:765–768.
• Morris IR: Fiberoptische Intubation. Can J Anaesth 1994;41:996–1008.
• Vloka JD, Hadzic A, Kitain E: Eine einfache Anpassung an die Fiberoptik-Bronchoskope Olympus LF1 und LF2 zur Instillation von Lokalanästhetika.
  Anesthesiology 1995;82:792.
• Furlan JC: Anatomische Studie, angewandt auf die anästhetische Blockadetechnik des oberen Larynxnervs. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:199–202.
• Wheatley JR, Brancatisano A, Engel LA: Atmungsbezogene Aktivität des Cricothyroid-Muskels bei wachen normalen Menschen. J Appl Physiol 1991;70:2226–2232.
• Curran J, Hamilton C, Taylor T: Topische Analgesie vor trachealer Intubation. Anästhesie 1975;30:765–768.
• Tsui BC, Dillane D: Finucane. Neuronale Blockade für Hals- und Kopfoperationen: Klinische Anwendungen. In: Cousins ​​MJ, Bridenbaugh PO, Carr D,
  et al. (Hrsg.). Neuraler Block von Cousin und Bridenbaugh in der klinischen Anästhesie und Schmerzbehandlung, 4. Aufl. Lippincott Williams und Wilkins; 2008:479-491.
• Green JS, Tsui BCH: Anwendungen der Sonographie in der HNO: Beurteilung der Atemwege und Nervenblockade. Anaesthesiology Clinic 2010;28:541–553.
• Singh M, Chin KJ, Chan VWS, Wong DT, Prasad GA, Yu E: Verwendung der Sonographie zur Beurteilung der Atemwege. Eine Beobachtungsstudie. J Ultrasound Med 2010;29:79–85.
• Kristensen MS: Ultraschall im Management der Atemwege. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:1155–1173.
• Manikandan S, Neema PK, Rathod RC: Ultraschallgeführte bilaterale Blockade des N. laryngeus superior zur Unterstützung der wachen endotrachealen Intubation bei einem Patienten mit Erkrankungen der Halswirbelsäule für eine Notfalloperation. Anaesth Intensive Care 2010;38:946–948.
• Kaur B, Tang R, Sawka A, Krebs C, Vaghadia H: Eine Methode zur ultrasonographischen Visualisierung und Injektion des oberen Kehlkopfnervs: Freiwilligenstudie und Leichensimulation. Anaesth Analg 2012;115(5):1242–1245.
• De Oliveira GS Jr., Fitzgerald P., Kendall M.: Ultraschallunterstützter translaryngealer Block für die Glasfaserintubation im Wachzustand. Can J Anesth/J Can Anesth 2011;58:664–665.
• Johnson KD, Rai MR; Bewusste Sedierung für wache faseroptische Intubation: Ein Überblick über die Literatur. Can J Anaesth 2013;60(6):584–599.
• Rai MR, Parry TM, Dombrovskis A, Warner OJ: Zielgesteuerte Infusion von Remifentanil vs. Br. J. Anaesth 2008;100:125–130.
• Puchner W, Egger P, Punringer F, Lockinger A, Obwegeser J, Gombotz H: Evaluierung von Remifentanil als einzelnes Medikament für die wache faseroptische Intubation. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:350–354.
• Mingo OH, Ashpole KJ, Irving CJ, Rucklidge MW: Remifentanil-Sedierung zur wachen Glasfaserintubation mit begrenzter Anwendung von Lokalanästhetika bei Patienten für elektive Kopf- und Halsoperationen. Anästhesie 2008;63:1065–1069.
• Maroof M, Khan RM, Jain D, Ashraf M: Dexmedetomidin ist ein nützliches Hilfsmittel für die Intubation im Wachzustand. Can J. Anesth 2005;52:776–777.
• Unger RJ, Gallagher CJ: Dexmedetomidin-Sedierung für wache faseroptische Intubation. Semin Anesth Perioper Med Pain 2006;25:65–70.
• Bergese SD, Khabiri B, Roberts WD, Howie MB, McSweeney TD, Gerhardt MA: Dexmedetomidin zur bewussten Sedierung bei schwierigen wachen faseroptischen Intubationsfällen. J Clin Anesth 2007;19:141–144.
• Sidhu VS, Whitehead EM, Ainsworth QP, Smith M, Calder I: Eine Technik für die wache faseroptische Intubation. Erfahrungen bei Patienten mit Erkrankungen der Halswirbelsäule. Anästhesie 1993;48:910–913.
• JooHS, Kapoor S, Rose DK, Naik VN: Der intubierende Larynxmasken-Atemweg nach Narkoseeinleitung im Vergleich zur wachen faseroptischen Intubation bei Patienten mit schwierigen Atemwegen. Anesth Analg 2001;92:1342–1346.
• Lallo A, Billard V, Bourgain JL: Ein Vergleich von Propofol- und Remifentanil-Target-kontrollierten Infusionen zur Erleichterung der faseroptischen nasotrachealen Intubation. Anesth Analg 2009;108:852–857.