Pectoralis- und Serratus-Plane-Nervenblockaden - NYSORA | NYSORA

Pectoralis- und Serratus-Plane-Nervenblockaden

Rafael Blanco und Michael J. Barrington

EINFÜHRUNG

Pectoralis-Nerv (Pecs) und Serratus-Plane-Nerv-Blockaden sind neuere Ultraschall (US)-geführte regionale Anästhesietechniken des Thorax. Der zunehmende Einsatz von Ultraschall Gewebeschichten und insbesondere Faszienschichten zu identifizieren, hat zur Entwicklung mehrerer neuerer interfaszialer Injektionstechniken zur Analgesie der Brust- und Bauchwand geführt. Beispielsweise wurde die Pecs-I-Nervenblockade entwickelt, um die medialen und lateralen Brustnerven zu betäuben, die die Brustmuskeln innervieren.

Dies wird durch eine Injektion eines Lokalanästhetikums in die Faszienebene zwischen dem großen und dem kleinen Brustmuskel erreicht. Die Pecs-II-Nervenblockade (zu der auch die Pecs-I-Nervenblockade gehört) ist eine Verlängerung, bei der eine zweite Injektion seitlich des Pecs-I-Injektionspunkts in der Ebene zwischen den M. pectoralis minor und Serratus anterior erfolgt, um eine Blockierung des Oberkiefers zu erreichen Interkostalnerven. Eine weitere Modifikation ist die Serratus-Plane-Nerv-Blockade, bei der zwischen Serratus anterior und Latissimus dorsi ein Lokalanästhetikum injiziert wird.

Diese interfaszialen Injektionen wurden als Alternative zur thorakalen Injektion entwickelt epidural, paravertebral, Interkostal, und intrapleurale Nervenblockaden, hauptsächlich zur Analgesie nach Operationen am Hemithorax. Ursprünglich waren Pecs-Nervenblockaden zur Analgesie nach einer Brustoperation gedacht; Fallberichte haben jedoch auch die Verwendung von Pecs- und Serratus-Plane-Nervenblockaden zur Analgesie nach Thorakotomie und Rippenfraktur beschrieben. Informationen aus der aktuell veröffentlichten Literatur zu Pecs- und Serratus-Plane-Nervenblockaden in von Experten begutachteten Zeitschriften sind in zusammengefasst Tabelle 1.

TABELLE 1. Zusammenfassung veröffentlichter kontrollierter klinischer Studien und Fallberichte.

Autor, JahrStudientypOperation/IndikationBlocktypNInjizierenErgebnis
Blanco et al., 2013
Freiwilliges Studium-
Serratus-Flugzeug
40.4 ml/kg Levobupivacain
0.125 % und Gadolinium
Die mittlere Dauer der Parästhesie in der Interkostalnervenverteilung T2–T9 betrug 752 Minuten (Injektion oberflächlich zum Serratus anterior)
Wahba und Kamal, 2014
Randomisierte, kontrollierte Studie
Mastektomie
Pecs II gegen PVB
60
0.25 % Levobupivacain:
15–20 ml T4-PVB,
10 ml Brustmuskeln, die ich blockiere

Pecs-Blöcke reduzierten den postoperativen Morphinverbrauch (erste 24 h) und Schmerzwerte (erste 12 h) im Vergleich zu PVB nach Mastektomie
Fujiwara et al., 2014
Fallbericht
Einsetzen eines kardialen Resynchronisationsgeräts
Interkostal am ersten und zweiten Zwischenraum, Pecs I-Block
1
0.375 % Ropivacain:
4 ml Interkostalblock,
10 ml Brustmuskeln, die ich blockiere
Operation unter Interkostal-/
Pecs I blockiert und Dexmedetomidin
Kunhabdulla
et al., 2014
Fallbericht
Analgesie bei Rippenfraktur
Serratus-Flugzeug
1
20 ml Bolus 0.125 % Bupivacain, dann Infusion von 0.0625 % Bupivacain mit 7–12 ml/h
Effektive Analgesie zur Ermöglichung von Physiotherapie und Gehfähigkeit
Madabushi
et al., 2015
Fallbericht
Analgesie für die Thorakotomie
Serratus-Flugzeug
1
6 ml Bolus 1 % Lignocain, dann Infusion von Bupivacain 0.1 % mit 7 ml/h
Verbesserung der Schmerzen und Belüftung
Murata et al., 2015
Fallbericht
Brustoperation
Pecs II
2
35 ml 0.2 % Ropivacain (Mastektomie); 45 ml 0.2 % Ropivacain (Lumpektomie)
Mastektomie durchgeführt unter Pecs-II-Blockierung und zusätzlicher Infiltration
Ueshima, 2015
Fallbericht
Segmentale Brustresektion
TTP kombiniert mit Pecs II
1
0.15 % Levobupivacain:
15 ml TTP,
10 ml Brustmuskel I,
20 ml Brustmuskel II
Operation durchgeführt unter TTP und
Pecs-II-Blöcke
Bashandy und Abbas, 2015
Randomisierte, kontrollierte Studie
Mastektomie
Pecs II
120
0.25 % Bupivacain:
10 ml Brustmuskel I,
20 ml Brustmuskel II
Niedrigere Schmerzwerte auf der visuellen Analogskala und Opioidbedarf in der Pecs-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe
Kulhari, 2016
Randomisierte, kontrollierte Studie
Radikale Mastektomie
Pecs II gegen PVB
40
25 ml 0.5 % Ropivacain
Die Dauer der Analgesie verlängerte sich in der Pec-Blockade im Vergleich zur PVB-Gruppe (4.9 gegenüber 3.3 Stunden)
Hetta, 2016
Randomisierte, kontrollierte Studie
Radikale Mastektomie
Serratus-Flugzeug
64
30 ml 0.25 % Bupivacain, Serratus-Platane; 15 ml 0.25 % Bupivacain, PVB
Erhöhter Opioidkonsum in der Serratus-Ebene im Vergleich zur PVB-Gruppe

In Leserbriefen wurden auch Pecs-Nervenblockaden als alternative Techniken zur Anästhesie von Operationsregionen wie der Achselhöhle, dem proximalen medialen Oberarm und der hinteren Schulter vorgeschlagen, die nicht vom Plexus brachialis innerviert werden (Abbildung 1).

Abbildung 1. Wandlerposition für Pecs-Blöcke. Siehe auch Abbildungen 9 und 11.

ANATOMIE DER PEKTORAL- UND AXILLARREGIONEN

Pecs-Nervenblockaden werden im Brust- und Achselbereich angelegt, wobei die Muskeln in beiden Regionen vom Plexus brachialis innerviert werden. Die Brustregion liegt über dem großen Brustmuskel und wird durch die Achsel-, Brust- und Unterbrustregion begrenzt (Abbildung 2).

Abbildung 2. Brustregion.

Die Achselregion liegt seitlich der Brustregion und besteht aus dem Bereich der oberen Brust, der die Achselhöhle umgibt. In beiden Regionen befinden sich Muskeln, Nerven und Gefäße innerhalb der Faszienschichten (Abbildung 3). In der Brustregion gibt es vier Muskeln, die für Pecs-Nervenblockaden relevant sind: die Musculus pectoralis major, pectoralis minor, serratus anterior und subclavius. Die Musculus pectoralis major und minor werden von den lateralen und medialen Brustnerven innerviert; der Serratus anterior wird vom langen Brustnerv (C5, C6 und C7) innerviert; und der Subclavius ​​wird vom oberen Stamm des Plexus brachialis (C5 und C6) innerviert.

Abbildung 3. Achselregion.

Die Achselregion ist eine pyramidenförmige Struktur mit vier Grenzen:
1. Der Apex oder Achseleingang, gebildet durch einen seitlichen Rand der ersten Rippe, den oberen Rand des Schulterblatts und den hinteren Rand des Schlüsselbeins
2. Die vordere Grenze, gebildet durch die M. pectoralis major und minor
3. Die seitliche Grenze, gebildet durch den Humerus
4. Die hintere Begrenzung, die von den Muskeln Teres major, Latissimus dorsi und Subscapularis gebildet wird.

Abbildung 2sind die Muskeln, Nerven und Gefäße zusammengefasst, die für Blockaden des Brustmuskels und des Sägezahnnervs relevant sind Tabellen 2, 3 und 4 beziehungsweise.

TABELLE 2. Nerven, die für Nervenblockaden der Brustmuskeln und Serratusebene relevant sind.

Nerv
Herkunft
Innervation
Relevanz
Langer Brustkorb
Roots
(C5, C6, C7)
Musculus serratus anterior
Bekannt als der Nerv des Serratus anterior.
Seitlicher Brustmuskel
Seitliche Schnur
(C5, C6, C7)
Musculus pectoralis major und pectoralis minorDurchdringt die Fascia clavipectoralis, um den Pectoralis major direkt und über die Kommunikation mit dem N. pectoralis medialis den Pectoralis minor zu versorgen. Es gibt keinen Hautast. Kann auf der tiefen Oberfläche des großen Brustmuskels lokalisiert werden.
Medialer BrustmuskelMediale Schnur
(C8, T1)
Musculus pectoralis major und pectoralis minorDringt in die tiefe Oberfläche des M. pectoralis minor ein, um diesen Muskel zu innervieren, bevor er ihn durchdringt, um den M. pectoralis major zu versorgen.
InterkostalVorderer Ast der thorakalen SpinalnervenSegmentale somatische sensorische Innervation der HautSeitliche Hautäste von T2-T6 innervieren die laterale Brust. Zugänglich in der mittleren Axillarlinie.
ThorakodorsalHinteres Rückenmark (C6, C7, C8)Latissimus dorsi-MuskelGroßer Nerv des hinteren Rückenmarks, der in der hinteren Achselwand verläuft, überquert den unteren Rand des Teres major, um in die tiefe Oberfläche des M. latissimus dorsi einzudringen. Der N. thoracodorsal grenzt an die A. thoracodorsal.

TABELLE 3. Muskeln, die für Nervenblockaden der Brustmuskeln und Serratusebene relevant sind.

Muskel Innervation Relevanz
Pectoralis MajorMedial (C8, T1) und lateral
(C5–C7) Brustnerven
Sonografisches Wahrzeichen.
Kleiner BrustmuskelBeide Brustnerven (C5–C8)Sonografisches Wahrzeichen.
Serratus anteriorLanger Brustnerv (C5–C7)Sonografischer Orientierungspunkt für Pecs-II- und Serratus-Plane-Blöcke. Das
interkostobrachiale, lange thorakale und thoracodorsale Nerven liegen auf
dieser Muskel. Die thoracodorsale Arterie ist oberflächlich zu diesem Muskel.
Teres MajorN. subscapularis (C5–C6)
(Nachkommen von subscapularis
Muskel)
Trägt zur hinteren Wand der Axilla bei.
subscapularisOberes und unteres Subskapular
Nerven (C5–C8)
Trägt zur hinteren Wand der Axilla bei.
latissimus dorsiThorakodorsalnerv (C6–C8)Trägt zur hinteren Wand der Achselhöhle bei; Sonographisches Wahrzeichen
für Zackenhobelblöcke.

TABELLE 4. Gefäße, die für Brustmuskel- und Serratus-Plane-Nervenblockaden relevant sind.

Gefäße Relevanz
AchselIst die Fortsetzung der A. subclavia, nachdem sie den seitlichen Rand der ersten Rippe passiert hat. Das liegt
seitlich der Achselvene. Es gibt die unten aufgeführten Zweige.
Überlegener BrustkorbAst des ersten Teils der A. axillaris; versorgt beide Brustmuskeln.
ThorakoakromialEntsteht aus dem zweiten Teil (tief bis zum Pectoralis minor) der A. axillaris, nahe dem oberen
Rand des kleinen Brustmuskels; durchbohrt die Fascia clavipectoralis in der Fossa infraclavicularis; hat vier
Äste, die tief oder oberflächlich der Fascia clavipectoralis entspringen können.
Seitlicher ThoraxFolgt dem unteren Rand des Pectoralis minor; versorgt beide Brustmuskeln.
ThorakodorsalEntsteht aus dem dritten Teil (distal zum Pectoralis minor) der A. axillaris; zunächst bekannt als
die A. subscapularis, die sich in der hinteren Axillarwand befindet (größter Ast der A. axillaris),
bevor sie zur thoracodorsalen Arterie werden; hat einen Kurs mit dem Nervus thoracodorsal, der
innerviert den Latissimus dorsi.

Die Brust- und Achselregionen sind durch Faszien getrennt. In der Brustregion gibt es zwei Hauptfaszien: die oberflächliche Faszie und die tiefe Brustfaszie. Die tiefe thorakale Faszie teilt sich in drei getrennte Faszien: die pektorale (oberflächliche), die klavipektorale (mittlere) und die exothorakale (tiefe). Die Fascia clavipectoralis erstreckt sich zwischen dem Schlüsselbein und dem Pectoralis minor (Abbildung 4) und umschließt den Pectoralis minor mit einer dünnen Faszienschicht. Zwischen den M. pectoralis minor und subclavius ​​verschmelzen die beiden Schichten der Fascia clavipectoralis.

Abbildung 4. Fascia clavipectoralis und ihre Fortsetzung in die Fascia axillaris.

Caudal des Pectoralis minor vereinigen sich die klavipektoralen Faszienschichten wieder zum Suspensorium der Axilla, das mit der Fascia axillaris verbunden ist (Abbildung 5).
Auf pektoraler Ebene bilden die Faszien vier potenzielle Kompartimente für die Injektion von Lokalanästhetika:

  1. Zwischen den oberflächlichen und tiefen pektoralen Faszienschichten
  2. Zwischen der Fascia pectoralis und der Fascia clavipectoralis
  3. Zwischen Fascia clavipectoralis und oberflächlichem Rand des Musculus serratus anterior
  4. Zwischen dem M. serratus anterior und der exothorakalen Faszie

Abbildung 5. Abschnitt der Achselhöhle mit Darstellung der Fascia clavipectoralis, die den M. subclavius ​​und den Musculus pectoralis minor umschließt. Unterhalb des Musculus pectoralis minor wird die Fascia clavipectoralis zum Aufhängeband.

Die ersten beiden Kompartimente befinden sich in der Brustregion, aber das dritte und vierte kommunizieren mit der Achselregion. Die Nerven und Gefäße in dieser Region stellen Verbindungen her, indem sie die Kompartimente kreuzen. Die Nerven der Brustregion sind hauptsächlich die lateralen und medialen Brustnerven, aber es gibt auch eine wichtige Innervation vom Supraklavikularnerv und von den lateralen und vorderen Ästen der Interkostalnerven. Der N. pectoralis lateralis kreuzt die A. axillaris anterior und durchbohrt die Fascia clavipectoralis in enger Beziehung zur A. thoracoacromialis an der Unterseite des oberen Teils des Musculus pectoralis major, den er mit lateralen Cordfasern von C5–C7 versorgt (Abbildung 6).

Abbildung 6. Beziehung des Nervus pectoralis lateralis zur Arteria acromiothoracus.

Der N. pectoralis lateralis liegt medial des M. pectoralis minor, bevor er in den M. pectoralis major eintritt; er kommuniziert über die A. axillaris mit dem Nervus pectoralis medialis und versorgt über diese Verbindung (via Ansa pectoralis) den Pectoralis minor. Der N. pectoralis medialis entspringt aus den medialen Cordfasern von C8–T1 hinter der A. axillaris auf der Ebene unterhalb des Schlüsselbeins und verläuft durch die tiefe Oberfläche des Pectoralis minor, der perforiert ist, und tritt dann in den Pectoralis major ein und innerviert ihn. Beide Brustnerven treten in die tiefe Oberfläche des großen Brustmuskels ein und keiner hat einen Hautast. Die Nerven der Achselregion sind die interkostobrachialen, interkostalen T3–T9, langen thorakalen und thorakodorsalen. Der N. intercostobrachialis ist in 67 % bzw. 33 % der Fälle der laterale Hautast des zweiten und dritten Interkostalnervs. Er kreuzt den Musculus serratus anterior in der mittleren Axillarlinie, um die Axilla zu innervieren. Der Nervus intercostobrachialis ist ein lebenswichtiger Nerv, wenn eine Regionalanästhesie der Achselhöhle erforderlich ist.

Die Interkostalnerven (T3–T9) versorgen die Interkostalmuskulatur motorisch und erhalten sensorische Informationen von der Haut und der parietalen Pleura. Die Interkostalnerven haben hintere, seitliche und vordere Äste und einen vorderen Nebenast, der das Brustbein innerviert. Die seitlichen Äste innervieren die meisten Brust- und Achselregionen zusammen mit dem hinteren Hemithorax zurück zum Schulterblatt. Sie durchbohren den äußeren Interkostalmuskel und treten zwischen den Serratus anterior Digitationen auf Höhe der mittleren Axillarlinie aus. Der lange Brustnerv befindet sich im Achselkompartiment in der Nähe des lateralen Brustasts der A. thoracoacromialis und wandert die laterale Seite des Serratus anterior-Muskels hinunter, den er innerviert.
Ausgehend vom Rückenmark verläuft der N. thoracodorsalus C6–C8 (Nerv des Latissimus dorsi) posterior im Achselkompartiment in enger Beziehung zur A. thoracodorsalis (Tabellen 2 bis 4). Der N. thoracodorsal wird prominent, wenn der Humerus abduziert und seitlich rotiert wird. Es ist ein wichtiger und großer Nerv, der bei rekonstruktiven Operationen und anderen Operationen an der unteren Achselhöhle gefährdet ist (vgl Tabelle 2).

Für eine umfassendere Übersicht siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

NYSORA'S KOMPENDIUM DER REGIONALANÄSTHESIE

Premium-Inhalte von NYSORA

Schritt-für-Schritt-Anleitungen für 60 Nervenblockaden

Benutzerdefinierte Illustrationen, Animationen und klinische Videos

Community für den Austausch praktischer klinischer Tipps

Zugriff über Desktop-Plattform oder mobile App

Infografiken zur Prüfungsvorbereitung (zB EDRA)

BRUSTWAND NERVENBLÖCKE

Pecs I Nervenblockade

Die Pecs-I-Nervenblockade beinhaltet eine Hydrodissektion der Ebene zwischen den Brustmuskeln mit Lokalanästhetikum, um die lateralen und medialen Brustnerven zu blockieren. Die wichtigsten Orientierungspunkte zur Identifizierung des Injektionspunkts unter US-Führung sind die Musculus pectoralis major und pectoralis minor sowie der Brustast der A. thoracoacromialis. Die Nervenblockade wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt, entweder mit dem Arm neben der Brust oder um 90 Grad abduziert. Mit Standard American Society of Anesthesiology (ASA) Überwachung und zusätzlichem Sauerstoff lokalisiert der Operateur den Processus coracoideus im US in der paramedianen Sagittalebene. Der Wandler ist gedreht leicht, um eine Nadelbahn in der Ebene von der proximalen und medialen Seite zur lateralen Seite zu ermöglichen (d. h. die kaudale Grenze des Schallkopfs wird lateral bewegt, während die proximale Grenze unverändert bleibt) (Abbildung 7). Diese Rotation hilft, den Brustast der A. thoracoacromialis abzubilden. Die richtige Faszienebene wird durch Hydrodissektion bestätigt, um den Raum zwischen den Brustmuskeln zu öffnen. Das empfohlene Volumen beträgt 0.2 ml/kg eines langwirksamen Lokalanästhetikums (Abbildung 8 Der Leser sollte jedoch darauf hingewiesen werden, dass zum Zeitpunkt der Veröffentlichung keine Dosisfindungsstudien durchgeführt wurden und daher derzeit keine evidenzbasierten Empfehlungen verfügbar sind.

 

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für einen PEC I-Block mit Nadeleinführung in der gleichen Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). PTA, Brustast der A. thoracoacromialis; R2, zweite Rippe; R3, dritte Rippe.

 

Abbildung 7. Wandlerposition für die Nervenblockade Pecs I.

Abbildung 8. Sonogramm der Pecs-I-Injektion. Links: Nadelplatzierung; rechts: gewünschte Ausbreitung des Lokalanästhetikums.


Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für einen PEC I-Block. 

Pecs-II-Nervenblockade

Das Ziel der Pecs-II-Nervenblockade besteht darin, zwei Faszienkompartimente zu infiltrieren, indem die Dosis des Lokalanästhetikums zwischen den Brustnerven (Fascia pectoralis und Fascia clavipectoralis) und unter dem Musculus pectoralis minor (zwischen Fascia clavipectoralis und oberflächlicher Grenze des M Serratus-Muskel). Das Lokalanästhetikum sollte zwei wichtige Kompartimente der beteiligten Faszien abdecken: Das pektorale Kompartiment mit den Brustnerven und den Zwischenrippenästen für Achsel und Brust. Die Nervenblockade wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt, entweder mit um 90 Grad abduziertem Arm oder an seiner Seite. Die erste Injektion ist ähnlich wie bei Pecs I, während die zweite an der vorderen Axillarlinie auf Höhe der vierten Rippe erfolgt. Die Tiefe beträgt in der Regel 1–3 cm bei der ersten Injektion und 3–6 cm bei der zweiten Injektion. Wenn sich der Schallkopf in der Mitte des Schlüsselbeins befindet und inferolateral abgewinkelt ist, können die Arterie und Vene der Achselhöhle und die zweite Rippe identifiziert werden (Abbildung 9).

 

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Umgekehrte Ultraschallanatomie für einen PEC II-Block mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau) 1) zwischen den großen und kleinen Brustmuskeln (PEC I) und 2) zwischen dem kleinen Brustmuskel und Musculus serratus anterior.

 

Abbildung 9. Wandlerposition für die Nervenblockade Pecs II.

Der Schallkopf wird dann lateral bewegt, bis der Pectoralis minor und Serratus anterior identifiziert sind. Bei weiterer seitlicher Schallkopfbewegung können dann die dritte und vierte Rippe identifiziert werden. Das Lokalanästhetikum wird an zwei Stellen injiziert: Die erste Injektion von ca. 0.2 ml/kg langwirksamem Lokalanästhetikum erfolgt zwischen den großen und kleinen Brustmuskeln und die zweite Injektion von 0.2 ml/kg zwischen dem kleinen Brustmuskel und dem Serratus vordere Muskeln. Abbildung 10 veranschaulicht die sonographische Anatomie, den Nadelverlauf und die gewünschte Ausbreitung des Injektats.

Abbildung 10. Pecs-II-Sonogramm: Schritte zum Lokalisieren von Injektionspunkten. A: Links: Beginnen Sie am Schlüsselbein; rechts: Zählen Sie die Rippen bis zur Achsel. B: Links: Erste Injektion zwischen Pectoralis major und Pectoralis minor; rechts: Winkelsonde zur Lokalisierung des Gilbert-Bandes. C: Links: Oberhalb des Serratus-Muskels; rechts: Unterhalb des Serratus-Muskels; cl, Schlüsselbein; scm, Subclavius-Muskel; pM, großer Brustmuskel; Uhr, kleiner Brustmuskel; av, Achselvene; AA, axilläre Arterie; pl, Brustfell; sm, Serratus-Muskel.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für einen PEC II-Block.

Serratus-Anterior-Plane-Nervenblockade

Die Serratus-Plane-Nervenblockade wird in der Achselregion durchgeführt, an einer lateraleren und posterioreren Stelle als die N.-Pecs-I- und -II-Nervenblockaden. In der Fossa axillaris befinden sich der N. intercostobrachialis, laterale Hautäste der N. intercostales (T3–T9), der N. thoracicus longus und der N. thoracodorsal in einem Kompartiment zwischen dem M. serratus anterior und dem M. latissimus dorsi, zwischen der hinteren und mittleren Axillarlinie .

Die beiden wichtigsten anatomischen Orientierungspunkte sind der Latissimus dorsi und der Serratus anterior. In der Faszienebene zwischen beiden verläuft die A. thoracodorsalis. Die Rippen, Pleura und Zwischenrippenmuskeln können auch während des Eingriffs gesehen werden. Die bevorzugte Patientenposition ist die Seiten- oder Rückenlage mit nach vorn geführtem Arm. Es gibt zwei Hauptmethoden zum Identifizieren der Ebene für die Serratus-Nerv-Blockade. Bei der ersten Methode müssen die Rippen vom Schlüsselbein aus gezählt werden, während der Schallkopf seitlich und distal bewegt wird, bis die vierte und fünfte Rippe identifiziert sind (Abbildung 10). Der Schallkopf wird in der koronalen Ebene ausgerichtet und dann schief posterior, bis der Latissimus dorsi (ein oberflächlicher dicker Muskel) identifiziert wird (Abbildung 11). Der Serratus-Muskel, ein dicker, echoarmer Muskel tief im Latissimus dorsi, wird über den Rippen abgebildet. Die Verschiebung des Schallkopfs nach posterior erleichtert die Identifizierung der Ebene zwischen dem Serratus anterior und dem Latissimus dorsi-Muskel. Eine alternative Methode besteht darin, den Schallkopf über der Achsel zu platzieren, wo der Latissimus dorsi stärker hervortritt (Abbildung 12). Die Lage der thoracodorsalen Arterie ist auf diese Weise leichter zu identifizieren. Sowohl In-Plane- als auch Out-of-Plane-Ansätze sind geeignet. Nach der Identifizierung von sonografischen Orientierungspunkten kann eine Regionalanästhesie mit einem 38-mm-, 6–13-MHz-Linearschallkopfset für kleine Teile und einer Tiefe von 1–4 cm erreicht werden; ein 50–100 mm, Kaliber 22 regionale Nervenblocknadel; und ein Injektat von 0.4 ml/kg langwirksamem Lokalanästhetikum.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für einen Serratus-anterior-Plane-Block mit Nadeleinführung in der Ebene und Lokalanästhetikum-Spreizung (blau) in Option 1 (zwischen Latissimus dorsi und Serratus anterior-Muskeln) oder Option 2 (unterhalb des Serratus anterior Muskel). TDA, thorakodorsale Arterie.

 

Abbildung 11. Erforderliche Wandlerposition für die Serratus-Plane-Nervenblockade.

 

Abbildung 12. Sonogramm von zwei möglichen Ebenen für die Serratus-Plane-Nerv-Blockade unter (links) oder über dem Muskel (rechts).

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für einen Serratus-Anterior-Plane-Block.

DAS ANALGETISCHE POTENZIAL VON PECS-NERVENBLOCKS

Eine Zusammenfassung veröffentlichter Studien findet sich in Tabelle 1. Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels gab es zwei randomisierte kontrollierte Studien (180 Patienten), fünf Fallberichte (6 Patienten) und eine Probandenstudie (4 Patienten, 8 Hemithoraces). Bashandy und Abbas berichteten in der Pecs-Gruppe im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von Patientinnen nach Mastektomie über geringere Schmerzwerte auf der visuellen Analogskala und einen niedrigeren Opioidbedarf. In dieser Studie wurde die Zuordnungsverschleierung und Verblindung des OP-Personals unzureichend beschrieben. Wahba und Kamal verglichen Pecs-Nervenblockaden mit paravertebralen Nervenblockaden bei 60 Patientinnen, die sich einer Mastektomie unterzogen. Sie fanden heraus, dass Pecs-Nervenblockaden den postoperativen Morphinverbrauch (in den ersten 24 Stunden) und die Schmerzwerte (in den ersten 12 Stunden) im Vergleich zur paravertebralen Blockade nach Mastektomie reduzierten. Pecs-Nervenblockaden wurden auch zum Einsetzen eines Herzresynchronisationsgeräts verwendet. Die wenigen verbleibenden Berichte beschreiben die Nützlichkeit von Serratus-Plane-Nervenblockaden zur Analgesie nach Rippenfraktur und Thorakotomie.

ZUSAMMENFASSUNG

Pecs- und Serratus-Plane-Nervenblockaden sind neuere US-geführte Nervenblockaden zur Analgesie nach Brust- und seitlichen Brustwandoperationen. Die wichtigsten sonographischen Orientierungspunkte sind die M. pectoralis major, pectoralis minor und serratus anterior sowie der A. pectoralis der Arteria acromiothoracus. Da derzeit nur wenige Berichte über den Nutzen dieser US-geführten interventionellen Analgesiemodalitäten vorliegen, werden Daten aus den bevorstehenden randomisierten kontrollierten Studien erforderlich sein, um den analgetischen Nutzen, die Indikationen und die Sicherheit der Nervenblockaden Pecs und Serratus plane zu ermitteln.

Dieser Text war ein Inhaltsbeispiel aus dem Kompendium der Regionalanästhesie auf dem NYSORA LMS.

NYSORAs Kompendium der Regionalanästhesie ist einfach der umfassendste und praktischste Lehrplan für Regionalanästhesie von A bis Z mit NYSORAs Premium-Inhalten. Im Gegensatz zu Lehrbüchern und E-Books wird das Kompendium kontinuierlich aktualisiert und enthält die neuesten Videos, Animationen und visuellen Inhalte von NYSORA.

Das Kompendium ist einer von mehreren Goldstandard-Bildungskursen im Lernsystem von NYSORA (das NYSORA LMS) und die Registrierung bei NYSORALMS.com ist gratis. Der VOLLSTÄNDIGE Zugriff auf das Kompendium basiert jedoch auf einem Jahresabonnement, da eine Armee von Illustratoren, Videoeditoren und ein Schulungsteam erforderlich sind, um es weiterhin zum BESTEN Werkzeug für die Schulung in allen Bereichen der Regionalanästhesie zu machen. Während Sie sich das Kompendium als E-Book über Steroide vorstellen können, wird Ihnen eine schnelle Probefahrt in Echtzeit ein Gefühl dafür geben, wie unglaublich das Kompendium wirklich ist. Ihr Abonnement wird die Art und Weise verändern, wie Sie über Regionalanästhesie lesen:

  • Visuell lernen: Alles Regionale, einschließlich Wirbelsäulen-, Epidural- und Nervenblockadeverfahren und Behandlungsprotokolle
  • Sehen Sie sich Schritt-für-Schritt-Techniken für über 60 Nervenblockaden an
  • Greifen Sie auf die sagenumwobenen Illustrationen, Animationen und Videos von NYSORA zu (z. B. Reverse Ultrasound Anatomy)
  • Greifen Sie über die Desktop-Plattform und die mobile App auf RA-Informationen auf jedem Gerät zu
  • Erhalten Sie Echtzeit-Updates
  • Review-Infografiken zur Prüfungsvorbereitung (z. B. EDRA)
  • Verwenden Sie den Community-Feed mit echten Falldiskussionen, Bildern und Videos, die von Abonnenten und weltweit führenden Experten gleichermaßen gepostet und diskutiert werden.

Auch wenn Sie das Kompendium nicht abonnieren möchten, registrieren Sie sich doch beim NYSORA LMS, erfahren Sie als Erster, was es Neues in der Regionalanästhesie gibt, und beteiligen Sie sich an Fallbesprechungen.

Hier ist, wovon sich die Aktivität ernährt NYSORA LMS sieht aus wie:

Wir sind davon überzeugt, dass, sobald Sie das erleben Kompendium auf die NYSORA LMS, und Sie werden nie wieder zu Ihren alten Büchern zurückkehren, und Ihr Abonnement wird dazu beitragen, NYSORA.com für den Rest der Welt kostenlos zu halten.

Zusätzliche Lektüre

  • Blanco R: Die „Pecs-Nervenblockade“: eine neuartige Technik zur Analgesie danach
    Brustoperation. Anästhesie 2011;66:847–848.
  • Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T: Ultraschallbeschreibung von Pecs II (modifizierte Pecs I): ein neuartiger Ansatz für die Brustchirurgie. Rev. Esp Anestesiol Reanim 2012;59:470–475.
  • Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A: Serratus plane nerve block: a novel ultraschallgeführte Thoraxwand-Nervenblockade. Anästhesie 2013;68:1107–1113.
  • Womack J, Varma MK: Serratus plane Nervenblockade für Schulteroperationen. Anästhesie 2014;69:395–396.
  • Purcell N, Wu D: Neuartige Verwendung der PECS II-Nervenblockade für die Operation von Fisteln der oberen Extremitäten. Anästhesie 2014;69:1294.
  • Fujiwara A, Komasawa N, Minami T: Brustnerven (PECS) und Interkostalnervenblockade für die Implantation von Geräten zur kardialen Resynchronisationstherapie. Springerplus 2014;3:409.
  • Eid M, Nassr M, Aziz A: Serratus-Anterior-Plane-Nervenblockade bei Dreschflegel-Brustverletzung. Anästhesiefälle 18. Juni 2014, 2014-0074.
  • Kunhabdulla NP, Agarwal A, Gaur A, Gautam SK, Gupta R, Agarwal A: Nervenblockade der Serratus anterior plane bei multiplen Rippenfrakturen. Schmerzarzt 2014;17:E651–653.
  • Kiss G, Castillo M: Nicht-intubierte Anästhesie in technischen Fragen der Thoraxchirurgie. Ann Transl Med 2015;3:109.
  • Fujiwara S, Komasawa N, Minami T: Brustnervenblockaden und Serratusinterkostalebene-Nervenblockade für hartnäckiges Post-Thorakotomie-Syndrom. J Clin Anesth 2015;27:275–276.
  • Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A: Serratus anterior plane nerve block: a new analgetic technique for post-thoracotomy pain. Schmerzarzt 2015;18:E421–424.
  • Bashandy GM, Abbas DN: Nervenblockaden der Brustnerven I und II in der multimodalen Analgesie bei Brustkrebsoperationen: eine randomisierte klinische Studie. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68–74.
  • Wahba SS, Kamal SM: Blockade des thorakalen paravertebralen Nervs im Vergleich zur Blockade des N. pectoralis zur Analgesie nach einer Brustoperation. Ägypter J Anaesth 2014; 30:129–135.