Lernziele

• Beschreiben Sie die Pathophysiologie und Symptome einer Subarachnoidalblutung
• Diagnose und klinische Einstufung einer Subarachnoidalblutung
• Behandeln Sie Patienten, die sich mit einer Subarachnoidalblutung vorstellen

Hintergrund

• Subarachnoidalblutungen machen 5 % aller Schlaganfälle aus
• Sterblichkeitsrate ~50%
• Ein Drittel der Überlebenden benötigt lebenslange Pflege
• Eine schnelle Diagnose und frühzeitige Behandlung sind entscheidend

Pathophysiologie

• Ätiologie
  • Intrakranielles Aneurysma (85 % der Fälle)
  • Arteriovenöse Fehlbildungen
  • Trauma
  • Moyamoya-Krankheit
• Risikofaktoren
  • Hypertonie
  • Atherosklerose
  • Kokain -
  • Alkoholmissbrauch
  • Rauchen
  • Bindegewebsstörungen
  • Koarktation der Aorta
  • Angeborene Erkrankungen (autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung, Ehlers Danlos Typ 4, familiäre intrazerebrale Aneurysmen)
• Verursachen
  • Hämodynamisch induzierter Scherstress (plötzlicher Anstieg des zerebrovaskulären arteriellen Drucks)
• Aneurysmaruptur führt dazu, dass Blut schnell durch die intrakraniellen Zisternen und den Subarachnoidalraum fließt (innerhalb von Sekunden)
• Globale zerebrale Ischämie resultierend aus erhöhter Hirndruck, verminderte zerebrale Durchblutung und verminderter zerebraler Blutfluss
• Eine intraventrikuläre Blutung kann eine akute Ventrikeldilatation und einen Hydrozephalus verursachen
• Der Sauerstoffdruck und der pH-Wert des Gehirngewebes werden reduziert
• Ausgleich Hypertonie erfolgt innerhalb von Minuten bis Stunden
• Störung der Blut-Hirn-Schranke, Hirnödem und eine thromboinflammatorische Kaskade

Anzeichen und Symptome

• Plötzliches Einsetzen der „schlimmsten Kopfschmerzen des Lebens“
• Bewusstlosigkeit
• Übelkeit und / oder Erbrechen
• Nackensteifigkeit
• Photophobie
• Anfälle
• Bei Vorstellung komatös und hypertensiv

Diagnose

• Schädel-CT ohne Kontrastmittel 
• Lumbalpunktion bei Patienten mit hohem Verdachtsindex und unauffälligem CT-Scan (Anzahl der roten Blutkörperchen, Bilirubinspiegel und Xanthochromie)
• CT-Angiographie und/oder digitale Subtraktionsangiographie zur Identifizierung der Ursache

Klinische Einstufung

Komplikationen

• Nachblutung
• Anfälle
• Hydrocephalus
• Vasospasmus

Verwaltung

• Akute Verwaltung

• Behandlungsmöglichkeiten

• • Endovaskuläre Wicklung: Bevorzugt bei geriatrischen Patienten, insbesondere solchen mit hochgradiger aneurysmatischer Subarachnoidalblutung aufgrund der Ruptur des Basilarisapex-Aneurysmas
  • Chirurgisches Clipping: Bevorzugt bei Patienten mit großen intraparenchymalen Hämatomen, Aneurysma der mittleren Hirnarterie und bei Patienten, die mit einer langfristigen Nachsorge wahrscheinlich nicht vereinbar sind

• Anästhesiemanagement

Empfohlene Lektüre

• Deepak Sharma; Perioperatives Management der aneurysmalen Subarachnoidalblutung: Eine erzählerische Übersicht. Anästhesiologie 2020; 133: 1283–1305
• Kundra S., Mahendru V., Gupta V., Choudhary AK. Prinzipien der Neuroanästhesie bei aneurysmatischer Subarachnoidalblutung. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30(3):328-337.
• Luoma A, Reddy U. Akute Behandlung von aneurysmatischen Subarachnoidalblutungen. Weiterbildung in Anästhesie Intensivpflege & Schmerz. 2013;13(2):52-8.

Klinische Updates

Zoumprouli et al. (Current Opinion in Anesthesiology, 2025) berichten über wichtige Fortschritte in der intensivmedizinischen Behandlung der aneurysmatischen Subarachnoidalblutung (aSAH). Sie heben die Bedeutung einer strengeren Kontrolle des systolischen Blutdrucks (<160 mmHg) vor der Aneurysmasicherung zur Reduzierung des Rezidivblutungsrisikos hervor und belegen zunehmend die Wirksamkeit der prophylaktischen lumbalen Liquordrainage zur Verringerung der verzögerten zerebralen Ischämie und zur Verbesserung der neurologischen Ergebnisse. Der Review identifiziert zudem einen Trend hin zu einer stärker individualisierten Therapie. Daten deuten auf eine großzügige Transfusionsschwelle um einen Hämoglobinwert von 9 g/dl und eine angestrebte Normothermie (36–37.5 °C) hin. Gleichzeitig gewinnen quantitative Bildgebungsverfahren, CT-Perfusions-gesteuerte Therapien und Prüfpräparate wie intravenöses Nimodipin und Milrinon zur Behandlung von Vasospasmen an Bedeutung.