はじめに

全身麻酔による合併症の発生率は、主に麻酔投与中の呼吸機能と心血管機能のモニタリングの進歩により、ここ数十年で大幅に減少しています。 パルスオキシメトリ、カプノグラフィ、心電図などの客観的なモニターを使用することで、開業医は変化する生理学的パラメータをタイムリーに特定し、迅速かつ適切に介入し、治療上の決定を導くことができます。

局所麻酔の実践は、伝統的に、施術者が針と神経の関係をより客観的に監視し、神経学的損傷を防ぐのを助ける客観的なモニターの欠如に悩まされてきました。 末梢神経ブロックの実践は、伝統的に、患者への潜在的なリスクを測定するために主観的なエンドポイントに依存していました。 しかし、これは、患者へのリスクを最小限に抑えて末梢神経ブロックを安全に実行するための標準化された方法の導入と採用によって変化しています。 たとえば、「クリック」、「ポップ」、「引っかき傷」を感じて針先の位置を特定する代わりに、超音波検査を使用して針と筋膜の層での相互作用を監視できるようになりました。 同様に、最小電流強度と注射に対する抵抗を定量化することで、臨床的意思決定に役立つ追加データを収集して、不要な組織面、血管内、または神経内の脆弱な解剖学的構造への針の配置のリスクを最小限に抑えることができます。 したがって、モニタリングの最近の進歩により、末梢神経ブロックの最も恐れられているXNUMXつの合併症が軽減される可能性があります。 神経損傷, 局所麻酔薬の毒性、および隣接する構造物への不注意による損傷（「針の不幸」）。

このセクションの最初の部分では、客観的な監視とその使用の理論的根拠について説明します。 後者のセクションでは、モニターによって取得された客観的な情報の論理的な記録保持である神経ブロック手順の文書化に焦点を当てています。 神経ブロックがどのように行われたかについての客観的で堅牢な文書は、明らかに法医学的な意味合いを持ち、安全性と有効性の進歩を導くための有用なデータベースを提供します。

モニタリング

針と神経の関係を監視するために利用可能な手段

医療現場で使用されるモニターは、特定の生理学的状態を評価し、臨床医に差し迫った危害を警告する装置です。 この章で説明するモニターには、神経刺激、超音波検査、および注射圧のモニタリング用のモニターが含まれます。 これらのそれぞれには、利点と制限の両方の独自の明確なセットがあり、それぞれが相加的で補完的な方法で使用するのが最適です（図1）XNUMX台のモニターだけで提供される情報に頼るのではなく、患者の負傷の可能性を最小限に抑えるため。 XNUMXつのモニターすべての組み合わせが、末梢神経ブロックの実践中に可能な限り最も安全なプロセスを生み出す可能性が高いという十分な証拠に基づく情報があります。

図1 患者の負傷について末梢神経ブロックを監視するXNUMXつのモード。 XNUMXつすべての重なり合う領域（青い領域）は、ブロックを実行するための最も安全な手段を表しています。

多くの臨床医が定期的に利用しているもう10つの薬理学的モニターは、局所麻酔薬でのエピネフリンの使用です。 末梢神経ブロック中のほとんどの患者の安全性を改善する手段として、この実践を支持するいくつかの証拠があります。 まず、血管内吸収のマーカーとして機能します。 15〜15μgのエピネフリンの静脈内注射は、鎮静された患者またはβ遮断薬で治療された患者においてさえ、収縮期血圧を2.5mmHg以上確実に上昇させます。 この増加の認識は、血管内注射の早期発見を可能にし、臨床医が注射を迅速に停止し、全身毒性の兆候に対する警戒を鋭くすることを可能にするかもしれない。 第二に、エピネフリンは局所麻酔薬のピーク血漿レベルを低下させ、全身毒性のリスクを低下させます。 エピネフリン、血管収縮、および神経虚血の血管への影響に関する懸念は立証されておらず、実際、1μg/ mL（400,000：XNUMX）の濃度は、おそらくβの優勢による神経血流の増加と関連しています。 -薬の効果。 したがって、エピネフリンは、肢虚血および神経学的死のリスクを文書化することなく、大量の局所麻酔薬の投与中の安全性を高めることができます。

注目すべきことに、末梢神経ブロック中に超音波ガイダンスを使用すると、いくつかの理由で局所麻酔薬の重度の全身毒性のリスクが大幅に減少しました。 これは、超音波ガイダンスにより、局所麻酔薬の量と投与量を減らして、その広がりを監視することでほとんどの神経ブロック処置を達成できるようになったためと考えられます。 さらに、超音波での針の経路の観察、血管内配置の回避、および組織内の局所麻酔薬の広がりの確認はすべて、超音波ガイド下局所麻酔の安全性を高めます。

神経刺激

神経刺激は、1980年代に神経局在化の主要な手段として知覚異常に大きく取って代わった。 ただし、神経を正確に特定する方法としてのその有用性は、超音波検査で確認されたように、針と神経が密接に接触しているにもかかわらず、誘発運動反応（EMR）がない可能性があることを示したいくつかの研究のデータによって最近挑戦されています。 実際、多くの針神経接触または神経内針配置でさえ、EMRを誘発するために予想外に高い電流強度が必要とされる場合があります。 たとえば、場合によっては、EMRは、超音波で見られるように神経内針を配置した場合でも、1mAを超える相対電流強度でのみ取得できます。

この現象の説明に寄与する複数の要因がおそらくあります。 最も重要な要因は、抵抗（インピーダンス）が最小の経路に沿った電流のシャントである可能性が最も高いです。 言い換えれば、針が神経のすぐ近くにある場合でも、電流は神経に向かって移動することを選択する必要はなく、皮膚電極を介して出る抵抗が最も少ない経路に沿って移動する可能性があります。 追加の要因には、複合神経における運動線維と感覚線維の不均一な分布が含まれる場合があります。

ただし、これは、超音波ガイダンスの時代に末梢神経の電気刺激が廃止されたことを意味するものではありません。 たとえば、いくつかの動物および人間の研究からのデータは、非常に低い電流（すなわち、<0.2 mA）での運動反応の存在が、この状態での注射後の神経内針先配置および神経内炎症に関連していることを示唆しました（テーブル1）。 Voelckeletal。 局所麻酔薬を0.3〜0.5 mAの電流で注入した場合、結果として生じる神経組織は炎症過程の兆候を示さなかったが、0.2 mA未満の注入では、神経の50％にリンパ球および顆粒球の浸潤が生じたと報告されています。 ツァイ他必要な電流に対する神経までの距離の影響を調査する同様の研究を実施しました。 さまざまな距離で一定範囲の電流が記録されましたが、0.2 mA未満で運動反応が得られたのは、針先を神経内に配置した場合のみでした。

Bigeleisenetal。 超音波ガイド下鎖骨上腕神経叢ブロックを受けた上肢手術を予定している55人の患者を研究した。 著者らは、最初に遭遇したトランクの内側と外側の両方で、モーター応答の最小電流しきい値を決定することに着手しました。 彼らは、最小刺激閾値の中央値が神経の外側で0.60 mA、神経の内側で0.3mAであると報告しました。 ただし、EMRは、神経の外側で0.2 mA以下の刺激電流では観察されませんでしたが、患者の36％は、神経内針の配置で0.2mA未満の電流でEMR単収縮を示しました。 この関係をさらに洗練するために、Wiesmannらは、パルス幅（1、0.1）を変化させながら、0.3つの異なる位置（神経上膜に針が接触し、神経から1.0 mmの位置）でブタの腕神経叢に電流を流しました。 、および1ミリ秒）。 運動反応を誘発するための最小閾値電流は、神経内接触位置と針神経接触位置の間で同一であり、両方とも0.2mm離れた位置よりも有意に低かった。 パルス持続時間は、最小しきい値電流に影響を与えませんでした。 これらの著者は、XNUMX mA未満での運動反応（パルス持続時間に関係なく）は、神経内または針神経の接触を示していると結論付けました。 神経上膜に穴が開いていない場合でも、強力な針神経（神経上膜）の接触でさえ炎症を引き起こし、神経損傷を引き起こす可能性があることが確立されているため、これは重要です。

まとめると、入手可能なデータは、潜在的に危険な針神経関係（神経内/上皮内配置）でEMRを誘発する「低電流」の感度が約75％であることを示唆しています。 ただし、0.5 mA未満で存在する場合のEMRの特異性は100％に近くなります。 言い換えれば、運動反応は低強度の刺激電流（例えば、Voelckel etalによると<0.2mA）によって誘発され、先端は常に神経内または神経上膜に密接に関連しています。 したがって、神経刺激装置の有用性は明らかです。0.5mAでのEMRの予期しない出現は、危険な針と神経の関係（たとえば、針と神経の接触）を示し、針が神経に入る前にオペレーターが針の前進を停止できる場合があります。 。

局所麻酔薬を神経に注射すると、神経損傷の危険因子が生じることが広く認められています。 したがって、局所麻酔薬の神経外沈着は、より安全な実践を構成します。 間違いなく有用ですが、超音波検査は針と神経の関係の間違いのないモニターにはほど遠いです。 束への注射は怪我のリスクが高いため、針先位置の電気的モニタリングの追加は、特にイメージングが困難であることが判明した場合や画像の品質が悪い場合に超音波の解剖学的構造が難しい患者の安全に役立ちます。 0.5 mA未満の電流でEMRが誘発される場合、これは、15 psiを超える開放注入圧力を回避しながら、針のわずかな引き抜きと慎重な注入を促す必要がある密接な針と神経の関係を示します。 全体として、神経刺激は、時間またはコストの観点から、神経ブロック手順のコストにほとんど追加せず、超音波画面に表示される解剖学的画像の有用な機能確認としても役立ちます（たとえば、「正中神経または尺骨神経ですか？ ？」）。 これらの理由から、神経刺激は、針先の位置の貴重な追加モニターとして超音波と組み合わせて日常的に使用する必要があります。 詳細については 電気神経刺激装置と末梢神経の局在。

超音波検査

超音波は、局所麻酔の実践に革命をもたらし、少数の人々によって実践された芸術からより再現性のある科学へのサブスペシャリティの実質的な進化を可能にしました。 利点は、超音波によって針をリアルタイムで確認できるため、針をターゲットに向けてすばやく正確に誘導できることです。 超音波はまた、最初の試みが適切でなく、再現性のある神経ブロックのために注入物を組織空間に正確に沈着させる場合に、追加の注入を可能にします。 また、超音波検査により、麻痺した患者や、EMR用の手足を持たない切断者などでも神経ブロックを行うことができます。

超音波は、いくつかの理由で末梢神経ブロックの安全性を向上させる可能性があります。 重要な隣接構造を確認して回避することができます。 鎖骨上ブロックの人気の復活は、これの証拠です。 超音波検査の前は、この非常に効果的なブロックは、神経叢が近接し、胸膜と胸腔に針が配置されているため、気胸を引き起こすことを恐れて腕神経叢を麻酔する手段としては比較的人気がありませんでした。 ただし、腕神経叢、さらに重要なことに肋骨、胸膜、鎖骨下動脈を超音波で識別できるため、鎖骨上ブロックが臨床診療で一般的になっています。 とにかく、気胸を含む合併症は依然として超音波ガイダンスで発生するため、超音波をフェイルセーフと見なすべきではありません。 同様に、超音波によって（そして使用されているにもかかわらず）目撃された血管内および神経内の針の配置の報告があります。

超音波スクリーニングの重要な利点は、皮膚から標的までの距離を決定できることです。 これは、側面に深さのマーキングがエッチングされた針と相まって、臨床医に「停止距離」、つまり臨床医が針をより深い組織に進めるのを止めて再評価する必要がある深さを警告することにより、追加の安全マージンを与えます。 超音波のもうXNUMXつの重要な利点は、局所麻酔薬の分布をリアルタイムで確認できることです。 （（図2）。 注射の開始時に対応する組織の拡張が見られない場合は、針先が考えられる場所にない可能性があり、臨床医は注射を停止して針先の位置を再評価できます。 局所麻酔薬の広がりの欠如が血管内針の配置を示す可能性があるため、これは血管領域で特に重要です。 一方、超音波モニタリングは、エコー源性の「赤面」が動脈の内腔に認められた場合に動脈内の針先の配置を診断するために使用でき、全身毒性のリスクを低減します。

図2 鎖骨下動脈（SA）に隣接する神経叢（矢印）を示す鎖骨上腕神経叢ブロック。 A 10 mLの局所麻酔薬の沈着前と沈着後（点線の輪郭）。

超音波検査は、局所麻酔薬の全身毒性（LAST）のリスクを低下させるようです。 末梢神経ブロック（> 25,000末梢神経ブロック）の大規模な多施設レジストリの65つの分析では、超音波ガイダンスを使用することでLASTのリスクが10％以上減少しました。 著者によって提案されたメカニズムは、局所ブロックを達成するために必要な局所麻酔薬の量と投与量を大幅に減らす能力でした。 確かに、局所麻酔の成功に必要な局所麻酔薬の投与量と量を減らすことは、過去7年間一貫した傾向でした。 多数の報告が、超音波ガイド下の局所麻酔技術と比較して、同等のブロックを実施するために必要な量の大幅な削減を文書化しています。 たとえば、腕神経叢ブロックは、麻酔や鎮痛の効果を犠牲にすることなく、わずか0.5mL未満の局所麻酔薬で実行できます。 注射液の全量が偶然に静脈内投与されたとしても、例えば、平均的なサイズの成人におけるXNUMX％ロピバカインのXNUMXmLの量に起因する重度のLASTはありそうにありません。対照的に、末梢神経中の超音波ガイダンスの使用ブロックは神経損傷のリスクや発生率を低下させていません。

この残念な観察はいくつかの報告で文書化されており、多因子である可能性があります。 針と神経の関係を識別する能力は、ユーザーと解剖学的構造に依存します。 実際、研究によると、開業医は神経内注射の0.1回に0.5回を見逃す可能性があります。 第二に、超音波装置の現在の解像度は、束内と束外の針先の位置を識別するのに十分でない場合があります。 神経内（ただし束外）注射は損傷と関連していない可能性が高いのに対し、束自体の内部への注射は臨床的および組織学的損傷を引き起こすため、この違いは非常に重要です。 重要なことに、神経内注射の警告として神経の腫れを信頼することはできません。これは、超音波でこれが記録されると、怪我を防ぐには遅すぎる可能性があるためです。 これは、ごく少量の局所麻酔薬でさえ、束に注入すると損傷を引き起こすためですが、そのような少量の局所麻酔薬（たとえば、XNUMX〜XNUMX mL）は超音波では検出されない場合があります。 したがって、組織拡張の視覚的確認に依存すると、画面上で拡張が検出される前に損傷が生じる可能性があります。

射出圧力モニタリング

針先が犬の坐骨神経の束内位置にある間にリドカインを注射すると、高い開放圧（> 20 psi）が発生し、その後、束の破裂後に注射圧のトレースが正常（つまり<5 psi）に戻りました。 対照的に、神経周囲および神経内の束外注射は、低い開放圧および注射圧をもたらした。 坐骨神経注射が高い開放注射圧と関連していた手足は、神経障害の臨床的兆候（筋肉の消耗、衰弱）ならびに神経学的損傷の組織学的証拠（炎症、神経構造の破壊）を経験した。 その意味するところは、神経周膜に結合した束内などのコンプライアンスの低いコンパートメントへの注射は、注射を開始する前に高い開口部注射圧を必要とするということです。

神経内の針先の位置は、人間の死体の高い開口部注射圧にも関連しています。 Orebaughらは、超音波を使用して針を頸椎の根に配置し、ロピバカインとインクを5mL注入して15秒間にわたって圧力を定量化しました。 根の外側に配置されたコントロールニードル（ピーク圧力<20 psi）とは対照的に、神経内注射の平均ピーク圧力は49 psi（範囲37〜66 psi）でした。 同様に、Krol et alは、新鮮なヒト死体のより遠位の神経（正中神経、尺骨神経、および橈骨神経）に神経内および神経周囲に超音波ガイド下注射を行い、神経外開口注射圧が神経内に15psiを超えることも報告しました。 10psi未満でした。

肩の手術を受けている16人の患者の臨床研究では、斜角筋間腕神経叢ブロック中の針と神経の接触は、15psiを超える開口部注射と関連していた。 実際、針と神経の接触時、および腕神経叢の根に針が入る直前では、注入物の流れは15psi未満の圧力では開始できませんでした。 注射を開始するために必要な開始注射圧力が15psiに達したときに注射を停止すると、97％の被験者でこの危険な位置での注射を回避することができました。 対照的に、神経から1 mm離れた針の位置は、15psi未満の開放圧力での流れの開始と関連していた。 したがって、針と神経の接触のモニターとして、15 psiを超える開口部の注射圧力は、0.5または0.2mAの最小しきい値電流または知覚異常の発生よりもはるかに敏感でした。

これらのデータは、注入物の流れを開始する能力なしにシステム内の圧力が15 psiに近づくと、この高い開口部注入圧力が危険な針と神経の関係または間違った組織面への針の配置を示す可能性があることを示唆しています。 したがって、注射を停止し、針の位置を再評価する必要があります。

射出圧力はどのように監視する必要がありますか？ 高い射出圧力を回避するための「ハンドフィール」の使用は、残念ながら信頼できません。 注射圧力を知らされておらず、標準的な装置を使用して模擬注射を実行するように求められた経験豊富な開業医の研究は、加えられた圧力の幅広い変動を明らかにし、安全性の確立されたしきい値を大幅に超えるものもありました。 同様に、麻酔科医は、動物モデルにおいて、神経内注射と筋肉や腱などの他の組織への注射を区別するように求められた場合、成績が悪かった。 したがって、意味があり再現性のある唯一の監視は、開口部の射出圧力を監視する客観的で定量化可能な方法を使用することです。

末梢神経ブロック中の注射圧モニタリングの実践は比較的新しいものですが、いくつかのモニタリングオプションがあります。 Tsuiらは、局所麻酔薬とともに10mLの空気を注射器に引き込む「圧縮空気注入技術」について説明しました。 シリンジを直立させた状態で、シリンジの内容物のガス部分のみを元の容量の半分、つまり1 mL（14.7 mL）に圧縮することにより、最大しきい値5 atm（またはXNUMX psi）を回避できます。図3）。 これは、圧力×体積が一定でなければならないというボイルの法則に基づいています。 20 psi以下の圧力は、末梢神経ブロック中に注射を開始するための安全なしきい値と見なされます。 ボイルの法則は、1方向ストップコックと空気で満たされた1mLシリンジを使用する別の単純な装置でも採用されています。 注入の開始中に、流体メニスカスが0.5 mLシリンジの中間点（つまり、14.7 mL）に達した場合、これはシステム内の圧力が1倍になったことを示します（つまり、別の雰囲気またはXNUMX psi）。 これらは、末梢神経ブロック中の注射圧を制限するための安価で広く利用可能な方法です。 実際の制限には、シリンジを直立させて保持するか、吸引時にストップコックをXNUMX mLシリンジに定期的にオフにして、空気が注入チューブに入らないようにする必要があることが含まれます。

図3 圧縮空気噴射技術。 10 mLの気泡を局所麻酔薬の注射器に入れ、それを逆さにします。 閉鎖系でその気泡を元の体積の半分（つまり、5 mL）に圧縮すると、システム内の圧力が1 atm（14.7 psi）増加します。

注入圧力を監視する別のオプションは、この目的のために特別に製造されたインラインの使い捨て圧力圧力計の使用です。 これらのデバイスは、注射器と針のチューブをブリッジし、バネ仕掛けのピストンを介して、臨床医が注射器-チューブ-針システムの圧力を継続的に監視できるようにします。 ピストンのシャフトには、15 psi未満、15〜20 psi、および20 psiを超えるXNUMXつの異なる圧力しきい値を示すマーキングがあります（図4）。 この方法の利点は、注射を行っている助手が到達した圧力を簡単に読み取って伝達できることです。 この方法では、末梢神経ブロック処置中の注射圧を客観的に記録することもできます。 重要なことに、開放圧力（流れが始まる圧力）は、シリンジ、チューブ、およびニードルのサイズまたは注入速度（パスカルの法則）とは無関係です（パスカルの法則）（図5）。 より小さな注射器でより高い圧力を生成でき、高速注入でより高い注入圧力を達成できますが、流れが始まる開口部の圧力は同じであり、一般的な注射器-チューブ-ニードルサイズのこれらの変数とは無関係です（つまり、18〜 25ゲージ）。 ただし、射出が開始されると、これらの要因が達成される射出圧力に影響します。 したがって、すべての神経ブロック手順（10〜15 mL / min）で、ゆっくりと安定した注入速度をお勧めします。 開口部の射出圧力は、すべてのニードルの再配置とその結果としての射出に関連するようになります。 圧力モニタリングは、末梢神経ブロックの他のいくつかの側面において有用な安全モニターである可能性があります。 低圧（<15 psi）対高圧（> 20 psi）にランダム化された腰神経叢ブロックを受けている患者の研究で、Gadsden et alは、高圧グループの患者の60％が両側硬膜外ブロックを経験したことを示しました。

図4 市販のインライン圧力マノメーターの例（B-Smart、B。Braun Medical、ペンシルベニア州ベツレヘム）。 それぞれA〜Cに見られるように、モニターは可動ピストンの圧力範囲をカラーで表示します：0〜15 psi（白）、15〜20 psi（黄色）、および20 psi以上（オレンジ）。 臨床使用では、正確な開口部注射圧（OIP）は、束状損傷に関連するOIPの範囲（> 15 psi）を超えるのを防ぐことほど重要ではありません。 実際には、これは、噴射サイクル全体（> 15 psi）でピストンに任意の色が現れるように噴射を中止することで回避されます。 重要なことに、開放圧力（流れが始まる圧力）は、シリンジ、チューブ、およびニードルのサイズまたは注入速度とは無関係です（パスカルの法則）。

図5 開放注入圧力（流れが始まる圧力）は、シリンジ、チューブ、ニードルのサイズまたは注入速度に依存せず、注入システム全体で等しくなります（パスカルの法則）。

さらに、同じグループの患者の50％が胸部分布に硬膜外ブロックを発症しましたが、低圧グループの患者は両側または硬膜外ブロックを経験しませんでした。 同様に、Gautier et alは、ボランティアが斜角筋間腕神経叢ブロック中に低圧（<15 psi）対高圧（> 20 psi）にランダム化された場合、頸部硬膜外拡散が高圧注射の11％で発生したことを示しました（低圧グループ）。 さらに、すべての被験者は、不快感のために高圧状態で注射を停止することを要求したが、低圧注射中は停止しなかった。 これらのデータは、末梢神経ブロックの練習中の安全性と患者の快適さのいくつかの側面にとって、開口部の注射圧を監視することが重要であることを示唆しています。

製品概要

神経を特定するためのより厳密で正確な手段が開発されるにつれて、局所麻酔は芸術から科学へと移行しつつあります。 周辺ブロックの監視にも同じプロセスが必要です。 神経刺激、超音波検査、および注射圧モニタリングを一緒に使用すると、臨床医が可能な限り最も安全なブロックを実行するように導くことができる客観的データの補完的なパッケージが提供されます。

図6 これらのモニターが実際にどのように使用されるかを概説するフローチャートです。

図6 超音波（US）、神経刺激（NS）、および注射圧モニタリングを組み合わせて神経ブロック手順を正しくモニタリングする順序を示すフローチャート。 LA=局所麻酔薬。

マニュアル

ブロック手順に関する注意事項

神経ブロック手順の文書化は、全身麻酔の文書化に遅れをとっており、麻酔記録の隅にあるいくつかの走り書きの線に追いやられることがよくあります。 法律、請求、および規制の情報源からの圧力の高まりは、末梢神経ブロックの文書化を改善するための努力を引き起こしました。 この章で前述したすべての監視要素を組み込んだ末梢神経ブロックの文書化フォームのサンプルを以下に示します。 図7 and 8。 これらは、個々の慣行に合わせて採用および変更できます。 フォームには、独自の手順書を作成しようとする機関が検討する必要のある多くの機能があります。 これらには次のものが含まれます。

紙の記録はますます電子医療記録管理システムに置き換えられています。 ブロックのドキュメントは、このようなコンピュータ化されたシステムでは簡単です。ブロック変数は、関連するドキュメントアイテムを示すことでリストからすばやく選択できますが、ナラティブ要素はキーボードを使用してすばやく入力できます（図8）。 エラーを修正する読みやすさと能力は、e-blockノートの利点です。

図7 ブロックドキュメントフォームの例。

図8 電子カルテから取得したブロックドキュメントページのスクリーンショット。

末梢神経ブロックの文書化のもうXNUMXつの有用な側面は、超音波画像またはビデオクリップの記録であり、患者のカルテにハードコピーとして、または電子健康記録（EHR）にデジタルコピーとして、または別の安全なハードドライブとして保存されます。 これは、法医学的観点からの優れた実践であるだけでなく、臨床医が超音波ガイダンスの使用に対して請求を行う場合に取らなければならない必須のステップでもあります。 ハードコピーには、患者識別ステッカーを添付し、日付を記録し、神経の周りに広がる局所麻酔薬などのマーカーで強調表示された関連する所見を添付する必要があります。 本質的な神経ブロックと脊髄くも膜下麻酔の手順に関する非常に実用的な文書の追加の例を以下に示します。 図9 and 10それぞれ。

図9 ベルギーのヘンクにあるZOL（Ziekenhuis Oost-Limburg）のNYSORA-Europe CREER（整形外科からの研究、教育、および強化された回復センター）で使用される末梢神経ブロック手順の文書化の重要な要素。

図10 ベルギーのヘンクにあるZOL（Ziekenhuis Oost-Limburg）のNYSORA-Europe CREER（整形外科からの研究、教育、および強化された回復センター）で使用される脊髄くも膜下麻酔手順の文書化の重要な要素。

インフォームド・コンセント

インフォームドコンセントの文書化は、局所麻酔の実践の重要な側面です。 診療パターンはこの問題に関して大きく異なり、神経ブロック手順についての具体的な書面による同意が得られないことがよくあります。 ただし、このプロセスの文書化は、いくつかの理由で重要になる可能性があります。

• 患者は、手術当日（多くの同意が得られたとき）に気が散って不安になることが多く、麻酔科医との話し合いの詳細を覚えていない場合があります。 インフォームドコンセントプロセスの書面による記録は、リスクとベネフィットの患者の想起を改善することが研究によって示されています。
• 書面による同意は、リスクとベネフィットについての話し合いが患者と医師の間で行われたことを立証します。
• 局所麻酔に関する特定の文書は、すべての一般的で深刻なリスクを含むように調整することができます。 これにより、医師は日常業務としてそれらを患者に説明し、重要なリスクを省略する可能性を減らすことができます。

次のヒントを利用して、同意プロセスを最大化できます。

臨床アップデート

パシュニツキら（ヘルスケア、2024超音波ガイド、神経刺激、および注入圧モニタリングを組み合わせた「トリプルモニタリング」が、危険なほど近接した針と神経の接触や意図しない神経内注入をより正確に検出することで、末梢神経ブロックの安全性を向上させるというエビデンスを包括的にレビューした。要約された死体および臨床データによると、神経内注入は神経周囲注入よりも著しく高い圧力（多くの場合15 psi以上）を発生させる。前向き肩関節鏡検査シリーズでは、トリプルモニタリングにより、超音波のみでは見逃されるはずだった針の位置が特定され、術後の神経学的欠損は観察されなかった。著者らは、特に解剖学的に困難な症例において、トリプルモニタリングは単一または二重モダリティガイドと比較して、神経損傷のリスクを大幅に低減できる可能性があると結論付けている。

Dossiら（Regional Anesthesia & Pain Medicine、2024）は、死体を用いた研究で、針先でのリアルタイム連続注入圧モニタリングにより、超音波で検出される神経腫脹よりも早く、より確実に神経内注入を検出できることを実証した。神経内注入は、注入量わずか0.2mLで直ちに圧力上昇を引き起こし、約120mmHg（2.3PSI）に達したが、超音波による神経腫脹は注入の83%でしか確認できず、目に見えるようになるまで平均1.2mLの注入量が必要だった。

本研究は、光ファイバー式針先圧力センシングが、15 PSIのカットオフ値を用いる従来のインライン圧力システムよりも、より生理学的かつ感度の高い安全閾値を提供する可能性を示唆しており、神経の著しい膨張が生じる前に、危険な神経内注射を臨床医が検出できる可能性がある。これらの知見は、末梢神経ブロックにおける超音波ガイドの補助手段として、圧力モニタリングの有用性を裏付けるものである。

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