外来手術における術前ACEI/ARB管理

麻酔、手術手技、そして周術期ケアプロトコルの進歩に伴い、外来手術は外科手術全体の中で大きな割合を占めるようになり、その割合は増加の一途を辿っています。外来手術は、健康な患者や安定した慢性疾患を持つ患者に対して行われることが多く、手術効率を最大化し、術後合併症を最小限に抑えることを目的としています。しかしながら、外来患者の多くは高齢者や高血圧症を患っており、その複雑さが増すにつれ、周術期の薬物管理、特に降圧療法の慎重な再評価が求められています。

これらのうち、 アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI） および アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB） 周術期医学において、これらの薬剤は継続的な議論の対象となっている。これらの薬剤はレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）を調節し、長期的な血圧コントロールに重要な役割を果たしている。しかしながら、 血管拡張作用および代償性交感神経活動の抑制 〜につながる術中 低血圧 （IOH）特に、全身麻酔の導入期に交感神経の緊張が急激に低下するときに顕著になります。

このリスクを認識して、主要な周術期ガイドラインではさまざまな推奨事項が出されています。

当学校区の アメリカ心臓病学会/アメリカ心臓協会 (ACC/AHA) 2014 年のガイドラインでは、特にリスクの高い手術や大幅な体液移動が必要な手術の場合、難治性低血圧の可能性があるため、手術当日に ACEI/ARB の投与を控えることが推奨されています。
当学校区の 欧州麻酔学会（ESA） ガイドラインではより微妙なアプローチが採用されており、手術の種類、麻酔方法、患者の併存疾患に基づいて個別の決定を推奨しています。
一部の施設のプロトコルでは、特に入院患者や大規模な外科手術の場合には、低血圧の影響（腎障害、心筋虚血など）がより顕著になる可能性があるため、手術当日の朝は ACEI/ARB の投与を中止するよう患者に指示することが一般的です。

しかし、これらの推奨事項は主に以下のデータに基づいています。 大規模な入院手術心臓、血管、または大規模な腹部の手術など。 外来手術血行動態ストレスと体液移動の低さを特徴とするこの疾患は、先行研究では十分に反映されていません。このことは重大な知識ギャップを生み出しています。同じ懸念が、低リスクの当日処置にも当てはまるのでしょうか？

Gurunathanら（2024）による前向き研究は、外来手術患者におけるACEI/ARBの継続または中止が術中血圧動態に与える影響を検討することで、このギャップを埋めることを目指しています。 降圧薬の服用タイミング、術中血圧変動、および短期回復結果この研究は、外来診療環境に合わせた薬物管理のためのエビデンスに基づいた枠組みを臨床医に提供します。

研究デザインの概要

人口： 外来手術を受けた成人患者 537 名（合計 609 件の手術）。
設定： オーストラリアのクイーンズランド州にある 2 つの教育病院。
第一目的： 術前の ACEI/ARB 摂取が、特に全身麻酔の最初の 15 分間の早期術中低血圧 (IOH) と関連しているかどうかを判断する。
副次的結果: 手術中のIOH、BP変動、PACU滞在時間、および術後24時間の回復（QoR-15スコア）。

主な定義

早期低血圧： 誘導後 30 分以上、収縮期血圧の 55% 以上の低下または MAP < 5 mmHg が持続。
低血圧： 外科手術中のどの時点でもいずれかの閾値を満たす。
露出グループ:
- グループA： 降圧剤は服用していません。
- グループB： 手術の10時間前までにACEI/ARBを服用してください。
- グループC： 手術の10時間以上前にACEI/ARBを服用してください。
- グループD： ACEI/ARB以外の降圧剤を服用中。

主な結果

低血圧の有病率

初期のIOH で発生しました 25% 患者の。
任意のIOH で発生しました 41.5%.
降圧剤を服用していない人（グループ A）のうち、早期の IOH を経験した人はわずか 21% でした。
- 30%（グループB）
- 41%（グループC）
- 30％（グループD）。

ベースライン高血圧：タイミングよりも強いシグナル

ある患者 ベースラインBP ≥ 140/90 mmHg 持っていた：
- 早期IOHの確率が4倍に増加.
- IOHの確率が8倍近く増加.
この効果は、年齢と降圧剤の使用を調整した後でも持続しました。

ACEI/ARBの摂取タイミングは独立した影響を示さなかった。

統計的に有意な関連性なし 最後の ACEI/ARB 投与からの時間と IOH 発生率との間の関係。
薬物動態解析 薬物半減期単位 MAP または SBP 最低値との関連性も見つかりませんでした。

血圧変動

以下の患者では収縮期血圧と拡張期血圧の変動が大きいことが認められました。
- 降圧剤、特にACE阻害薬/ARBを服用中。
- ベースラインBPが高め。
- 年齢が上である。

回復指標

QoR-15スコア 術後、最小限の低下が見られました。
PACU滞在 曝露群または低血圧状態間で有意差は認められなかった。
再入院や合併症なし 24時間以内に記録されました。

臨床解釈

この研究は、低急性期手術においてACEI/ARBの継続使用は本質的に危険であるという通説に疑問を投げかけるものである。ACEI/ARBの使用は血圧変動および低血圧頻度の増加と相関していたが、これらの影響は 基礎にある高血圧によって説明される薬の服用タイミングそのものではありません。

これは極めて重要な違いです。ACE阻害薬/ARBの中止を推奨する過去の研究は、多くの場合、高リスク患者や入院患者の外科手術を対象としていました。一方、外来手術では麻酔時間が短く、体液の移動が少なく、患者は一般的に健康状態が良好です。

実用的な推奨事項

結論

この大規模な前向き研究は、 高血圧 status外来手術における術中低血圧の主な原因は、ACEI/ARBの投与タイミングではなく、投与開始から投与開始までの時間である。この知見は、術中低血圧の程度に応じて周術期計画を調整する必要性を改めて示すものである。 個人のリスクプロファイル 画一的な薬剤保管ポリシーを適用するのではなく。

回復への影響が無視できることと、術中に血圧変動を管理する実用性を考慮すると、臨床医は、特定の外来症例において手術当日まで ACEI/ARB 療法を継続することに自信を持てるようになるかもしれません。

参考文献・引用元 Gurunathan U 他「外来手術中の術前レニン-アンジオテンシン系拮抗薬摂取と血圧反応：前向きコホート研究」 アネス・アナグ。 2024; 138：763-774。

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