Ambulante Operationen machen heute einen erheblichen und wachsenden Anteil aller chirurgischen Eingriffe aus, was auf Fortschritte in der Anästhesie, der Operationstechnik und den perioperativen Behandlungsprotokollen zurückzuführen ist. Diese Eingriffe, die häufig an ansonsten gesunden Patienten oder Patienten mit stabilen chronischen Erkrankungen durchgeführt werden, zielen auf maximale Effizienz und minimale postoperative Komplikationen ab. Die zunehmende Komplexität ambulanter Patienten, darunter viele ältere Patienten mit Bluthochdruck, erfordert jedoch eine sorgfältige Neubewertung des perioperativen Medikamentenmanagements, insbesondere der antihypertensiven Therapien.

Unter diesen, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEIs) kombiniert mit einem nachhaltigen Materialprofil. Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARBs) sind Gegenstand anhaltender Debatten in der perioperativen Medizin. Diese Wirkstoffe modulieren das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) und spielen eine entscheidende Rolle bei der langfristigen Blutdruckkontrolle. Doch ihre vasodilatatorische Effekte und Unterdrückung der kompensatorischen sympathischen Aktivität Kann führen zu intraoperativ Unterdruck (IOH), insbesondere während der Einleitungsphase einer Vollnarkose, wenn der Sympathikotonus rapide abfällt.

Angesichts dieses Risikos wurden in den wichtigsten perioperativen Leitlinien unterschiedliche Empfehlungen ausgesprochen:

• Das American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Die Leitlinie aus dem Jahr 2014 empfiehlt, am Tag der Operation auf die Gabe von ACEIs/ARBs zu verzichten, da die Gefahr einer refraktären Hypotonie besteht, insbesondere bei Hochrisikooperationen oder solchen, die erhebliche Flüssigkeitsverschiebungen erfordern.
• Das Europäische Gesellschaft für Anästhesiologie (ESA) Die Leitlinien verfolgen einen differenzierteren Ansatz und empfehlen individuelle Entscheidungen auf Grundlage der Art des Eingriffs, der Anästhesiemodalität und der Komorbiditäten des Patienten.
• In einigen institutionellen Protokollen werden die Patienten routinemäßig angewiesen, am Morgen der Operation auf die Einnahme von ACEI/ARB-Dosis zu verzichten. Dies gilt insbesondere bei stationären Behandlungen oder bei größeren chirurgischen Eingriffen, bei denen die Folgen einer Hypotonie (z. B. Nierenschädigung, Myokardischämie) stärker ausgeprägt sein können.

Diese Empfehlungen basieren jedoch in erster Linie auf Daten aus größere stationäre Operationen, wie etwa Herz-, Gefäß- oder große Bauchoperationen. Ambulante Operationen, die durch geringere hämodynamische Belastung und Flüssigkeitsverschiebungen gekennzeichnet sind, wurden in früheren Studien nicht ausreichend berücksichtigt. Dadurch entsteht eine kritische Wissenslücke: Gelten die gleichen Bedenken auch für risikoarme, ambulante Eingriffe?

Die prospektive Studie von Gurunathan et al. (2024) versucht, diese Lücke zu schließen, indem sie den Einfluss der Fortsetzung oder Beendigung der ACEI/ARB-Therapie auf die intraoperative Blutdruckdynamik bei ambulanten chirurgischen Patienten untersucht. Durch die Fokussierung auf die Zeitpunkt der Einnahme von Antihypertensiva, intraoperative Blutdruckvariabilität und kurzfristige Erholungsergebnissebietet diese Forschung Klinikern einen evidenzbasierten Rahmen für ein auf den ambulanten Bereich zugeschnittenes Medikamentenmanagement.

Überblick über das Studiendesign

• Einwohner 537 erwachsene Patienten unterzogen sich ambulanten Operationen (insgesamt 609 Eingriffe).
• Setting: Zwei Lehrkrankenhäuser in Queensland, Australien.
• Primäres Ziel: Um festzustellen, ob die präoperative Einnahme von ACEI/ARB mit einer frühen intraoperativen Hypotonie (IOH) verbunden ist, insbesondere in den ersten 15 Minuten einer Vollnarkose.
• Sekundäre Ergebnisse: Jeglicher IOH während der Operation, Blutdruckschwankungen, Dauer des PACU-Aufenthalts und 24-stündige postoperative Erholung (QoR-15-Score).

Schlüsseldefinitionen

• Frühe Hypotonie: ≥ 30 % systolischer Blutdruckabfall oder MAP < 55 mmHg, der nach der Induktion ≥ 5 Minuten anhält.
• Jede Hypotonie: Erreichen eines der beiden Schwellenwerte zu irgendeinem Zeitpunkt während des chirurgischen Eingriffs.
• Expositionsgruppen:
  • Gruppe A: Nicht auf blutdrucksenkende Medikamente.
  • Gruppe B: Unter ACEI/ARB < 10 Stunden vor der Operation.
  • Gruppe C: Unter ACEI/ARB ≥ 10 Stunden vor der Operation.
  • Gruppe D: Zu nicht-ACEI/ARB-Antihypertensiva.

Hauptergebnisse

Prävalenz von Hypotonie

• Frühes IOH passierte in 25% von Patienten.
• Jedes IOH passierte in 41.5%.
• Unter den Personen, die keine Antihypertensiva einnahmen (Gruppe A), kam es nur bei 21 % zu einem frühen IOH, verglichen mit:
  • 30 % (Gruppe B),
  • 41 % (Gruppe C),
  • 30 % (Gruppe D).

Basishypertonie: ein stärkeres Signal als der Zeitpunkt

• Patienten mit Ausgangsblutdruck ≥ 140/90 mmHg hatte:
  • 4x erhöhte Wahrscheinlichkeit eines frühen IOH.
  • Fast 8x erhöhte Chancen für jedes IOH.
    
• Dieser Effekt blieb auch nach Berücksichtigung des Alters und der Einnahme blutdrucksenkender Medikamente bestehen.

Der Zeitpunkt der ACEI/ARB-Einnahme zeigte keinen unabhängigen Effekt

• Kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Zeit seit der letzten ACEI/ARB-Dosis und der IOH-Inzidenz.
• Pharmakokinetische Analyse mittels Halbwertszeiteinheiten von Arzneimitteln fand auch keinen Zusammenhang mit MAP- oder SBP-Nadiren.

Blutdruckvariabilität

• Bei folgenden Patienten wurde eine größere Variabilität des systolischen und diastolischen Blutdrucks festgestellt:
  • Zu blutdrucksenkenden Mitteln, insbesondere ACEI/ARBs.
  • Mit höherem Grundblutdruck.
  • Älter im Alter.

Wiederherstellungsmetriken

• QoR-15-Ergebnisse zeigte postoperativ einen minimalen Rückgang.
• PACU-Aufenthalt Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Expositionsgruppen oder dem Hypotoniestatus.
• Keine Wiederaufnahmen oder Komplikationen wurden innerhalb von 24 Stunden erfasst.

Klinische Interpretation

Diese Studie stellt die vorherrschende Meinung in Frage, dass die Fortsetzung der ACEI/ARB-Therapie bei Operationen mit geringer Dringlichkeit grundsätzlich riskant ist. Während die Anwendung von ACEI/ARB mit einer höheren Blutdruckvariabilität und Hypotoniehäufigkeit korrelierte, wurden durch zugrunde liegende Hypertonie erklärt, nicht der Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme selbst.

Dies ist ein entscheidender Unterschied. Frühere Studien, die für ein Absetzen von ACEI/ARB plädierten, untersuchten häufig Hochrisikopatienten oder Patienten, die stationär operiert wurden. Im Gegensatz dazu sind ambulante Eingriffe mit kürzeren Narkosezeiten, geringerer Flüssigkeitsverschiebung und in der Regel gesünderen Patienten verbunden.

Praktische Empfehlungen

Fazit

Diese große prospektive Studie legt nahe, dass Hypertonie Status, und nicht der Zeitpunkt der ACEI/ARB-Therapie, ist der Hauptgrund für die intraoperative Hypotonie während ambulanter Operationen. Die Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit, perioperative Pläne anzupassen, um individuelle Risikoprofile anstatt einheitliche Richtlinien zur Medikamentenrückhaltung anzuwenden.

Angesichts der vernachlässigbaren Auswirkungen auf die Genesung und der praktischen Handhabung der Blutdruckschwankungen während der Operation können sich Ärzte nun sicherer fühlen, die ACEI/ARB-Therapie in ausgewählten ambulanten Fällen bis zum Tag der Operation fortzusetzen.

Referenz: Gurunathan U et al. Präoperative Einnahme von Renin-Angiotensin-System-Antagonisten und Blutdruckreaktionen während ambulanter chirurgischer Eingriffe: Eine prospektive Kohortenstudie. Anesth Analg. 2024; 138: 763-774.

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