Mechanismen und Management von fehlgeschlagener Spinalanästhesie - NYSORA | NYSORA

Mechanismen und Management einer fehlgeschlagenen Spinalanästhesie

John D. Rae und Paul DW Fettes

EINFÜHRUNG

In der vielbeschäftigten klinischen Praxis ist es nicht ungewöhnlich, dass eine intrathekale Injektion eines Lokalanästhetikums versucht wird, zu bewerkstelligen Spinalanästhesie, perfekt ausgeführt, scheitert. Tatsächlich kann trotz der Zuverlässigkeit der Technik die Möglichkeit eines Ausfalls nie vollständig ausgeschlossen werden. Die Behandlung eines Patienten mit einem unwirksamen oder unzureichenden Spinalanästhetikum kann eine Herausforderung darstellen, und Vorbeugen ist besser als Heilen. In diesem Abschnitt diskutieren wir systematisch die potenziellen Mechanismen, durch die eine Spinalanästhesie versagen kann: detaillierte Strategien zur Verringerung der Misserfolgsrate und Protokolle zur Behandlung einer unvollständigen Spinalanästhesie.

NYSORA-Tipps

  • Unfähigkeit, den Subarachnoidalraum zu erreichen, Fehler bei der Arzneimittelzubereitung oder -injektion, unbefriedigende Ausbreitung des Injektats in der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF), unwirksame Arzneimittelwirkung auf Nervengewebe und Schwierigkeiten in Bezug auf die Erwartungen und die Psychologie des Patienten anstelle eines echten Blockadeversagens.

Die dichte neuraxiale Blockade, die durch die Verabreichung einer spinalen (intrathekalen) Injektion eines Lokalanästhetikums erreicht wird, gilt weithin als eine der zuverlässigsten regionalen Techniken. Die Anatomie ist normalerweise einfach zu palpieren und zu identifizieren, die Technik der Nadeleinführung einfach und leicht zu lehren, und das Vorhandensein von Liquor dient sowohl als definitiver Endpunkt für die Nadelung als auch als Medium für den Transport von Lokalanästhetika im Subarachnoidalraum. Die Einfachheit des Verfahrens wurde von Labat, einem der Pioniere der Regionalanästhesie, vor fast 100 Jahren prägnant beschrieben.

"Zwei Bedingungen sind daher unbedingt erforderlich, um eine Spinalanästhesie zu erzeugen: Punktion der Dura mater und subarachnoidale Injektion eines Anästhetikums." – Gaston Labat, 1922

Doch trotz dieser Einfachheit ist ein Scheitern keine Seltenheit. Was macht Scheitern aus? Auf der grundlegendsten Ebene wurde eine Spinalanästhesie versucht, aber die zufriedenstellenden Bedingungen für die Fortsetzung der Operation wurden nicht erreicht. Das Versagen umfasst ein Spektrum, das das vollständige Fehlen einer neuraxialen Blockade oder die Entwicklung einer partiellen Blockade von unzureichender Höhe, Dauer oder Qualität umfasst.

In erfahrenen Händen würden die meisten Anästhesisten erwarten, dass die Misserfolgsrate der Spinalanästhesie gering ist, wahrscheinlich weniger als 1 %. Eine retrospektive Analyse von fast 5000 Spinalanästhetika von Horlocker und Kollegen berichtete von einer unzureichenden Anästhesie in weniger als 2 % der Fälle, und es wurden Misserfolgsraten von unter 1 % beschrieben. Dennoch zeigt die „fehlgeschlagene Wirbelsäule“ eine bemerkenswerte interinstitutionelle Variation, und in einigen veröffentlichten Berichten kann sie viel höher sein. Ein amerikanisches Lehrkrankenhaus gab eine überraschende Ausfallrate von 17 % an, wobei die Mehrheit der Ausfälle als „vermeidbar“ galt. Eine zweite Institution meldete eine Ausfallrate von 4 % – mehr im Einklang mit den Erwartungen, aber dennoch signifikant. Bei der Analyse ihres Versagens wurden „Ermittlungsfehler“ als Hauptursache angesehen. Aus diesen Berichten geht hervor, dass mit akribischer Aufmerksamkeit für Details und geeigneter Behandlung die meisten Misserfolge der Spinalanästhesie verhindert werden könnten.

Patienten, die sich einer Operation unter spinaler Blockade unterziehen, erwarten eine zuverlässige chirurgische Anästhesie, und eine unzureichende Blockade wird sowohl beim Patienten als auch beim Arzt Angst auslösen. Darüber hinaus setzen wir Patienten durch die Durchführung dieses invasiven Verfahrens, wie z. B. der Spinalanästhesie, kleinen, aber wohlbekannten Risiken aus. Aus diesen Gründen und um unsere eigene klinische Praxis zu verbessern, müssen wir uns bemühen, das Auftreten von Fehlern zu minimieren, und dazu müssen wir verstehen, warum Fehler auftreten. Im Großen und Ganzen gibt es drei Bereiche, in denen Mängel auftreten können: fehlerhafte Technik, Mangel an ausreichender Erfahrung, um Fehler „unterwegs“ zu beheben, und mangelnde Aufmerksamkeit für Details. Es ist hilfreich, das Verfahren in fünf verschiedene Phasen zu destillieren und die Schlüssel zum Erfolg in jeder Phase zu analysieren. Diese Phasen sind der Reihe nach Lumbalpunktion, Injektion von Lokalanästhetikumlösung, Verteilung der Lösung durch den Liquor, Arzneimittelwirkung auf neurales Gewebe und Patientenmanagement.

MECHANISMEN DES AUSFALLS

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Infografik zu Mechanismen fehlgeschlagener Spinalanästhesie.

Erfolglose Lumbalpunktion

Die offensichtlichste Ursache des Versagens ist die Unfähigkeit, erfolgreich auf den Subarachnoidalraum zuzugreifen. Dies kann auf eine falsche Nadeltechnik, eine schlechte Positionierung des Patienten, anatomische Anomalien oder gerätebezogene Faktoren zurückzuführen sein. Die ersten beiden Faktoren sind bediener- und erfahrungsabhängig und können daher als modifizierbar angesehen werden. Anatomische Schwierigkeiten wie Skoliose, Kyphose, Wirbelkollaps, verkalkte Bänder oder Adipositas können die Schwierigkeit der Lumbalpunktion erhöhen, insbesondere in der geriatrischen Population, können aber zumindest bis zu einem gewissen Grad durch gute Positionierung und klinische Erfahrung überwunden werden. Probleme mit der Ausrüstung können trotz der korrekten Platzierung der Nadel im Subarachnoidalraum zu einem Mangel an Liquorfluss führen. Herstellungsprobleme, die zu einer Nadel mit einem blockierten Lumen führen, sind theoretisch möglich, aber eine Verstopfung des Lumens durch Gerinnsel oder Gewebe ist wahrscheinlicher. Aus diesen Gründen sollten Nadel und Mandrin vor Beginn des Eingriffs visuell überprüft werden, und um eine Verstopfung zu vermeiden, sollte der Mandrin immer an Ort und Stelle sein, wenn die Nadel vorgeschoben wird.

NYSORA-Tipps

  • Nadel und Mandrin sollten vor Beginn des Verfahrens visuell überprüft werden.
  • Wird trotz offensichtlich erfolgreicher Nadelplatzierung kein Liquorfluss erreicht, sollte der Verdacht auf eine Nadelblockade aufkommen und das Zurückziehen der Nadel und ein „Spültest“ zur Sicherstellung der Durchgängigkeit veranlasst werden.

Positionierung

Eine optimale Positionierung ist entscheidend, um die Nadelplatzierung zu erleichtern, insbesondere in schwierigeren Fällen. Die Wahl der Sitz- oder Seitenlage hängt von der persönlichen Präferenz ab. Das Sitzen kann eine leichtere Identifizierung der Mittellinie ermöglichen, insbesondere bei Fettleibigen, und wird oft als die Position der Wahl für „schwierige“ Wirbelsäulen angesehen; jedoch kann auch das Gegenteil der Fall sein. In jedem Fall sollte sich der Patient auf einer festen, ebenen Trage oder einem Bett befinden, dessen Höhe ergonomisch angepasst werden kann. Der Patient sollte aufgefordert werden, sich zusammenzurollen und die gesamte Wirbelsäule zu beugen, um den Platz für das Einführen der Nadel zwischen den Dornfortsätzen zu maximieren. Das Beugen der Hüften, Knie und des Nackens erhöht die Wirksamkeit dieses Verfahrens. Die Anwesenheit eines erfahrenen Assistenten, der den Patienten „coachet“ und jede laterale oder Rotationsbewegung unterbindet, ist von unschätzbarem Wert.

NYSORA-Tipps

  • Ein nützlicher Positionstipp ist, den Patienten zu bitten, „zu versuchen, seine Knie mit seinem Kinn zu berühren“.
  • Dies führt typischerweise zu einer zufriedenstellenden Beugung der Wirbelsäule und erleichtert das Einführen der Nadel in den Epidural- oder Subarachnoidalraum.

Nadeleinführung

Die klassisch beschriebene Stelle der Lumbalpunktion liegt in der Mittellinie zwischen den Dornfortsätzen des dritten und vierten Lendenwirbels. Dieses Niveau kann abgeschätzt werden, indem eine Linie zwischen den Spina iliaca anterior superior gezogen wird: Tuffier-Linie. Es hat sich gezeigt, dass dieser Orientierungspunkt sehr genau sein kann, um den Grad der Nadeleinführung abzuschätzen und eine detailliertere Palpation durchzuführen und sicherzustellen, dass der mutmaßliche L3/4-Level sinnvoll ist („Realitätsprüfung“). Es muss betont werden, dass sehr darauf geachtet werden muss, die Nadel unterhalb des Conus medullaris einzuführen, der bei manchen Personen bis zum zweiten Lumbalzwischenraum reichen kann. Die Nadel sollte in beiden Ebenen senkrecht zur Haut stehen und vorsichtig vorgeschoben werden. Feineinstellungen des Nadelwinkels können erforderlich sein, wenn auf eine Obstruktion gestoßen wird, wobei am häufigsten eine leichte kraniale Winkelung erforderlich ist. Laterale Änderungen des Nadelwinkels können erforderlich sein, insbesondere bei Patienten mit signifikanter Skoliose und wenn der Nadelknochenkontakt in größerer Tiefe auftritt (jenseits des Wirbelfortsatzes), was auf einen Nadelkontakt mit den Laminae und die Notwendigkeit hindeutet, den Nadelweg seitlich neu einzustellen. medial. Ein klares Wissen über die räumliche 3D-Anatomie der Wirbel und ein mentales Bild davon, wo die Nadelspitze vermutet wird, helfen dem Bediener bei der Interpretation des taktilen Feedbacks von der Nadel und bei der Führung von Änderungen des Nadelwinkels.

Neben der Mittellinientechnik können laterale oder paramediane Zugänge verwendet werden. Diese haben den Vorteil, verknöcherte Mittellinienbänder zu vermeiden, insbesondere ein Problem bei älteren Menschen, sind aber technisch anspruchsvollere Verfahren. Sollten Schwierigkeiten auftreten, gelten die gleichen Grundprinzipien: Sicherstellen, dass der Patient optimal positioniert ist und ein gründliches Verständnis des Nadelwegs und des wahrscheinlichen Hindernisses kann zu Ergebnissen führen.

Zusätze

Das ideale Mittel, um die optimale Wirbelsäulenposition zu erreichen, ist ein Patient, der sich wohl und ruhig fühlt, versteht, was von ihm verlangt wird, und volles Vertrauen in den Anästhesieanbieter hat. Beratung vor dem Eingriff, der Aufbau einer Beziehung und eine beruhigende, professionelle Art können dies während des Wirbelsäuleneingriffs erleichtern. Eine kleine Dosis eines anxiolytischen Medikaments kann das Verfahren unterstützen, aber die Sedierung sollte sorgfältig titriert werden, da es einfacher ist, mehr Medikament zu verabreichen, als die Auswirkungen einer Überdosierung zu mildern. Es muss darauf geachtet werden, dass das Lokalanästhetikum infiltriert wird, um eine wirksame Analgesie bereitzustellen, ohne die Wirbelsäulenanatomie zu verzerren; eine anfängliche intradermale Injektion hilft, dies zu erleichtern. Der Zweck dieser Hilfsmittel ist es, die ideale Position zu erreichen, die Bedenken des Patienten zu zerstreuen und die Bewegung zu minimieren, um so die bestmöglichen Bedingungen für die Lumbalpunktion zu schaffen.

Ultraschall

Der allgegenwärtige Einsatz von Ultraschall in der Regionalanästhesie wurde nicht als routinemäßiges neuraxiales Verfahren übernommen, hat aber gegenüber einer wegweisenden Technik mehrere Vorteile zu bieten. Ein Scan vor dem Eingriff kann bei Patienten mit anomaler oder nicht tastbarer Anatomie nützlich sein, um die Mittellinie und Höhe der Injektion zu identifizieren und die Tiefe der Dura von der Haut zu beurteilen. Es hat sich gezeigt, dass seine Verwendung bei Epiduraltechniken die Erfolgsraten erhöht, die Notwendigkeit mehrerer Punktionen reduziert und den Patientenkomfort verbessert; Es erscheint logisch, dass dies zu einem erhöhten Erfolg bei der Spinalanästhesie führen würde. Das Echtzeit-Scannen der Nadelplatzierung zum epiduralen Einsetzen wurde beschrieben, ist aber keine weit verbreitete Technik. Die Haupthindernisse für die Aufnahme von Ultraschall bei einer neuroaxialen Blockade sind mangelnde Kenntnis der Technik und begrenztes Training in diesem Bereich, wobei die Technik Kenntnisse der Sonoanatomie der Wirbelsäule und ein hohes Maß an Geschicklichkeit erfordert.

Pseudoerfolgreiche Lumbalpunktion

Selten kann der Fluss einer klaren Flüssigkeit nicht-zerebrospinalen Ursprungs durch die Spinalnadel eine erfolgreiche Lumbalpunktion vortäuschen, ohne dass dies stattgefunden hat. Es gibt zwei Szenarien, in denen dies auftreten kann. Das „Auffüllen“ einer lumbalen Epiduralanästhesie in der geburtshilflichen Praxis für einen Kaiserschnitt kann zu einem Reservoir an Lokalanästhetikum im Epiduralraum führen. Eine epidurale Ausbreitung des Injektats wurde auch nach einer Plexus-Lumbal-Blockade berichtet. Dies kann bei einer nachfolgenden Injektion in die Wirbelsäule mit Liquor verwechselt werden.

Traditionell wurde ein bettseitiges Testen auf Glukose empfohlen, um diese Flüssigkeit von Liquor zu unterscheiden; Ein positiver Glukosetest bestätigt jedoch nicht definitiv das Vorhandensein von CSF, da sich die Flüssigkeit im Epiduralraum schnell mit extrazellulärer Flüssigkeit äquilibriert. Eine weitere potenzielle Quelle für Flüssigkeit, die Liquor nachahmt, ist das Vorhandensein einer angeborenen Arachnoidalzyste. Tarlov-Zysten sind meningeale Erweiterungen der hinteren Spinalnervenwurzel, die Berichten zufolge bei 4.5–9 % der Bevölkerung vorhanden sind. Eine solche Zyste könnte zu einem CSF-Fluss durch die Nadel führen, aber ein injiziertes Anästhetikum führt möglicherweise nicht zu einer Anästhesie. Die tatsächliche klinische Relevanz und das Auftreten einer fehlgeschlagenen Spinalanästhesie aufgrund des „falschen Liquorflusses“ aus Arachnoidalzysten ist unbekannt.

Lösungsinjektionsfehler

Eine erfolgreiche Lumbalpunktion ist eine absolute Voraussetzung für die Spinalanästhesie, schließt jedoch ein Versagen durch eine Reihe anderer Mechanismen nicht aus. Um einen für die Operation geeigneten Block zu gewährleisten, muss eine angemessene Dosis des Lokalanästhetikums berechnet, vorbereitet und an den Wirkort abgegeben werden.

Dosisauswahl

Untersuchungen zur intrathekalen Arzneimittelausbreitung haben gezeigt, dass bei der Auswahl einer Dosis innerhalb des therapeutischen Bereichs Änderungen der Arzneimitteldosis eine relativ geringe Rolle bei der Höhe der erreichten Spinalblockade spielen, aber für die Dauer und Qualität des Ergebnisses signifikant sind. Die gewählte Dosis wird von einer Reihe von Faktoren bestimmt, darunter die Wahl des Lokalanästhetikums, die Barrierefreiheit der Lösung, die Positionierung des Patienten, die Art der gewünschten Blockade sowie das Ausmaß und die Dauer des geplanten chirurgischen Eingriffs. Um eine geeignete Dosis zu wählen, muss der Arzt die klinischen Eigenschaften und die Pharmakokinetik der intrathekal injizierten Lokalanästhetika kennen.

Versuche zur Arzneimitteldosierung während einer kontinuierlichen intrathekalen Anästhesie haben gezeigt, dass eine zufriedenstellende Blockade mit relativ niedrigen Anästhetikadosen erreicht werden kann. Da das Versagen einer „Single-Shot“-Wirbelsäule für den Patienten belastend ist und mit einer erhöhten Morbidität einhergehen kann (z. B. die Notwendigkeit einer Vollnarkose und Atemwegssicherung während eines Kaiserschnitts), werden in der Praxis häufig bewusst höhere Dosen verwendet absolutes Minimum erforderlich. Der Kliniker muss die Schwierigkeiten bei der Behandlung von Hypotonie oder verlängerter Anästhesie gegen das Risiko eines Blockadeversagens abwägen.

Studien haben gezeigt, dass unter vielen Umständen niedrigere als die üblicherweise verwendeten Dosen (dh 5–10 mg statt 15 mg hyperbares Bupivacain) ausreichend verwendet werden können, um eine wirksame Blockade zu erreichen. Dies hat den Vorteil, dass die Hypotonie möglicherweise verringert wird und durch die Erhöhung der Geschwindigkeit der Blockregression die postoperative Mobilität unterstützt oder die Notwendigkeit einer Blasenkatheterisierung verringert wird. Während diese Techniken in erfahrenen Händen und entsprechend ausgewählten Fällen erfolgreich eingesetzt werden können, ist die Fehlerquote erheblich verringert. Es ist unbedingt erforderlich, dass das gesamte Volumen der Spritze erfolgreich in den Subarachnoidalraum abgegeben wird. Selbst der Verlust einer kleinen Menge Injektat entweder durch Verschütten (siehe nächster Abschnitt) oder einfach im Totraum von Nadel und Nabe kann zu einem unwirksamen Anästhetikum führen.

Verlust von Injektat

Eine Leckage kann an der Luer-Verbindung zwischen Nadel und Spritze oder durch einen Mangel an der Verbindung zwischen Nadelnabe und Schaft auftreten. In Anbetracht der kleinen beteiligten Volumina kann selbst das kleinste Leck der Lösung zu einer signifikanten Verringerung der abgegebenen Arzneimitteldosis führen. Dieser Fallstrick kann vermieden werden, indem eine gute Verbindung zwischen der Spritze und dem Nadelansatz sichergestellt und visuell überprüft wird, dass kein Leck auftritt.

Falsche Injektion

Es ist von entscheidender Bedeutung, dass während des Sicherstellens einer leckdichten Verbindung zwischen Nadel und Spritze sorgfältig darauf geachtet wird, eine versehentliche Bewegung der Nadel zu vermeiden. Sobald die Spritze sicher angeschlossen ist, kann durch Aspiration von CSF bestätigt werden, dass sich die Spitze noch im Subarachnoidalraum befindet. Dieses Manöver an sich birgt das Potenzial für eine Nadelverschiebung, ebenso wie die Injektion von Anästhesielösung. Aus diesem Grund ist es unbedingt erforderlich, dass der Bediener die Nadelposition vor jeder weiteren Manipulation sichert. Dies kann erreicht werden, indem der Rücken einer Hand gegen den Rücken des Patienten stabilisiert wird und die Nabe der Nadel zwischen Daumen und Zeigefinger verankert wird, während die andere Hand die Kontrolle über die Spritze hat. Viele Anästhesisten würden eine Aspiration von Liquor nach der Injektion empfehlen, um sicherzustellen, dass sich die Nadelposition während des Vorgangs nicht bewegt hat. Obwohl es keine Hinweise darauf gibt, dass dies die Misserfolgsrate verringert, kann es den Anästhesisten zumindest auf die Möglichkeit aufmerksam machen, dass nicht das gesamte Medikament seinen beabsichtigten Bestimmungsort erreicht hat.

NYSORA-Tipps

  • Sanfte Aspiration von 0.5-1 ml vor der Injektion, um die Liquorentnahme aus dem Subarachnoidalraum sicherzustellen.
  • Am Ende der Spinalinjektion kann eine sanfte Aspiration von 0.5-1 ml erfolgen, um sicherzustellen, dass die Nadelspitze während des gesamten Injektionsvorgangs im subarachnoidalen Raum bleibt.
  • Die angesaugten 0.5 ml–1 ml werden dann erneut injiziert und die Nadel wird zurückgezogen.


Die Stabilisierung der Nadel während der Injektion ist bei allen Arten von Spinalnadeln wichtig, besonders aber bei Nadeln mit Bleistiftspitze, die üblicherweise verwendet werden. Bei diesen Nadeln befindet sich die Öffnung, durch die das Injektat austritt, in einem gewissen Abstand proximal zur Spitze; Daher kann eine minimale posteriore Verschiebung der Nadel dazu führen, dass diese Öffnung außerhalb des Subarachnoidalraums liegt und ein nachfolgendes Blockieren fehlschlägt. Da die Länge der Öffnung von Pencil-Point-Nadeln deutlich länger ist als der Anschliff einer Quincke-Nadel, ist es auch möglich, dass die Dura diese Öffnung überbrückt (Abbildung 1).

Abbildung 1. Korrekte Nadelplatzierung mit (A) vollständiger Abgabe des Arzneimittels an den Liquor und (B) Fehlposition, bei der ein Teil des Arzneimittels in den Epiduralraum verloren geht.

Dieses Problem kann dadurch verstärkt werden, dass die Dura Mater als Klappenventil arbeitet. Der sich öffnende Liquordruck führt zu einem anfänglich erfolgreichen Liquorfluss durch die Nadel (Abbildung 2a), aber bei der Injektion bewegt sich die Dura nach vorne und ein Teil der Lösung fließt in den Epiduralraum (Abbildung 2b). Wie bei Leckagen zwischen Nadel und Spritze kann angesichts der kleinen Volumina der Verlust selbst einer kleinen Menge Injektat die Qualität der Blockade erheblich beeinflussen.

Wenn die Nadelspitze so verlegt wird, dass die Arachnoidea als Klappenventil fungiert, breitet sich das Lokalanästhetikum in den subduralen Raum aus (Abbildung 2c). Der Subduralblock ist allgemein als potenzielle Nebenwirkung der Epiduralanästhesie anerkannt (wo er aufgrund des größeren Volumens des für die Epiduralanästhesie verwendeten Lokalanästhetikums zu einer umfassenderen, verlängerten oder unvorhersehbaren Wirkung führen kann), aber er wurde auch als eine aufgezeichnet Folge einer versuchten Spinalanästhesie. Die subdurale Injektion wird relativ häufig während der Myelographie beobachtet und ihr Vorkommen in der täglichen klinischen Praxis der Anästhesiologie wird wahrscheinlich unterschätzt. Aufgrund des anfänglichen CSF-Flusses und der winzigen Abstände zwischen den Schichten der Dura sind diese subtilen Fehlstellungen schwer zu identifizieren oder zu beseitigen. Eine vorgeschlagene Lösung besteht darin, die Nadel vor dem Absaugen um volle 360° zu drehen, sobald der Liquor erfolgreich lokalisiert wurde. Theoretisch kann dies die Wahrscheinlichkeit verringern, dass sich die Dura-Schichten an der Öffnung der Nadel verfangen.

Aufgrund des anfänglichen CSF-Flusses und der winzigen Abstände zwischen den Schichten der Dura sind diese subtilen Fehlstellungen schwer zu identifizieren oder zu beseitigen. Eine vorgeschlagene Lösung besteht darin, die Nadel vor dem Absaugen um volle 360° zu drehen, sobald der Liquor erfolgreich lokalisiert wurde. Theoretisch kann dies die Wahrscheinlichkeit verringern, dass sich die Dura-Schichten an der Öffnung der Nadel verfangen.

Abbildung 2. Der Klappenventileffekt: (A) CSF wird aspiriert, aber bei der Injektion bewegen sich die meningealen Schichten, was zu (B) epiduraler oder (C) subduraler Injektion des Arzneimittels führt.

Unzureichende intrathekale Ausbreitung

Selbst wenn das gesamte Injektatvolumen erfolgreich in den intrathekalen Raum abgegeben wird, kann die Ausbreitung der Lösung im Liquor etwas unvorhersehbar sein. Der Praktiker muss die gemeinsamen Faktoren verstehen, die die intrathekale Ausbreitung beeinflussen, und das Ausmaß, in dem sie manipuliert werden können.

Anatomische Anomalie

Die Verteilung des Injektats im Liquor wird durch die komplexe Wechselwirkung zwischen der Anatomie des Spinalkanals, den physikalischen Eigenschaften der Lösung und der Schwerkraft bestimmt.

Die normalen kyphotischen und lordotischen Krümmungen der Wirbelsäule sind wichtige anatomische Faktoren, die die Ausbreitung der Lösung beeinflussen, und das Vorhandensein anatomischer Anomalien, einschließlich Skoliose, wird dies verändern. Eine präoperative Untersuchung des Patienten kann die Identifizierung solcher anatomischer Anomalien ermöglichen. Die tatsächliche Auswirkung anatomischer Abweichungen auf die Blockqualität ist unvorhersehbar; Schwankungen in der Blockhöhe sind wahrscheinlich häufiger als Blockversagen.

Um einen einheitlichen symmetrischen Block zu erreichen, sollte das Lokalanästhetikum ohne anatomische Barrieren frei im Liquor diffundieren. Es ist beispielsweise auch möglich, dass die Bänder, die das Rückenmark stützen, eine Barriere für die Ausbreitung des Anästhetikums im Subarachnoidalraum bilden. Indem sie als Septen wirken, können diese Anomalien, obwohl sie ungewöhnlich sind, eine einseitige Blockade oder eine begrenzte kraniale Ausbreitung verursachen. Andere Beispiele für spinale Pathologien, die die Ausbreitung oder Wirkung des Injektats behindern können, umfassen spinale Stenosen und Adhäsionen nach Wirbelsäulenoperationen oder nach vorheriger Verabreichung einer intrathekalen Chemotherapie.

In einem Fallbericht wurden zwei Fälle von fehlgeschlagener Spinalanästhesie bei demselben Patienten mit Magnetresonanztomographie (MRT) untersucht und zeigten ein größeres als normales Liquorvolumen im Duralsack unterhalb des Endes des Rückenmarks. Das Liquorvolumen innerhalb des Subarachnoidalraums hat sich seitdem als eine wichtige Ursache für die interindividuelle Variation des Ausmaßes der kranialen Ausbreitung des Anästhetikums erwiesen. MRT-Studien ergaben eine negative Korrelation zwischen dem lumbosakralen Liquorvolumen und der maximalen sensorischen Blockhöhe. Ein ähnliches Bild kann bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen, einschließlich Marfan-Syndrom, angetroffen werden, die eine Dura-Ektasie, eine pathologische Vergrößerung der Dura, entwickeln können.

Dichte der Lokalanästhesielösung

Die Dichte der injizierten Lösung relativ zum Liquor ist eine weitere wichtige Determinante der intrathekalen Ausbreitung. „Einfaches“ Bupivacain wird allgemein als isobar angesehen, obwohl es im Vergleich zu CSF bei 37 °C tatsächlich leicht hypobar ist. Seine Ausbreitung durch den Liquor erfolgt durch lokale turbulente Strömungen und Diffusion, was zu einem Block mit etwas unvorhersehbarer Ausbreitung (in einigen Fällen nicht höher als das zweite Lendendermatom) mit einem relativ langsamen Beginn bis zur maximalen Blockhöhe führt. Es neigt jedoch dazu, den unteren Extremitäten eine zuverlässige Anästhesie mit begrenzter Ausbreitung auf die Thoraxebene zu verleihen. Die Kombination aus langsamem Beginn und geringerer Blockhöhe führt zu einem geringeren Risiko einer kardiovaskulären Instabilität.

Die Verwendung von hyperbaren Lösungen zur Beeinflussung der Ausbreitung im Liquor wurde vor mehr als 100 Jahren von Barker, einem frühen Befürworter der neuraxialen Blockade im Vereinigten Königreich, beschrieben. Dies wird typischerweise durch die Zugabe von Dextrose erreicht, um eine höhere Dichte als die des CSF zu erreichen. Kommerzielle Präparate von hyperbaren Lokalanästhetika enthalten bis zu 8 % Glukose, obwohl selbst Präparate mit 1 % Glukose zu einer vorhersagbaren Blockade führen.

Nach der Injektion einer hyperbaren Lösung in Höhe von L3/L4 bei einer auf dem Rücken liegenden Person wandert diese Lösung überwiegend durch Massenstrom unter dem Einfluss der Schwerkraft „nach unten“ entlang der Krümmung der Wirbelsäule. Es bewegt sich auf natürliche Weise zur Konkavität der Thoraxkurve (Abbildung 3), das neuraxiale Gewebe einem Lokalanästhetikum aussetzt. Wenn jedoch die Injektionshöhe mehr kaudal ist, kann die hyperbare Lösung unter die lumbale Lordose absinken und sich nicht mehr kranial ausbreiten (Abbildung 4), insbesondere wenn die Injektion im Sitzen erfolgt und der Patient nicht schnell in Rückenlage gebracht wird.

Dies manifestiert sich klinisch als eine Blockade nur der sakralen Nervenwurzeln, wie es bei einem kaudal platzierten Spinalkatheter berichtet wurde. Unter Umständen wird absichtlich ein „Sattelblock“ angestrebt.  

Abbildung 3. Die Injektion in den zweiten oder dritten lumbalen Zwischenraum führt normalerweise dazu, dass sich ein erheblicher Teil des Arzneimittels von der Injektionsstelle nach kranial ausbreitet (aber eine zu hohe Injektion riskiert eine unbeabsichtigte Schädigung des Rückenmarks).

Abbildung 4. Die Injektion am vierten Zwischenraum oder darunter verringert das Risiko einer Nabelschnurschädigung, kann jedoch zu einer vorwiegend kaudalen Ausbreitung des Arzneimittels und einer unzureichenden Blockierung für die Operation führen.

Drogenversagen

Unter der Annahme einer erfolgreichen Lumbalpunktion, einer angemessenen Arzneimittelabgabe und einer normalen Anatomie ist die letzte mögliche Ursache für ein unwirksames Spinalanästhetikum ein Versagen des Arzneimittels, eine Blockade des neuralen Gewebes zu zeigen.

Injektion eines falschen Medikaments

Anästhetika zur intrathekalen Anwendung werden üblicherweise in gebrauchsfertigen Ampullen mit wässriger Lösung geliefert. Zubereitungen von Lokalanästhetika, die speziell für die Verwendung in der Spinalanästhesie hergestellt wurden, minimieren die Möglichkeit von Fehlern während der Arzneimittelzubereitung. Nichtsdestotrotz führt das Vorhandensein anderer klarer Lösungen auf der Spinalschale zu Verwirrung und versehentlicher Injektion des falschen Medikaments mit daraus folgendem Blockadeversagen oder Neurotoxizität. Lokalanästhetika, die zur Hautvorbereitung verwendet werden, sind der häufigste Übeltäter; Chlorhexidinlösung kann ebenfalls vorhanden sein, obwohl neuere Richtlinien empfehlen, diese aufgrund des Kontaminationsrisikos und einer möglichen adhäsiven Arachnoiditis vom Eingriffsbereich zu trennen. Das relativ häufige Auftreten sogenannter Spritzentausche in der Allgemeinanästhesiepraxis hat zu einer nahezu universellen Verwendung von Spritzenetiketten geführt. Durch eine sorgfältige Vorbereitung, die Reduzierung der Anzahl unnötiger Medikamentenampullen auf dem Tablett und die Einführung eines einheitlichen Systems zum Aufziehen von Lösungen – zum Beispiel immer eine bestimmte Spritzengröße für jedes einzelne Medikament – ​​kann das Potenzial für Spritzenwechsel weiter verringert werden.

Physikochemische Inkompatibilität

Die übliche Praxis der Verwendung von Adjuvantien zu Lokalanästhetika bei Wirbelsäuleninjektionen erfordert das Mischen von Lösungen, was die Möglichkeit einer chemischen Reaktion einführt und möglicherweise die Wirksamkeit verringert. Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass die häufig verwendeten Opioide mit Lokalanästhetika kompatibel zu sein scheinen, aber es gibt nur wenige belastbare Daten, die dies unterstützen, und noch weniger für das Mischen mit anderen Zusatzstoffen wie Midazolam, Clonidin oder Ketamin.

Das Mischen von drei Substanzen zur intrathekalen Injektion, was in der heutigen Praxis nicht ungewöhnlich ist, muss die Möglichkeit einer chemischen Wechselwirkung weiter erhöhen. Diese Reaktion könnte zur Bildung eines Niederschlags führen, der in der Spritze offensichtlich wäre, aber weniger offensichtlich wäre eine Verringerung des pH-Werts der Lösung. Dies könnte den Anteil an nicht-ionisiertem Medikament innerhalb des Injektats verringern, wodurch die Masse des Lokalanästhetikums verringert wird, das in das neurale Gewebe diffundieren kann und für eine neurale Blockade verfügbar ist. Ein Beispiel für diesen Effekt kann durch einen Fallbericht einer höheren Misserfolgsrate nach Zugabe eines Vasokonstriktors zur Lokalanästhesielösung veranschaulicht werden.

Inaktive Lokalanästhesielösung

Amid-Lokalanästhetika wie Bupivacain, Ropivacain und Lidocain sind stabile Verbindungen, die in Lösung hitzesterilisiert werden und jahrelang ohne wesentliche Auswirkung auf ihre Wirksamkeit gelagert werden können. Unabhängig davon wurden mehrere Fälle von Versagen der Spinalanästhesie veröffentlicht, von denen angenommen wird, dass sie mit der Inaktivität von Lokalanästhetika zusammenhängen. Lokalanästhesie-Inaktivität kann häufiger bei Anästhetika vom Estertyp auftreten, die chemisch weniger stabil sind und im Laufe der Zeit hydrolysieren können, wodurch ihre Wirksamkeit abnimmt.

Resistenz gegen Lokalanästhetika

Mehrere Fälle von fehlgeschlagener Spinalanästhesie wurden auf Lokalanästhesieresistenz zurückgeführt. Diese Autoren postulierten als Ursache eine veränderte Aktivität des Lokalanästhetikums am Natriumkanal infolge einer Mutation des Natriumkanals. Diese veränderte Aktivität wurde jedoch weder auf zellulärer Ebene nachgewiesen, noch wurden bei den beschriebenen Patienten Mutationen gefunden. Mutationen von Natriumkanälen (Kanalopathien) kommen vor, sind aber selten und mit erheblichen neurologischen Erkrankungen verbunden.

Genauer gesagt Nav1.1-Mutationen sind mit hartnäckiger Epilepsie und Na assoziiertv1.7-Mutationen sind mit chronischen Schmerzen assoziiert. Mutationen des Natriumkanals kommen unseres Wissens jedoch bei asymptomatischen Personen nicht vor.

Versagen des Nachfolgemanagements

Eine gut durchgeführte Spinalanästhesie führt typischerweise zu einer zuverlässigen Anästhesie. Genauso wichtig für den Erfolg ist jedoch das perioperative Management eines Patienten in Spinalanästhesie. Beispielsweise kann der Patient unblockierte Bewegungs-, Druck- oder Zugempfindungen, die intraoperativ erfahren werden, als schmerzhafte oder unangenehme Erfahrungen empfinden. Diese Wahrscheinlichkeit wird durch das Bewusstsein für das klinische Umfeld und die zugrunde liegenden Ansichten, Ängste und Erwartungen des Patienten an das Krankenhausumfeld erhöht, was durch den Stress, sich einem chirurgischen Eingriff zu unterziehen, potenziert wird. Wenn diese psychologischen Aspekte der Spinalanästhesie nicht berücksichtigt werden, kann dies zu Angstzuständen, Stress und der Notwendigkeit führen, ein adäquates Spinalanästhetikum in eine Vollnarkose umzuwandeln.

Selbst für die ruhigsten Patienten kann es eine unnatürliche und angstauslösende Erfahrung sein, während eines operativen Eingriffs völlig wach im Operationssaal auf dem Rücken zu liegen. Die durchgeführte Operation kann erfordern, dass der Patient längere Zeit in einer ungünstigen Position liegt (z. B. während einer Hüftendoprothetik). Operationstische sind in erster Linie darauf ausgelegt, gute chirurgische Bedingungen zu schaffen und sind oft schmal und unbequem. Die Manipulation der intraabdominellen Eingeweide kann zur Aktivierung nicht blockierter parasympathischer Nerven und zur Erfahrung unangenehmer Empfindungen führen. Patientenauswahl und Erwartungsmanagement sind ebenfalls wichtig für den Erfolg. Angemessene Patientenberatung vor dem Eingriff, positive Vorschläge und eine unterstützende, beruhigende Art intraoperativ sind wesentliche Bestandteile für den Erfolg. Ein umsichtiger Einsatz von sedierenden Zusatzmedikamenten wie Benzodiazepinen und intraoperativen Infusionen von Propofol und Remifentanil kann weiter zur Patientenakzeptanz der Spinalanästhesie und Zufriedenheit beitragen und das gesamte perioperative Erlebnis verbessern. Bei angemessener Überwachung und vorsichtiger Dosierung gibt es wenige Situationen außerhalb der geburtshilflichen Anästhesie, in denen eine Sedierung kontraindiziert wäre. Einige Patienten können auch von alternativen Ablenkungstechniken profitieren oder diese bevorzugen, wie z. B. das Hören von Musik.

Testen des Blocks

In der Praxis gibt es große Unterschiede in der Beurteilung der Angemessenheit eines Spinalanästhetikums, aber bestimmte Tests werden häufig durchgeführt, insbesondere in der geburtshilflichen Anästhesie. Zu den gängigen Techniken gehört das Testen der motorischen Wirkung, indem der Patient aufgefordert wird, seine Beine zu bewegen, und dann die verschiedenen sensorischen Modalitäten getestet werden, z. B. leichte Berührung, Kälte oder Nadelstichgefühl. Gut durchgeführt kann dies ein vertrauensbildendes Verfahren sein; es kann jedoch auch beim Patienten Zweifel an der Qualität der Blockade oder des Anästhesisten wecken. Wenn die Untersuchung vorzeitig begonnen wird, ohne dass der Spinalanästhesie ausreichend Zeit zum „Einsetzen“ gegeben wird, kann der Patient davon ausgehen, dass die Anästhesie versagt hat, und wird ängstlich. Aus ähnlichen Gründen wird empfohlen, mit dem Testen in den unteren Dermatomen zu beginnen, wo die Blockade am schnellsten einsetzt. Durch Bewegen von diesem Punkt nach kranial kann die Entwicklung einer Anästhesie demonstriert und Angstzuständen vorgebeugt werden.

Es sollte beachtet werden, dass das Erreichen einer Sperre Höhe für eine Operation geeignet ist, garantiert nicht, dass die qualitativ hochwertiges des Blocks ist für die Operation ausreichend, insbesondere wenn Nadelstich oder Kältewahrnehmung als Testmodalitäten verwendet werden. Vorausgesetzt, der Patient ist nicht tief sediert, kann die Blockierungsqualität beurteilt werden, indem der Bediener gebeten wird, vor der Inzision heimlich einen schmerzhaften Stimulus anzuwenden, ohne den Patienten zu warnen. Dies kann erreicht werden, indem die Haut mit einer chirurgischen Pinzette außerhalb der Sichtlinie des Patienten eingeklemmt wird.

Kombinierte Spinal-Epidural- und Kathetertechniken

Am häufigsten verwenden intrathekale Anästhesietechniken eine einmalige Injektion, die, wie diskutiert, möglicherweise nicht immer eine zufriedenstellende chirurgische Anästhesie liefert. Die Platzierung eines intrathekalen Katheters oder einer kombinierten spinal-epiduralen (CSE) Technik kann nützlich sein, um die Höhe der Blockade zu verlängern oder ihre Dauer zu verlängern, was die Vielseitigkeit erhöht. Das Vorhandensein eines genau platzierten Katheters ermöglicht die Ergänzung einer unzureichenden Blockade oder die Infusion eines Lokalanästhetikums zur Bereitstellung einer kontinuierlichen Analgesie. Die Platzierung und Wartung dieser Katheter erfordert jedoch ein höheres Maß an Wissen und technischem Fachwissen seitens des Bedieners. Die subarachnoidale Injektion während CSE erfordert ein kleines Volumen an Lokalanästhetikum, daher bleiben die diskutierten Probleme, wonach ein Teil des Injektats durch Leckage oder Totraum verloren geht, relevant. Der Einsatz von Intrathekalkathetern ist in letzter Zeit aufgrund des erhöhten Infektionspotentials beim Einführen eines Katheters in den Liquor und aufgrund von Fallberichten über Arachnoiditis infolge der konzentrierten Wirkung von Lokalanästhetika auf Nervenwurzeln zurückgegangen.

Das Einführen kann technisch schwierig sein, und das Belassen einer zu langen Katheterlänge in situ kann zu einer Ansammlung von Lokalanästhetikum im kaudalen Teil des Duralsacks führen. Schließlich kann die relativ seltene Verwendung von Spinalkathetern mit dem potenziellen Fehlerrisiko zusammenhängen, wodurch ein Intrathekalkatheter mit einem Epiduralkatheter verwechselt werden könnte, der in der klinischen Praxis viel häufiger verwendet wird. Dies kann zu einem Fehler beim „Nachfüllen“ und einer Überdosierung mit daraus folgender Entwicklung einer starken Spinalanästhesie führen.

FEHLGESCHLAGENE SPINALANÄSTHESIE

Trotz sorgfältiger Technik und lokaler Anästhesie- und Dosisauswahl birgt die subarachnoidale Injektion ein geringes Risiko einer fehlgeschlagenen Spinalanästhesie. Darüber hinaus kann die Spinalanästhesie selbst dann, wenn das Ausmaß der Spinalblockade während des Tests angemessen erscheint, nicht in der Lage sein, intraoperativ angemessene Operationsbedingungen bereitzustellen. Für den Patienten kann dies eine Quelle von Schmerzen, Angst und psychischen Traumata sein und für den Anästhesieanbieter eine Quelle von Stress, Beschwerden und möglichen gerichtsmedizinischen Folgen. Aus diesem Grund sollte die Möglichkeit eines Blockierungsversagens mit allen Patienten im Rahmen des Zustimmungsverfahrens besprochen werden, um sicherzustellen, dass beide Parteien sich der Möglichkeit eines solchen Auftretens und der gegebenenfalls zu ergreifenden Schritte bewusst sind. Wenn die Dauer oder das Ausmaß des geplanten Eingriffs unklar sind, sollte eine alternative Technik in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit schweren Komorbiditäten, Beeinträchtigung der Atemwege oder schwierigen Atemwegen kann die herkömmliche Umstellung auf Vollnarkose gefährlich sein. Aus diesen Gründen ist Vorbeugen besser als Heilen, und sorgfältige Aufmerksamkeit für Details ist entscheidend.

Management der fehlgeschlagenen Spinalanästhesie

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Infografik zum Management einer fehlgeschlagenen Spinalanästhesie.

Die Strategie zum Umgang mit einer unzureichenden Spinalanästhesie wird von zwei Faktoren bestimmt: dem Zeitpunkt, zu dem ein Versagen erkannt wird, und der Art des Versagens. Nach der subarachnoidalen Injektion sollte der Anästhesist den Patienten engmaschig auf die erwarteten Anzeichen einer neuraxialen Blockade überwachen. Die Folgen einer Blockade des autonomen Nervensystems, wie z. B. Blutdruckabfall mit oder ohne Vorhandensein einer kompensatorischen Tachykardie, geben einen frühen Hinweis auf den Beginn einer Spinalanästhesie, selbst ohne formelle Tests. Das Fehlen einer autonomen Reaktion oder die langsamer als erwartete Entwicklung einer motorischen oder sensorischen Blockade sollte den Kliniker auf die Möglichkeit einer unzureichenden oder fehlgeschlagenen Spinalanästhesie aufmerksam machen. Obwohl die Anästhesie normalerweise schnell erfolgt, kann sie bei manchen Patienten langsamer verlaufen, und es sollte eine zusätzliche Beobachtungszeit in Betracht gezogen werden, bevor mit der Operation begonnen oder ein Misserfolg angenommen wird. Wenn seit der intrathekalen Injektion 15 Minuten vergangen sind und die Spinalblockade nicht dem erwarteten typischen Anfangsmuster folgt, ist es sehr wahrscheinlich, dass das Spinalanästhetikum für die Operation nicht ausreicht und zusätzliche anästhetische Eingriffe erforderlich sind. Die möglichen Fehler im Block, ihre wahrscheinlichen Ursprünge und vorgeschlagene Lösungen werden skizziert (Tabelle 1):

1. Kein Block: Eine falsche Lösung wurde injiziert, die Lösung wurde an einer falschen anatomischen Stelle injiziert oder das Lokalanästhetikum ist defekt. Die Optionen sind, den Vorgang zu wiederholen oder eine Vollnarkose zu verabreichen. Bei Wiederholung der Spinalinjektion muss ausreichend Zeit (20 Minuten) vergehen, um sicherzustellen, dass sich wirklich keine Blockade entwickelt. Wenn nach einem erfolgreichen, aber sich langsam entwickelnden ersten Eingriff eine zweite Injektion durchgeführt wird, kann dies zu einer „totalen Wirbelsäule“ führen.

2. Wirbelsäulenblock von unzureichender Höhe: Mögliche Ursachen sind, dass das Lokalanästhetikum während der Injektion verloren gegangen ist (z. B. Leckage an der Nadel-Spritzen-Verbindung), die Lumbalpunktion in einem zu niedrigen lumbalen Zwischenraum lag oder eine anatomische Barriere die Diffusion des Anästhetikums verhindert. Die Manipulation der Körperhaltung und die Nutzung der Schwerkraft können diese Schwierigkeiten überwinden. Wenn eine hyperbare Formulierung verwendet wurde, sollte der Patient in Trendelenburg-Position mit gebeugten Hüften und Knien platziert werden. Dadurch wird die Lendenlordose abgeflacht, sodass das Injektat nach kranial wandern kann. Es ist unwahrscheinlich, dass eine Positionsänderung nach Injektion von isobarem Bupivacain erfolgreich ist.

3. Einseitige Sperre: Das häufigste Problem ist die Lagerung des Patienten, obwohl eine durch die Längsbänder gebildete anatomische Spreizbarriere zu einer einseitigen Spinalanästhesie führen kann. Die bilaterale Ausbreitung der Blockade kann gefördert werden, indem der Patient so bewegt wird, dass die nicht blockierte Seite nach unten zeigt (obwohl wiederum eine Positionsänderung weniger hilfreich ist, wenn einfache Lösungen verwendet wurden). Eine einseitige Blockade sollte für eine ipsilaterale Operation der unteren Extremität ausreichend sein, aber der Chirurg muss gewarnt werden, dass die andere Extremität nicht anästhesiert wird.

4. Fleckiger Block: Dies beschreibt eine Blockade, die sich ausreichend ausgebreitet zu haben scheint, aber von inkonsistenter Qualität mit variabler sensorischer und motorischer Blockade ist. Es gibt mehrere mögliche Erklärungen, aber am häufigsten ist die Verabreichung einer unzureichenden Dosis eines Anästhetikums, entweder aufgrund einer Unterdosierung oder weil die Lösung das Ziel nicht erreicht. Zusätzliche Sedierung und Opiatanalgesie können sich als erfolgreich erweisen, insbesondere wenn Angst ein herausragender Faktor ist. Alternativ kann eine Umstellung auf Vollnarkose erforderlich sein.

5. Unzureichende Dauer: Der wahrscheinlichste Schuldige ist die Abgabe einer unzureichenden Dosis des Lokalanästhetikums. Eine andere Möglichkeit ist ein „Spritzentausch“, bei dem anstelle des vorgesehenen Bupivacain ein kurz wirkendes Mittel wie Lidocain gespritzt wird. Schließlich könnte das Verfahren länger gedauert haben als erwartet. Wie bereits erwähnt, sind die einzigen realistischen Lösungen zusätzliche intravenöse Analgesie, Sedierung oder Vollnarkose.

TABELLE 1. Mechanismen des Versagens und vorgeschlagene Management.

Klinische PräsentationMögliche Ursache
Vorgeschlagene Verwaltung
Kein BlockInjektion nicht in den Liquor
Spritzentausch
Fehlerhaftes Lokalanästhetikum
Injektion wiederholen (mit Vorsicht)
Vollnarkose
Unzureichende Blockhöhe oder -dichteZu wenig Medikament abgegeben
Injektionsstelle zu tief
Anatomische Anomalie
Haltungsmanöver
Intravenöse Analgesie/Sedierung
Einseitiger BlockPatientenpositionierung
Anatomische Anomalie
Haltungsmanöver
Gehen Sie vorsichtig vor (wenn die richtige Seite blockiert ist)
Fleckiger BlockZu wenig Medikament abgegeben
Anatomische Anomalie
Injektion wiederholen (mit Vorsicht)
Intravenöse Analgesie/Sedierung
Vollnarkose
Unzureichende DauerZu wenig Medikament abgegeben
Spritzentausch
Langwierige Prozedur
Intravenöse Analgesie/Sedierung
Vollnarkoseerlaubt

In all diesen Szenarien erweist sich der umsichtige Einsatz von Analgesie und Sedierung als unschätzbar wertvoll bei der Behandlung einer unbefriedigenden Blockade. Intravenöse Infusionen von Propofol und Remifentanil können in niedrigen Konzentrationen mit guter Wirkung angewendet werden. Postoperative Dokumentation von Ereignissen und Patientennachsorge sind wichtig

Wiederholung des Blocks

Wenn nach 15–20 Minuten keine nennenswerte Blockade zu sehen ist, besteht der logischste Schritt darin, die Injektion zu wiederholen und Maßnahmen zu ergreifen, um die vermutete Ursache des vorherigen Versagens zu beseitigen. Sofern die vorherige Injektion nicht vollständig fehlgeschlagen ist, sollte eine Wiederholung der subarachnoidalen Injektion nicht routinemäßig durchgeführt werden. Der Grund dafür ist, dass hohe Konzentrationen des intrathekal verabreichten Lokalanästhetikums neurotoxisch sein können und die Wiederholung des Verfahrens zu einer solchen Konzentration führen kann, insbesondere wenn eine anatomische Barriere die Ausbreitung verhindert. Läsionen der Cauda equina wurden nach mehreren Injektionen über einen intrathekalen Verweilkatheter berichtet.

Die Wiederholung des Verfahrens, insbesondere im Zusammenhang mit einem fleckigen oder niedrigen Block, kann zu einer unvorhersehbaren ausgedehnten kranialen Ausbreitung mit der Möglichkeit einer kardiovaskulären Instabilität, Atembeschwerden oder einer totalen Spinalanästhesie führen.

Darüber hinaus ist es unwahrscheinlich, dass eine wiederholte Injektion zu einem günstigeren Ergebnis führt, wenn das Blockversagen sekundär auf anatomische Faktoren zurückzuführen ist. Eine unilaterale Blockade, die sekundär zu einer anatomischen Längsbarriere gedacht wird, kann den Anästhesisten dazu verleiten, eine zweite Injektion auf der gegenüberliegenden Seite durchzuführen, aber es gibt keine Garantie dafür, dass dies nicht dem Weg des ersten Versuchs folgt. Eine Behinderung der intrathekalen Ausbreitung kann auch den Epiduralraum verzerren, so dass eine Epiduralanästhesie möglicherweise nicht mehr erfolgreich ist.

Postoperatives Management

Dokumentation und Nachverfolgung

Beim postoperativen Besuch sollte der Patient umfassend über die Ereignisse aufgeklärt werden. Eine detaillierte Beschreibung des Verfahrens sollte in der Krankenakte dokumentiert werden, um zukünftige Anästhesieverfahren zu informieren. Selten können ungewöhnliche Versagensmuster auf das Vorhandensein einer ernsthaften neurologischen Pathologie hinweisen, und wenn es andere Anzeichen oder Symptome gibt, wird eine neurologische Konsultation empfohlen. Wenn bei einem Patienten die Spinalanästhesie mehr als einmal fehlgeschlagen ist, kann eine MRT der Wirbelsäule verwendet werden, um eine abnormale Anatomie auszuschließen oder abzugrenzen.

Untersuchung eines „fehlerhaften“ Lokalanästhetikums

Obwohl ein Versagen der Spinalanästhesie ein seltenes Ereignis ist, können bestimmte Umstände den Anästhesisten veranlassen, das Lokalanästhetikum genau zu prüfen. Mangelnde Wirkung nach einem technisch wenig anspruchsvollen Verfahren oder mehrfaches Versagen innerhalb desselben Operationssaals oder derselben Abteilung erhöht die Möglichkeit einer fehlerhaften Charge des Lokalanästhetikums. Hyperbares Bupivacain ist der am häufigsten gemeldete Schuldige, höchstwahrscheinlich aufgrund seiner Prävalenz in der derzeitigen Praxis. Amid-Lokalanästhetika sind chemisch stabile Verbindungen, die im Rahmen der normalen Zubereitung einer Hitzesterilisation unterzogen werden. Darüber hinaus führen moderne Qualitätskontrollverfahren dazu, dass ein Arzneimittelversagen selten vorkommt, aber wenn alle anderen Faktoren eliminiert werden, muss es berücksichtigt werden. Wenn das bei dem Verfahren verwendete Anästhetikum beibehalten wurde, empfehlen einige Behörden, die Haut zu infiltrieren, um seine Wirksamkeit zu testen. Die Bestätigung durch Berichte von Kollegen, Apotheken und anderen Krankenhäusern wird dabei helfen, festzustellen, ob andere ähnliche Probleme hatten, obwohl Bedenken hinsichtlich eines Versagens der Anästhesie selten durch Fallberichte bestätigt wurden.

ZUSAMMENFASSUNG

Mit der richtigen Technik, Schulung und akribischer Aufmerksamkeit für Details sollte die Misserfolgsrate der Spinalanästhesie weniger als 1 % betragen. Gute Kommunikation und angemessenes Management können viele der üblichen Schwierigkeiten mildern. Selbst Best Practice kann die Möglichkeit des Scheiterns nicht vollständig ausschließen; Daher sollte immer eine sorgfältige Beurteilung der Angemessenheit der Wirbelsäulenblockade und der Behandlungsstrategie in Betracht gezogen werden, falls das Versagen intraoperativ auftritt.

Lesen Sie mehr über Spinalanästhesie unter diesem Link auf NYSORA: Spinalanästhesie

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REFERENZEN

  • Fettes PDW, Jansson JR, Wildsmith JAW: Fehlgeschlagene Spinalanästhesie: Mechanismen, Management und Prävention. Br J Anaesth 2009; 102:739–48.
  • Labat G: Regionalanästhesie: Ihre Technik und klinische Anwendung. Saunders, 1922.
  • Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Schroeder DR, Besse JA: Eine retrospektive Überprüfung von 4767 aufeinanderfolgenden Spinalanästhetika: Komplikationen des zentralen Nervensystems. Anesth Analg 1997;84:578–584.
  • Harten JM, Boyne I, Hannah P, Varveris D, Brown A: Auswirkungen der größen- und gewichtskorrigierten Dosis des Lokalanästhetikums für die Spinalanästhesie für einen elektiven Kaiserschnitt. Anästhesie 2005;60:348–353.
  • Levy JH, Islas JA, Ghia JN, Turnbull C: Eine retrospektive Studie über die Inzidenz und Ursachen von fehlgeschlagenen Spinalanästhesien in einer Universitätsklinik. Anesth Analg 1985;64:705–710.
  • Munhall RJ, Sukhani R, Winnie AP: Inzidenz und Ätiologie fehlgeschlagener Spinalanästhetika in einem Universitätskrankenhaus. Anesth Analg 1988;67:843–848.
  • Charlton JE. Verwalten des Blocks. In Wildsmith JAW, Armitage EN, McClure JH (Hrsg.): Prinzipien und Praxis der Regionalanästhesie, 3. Aufl. Churchill Livingstone, 2003; 91–109.
  • Rubin AP. Spinalanästhesie. In Wildsmith JAW, Armitage EN, McClure JH, Hrsg.: Prinzipien und Praxis der Regionalanästhesie, 3. Aufl.: Churchill Livingstone, 2003: 125–138.
  • Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R: Fähigkeit von Anästhesisten, einen markierten lumbalen Zwischenraum zu identifizieren. Anästhesie 2000;55:1106–1126.
  • Kwok WH, Karmakar M: Wirbelsäulen- und Epiduralblockade. New Yorker Schule für Regionalanästhesie. 20. September 2013. https://www.nysora.com/techniques/neuraxial-and-perineuraxial-techniques/ultrasound-guided/3276-spinal-andepidural-block.html.
  • Lang SA, Prusinkiewicz C, Tsui BCH: Fehlgeschlagene Spinalanästhesie nach einem Psoas-Kompartimentblock. Can J. Anesth 2005;52:74–78.
  • Stace JD, Gaylard DG: Fehlgeschlagene Spinalanästhesie. Anästhesie 1996;51: 892–893.
  • Acosta L, Chinones-Hinojosa A, Schmidt MH, Weinstein PR: Diagnose und Behandlung von sakralen Tarlov-Zysten. Fallbericht und Literaturübersicht. Neurosurg Focus 2003;15:E15.
  • Lee JA, Atkinson RS: Sir Robert Macintoshs Lumbalpunktion und Spinalanalgesie. Churchill Livingstone, 1978.
  • Hocking G, Wildsmith JAW: Intrathekale Arzneimittelausbreitung. Br J Anaesth 2004; 93:568–578.
  • Hurley RJ, Lambert DH: Kontinuierliche Spinalanästhesie mit einer Mikrokathetertechnik: Vorläufige Erfahrung. Anesth Analg 1990;70: 97–102.
  • Atallah MM, Shorrab AA, Abdel Mageed YM, Demian AD: Niedrigdosierte Bupivacain-Spinalanästhesie für die perkutane Nephrolithotomie: Die Eignung und Auswirkung der Zugabe von intrathekalem Fentanyl. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:798–803.
  • Ben-David B, Levin H, Tarhi D: Eine ungewöhnliche Erklärung für eine fehlgeschlagene Wirbelsäule. Can J Anaesth 1995;45:448–449.
  • Tarkkila PJ: Häufigkeit und Ursachen fehlgeschlagener Spinalanästhesien in einem Universitätskrankenhaus: Eine prospektive Studie. Reg Anesth 1991;16:48–51.
  • Crone W: Fehlgeschlagene Spinalanästhesie mit der Sprotte-Nadel. Anesthesiology 1991;75:717–718.
  • Thomson GE, McMahon D: Herstellung, Design und Verwendung von Spinalnadeln. Bailliere's Clin Anaesthesiol 1993;7:817–830.
  • Collier CB: Eine versehentliche subdurale Injektion während eines versuchten lumbalen Epiduralblocks kann sich als fehlgeschlagener oder unzureichender Block darstellen: Radiologische Beweise. Reg Anesth Pain Med 2004;29:45–51.
  • Singh B, Sharma P: Subduraler Block, der die Spinalanästhesie erschwert. Anesth Analg 2002;94:1007–1009.
  • Gershon RY: Lokalanästhesie für einen Kaiserschnitt mit einem Subduralkatheter. Can J Anaesth 1996;43:1068–1071.
  • Jones MD, Newton TH: Unbeabsichtigte extraarachnoidale Injektion in der Myelographie. Radiologie 1963;80:818–822.
  • Bier A: Versuche über Cocainiserung des Rückmarkes. Dtsche Z Chir 1899;51:361–369.
  • Armstrong PJ: Einseitige Subarachnoidalanästhesie. Anästhesie 1989;44: 918–919.
  • Adler R, Lenz G: Neurologische Beschwerden nach erfolgloser Spinalanästhesie als Manifestation einer beginnenden Syringomyelie. Eur J Anaesthesiol 1998;15:105–105.
  • Westphal M, Götz T, Booke M: Fehlgeschlagene Spinalanästhesie nach intrathekaler Chemotherapie. Eur J Anaesthesiol 2005;22:235–236.
  • Hirabayashi Y, Fukuda H, Saitoh K, Inoue S, Mitsuhata H, Shimizu R: Fehlgeschlagene Spinalanästhesie: Ursache durch MRT identifiziert. Can J Anaesth 1996;43:1072–1075.
  • Carpenter RL, Hogan QH, Liu SS, Crane B, Moore J: Das Volumen der lumbosakralen Zerebrospinalflüssigkeit ist die primäre Determinante für das Ausmaß und die Dauer der sensorischen Blockade während der Spinalanästhesie. Anästhesiologie 1998;89: 24–29.
  • Lacassie HJ, Millar S, Leithe LG, et al: Durale Ektasie: Eine wahrscheinliche Ursache für eine unzureichende Spinalanästhesie bei zwei Gebärenden mit Marfan-Syndrom. Br. J. Anaesth 2005;94:500–504.
  • Logan ML, McClure JH, Wildsmith JAW: Einfaches Bupivacain – ein unberechenbares Spinalanästhetikum. Br. J. Anaesth 1986;58:292–296.
  • Wildsmith JAW, McClure JH, Brown DT, Scott DB: Auswirkungen der Körperhaltung auf die Ausbreitung von isobarem und hyperbarem Amethocain. Br. J. Anaesth 1981;53: 273–278.
  • Barker AE: Ein Bericht über klinische Erfahrungen mit Spinalanalgesie in 100 Fällen. BMJ 1907;i:665–674.
  • Morrison LMM, McClure JH, Wildsmith JAW: Klinische Bewertung einer Spinalkathetertechnik in der femoro-poplitealen Transplantatchirurgie. Anästhesie 1991;46:576–578.
  • Manchikanti L, Hadley C, Markwell SJ, Colliver JA: Eine retrospektive Analyse fehlgeschlagener Spinalanästhesieversuche in einem Gemeinschaftskrankenhaus. Anesth Analg 1987;66:363–366.
  • Bouchard P, Caillet JB, Monnet F, Banssillon V: [Spinalanästhesie und Multiple Sklerose]. Ann Fr. Anesth Reanim 1984;3(3):194–198.
  • Levesque P, Marsepoil T, Ho P, Venutolo F, Lesouef JM: [Multiple Sklerose offenbart durch Spinalanästhesie]. Ann Fr. Anesth Reanim 1988; 7(1):68–70.
  • Vadalouca A, Moka E, Sykiotis C: Kombinierte Spinal-Epidural-Technik zur totalen Hysterektomie bei einer Patientin mit fortgeschrittener, progressiver Multipler Sklerose. Reg Anesth Pain Med 2002;27(5):540–541.
  • Horlocker TT, Wedel DJ: Regionalanästhesie beim immungeschwächten Patienten. Reg Anesth Pain Med 2006;31(4):334–345.
  • Chin KJ, Macfarlane AJ, Chan V, Brull R: Die Verwendung von Ultraschall zur Erleichterung der Spinalanästhesie bei einem Patienten mit vorheriger lumbaler Laminektomie und Fusion: Ein Fallbericht. J Clin Ultrasound 2009;37(8):482–485.
  • Prasad GA, Tumber PS, Lupu CM: Ultraschallgeführte Spinalanästhesie. Can J Anaesth 2008;55(10):716–717.
  • Costello JF, Balki M: Kaiserschnittgeburt unter ultraschallgeführter Spinalanästhesie [korrigiert] bei einer Gebärenden mit Poliomyelitis und Harrington-Instrumentierung. Can J Anaesth 2008;55(9):606–611.
  • Douglas MJ, Swenerton JE: Epiduralanästhesie bei drei Gebärenden mit lumbalen Tätowierungen: Eine Überprüfung möglicher Auswirkungen. Kann J Anaesth 2002; 49(10):1057–1060.
  • Mavropoulos A, Camann W: Verwendung eines Lendentattoos zur Unterstützung der Spinalanästhesie bei Kaiserschnittgeburten. Int J Obstet Anesth 2009;18(1):98–99.
  • Balki M, Carvalho JC: Intraoperative Übelkeit und Erbrechen beim Kaiserschnitt unter Regionalanästhesie. Int J Obstet Anesth 2005; 14(3):230–241.
  • Bier A: Über eine neue Methode der Lokalanästhesie. Münch Med Wschir 1909; 56:589.Mishriky BM, Habib AS: Metoclopramid zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen während und nach Kaiserschnitt: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Br. J. Anaesth 2012;108(3):374–383.
  • Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R: Inzidenz und Risikofaktoren für Nebenwirkungen der Spinalanästhesie. Anesthesiology 1992;76(6):906–916.