ラファエルブランコとマイケルJ.バリントン
はじめに
胸筋神経 (Pecs) および鋸筋面神経ブロックは新しいブロックです。 超音波（米国）-ガイド付き 胸部の局所麻酔技術。の使用が増加 超音波検査 組織層、特に筋膜層を特定するために、胸部と腹壁の鎮痛のためのいくつかの新しい界面注射技術の開発につながりました。 たとえば、Pecs I神経ブロックは、胸筋を神経支配する内側胸筋神経と外側胸筋神経を麻酔するために考案されました。
これは、大胸筋と小胸筋の間の筋膜面に局所麻酔薬を注射することによって達成されます。 Pecs II神経ブロック（Pecs I神経ブロックも含む）は、小胸筋と前鋸筋の間の平面で、上部のブロックを提供することを目的として、PecsI注入点の外側にXNUMX回目の注入を行う拡張機能です。肋間神経。 さらなる変更は、前鋸筋と広背筋の間に局所麻酔薬が注入される前鋸筋の平面神経ブロックです。
これらの界面注射は、胸部の代替として開発されました 硬膜外、 傍脊椎, 肋間、および胸膜内神経ブロック、主に半胸部の手術後の鎮痛のため。 当初、Pecs神経ブロックは乳房手術後の鎮痛を目的としていました。 ただし、症例報告では、開胸術および肋骨骨折後の鎮痛のためのPecsおよび前鋸筋平面神経ブロックの使用についても説明されています。 査読付きジャーナルで現在公開されている胸筋と前鋸筋の神経ブロックに関する文献からの情報は、次のように要約されています。 テーブル1.
表1 公開された対照臨床試験と症例報告の要約。
| 著者、年 | 研究タイプ | 手術/適応 | ブロックタイプ | N | 注入する | 結果 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ブランコら、2013 | ボランティア研究 | – | 前鋸筋飛行機 | 4 | 0.4 mL/kgレボブピバカイン 0.125％およびガドリニウム | 肋間神経分布T2〜T9の知覚異常の平均持続時間は、752分でした（前鋸筋に表面的な注射） |
| ワバとカマル、2014年 | ランダム化比較試験 | 乳房切除術 | PecsIIとPVB | 60 | 0.25％レボブピバカイン： 15〜20 mL T4 PVB、 10 mLPecsIブロック | Pecsブロックは、乳房切除後のPVBと比較して、術後のモルヒネ消費量（最初の24時間）と疼痛スコア（最初の12時間）を減少させました |
| 藤原ほか、2014年 | 症例報告 | 心臓再同期装置の挿入 | XNUMX番目とXNUMX番目の肋間筋の肋間筋、PecsIブロック | 1 | 0.375％ロピバカイン： 4 mL肋間ブロック、 10 mLPecsIブロック | 肋間筋の下で行われる手術/ PecsIブロックとデクスメデトミジン |
| クンハブドゥラ et al。、2014 | 症例報告 | 肋骨骨折の鎮痛 | 前鋸筋飛行機 | 1 | 20 mLのボーラス0.125％ブピバカイン、次に0.0625％ブピバカインを7〜12 mL/hで注入 | 理学療法と歩行を可能にする効果的な鎮痛 |
| マダブシ et al。、2015 | 症例報告 | 開胸術のための鎮痛 | 前鋸筋飛行機 | 1 | 6 mLボーラス1％リグノカイン、次にブピバカイン0.1％を7 mL/hで注入 | 痛みと換気の改善 |
| 村田ほか、2015年 | 症例報告 | 乳房手術 | ペーチⅡ | 2 | 35 mL 0.2％ロピバカイン（乳房切除術）; 45 mL 0.2％ロピバカイン（乳腺腫瘤摘出術） | PecsIIブロックおよび補足浸潤下で行われる乳房切除術 |
| 上島、2015年 | 症例報告 | 乳房部分切除 | PecsIIと組み合わせたTTP | 1 | 0.15％レボブピバカイン： 15 mL TTP、 10 mL Pecs I、 20 mL ペーチ II | TTPおよびTTPの下で行われる手術 PecsIIブロック |
| Bashandy and Abbas、2015年 | ランダム化比較試験 | 乳房切除術 | ペーチⅡ | 120 | 0.25％ブピバカイン： 10 mL Pecs I、 20 mL ペーチ II | 対照群と比較して、ペーチ群では視覚的アナログ尺度の疼痛スコアとオピオイド要件が低い |
| Kulhari、2016年 | ランダム化比較試験 | 根治的乳房切除術 | PecsIIとPVB | 40 | 25 mL 0.5％ロピバカイン | 鎮痛の持続時間は、PVBグループと比較してPecのブロックで増加しました（4.9時間対3.3時間） |
| ヘッタ、2016年 | ランダム化比較試験 | 根治的乳房切除術 | 前鋸筋飛行機 | 64 | 30 mL 0.25％ブピバカイン、前鋸筋; 15 mL 0.25％ブピバカイン、PVB | PVBグループと比較して前鋸筋面でのオピオイド消費量の増加 |
Pecs神経ブロックは、腕神経叢によって神経支配されていない腋窩、近位内側上腕、後肩などの手術領域を麻酔するための代替技術として、編集者への手紙で提案されています（図1).
図1. Pecsブロックのトランスデューサーの位置。 また、図9および11を参照してください。
胸筋および腋窩領域の解剖学
Pecs神経ブロックは胸筋と腋窩の領域に適用され、両方の領域の筋肉は腕神経叢によって神経支配されています。 胸筋領域は大胸筋を覆い、腋窩、乳腺、および乳房下の領域によって制限されます（図2).
図2。 胸部。
腋窩領域は胸筋領域の外側にあり、腋窩を囲む胸上部の領域で構成されています。 両方の領域で、筋膜層内に筋肉、神経、および血管があります（図3）。 胸部には、大胸筋、小胸筋、前鋸筋、鎖骨下筋の5つの筋肉がPecs神経ブロックに関連しています。 大胸筋と小胸筋は、外側胸筋と内側胸筋によって神経支配されています。 前鋸筋は長胸神経（C6、C7、およびC5）によって神経支配されています。 鎖骨下筋は腕神経叢の体幹上半部（C6およびCXNUMX）によって神経支配されています。
図3. 腋窩領域。
腋窩領域は、XNUMXつの境界を持つピラミッド構造です。
1.最初の肋骨の外側の境界、肩甲骨の上部の境界、および鎖骨の後部の境界によって形成される頂点または腋窩の入口
2.大胸筋と小胸筋によって形成される前縁
3.上腕骨によって形成される外側の境界
4.大円筋、広背筋、肩甲下筋によって形成される後縁。
図2、Pecsおよびserratus平面神経ブロックに関連する筋肉、神経、および血管は、 表2、3 & 4 。
表2 大胸筋および前鋸筋の平面神経ブロックに関連する神経。
| 神経 | Origin | 神経支配 | 関連性 |
|---|---|---|---|
| 長胸神経 | ルーツ （C5、C6、C7） | 前鋸筋 | 前鋸筋への神経として知られています。 |
| 外側胸筋 | 側索 （C5、C6、C7） | 大胸筋と小胸筋 | 大胸筋に直接供給し、内側胸筋との通信を通じて小胸筋に供給するために、大胸筋膜を貫通します。 皮膚の枝はありません。 大胸筋の深部に位置することができます。 |
| 内側胸筋 | 内側コード （C8、T1） | 大胸筋と小胸筋 | 小胸筋の深部表面を貫通してこの筋肉を神経支配してから、それを貫通して大胸筋に供給します。 |
| 肋間 | 胸椎神経の前枝 | 皮膚への部分的な体性感覚神経支配 | T2-T6の外側皮枝は、外側乳房を神経支配します。 腋窩中央線でアクセス可能。 |
| 胸背 | 後索（C6、C7、C8） | 広背筋 | 後腋窩壁にコースがある後索からの大きな神経は、大円筋の下縁を横切って広背筋の深部表面に入ります。 胸背神経は胸背動脈に隣接しています。 |
表3 大胸筋および前鋸筋の平面神経ブロックに関連する筋肉。
| 筋肉 | 神経支配 | 関連性 |
|---|---|---|
| 大胸筋 | 内側（C8、T1）および外側 （C5–C7）胸神経 | 超音波検査のランドマーク。 |
| 胸筋 | 両方の胸神経（C5–C8） | 超音波検査のランドマーク。 |
| 前鋸筋 | 長胸神経（C5–C7） | PecsIIおよびserratus平面ブロックの超音波検査のランドマーク。 The 肋間上腕神経、長胸神経、胸背神経は上にあります この筋肉。 胸背動脈はこの筋肉の表面にあります。 |
| 大円筋 | 肩甲下神経（C5–C6） （肩甲下筋の子孫 筋） | 腋窩の後壁に貢献します。 |
| 肩甲下筋 | 上肩甲下筋と下肩甲下筋 神経（C5–C8） | 腋窩の後壁に貢献します。 |
| 広背筋 | 胸背神経（C6–C8） | 腋窩の後壁に貢献します。 超音波検査のランドマーク 鋸筋平面ブロック用。 |
表4 大胸筋および前鋸筋の平面神経ブロックに関連する血管。
| 容器 | 関連性 |
|---|---|
| 腋窩 | 鎖骨下動脈が最初の肋骨の外側の境界を通過した後の鎖骨下動脈の続きです。 嘘だ 腋窩静脈の外側。 以下にリストされているブランチを提供します。 |
| 優れた胸部 | 腋窩動脈の最初の部分の枝; 両方の胸筋を供給します。 |
| 胸肩峰動脈 | 腋窩動脈のXNUMX番目の部分（小胸筋の深さ）から発生し、上部に近い 小胸筋の境界; 鎖骨下窩の鎖骨下窩筋膜を貫通します。 XNUMXつあります 鎖骨胸筋膜の深部または表面に発生する可能性のある枝。 |
| 外側胸動脈 | 小胸筋の下縁をたどります。 両方の胸筋を供給します。 |
| 胸背 | 腋窩動脈の第XNUMX部（小胸筋の遠位）から発生します。 当初は 後腋窩壁（腋窩動脈の最大の枝）にある肩甲下動脈、 胸背動脈になる前; 胸背神経のあるコースがあります 広背筋を神経支配します。 |
胸部と腋窩部は筋膜で区切られています。 胸部には、表在性筋膜と深部胸部筋膜のXNUMXつの主要な筋膜があります。 深部胸部筋膜は、胸部（表在性）、胸部胸部（中間）、および胸部外（深部）のXNUMXつの別々の筋膜に分かれています。 鎖骨胸筋膜は鎖骨と小胸筋の間に伸びます（図4）そして小胸筋を筋膜の薄層で囲みます。 小胸筋と鎖骨下筋の間で、大胸筋膜のXNUMXつの層が融合します。
図4. 鎖骨胸筋膜とその腋窩筋膜への継続。
小胸筋の尾側では、鎖骨胸筋膜が再結合して腋窩の懸垂靭帯を形成し、これが腋窩筋膜に結合します（図5).
胸筋レベルでは、筋膜は局所麻酔薬を注射するためのXNUMXつの潜在的な区画を作成します。
- 表層と深層の胸筋膜の間
- 胸筋膜と胸筋膜の間
- 鎖骨胸筋膜と前鋸筋の表在性境界の間
- 前鋸筋と胸郭外筋膜の間
図5. 鎖骨下筋と小胸筋を囲む腋窩筋膜を示す腋窩のセクション。 小胸筋の下では、鎖骨胸筋膜が懸垂靭帯になります。
最初の5つのコンパートメントは胸部にありますが、7番目とXNUMX番目は腋窩領域と連絡しています。 この領域の神経と血管は、区画を横切ることによってコミュニケーションを生み出します。 胸部の神経は主に外側胸筋神経と内側胸筋神経ですが、鎖骨上神経と肋間神経の外側枝と前枝からの重要な神経支配もあります。 外側胸筋神経は、腋窩動脈を前方に横断し、大胸筋の上部の下面にある胸肩峰動脈と密接な関係で胸肩峰動脈を貫通し、CXNUMX〜CXNUMXの外側索線維を供給します（図6).
図6. 外側胸筋神経とアクロミオ胸動脈との関係。
外側胸筋は、大胸筋に入る前に小胸筋の内側にあります。 それは腋窩動脈を横切って内側胸筋と通信し、この通信を介して（大胸筋を介して）小胸筋に供給します。 内側胸神経は、C8–T1の内側胸筋線維から発生し、腋窩動脈の後ろの鎖骨下のレベルで、小胸筋の深部表面を通過します。小胸筋は、穿孔されてから大胸筋に入り、神経支配されます。 両方の胸神経は大胸筋の深部表面に入り、どちらも皮膚の枝を持っていません。 腋窩領域の神経は、肋間上腕神経、肋間T3〜T9、長胸神経、および胸背側です。 肋間上腕神経は、症例のそれぞれ67％と33％で、XNUMX番目とXNUMX番目の肋間神経の外側皮枝です。 それは腋窩を神経支配するために腋窩中央線の前鋸筋を横切ります。 腋窩の局所麻酔が必要な場合、肋間上腕神経は重要な神経です。
肋間神経（T3–T9）は肋間筋に運動供給を提供し、皮膚と壁側胸膜から感覚情報を受け取ります。 肋間神経には、後枝、側枝、前枝と、胸骨を神経支配する前副枝があります。 側枝は、胸筋および腋窩領域のほとんどを、後部血胸とともに肩甲骨に戻します。 それらは外肋間筋を貫通し、前鋸筋の間で腋窩中央線のレベルで出ます。 長胸神経は、胸肩峰動脈の外側胸動脈枝に近い腋窩コンパートメントにあり、前鋸筋の外側面を下って移動し、それが神経支配します。
後索から発生する胸背神経C6–C8（広背筋の神経）は、胸背動脈と密接な関係で、腋窩コンパートメントの後方にコースを持っています（表2から4）。 上腕骨を外転させて横方向に回転させると、胸背神経が顕著になります。 これは、下腋窩を含む再建手術やその他の手術中に危険にさらされる重要で大きな神経です（参照 テーブル2).
より包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。
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胸壁神経ブロック
PecsI神経ブロック
Pecs I神経ブロックは、胸筋間の平面の水力解剖を含み、外側胸筋神経と内側胸筋神経を神経ブロックするための局所麻酔薬を使用します。 米国の指導の下で注射のポイントを特定するための主な目印は、大胸筋と小胸筋、および胸肩峰動脈の胸枝です。 神経ブロックは、腕を胸の隣に置くか、90度外転させて、患者を仰向けにした状態で行われます。 標準的なアメリカ麻酔学会（ASA） モニタリング 酸素補給により、オペレーターは米国の烏口突起を正中矢状面に配置します。 トランスデューサーは 回転させました 近位および内側から外側に向かって面内針の軌道を可能にするためにわずかに（すなわち、近位境界は変更されないまま、トランスデューサーの尾側境界が横方向に移動される）（図7）。 この回転は、胸肩峰動脈の胸筋を画像化するのに役立ちます。 適切な筋膜面は、胸筋の間のスペースを開くためのハイドロダイセクションによって確認されます。 推奨容量は、長時間作用型局所麻酔薬の0.2 mL / kgです（図8 ただし、読者には、公表時点で用量設定試験が実施されていないことを通知する必要があります。したがって、現在利用可能なエビデンスに基づく推奨事項はありません。
局所麻酔の大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げたPEC Iブロックの逆超音波解剖学（青）。 PTA、胸肩峰動脈の胸筋; R2、3番目のリブ。 RXNUMX、XNUMX番目のリブ。
図7. PecsI神経ブロックのトランスデューサーの位置。
図8. PecsI注射の超音波検査。 左：針の配置。 右：局所麻酔薬の望ましい広がり。
局所麻酔大要から：PECIブロックの認知的プライミング。
胸筋II神経ブロック
Pecs II神経ブロックの目標は、局所麻酔薬の投与量を胸神経（胸筋膜と大胸筋）と小胸筋の下（大胸筋と表在性境界の間）に分割することにより、90つの筋膜に浸潤することです。大胸筋）。 局所麻酔薬は、関与する筋膜の1つの重要な区画をカバーする必要があります。胸神経を備えた胸筋区画と、腋窩および胸部の肋間枝です。 神経ブロックは、腕を3度外転させた状態、または彼または彼女の側で、患者を仰向けにした状態で行われます。 最初の注射はPecsIに似ていますが、3番目の注射は6番目の肋骨の高さの前腋窩線で行われます。 深さは通常、最初の注射でXNUMX〜XNUMX cm、XNUMX回目の注射でXNUMX〜XNUMXcmです。 トランスデューサーを鎖骨中央レベルに配置し、下外側に角度を付けることで、腋窩動脈と静脈、およびXNUMX番目の肋骨を特定できます（図9).
局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔を広げたPEC IIブロックの逆超音波解剖学（青）1）大胸筋と小胸筋の間（PEC I）、および2）小胸筋と前鋸筋。
図9. PecsII神経ブロックのトランスデューサーの位置。
次に、小胸筋と前鋸筋が識別されるまで、トランスデューサーを横方向に動かします。 トランスデューサをさらに横方向に動かすと、0.2番目と0.2番目の肋骨を識別できます。 局所麻酔薬はXNUMX点で注射されます。最初の注射は大胸筋と小胸筋の間に約XNUMXmL/ kgの長時間作用型局所麻酔薬が行われ、XNUMX回目の注射は小胸筋と前鋸筋の間に行われます。前鋸筋。 図10 超音波の解剖学的構造、針の軌道、および注入物の望ましい広がりを示しています。
図10. Pecs IIソノグラム：注射点を見つけるための手順。 A：左：鎖骨から始めます。 右：肋骨を腋窩まで数えます。 B：左：大胸筋と小胸筋の間の最初の注射。 右：ギルバートの靭帯を見つけるための角度プローブ。 C：左：前鋸筋の上。 右：前鋸筋の下。 cl、鎖骨; scm、鎖骨下筋; pM、大胸筋; 午後、小胸筋; av、腋窩静脈; aa、腋窩動脈; pl、胸膜; sm、前鋸筋。
局所麻酔大要から：PECIIブロックの認知的プライミング。
前鋸筋前鋸筋ブロック
前鋸筋神経ブロックは、腋窩領域で、胸筋IおよびII神経ブロックよりも外側および後方の位置で実行されます。 腋窩窩では、肋間上腕神経、肋間神経の外側皮枝（T3–T9）、長胸神経、および胸背神経が、前鋸筋と広背筋の間、後腋窩線と中腋窩線の間の区画に位置しています。 。
XNUMXつの主要な解剖学的ランドマークは、広背筋と前鋸筋です。 胸背動脈は、XNUMXつの間の筋膜面を走っています。 肋骨、胸膜、肋間筋も手術中に見られます。 横臥位または仰臥位で腕を前に出すことが、患者の好ましい姿勢です。 前鋸神経ブロックの平面を特定するには、主にXNUMXつの方法があります。 最初の方法では、XNUMX番目とXNUMX番目の肋骨が識別されるまで、トランスデューサーを横方向および遠位方向に動かしながら、鎖骨から肋骨を数える必要があります（図10）。 トランスデューサーは冠状面に向けられ、その後 傾いた 広背筋（表面の厚い筋肉）が識別されるまで後方に（図11）。 広背筋の深部にある太くて低エコーの筋肉である前鋸筋が肋骨の上に描かれています。 トランスデューサーを後方に移動させると、前鋸筋と広背筋の間の平面の識別が容易になります。 別の方法は、広背筋がより目立つように見える腋窩全体にトランスデューサーを配置することです（図12）。 胸背動脈の位置は、この方法で特定するのが簡単です。 面内アプローチと面外アプローチの両方が適切です。 超音波検査の目印を特定した後、38 mm、6〜13 MHzの小さな部品用の線形トランスデューサーセットと1〜4cmの深さを使用して局所麻酔を行うことができます。 50〜100 mm、22ゲージ 局所神経ブロック針; そして、0.4mL/kgの長時間作用型局所麻酔薬を注入します。
局所麻酔大要から：オプション1（背筋と前鋸筋の間）またはオプション2（前鋸筋の下）に針を面内に挿入し、局所麻酔薬を広げた（青）前鋸筋ブロックの逆超音波解剖学筋）。 TDA、胸背動脈。
図11. 前鋸筋神経ブロックに必要なトランスデューサーの位置。
図12. 筋肉の下（左）または上（右）の前鋸筋神経ブロックのXNUMXつの可能なレベルの超音波検査。
局所麻酔大要から：前鋸筋前鋸筋の認知的プライミング。
PECS神経ブロックの鎮痛の可能性
公開された研究の要約は、 テーブル1。 これを書いている時点で、180件のランダム化比較試験（6人の患者）、4件の症例報告（8人の患者）、および60件のボランティア研究（24人の患者、12人の半胸腺）がありました。 BashandyとAbbasは、乳房切除術後の患者の対照群と比較して、ペーチ群の視覚的アナログ尺度の疼痛スコアとオピオイド要件が低いことを報告しました。 この研究では、割り当ての隠蔽と手術室職員の盲検化についての説明が不十分でした。 WahbaとKamalは、乳房切除術を受けたXNUMX人の患者のPecs神経ブロックを傍脊椎神経ブロックと比較しました。 彼らは、乳房切除後の傍脊椎ブロックと比較して、Pecs神経ブロックが術後のモルヒネ消費量（最初のXNUMX時間）と疼痛スコア（最初のXNUMX時間）を減少させることを発見しました。 Pecs神経ブロックは、心臓再同期装置の挿入にも使用されています。 残りのいくつかの報告は、肋骨骨折および開胸術後の鎮痛のための前鋸筋神経ブロックの有用性を説明しています。
概要
胸筋および前鋸筋の平面神経ブロックは、乳房および外側胸壁手術後の鎮痛のための新しい米国誘導神経ブロックです。 重要な超音波検査の目印は、大胸筋、小胸筋、前鋸筋、および大胸筋動脈の胸枝です。 現在、これらの米国主導の介入的鎮痛モダリティの有用性に関する報告はほとんどないため、鎮痛効果、適応症、および胸筋と前鋸筋の平面神経ブロックの安全性を確立するために、差し迫ったランダム化比較試験からのデータが必要になります。
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- Purcell N、Wu D：上肢瘻手術のためのPECSII神経ブロックの新しい使用法。 麻酔2014;69：1294。
- 藤原晃、コマサワN、南T：心臓再同期療法装置移植のための胸筋神経（PECS）と肋間神経ブロック。 Springerplus 2014; 3：409。
- Eid M、Nassr M、Aziz A：フレイルチェスト損傷のための前鋸筋神経ブロック。 麻酔症例18年2014月2014日、0074-XNUMX。
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- Bashandy GM、Abbas DN：乳がん手術のマルチモーダル鎮痛における胸筋IおよびII神経ブロック：無作為化臨床試験。 Reg Anesth Pain Med 2015; 40：68–74。
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