生殖神経ブロック-NYSORA| NYSORA

生殖神経ブロック

一目でブロック

膝関節(膝関節神経)が膝カプセルに入る前に神経支配を提供する感覚枝の周りの浸潤。 

  • 効能: 慢性膝痛、人工膝関節全置換術、または中等度から重度に関連する手技 術後の膝の痛み 
  • 目標: 局所麻酔薬は、膝動脈の隣(見える場合)または大腿骨と脛骨の骨端と骨幹の接合部に広がります 
  • 局所麻酔薬の量: 神経あたり4〜5 mL 

 一般的な考慮事項 

膝の重度の慢性的な痛みを治療するために、生殖器神経ブロックと高周波アブレーション療法が最初に説明されました。 の下のブロック技術の拡張バージョン 超音波(米国)ガイダンス 膝の手術後の鎮痛を提供するために最近導入されました。 浸潤は膝関節への感覚枝のみを対象とし、大腿四頭筋の筋力を維持します。 したがって、この新しい鎮痛技術は、 大腿神経 及び 内転筋管ブロック 示されていないか、望ましくありません。 

透視ガイダンスの下で最初に報告された生​​殖神経のブロックは、骨の目印に基づいていました。 USの導入により、同じランドマークを簡単に認識でき、注射部位を特定するために必要な軟組織と血管をさらに視覚化できます。 利用可能なデータはまだ限られています。 ただし、ケースシリーズは周術期の設定で生殖神経ブロックの有望な結果を示しています。 人工膝関節全置換術後の急性疼痛を治療するためのこの新しい技術の有効性を決定するための臨床試験が現在進行中です。 

 制限事項 

生殖神経は数と軌道が異なり、サイズが小さいため、利用可能な米国の技術では視覚化されません。 生殖器神経ブロックは米国のランドマークに基づいており、特に少量の局所麻酔薬(LA)が使用されている場合、一貫性のない鎮痛をもたらす可能性があります。 

 特定のリスク 

総腓骨神経(CPN)への下外側膝神経(ILGN)の近接は、下垂足をもたらす意図しないCPNブロックの危険因子です。 したがって、慢性的な痛みを治療するために除神経が計画されている場合、この神経は免れます。 血管または関節内の穿刺は、他の潜在的なリスクです。 

解剖学 

膝の神経支配は複雑で、大腿神経、閉鎖神経、坐骨神経に由来する枝があります(図1)。 個人間のばらつきは、命名法と生殖器神経の起源に関する文献の不一致を説明しています。 

図1 膝の神経支配。 上内側および上外側の生殖神経(坐骨神経または大腿神経から)の起源については議論の余地があります。

膝の神経支配の理解を容易にするために、ほとんどの著者は膝を前部と後部のコンパートメントに分割し、次に前部コンパートメントをさらにXNUMXつの象限に分割します。 技術の説明の目的で、生殖器神経は、主に各対応する象限を神経支配する上外側(SLGN)、上内側(SMGN)、下外側(ILGN)、および下内側(IMGN)生殖神経と呼ばれます。 いくつかの死体研究はまた、再発性腓骨神経、内側広筋への神経、中間、外側広筋、および膝蓋下枝などの他の枝からの寄与を示しています。 

  • SLGNは、外側広筋と外側上顆の間を通過するように大腿骨シャフトの周りを進みます。 それは上外側膝動脈を伴います。 
  • SMGNは、上内側広筋動脈に続いて大腿骨幹の周りを進み、大内転筋腱と内側広筋の下の内側上顆の間を通過します。 
  • ILGNは、腓骨頭の上にある下外側側副靭帯動脈に続いて、外側側副靭帯の深部まで脛骨外側上顆の周りを進みます。 
  • IMGNは、脛骨内側上顆と側副靭帯の挿入の間の内側側副靭帯の下を水平に進みます。 それは下内側膝動脈を伴います。 
  • 再発性腓骨神経は、総腓骨神経から膝窩下領域で発生し、腓骨の周りを水平に進み、腓骨頭のすぐ下を通過し、前外側脛骨上顆より上に移動します。 それは再発性脛骨動脈を伴います。

超音波ビュー 

死体で行われた研究によれば、膝のレベルでの骨の目印に対する生殖器神経の相対的な位置は一貫しているようであり、超音波ガイド下ブロックの信頼できる解剖学的基礎を提供します。 米国のランドマークは、大腿骨と脛骨の骨幹端(骨端と骨幹の間の接合部)のレベルにある骨筋面です。 追加の目印は、対応する動脈であり、神経および側副靭帯と同じ経路をたどります(図2). 

図2 冠状面における生殖神経の超音波解剖学。 SLGA、上外側膝動脈; SMGA、上内側膝動脈; ILGA、下外側膝動脈; IMGA、下内側生殖器動脈。 (A)トランスデューサーの位置と上内側膝神経の音響解剖学。 (B)トランスデューサーの位置と下内側膝神経の音響解剖学。 (C)トランスデューサーの位置と上外側膝神経の音響解剖学。 (D)トランスデューサーの位置と下外側生殖器神経の音響解剖学。

鎮痛の分布 

膝関節神経ブロックは、膝関節を神経支配する感覚終末枝を麻酔し、膝の前部区画の麻酔をもたらす運動温存技術です。 各神経の麻酔の分布は、主に対応する象限にあります。 

ブロックの準備 

詳細 
  • トランスデューサー: 高周波リニアトランスデューサ 
  • 針: 50 mm、22ゲージ、短い斜角の針 

詳細については、こちらをご覧 局所麻酔用機器.

局所麻酔薬 

神経あたり0.25〜0.5 mLの容量のブピバカインやロピバカイン(4〜5%)などの長持ちするLAが推奨されます。 

患者のポジショニング 

膝窩に枕を置くことにより、膝をわずかに曲げた状態で患者を仰臥位にします(図3). 

図3 生殖器神経ブロックを実行する患者の位置。

テクニック 

初期トランスデューサの位置とスキャン技術 
  • SLGN: トランスデューサーは、大腿骨の外側顆上に冠状方向に配置され、次に近位に移動して骨の骨幹端を視覚化します。 上外側広筋動脈は、外側広筋の深筋膜とこのレベルの大腿骨の間に見られる場合があります(図30-2Aを参照)。 
  • SMGN: トランスデューサーは、大腿骨の内側上顆上に冠状方向に配置されます(図30-2Bを参照)。 トランスデューサーをわずかに近位に動かして、内転筋結節のすぐ前の骨の骨幹端を視覚化します。 SMG動脈は、内側広筋の深部筋膜と大腿骨の間のこのレベルで見られる場合があります。 
  • ILGN: トランスデューサーは、遠位膝の外側に冠状方向に配置されます。 脛骨の外側上顆を特定した後、トランスデューサーを遠位に動かして腓骨の頭を視覚化します。 下外側膝動脈は、側副靭帯と脛骨の外側顆の間に見られることがあります(図2Cを参照)。
  • IMGN: トランスデューサーは、脛骨の内側顆上に冠状方向に配置され、骨の骨幹端を視覚化するために遠位に移動します。 このレベルでは、内側側副靭帯の下に下内側側副靭帯動脈が見られます(図2Dを参照)。
  • さらに、再発性腓骨神経も遮断することができます。トランスデューサーを遠位膝の前外側に冠状方向に配置して、腓骨の前方にある脛骨外側骨端と骨幹の接合部を視覚化します。 再発性脛骨動脈は、骨の表面で視覚化されます。
針のアプローチと軌道 

注射部位が特定されると、面内または面外アプローチを使用して骨の接触が感じられるまで、針先が血管の隣に進められます(見られる場合)。 あるいは、トランスデューサーは 回転させました 横向きになり、針先が骨の表面に向け直されます。 正しい位置を確認した後、残りのLAが注入されます(図4). 

図4 針の挿入と局所麻酔薬の分布を示す、生殖器神経の逆超音波解剖学。 SLGN、上外側生殖神経、および動脈; SMGN、上内側膝神経、および動脈; ILGN、下外側生殖神経、および動脈; IMGN、下内側生殖神経、および動脈。

フローチャート