超音波ガイド下足首神経ブロック-

キャサリン・ヴァンデピッテ、アナ・M・ロペス、サム・ヴァン・ボックススタール、ハサニン・ジャリル

FACTS

適応症：遠位足とつま先の手術
トランスデューサーの位置：足首について。ブロックされる神経に依存します
目標：個々の神経を取り巻く局所麻酔薬の広がり
局所麻酔薬：神経あたり3〜5 mL

一般的な考慮事項

年を使用して超音波（米国）ガイド技術これにより、医師は足首ブロックに必要な局所麻酔薬の量を減らすことができます。関係する神経は比較的表面に近い位置にあるため、足首の神経ブロックは簡単に実行できます。ただし、解剖学足首の部分は成功を確実にするために不可欠です。

超音波解剖学

足首神経ブロックには、XNUMXつの別々の神経（XNUMXつの深神経とXNUMXつの浅腓骨神経）の麻酔が含まれます。 XNUMXつの深腓骨神経は脛骨神経と深腓骨神経であり、XNUMXつの浅腓骨神経は浅腓骨神経、硬腓骨神経、および伏在神経です。伏在静脈を除くすべての神経は、坐骨神経の末端枝です。伏在神経は大腿神経の感覚枝です。

脛骨神経

脛骨神経は、足首レベルのXNUMXつの神経の中で最大であり、かかとと足の裏に神経支配を提供します。内側くるぶしのレベルで横方向に（またはそのすぐ近くに）配置された線形トランスデューサーを使用すると、後脛骨動脈のすぐ後ろに神経を見ることができます（図1、2、 と 3). カラードップラー後脛骨動脈がすぐにわからない場合は、その位置を特定するのに非常に役立ちます。神経は通常、ハニカムパターンで高エコーに見えます。近くの関連する構造の有用なニーモニックは、トム、ディック、ハリーです。これは、前から後、後脛骨筋、長趾屈筋腱、動脈/神経/静脈、および長母趾屈筋腱を指します。これらの腱は、見た目が神経に似ている可能性があり、混乱を招く可能性があります。誤認を避けるために、神経と動脈との密接な関係を念頭に置く必要があります。疑わしい場合は、構造を近位方向に追跡します。腱は筋肉の腹に変わりますが、神経の外観は変化しません。

図1 面内技術を使用した脛骨神経の神経ブロックのトランスデューサーの位置と針の挿入。

図2 足首のレベルでの脛骨神経の断面解剖学。示されているのは、内側くるぶしの後ろの後脛骨動脈（PTA）と静脈（PTV）、後脛骨筋（TP）、長趾屈筋（FDL）です。脛骨神経（TN）は、後脛骨血管のすぐ後ろにあり、長母趾屈筋（FHL）の表面にあります。（Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）

図3 脛骨神経（TN）は、後脛骨動脈（PTA）の後方および深部に見られます。 TP、後脛骨筋; FDL、長趾屈筋; FHL、長母趾屈筋; PTV、後脛骨静脈。

局所麻酔大要から：足首のレベルでの脛骨神経ブロックの認知プライミング。

深腓骨神経

総腓骨神経のこの枝は、足首伸筋、足首関節、および第XNUMX足指と第XNUMX足指の間のウェブスペースを神経支配します。足首に近づくと、神経は内側から外側の位置まで前脛骨動脈を横切ります。伸筋支帯のレベルで横方向に配置されたトランスデューサーは、脛骨の表面で、動脈のすぐ横にある神経を示します（図4、5、 と 6）。一部の個人では、神経は動脈の内側に沿って進みます。神経は通常、高エコーの縁を伴う低エコーに見えますが、それは小さく、周囲の組織と区別するのが難しいことがよくあります。

図4 トランスデューサーの位置と神経への針の挿入は、足首のレベルで深腓骨神経をブロックします。
（Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）

図5 足首のレベルでの深腓骨神経の断面解剖学。深腓骨神経（DPN）は、前脛骨動脈（ATA）のすぐ外側、長母趾伸筋（EHL）と脛骨の間にあります。長指伸筋（EDL）と前脛骨筋（TA）が近接していることに注意してください。これらは、重要なランドマークとして機能します。それを見つけるには、患者の足の親指を手動で曲げて伸ばします。このセクションでは、深腓骨神経が分割されているように見えます。（Hadzic Aの許可を得て複製：Hadzicの末梢神経ブロックと超音波ガイド下局所麻酔の解剖学、第2版、ニューヨーク：McGraw-Hill、2011年。）

図6 前脛骨動脈（ATA）のすぐ外側の脛骨の表面に見られる深腓骨神経（DPN）の米国の画像。この画像では神経が分かれています。周囲の腱は長母趾伸筋（EHL）と長指伸筋（EDL）です。（Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）

局所麻酔大要から：足首のレベルでの深腓骨神経ブロックの認知プライミング。

NYSORAのヒント

米国で深腓骨神経を特定するのが難しい場合は、動脈の周りに注射すると視覚化に役立つことがあります。

浅腓骨神経

浅腓骨神経は足の背側を神経支配します。それは、脚の前外側表面の足首関節の10〜20 cm上の筋膜の表面にあるように見え、5つまたは10つの小さな枝に分かれます。外側くるぶしの近位および前方約XNUMX〜XNUMX cmの脚に横方向に配置されたトランスデューサーは、筋膜のすぐ表面の皮下組織にある高エコー神経枝を識別します（図7、8、 と 9）。その分裂の近位の神経を識別するために、外側の側面で、長指伸筋と短腓骨筋が腓骨につながる顕著な溝で見られるまで、トランスデューサーを近位にトレースすることができます（図10).

図7 トランスデューサーの位置と神経への針の挿入は、浅腓骨神経をブロックします。

図8 浅腓骨神経（SPN）の断面解剖学。 EDL、長指伸筋; PBM、短腓骨筋。（Hadzic Aの許可を得て複製：Hadzicの末梢神経ブロックと超音波ガイド下局所麻酔の解剖学、第2版、ニューヨーク：McGraw-Hill、2011年。）

図9 浅腓骨神経（SPN）の米国の解剖学。 PBM、短腓骨筋。（Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）

図10 構造がラベル付けされた浅腓骨神経の米国の解剖学。 EDL、長指伸筋; PBM、短腓骨筋; SPN、浅腓骨神経。

浅腓骨神経はこの溝の筋膜のすぐ奥にあります。このより近位の位置で識別されると、神経は足首まで遠位にたどることができます。または、このレベルでブロックすることができます。浅腓骨神経はかなり小さいので、米国との識別が常に可能であるとは限りません。

局所麻酔大要から：足首のレベルでの浅腓骨神経ブロックの認知プライミング。

NYSORAのヒント

この領域への針の挿入は痛みを伴う可能性があるため、患者の不快感を軽減するために、小さなゲージの針（25ゲージ）の使用をお勧めします。

腓腹神経

腓腹神経は、足と足首の外側縁を神経支配します。外側くるぶしの近位にある腓腹神経は、深部筋膜の表面にある小さな伏在静脈と密接に関連している小さな高エコー構造として視覚化できます。

腓腹神経は、脚の後面に沿って遡ることができ、アキレス腱と腓腹筋の表面の正中線を走っています（図11、12、 と 13）。ふくらはぎの止血帯を使用して、静脈のサイズを大きくし、そのイメージングを容易にすることができます。神経はしばしば静脈のすぐ近くにあります。

図11 トランスデューサーの位置と神経への針の挿入は、腓腹神経をブロックします。（Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）

図12 足首のレベルでの腓腹神経の断面解剖学。示されているのは、小伏在静脈（SSV）のすぐ近くにある腓腹神経（SuN）です。（Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）

図13 腓腹神経（SuN）の米国の解剖学。示されているのは、短腓骨筋（PBM）と小伏在静脈（SSV）です。

局所麻酔大要から：足首のレベルでの腓腹神経ブロックの認知プライミング。

伏在神経

伏在神経は、内側くるぶしと膝の下の脚の内側側面の可変部分を神経支配します。神経は大伏在静脈に沿って内側の脚を下って移動します。それは小さな神経であるため、大伏在静脈を目印として使用して、内側くるぶしの近位10〜15cmで最もよく視覚化されます（図14、15、 と 16）。近位ふくらはぎ止血帯は、静脈のサイズを大きくするのを助けるために使用することができます。

図14 トランスデューサーの位置と神経への針の挿入は伏在神経をブロックします。（Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）

図15 足首のレベルでの伏在神経（SaN）の断面解剖学。（Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）

図16 伏在神経（SaN）の米国の解剖学。示されているのは、大伏在静脈（SaV）と内側くるぶし（Med.Mall。）です。（Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）

神経は、静脈の隣に小さな高エコー構造として現れます。このレベルでは、神経はしばしばいくつかの枝を持っています。

局所麻酔大要から：足首のレベルでの伏在神経ブロックの認知プライミング。

NYSORAのヒント

静脈を目印として使用する場合は、静脈が満たされるように、トランスデューサーにできるだけ圧力をかけないようにします。

各神経の分布のより包括的なレビューについては、を参照してください。機能的局所麻酔の解剖学.

麻酔の分布

足首の神経ブロックは、足全体の麻酔をもたらします。

EQUIPMENT

足首神経ブロックに推奨される機器は次のとおりです。

線形トランスデューサー（8〜18 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
標準的な神経ブロックトレイ
局所麻酔薬を含む10本のXNUMXmLシリンジ
少量の延長チューブを備えた1.5インチ、22〜25ゲージの針
滅菌手袋

詳細については、こちらから末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング

この神経ブロックは通常、特に脛骨神経ブロックと腓腹神経ブロックの場合、足首へのアクセスを容易にするために、ふくらはぎの下にフットレストを置いて仰臥位で患者を対象に行われます。アシスタントは、必要に応じて脚の内旋または外旋を維持するのに役立ちます。

ゴール

目標は、針先をXNUMXつの神経のそれぞれに隣接して配置し、沈着させることです。局所麻酔薬各神経の周りの広がりが達成されるまで。

TECHNIQUE

患者が適切な位置にいる状態で、皮膚は消毒されます。神経ブロックのそれぞれについて、針はどちらかを挿入することができます面内または面外。人間工学は、どのアプローチが最も効果的であるかを決定することがよくあります。

神経ブロックの成功は、神経に直接隣接する局所麻酔薬の広がりによって予測されます。これらの神経は小さく、局所麻酔薬は神経組織に急速に拡散するため、円周方向の広がりを実現するためのリダイレクトは必要ありません。効果的な神経ブロックには、通常、神経あたり3〜5mLの局所麻酔薬で十分です。

みんなが読んでいる

- 小さな浅腓骨神経（腓腹神経、浅腓骨神経、浅腓骨神経）が見られない場合は、局所麻酔薬を「皮膚の膨疹」として皮下組織に注入するだけで、これらの神経を遮断できます。腓腹神経の場合は、アキレス腱から外側くるぶしに注入します。浅腓骨筋と伏在静脈の場合は、大伏在静脈を傷つけないように注意しながら、一方のくるぶしからもう一方のくるぶしに前方に注射します。
- 伏在神経ブロックは、前足とつま先の手術では省略できます。患者の97％で、伏在神経の神経支配は中足を超えて伸びていません。しかし、解剖学的研究では、28％の標本で伏在神経の枝が第XNUMX中足骨に到達していることがわかりました。

参考文献

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