傍脊椎ブロックと脊柱起立筋平面ブロックにより自家乳房再建における入院期間が短縮

広背筋皮弁を用いた自家乳房再建は、特に放射線療法を受けた患者において、広く用いられている効果的な治療法です。この治療法は、自然な組織再建が可能で、審美的にも機能的にも良好な結果が得られます。しかし、背部と胸部の組織を広範囲に切除する必要があるため、再建術の中でも痛みを伴う手術の一つとなっています。これらの患者における術後疼痛の効果的な管理は、患者の快適性だけでなく、オピオイドの使用を減らし、回復を早め、入院期間を短縮するためにも非常に重要です。

歴史的に、広背筋皮弁再建における疼痛管理は全身療法に依存してきた。オピオイド外科医による局所浸潤鎮痛法などが挙げられます。しかし、これらの方法はしばしば不十分で、不十分な疼痛管理、運動開始の遅れ、入院期間の長期化につながります。術後回復促進（ERAS）プロトコルが進化するにつれ、乳房再建術に局所麻酔を組み込むことへの関心が高まっています。特に、超音波ガイド下麻酔の使用が注目されています。傍脊椎ブロック（PVB）および脊柱起立筋平面 (ESP) ブロック全身的副作用が少なく、より効果的で標的を絞った鎮痛効果をもたらす可能性があることから、注目を集めています。

これらの技術はインプラントベースの処置や胸部手術においては有望性を示していますが、自家乳房再建におけるその影響については十分に調査されていません。本研究は、広背筋皮弁再建を伴う乳房切除術を受けた患者において、PVB ブロックと ESP ブロックが従来の局所浸潤鎮痛法とどのように比較されるかを調べることで、このギャップを埋めることを目的としました。

研究の目的と方法

この後ろ向きコホート研究では、広背筋皮弁再建を伴う乳房切除術を受けた女性における術後結果に対する PVB ブロックと ESP ブロックの影響を、局所浸潤鎮痛と比較して評価しました。

参加者：

122年2018月から2022年XNUMX月までに手術を受けたXNUMX名の患者が対象となった。患者は以下のように分類された。

ブロックなし（局所浸透）: N = 72
傍脊椎ブロック（PVB）： N = 26
脊柱起立筋平面ブロック (ESP): N = 24

他の種類のブロックを受けている患者（例：鋸筋, 胸筋, or 硬膜外）またはブロックと局所浸潤の組み合わせは除外されました。

テクニック：

PVB: 高周波線形超音波トランスデューサーを使用して、T4、T7、T10 で術前に実施し、レベルごとに 10 mL のブピバカインまたはロピバカインを注入します。
ESP： 脊柱起立筋の深部および横突起の上部への同様のレベルの注射。
両方のブロックには鎮痛効果を長持ちさせるための補助剤（デキサメタゾンとクロニジン）が含まれていました。

成果：

プライマリ： PACU 入室から退院までの術後在院期間 (LOS)。
二次： 術後疼痛スコア、術中および術後のオピオイド使用量（モルヒネミリグラム当量、MME で測定）、最初の鎮痛剤投与までの時間、および術後制吐剤の必要性。

主な調査結果

滞在期間（LOS）： PVBブロックまたはESPブロックを受けた患者は、入院期間が有意に短縮し、両群とも中央値は26時間であったのに対し、局所浸潤群では48時間であった。交絡因子を調整後、PVBは入院期間を20時間短縮（95%信頼区間11～30、p < 0.001）したのに対し、ESPは24時間短縮（95%信頼区間15～34、p < 0.001）した。
術中のオピオイドの使用： 両局所ブロックは、術中オピオイド必要量を同様に有意に減少させました。PVB群およびESP群の患者は、局所浸潤のみを受けた患者と比較して、平均23mg少ないMMEを投与されました（p < 0.001）。
術後のオピオイドの使用と痛み： 統計的に有意な差は見られなかったものの、臨床的に意義のある傾向が観察されました。ESP群では、術後に高用量オピオイド（MME > 12）を必要とした患者はわずか40%であったのに対し、局所浸潤群では31%でした。さらに、PVBを受けた患者は、重度の疼痛（NRSスコア30～9）を経験する可能性が10%低かったことが示されました。
制吐剤の使用と安全性： 術後の吐き気と嘔吐の発生率はすべてのグループで同様であり、ブロック関連の合併症は報告されなかったことから、両方の手法の安全性が確認されました。

まとめ：

局所浸潤をPVBブロックまたはESPブロックに置き換えることで、自家乳房再建術を受ける患者の入院期間と術中オピオイド使用量が大幅に減少しました。どちらの手法も入院期間の短縮には同等の効果がありましたが、特に外来手術後の回復を優先する状況においては、ESPブロックはPVBよりも技術的に簡便で、より安全な代替手段となる可能性があります。

これらの知見は、乳房再建のためのマルチモーダル鎮痛プロトコルに局所麻酔を統合することを支持し、ESPブロックが適切な臨床シナリオでは PVB の適切な代替品となる可能性があります。

今後の研究

今後の研究では、自家乳房再建におけるESPとPVBを直接比較するランダム化比較試験の実施に重点を置くべきであり、これにより、より強力な比較有効性エビデンスが得られるでしょう。さらに、満足度、日常生活への復帰、慢性疼痛の発症率など、患者報告アウトカムを評価する研究は、長期的なベネフィットに関するより包括的な見解を提供するでしょう。特に外来手術において、ESP、PVB、局所浸潤の費用対効果を評価することは、臨床的意思決定と資源配分に有益な情報となる可能性があります。最後に、特に疼痛感受性が高い患者や両側手術を受ける患者においては、持続鎮痛のための最適なアプローチを決定するために、単回注入法とカテーテルベースのESP法のさらなる研究が不可欠です。

詳しい情報については、 RAPM.

Ayyala HS 他「自家乳房再建において、傍脊椎ブロックおよび脊柱起立筋平面ブロックは局所浸潤鎮痛法と比較して入院期間を短縮する」Reg Anesth Pain Med. 2025;50:339-344.

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