インタースカレン腕神経叢ブロック-ランドマークと神経刺激技術-NYSORA

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インタースカレン腕神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術

インタースカレン腕神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術

Alain Borgeat、Matthew Levine、Malikah Latmore、Sam Van Boxstael、Stephan Blumenthal

はじめに

最初の上腕神経叢ブロックは、1885年にニューヨーク市のルーズベルト病院でウィリアムスチュワートハルステッドによって実行されました。 1902年、ジョージワシントンクライルは、 (腋窩)神経叢 コカインの直接適用を容易にします。 の外科的露出の必要性 腕神経叢 この技術の限られた臨床的有用性につながった。

これは、腕神経叢への経皮的アクセスが最初に説明された1900年代初頭に変化しました。 1925年、1月のEtienneXNUMXは、輪状甲状筋のレベルで胸鎖乳突筋の外側境界と僧帽筋の前境界の中間に針を挿入し、周囲の領域にXNUMX回注射することにより、腕神経叢の遮断が成功したことを報告しました。斜角筋。

このアプローチは、おそらく最初の臨床的に有用な斜角筋間ブロック技術でした。 1970年、アロンウィニーは、腕神経叢ブロックへの最初の一貫して効果的で技術的に適切な経皮的アプローチについて説明しました。 この技術は、輪状軟骨のレベルで斜角筋間溝を触診し、前斜角筋と中斜角筋の間に局所麻酔薬を注入することを含みました。 ウィニーのアプローチは、神経周囲カテーテルの配置などの技術にわずかなバリエーションを含めるために、何年にもわたって変更されました。 ただし、このアプローチの成功と、「上肢の片側脊髄くも膜下麻酔」としての斜角筋間腕神経叢ブロックの広範な採用は、アロン・ウィニーにのみ認められるべきです。

最近では、超音波ガイド技術の導入により、局所麻酔薬の量を減らして、追加の改良とブロックの一貫性の向上が可能になりました(を参照)。 超音波ガイド下腕神経叢ブロック)

適応症

斜角筋間ブロックは、肩と上腕骨近位部、および鎖骨の外側XNUMX分のXNUMXの手技に適応されます。 斜角筋間ブロックは、腕や前腕の手術にも利用できます。 ただし、この手法で下幹の不完全なブロックの発生率が高いと、尺骨分布に不十分な鎮痛がもたらされる可能性があります。 患者の体位と快適さ、外科医の好み、および手術の期間は、全身麻酔薬の同時投与を必要とする場合があります。 術後鎮痛を延長するために、斜角筋間カテーテルを挿入することができます(テーブル1).

表1 単回注射と技術の選択:手術に応じた斜角筋間カテーテル。

手術の種類ブロックの種類
シングルインジェクション
カテーテル
開腹手術
関節形成術 + +
回旋腱板の修復 + +
関節溶解 ++
アクロミオプラスティ + +
バンカート修復術
+
+
ラタージェット + +
上腕骨近位部
骨接合
+ ±
肩鎖関節
切除
+
肩の脱臼 +
鎖骨骨接合 +(±表面的
頸部ブロック)
関節鏡視下手術
回旋腱板の修復 + +
関節溶解 + +
バンカート修復術 + ±
アクロミオプラスティ + ±

NYSORAのヒント

  • 患者の最大70%が、子宮摘出術(60%)、胃切除術、または開胸術(60%)後よりも多い、肩の開腹手術後の動きに激しい痛みを報告しています。
  • 主要な肩の手術は、豊富に神経支配された関節および関節周囲組織からの大量の侵害受容入力を伴い、それは継続的な深い体性の痛みおよび筋肉の反射性けいれんの発作を引き起こす。
  • 関節周囲構造は、C求心性神経だけでなく、AアルファおよびAデルタ求心性神経も示します。後者は、オピオイドによる遮断が不十分であり、このタイプの術後疼痛を制御するオピオイドの相対的な非効率性を説明しています。

禁忌

絶対禁忌には、患者の拒絶、局所感染、活発な出血が含まれます 抗凝固療法を受けた患者、および局所麻酔薬に対する証明されたアレルギー。 相対的な禁忌には、慢性閉塞性気道疾患、横隔神経または反回神経の対側不全麻痺、および関与する腕の以前の神経学的欠損が含まれます。 選択した麻酔技術のリスクと利点については、患者と外科医と話し合う必要があります。

NYSORAのヒント

  • 肩甲骨間ブロックに加えて、関節鏡視下肩の手術には、局所麻酔薬による後関節鏡下ポート部位の皮膚浸潤がしばしば必要です。

解剖学

神経叢は、XNUMX番目からXNUMX番目の頸神経の腹側枝と最初の胸神経の腹側枝の大部分によって形成されます(図1)。 さらに、第XNUMX頸神経と第XNUMX胸神経によってわずかな寄与が生じる可能性があります。 腕神経叢の神経要素は、斜角筋間溝から終神経の終点まで進むにつれて、複数の複雑な相互接続があります。 しかし、末梢神経になる途中でこれらの根に起こることのほとんどは、開業医にとって臨床的に不可欠な情報ではありません。

図 1. 腕神経叢の組織。                                                                                                                                                                               ただし、体幹の空間配置(上、中、下)と神経刺激による運動反応の解釈は重要な場合があります。 ((テーブル2腕神経叢は、肩の頭側皮膚部分を除いて、肩のすべての運動とほとんどの感覚機能を供給します。 これらは、表在性頸神経叢(C3–4)の下部に由来する鎖骨上神経によって神経支配されています(図2)鎖骨の上の肩、前方の最初のXNUMXつの肋間腔、この領域の後頸三角と上部胸部、および肩の先端に感覚を供給します。

 

 

 

テーブル2 腕神経叢の分布。

神経 脊椎セグメント販売
鎖骨下神経 C4~C6 鎖骨下筋
肩甲背神経 C4〜C5 菱形筋と肩甲挙筋
長胸神経 C5~C7 前鋸筋
肩甲骨上神経 C4、C5、C6 棘上筋と棘下筋
大胸筋(内側
および側面)
C5からT1 大胸筋
肩甲下神経 C5、C6 肩甲下筋と大円筋
胸背神経 C6~C8 広背筋
腋窩神経 C5とC6 三角筋と小円筋; 肩の皮膚
橈骨神経 C5からT1 腕と前腕の伸筋(上腕三頭筋、尺側手根伸筋、尺側手根伸筋)および腕橈骨筋; デジタルエクステンションと長母指外転筋; スキンオーバー
腕の後外側面
筋皮神経 C5~C7 腕の屈筋(上腕三頭筋、上腕筋、烏口腕筋);
前腕の側面の皮膚
正中神経 C6からT1 前腕の屈筋(尺側手根屈筋、長掌筋); 方形回内筋、および円回内筋; デジタルフレクサー
(掌側骨間神経を介して); 前外側の皮膚
手の表面
尺骨神経 C8、T1 尺側手根屈筋、母指内転筋、および小さな指の筋肉、手の内側表面の皮膚

図2 肩と鎖骨の上の皮膚の神経支配。

腕神経叢のXNUMXつの神経だけが肩を神経支配します。 これらの最も近位にあるのは、肩の外側と三角筋を覆う皮膚を神経支配する腋窩神経の枝である、上部外側腕神経です。 腕の上部内側は、内側腕神経と肋間上腕神経の両方によって神経支配されています。 上腕二頭筋の上の腕の前部では、皮膚は内側前腕皮神経によって神経支配されています。

肩への皮膚神経の供給とは別に、関節の神経支配は特別な考慮に値します。 一般に、関節を横切る神経は、その関節を神経支配する枝を与えます。 したがって、肩の靭帯、被膜、および滑膜に供給する神経は、腋窩、肩甲下、肩甲下、および筋皮神経に由来します。

これらの神経の相対的な寄与は一定ではなく、筋皮神経からの供給は非常に少ないか、完全に欠如している可能性があります。 前方では、腋窩神経と肩甲骨上神経が、カプセルと肩甲骨関節への神経供給の大部分を提供します(図3)。 場合によっては、筋皮神経が関節の前上部を神経支配することがあります。 さらに、前嚢は、肩甲下筋を貫通した後、肩甲下神経または腕神経叢の後索のいずれかによって供給され得る。

図3 肩の前部の神経支配。 腋窩神経と肩甲上神経は、カプセルと肩関節への神経供給の大部分を形成します。

優れた点として、主な寄与は肩甲骨上神経のXNUMXつの枝からのものであり、XNUMXつの枝は肩鎖関節に供給し、烏口突起と烏口突起靭帯まで前方に進み、もうXNUMXつの枝は関節の後面に到達します。 関節のこの領域に寄与する他の神経は、腋窩神経と筋皮神経です。 後部では、主な神経は上部領域の肩甲骨上神経と下部領域の腋窩神経です(図4)。 劣って、前部は主に腋窩神経によって供給され、後部は腋窩神経と肩甲骨上神経の下部分岐の組み合わせによって供給されます。

 

図4 肩関節の後部神経支配。 一次神経は、被膜上と腋窩です。

NYSORAのヒント

  • 関節鏡下肩の手術:麻酔にとって重要な神経:鎖骨上神経、肩甲上神経、および腋窩(橈骨)神経。
  • 肩の開腹手術:手術には内側前腕皮神経、肋骨間神経、および内側前腕皮神経の領域も含まれる可能性があるため、外科的アプローチの知識は重要です。

ランドマーク

次の表面解剖学的ランドマークは、斜角筋間空間を特定する上で重要です。

  1. 胸鎖乳突筋の胸骨頭
  2. 胸鎖乳突筋の鎖骨頭
  3. 輪状軟骨の上縁
  4. 鎖骨(図5)

図5 連続的な斜角筋間腕神経叢ブロック。 針は、写真の方向に前斜角筋と中斜角筋の間に挿入されます。 ほとんどの患者では、針を2〜3cmより深く配置しないでください。

シングルインジェクション技術のための機器

単発ブロック用の標準的な局所麻酔装置は、以下のアイテムで構成されています(図6):

  • マーキングペン、定規
  • 滅菌手袋
  • 末梢神経刺激装置、表面電極
  • 消毒液と滅菌ガーゼパック2〜5 cm、短い斜角、22ゲージの絶縁刺激針
  • 局所麻酔薬の注射器
  • 射出圧力モニター

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器.

 

図6 シングルインジェクションインタースカレンブロック用の機器。

連続技術のための機器

連続神経ブロック用の標準的な局所麻酔装置は、以下のアイテムで構成されています(図7).

  • マーキングペン、定規
  • 末梢神経刺激装置、表面電極
  • 消毒液、滅菌ガーゼパック
  • 滅菌透明ドレープ
  • 皮膚浸潤およびブロック注射用の局所麻酔薬を使用した注射器
  • 穿刺点での皮膚浸潤およびトンネリング用の25mm、25ゲージの針
  • 連続神経ブロックとカテーテル用の刺激針付きセット
  • カテーテルを固定するための接着剤

詳細については、こちらから 連続末梢神経ブロックのための機器。

図7 連続斜角筋間ブロック用装置。

首のレベルでの腕神経叢ブロックへのアプローチとテクニック

斜角筋間腕神経叢ブロックへのいくつかのアプローチは、 神経刺激装置。 この章では、古典的な(Winnie)手法と、低鱗片間アプローチを含む一般的な変更について説明します。 後方(傍脊椎)アプローチとその修正は、安全上の理由から大部分が放棄されており、この巻からは省略されます。

クラシックテクニック(ウィニー)

ウィニーの古典的なアプローチは、XNUMX番目の頸椎のレベルで実行されます。 ウィニーはもともと知覚異常のテクニックを使用していました。 しかし、ほとんどの施術者は最終的に神経刺激を採用しました。

  1. 患者は半座位または仰臥位に置かれ、頭がブロックされる側から離れる方向に向けられます。
  2. 患者は、胸鎖乳突筋の鎖骨頭を目立たせるために、頭をわずかに持ち上げるように求められます。
  3. 非利き手のインデックスと中指は、胸鎖乳突筋の外側の端のすぐ後ろに配置されます。 患者は、触診する指がこの筋肉の後ろで内側に動かされ、最後に前斜角筋の腹に横たわるようにリラックスするように指示されます。
  4. 次に、触診する指は、斜角筋間溝(斜角筋の前斜角筋と後斜角筋によって形成される)に落ちるまで、前斜角筋の腹を横切って横方向に転がされます。
  5. 両指を斜角筋間溝に入れ、1.5インチ、22ゲージの短い斜角の針を、すべての平面で皮膚に垂直な方向にC6のレベルで指の間に挿入します。
  6. 運動反応が得られた後、血管内または髄腔内の配置を除外するために吸引が行われます。 患者が局所麻酔薬の毒性または不注意なくも膜下注射の兆候がないか注意深く監視されている間、15〜20mLの局所麻酔薬がゆっくりと注射されます。

NYSORAのヒント

  • ウィニーの元の説明では、感覚異常が誘発されるまで、または横方向のプロセスに遭遇するまで、針はゆっくりと進められます。
  • 肩への知覚異常は、斜角筋間空間の内側または外側の肩甲骨上神経の刺激から生じる可能性があるため、肩のレベルより下の知覚異常が求められます。
  • 知覚異常を起こさずに骨に接触した場合、これは横方向のプロセスである可能性が高く、知覚異常または運動反応が誘発されるまで、針をミリメートル単位で前方にゆっくりと「歩き去る」必要があります。

この技術で報告されている合併症は、脊髄くも膜下麻酔です。 硬膜外麻酔、結果として生じる対麻痺を伴う頸髄注射、ならびに椎骨動脈への注射。 これらの合併症は、針が脊髄に向かって垂直に向けられているため、その修正よりも古典的な技術で発生する可能性が高くなります。 まれな合併症ですが、気胸も発生する可能性があります。 この技術は、体幹に垂直にアプローチするため、斜角筋間カテーテルの留置にはあまり適していません。

低斜角腕神経叢ブロック

腕神経叢ブロックの低鱗片間技術は、古典的なアプローチとその修正とはXNUMXつの重要な側面で異なります(図5).

  1. 針の挿入は、従来のアプローチよりも大幅に低く、頸髄または椎骨動脈に針が入るリスクを減らすはずです。
  2. 腕神経叢はこの場所では非常に表面的です。 皮膚から腕神経叢ブロックまでの距離は、多くの場合1 cm未満であり、2cmを超えることはめったにありません。
  3. ブロックは、クラシック間のクロスと見なすことができます 斜角筋間ブロック (神経叢は遠位鎖骨間溝に接近します)および鎖骨上ブロック(針の挿入は鎖骨のわずかに上にあります)。

他のアプローチとは対照的に、低鱗片間アプローチは、肩、肘、および前腕の手術に同様に信頼できる麻酔を提供します。

ランドマーク

低鱗片間アプローチの目印は次のとおりです(図8):

  • 鎖骨
  • 胸鎖乳突筋の鎖骨頭の後縁
  • 外頸静脈

図8 腕神経叢ブロックへの低斜角アプローチのランドマーク:(1)鎖骨。 (2)胸鎖乳突筋の後縁。 (3)外頸静脈。 触診指は、前斜角筋と中斜角筋の間の斜角筋の「溝」に配置されます。

低鱗片間アプローチの目印は、次の操作によって強調されます。これらの操作は、定期的に実行する必要があります。

  1. ブロックする側から少し離れた方向を向くように患者に依頼します。 これにより、胸鎖乳突筋が緊張します。
  2. ブロックする側の同側の膝に到達するように患者に依頼するか、患者の手首を膝に向かって引っ張ります。 これは首の皮膚を平らにし、斜角筋と外頸静脈の両方を識別するのに役立ちます。
  3. 反対を向いた状態で頭をテーブルから持ち上げるように患者に依頼します。 これは胸鎖乳突筋を緊張させ、鎖骨頭の後縁を特定するのに役立ちます。

技術

触診する手の指は、皮膚と腕神経叢の間の距離を縮めるために、前斜角筋と中斜角筋の間で穏やかに押す必要があります(図9).

図9 触診する手の指は、外頸静脈の前と、前斜角筋と中斜角筋で構成される斜角筋間溝に配置されます。 鱗片間溝は、この位置で触診するのに最も広く、最も簡単です。

針の正確な方向転換を可能にするために、触診する手は手順全体を通して動かされるべきではありません。 に接続された針 神経刺激装置 触診指の間に挿入され、皮膚にほぼ垂直な角度で、わずかに尾側の方向に進められます(図10)。 神経刺激装置は、最初に1 mA(2 Hz、100μ秒)を供給するように設定する必要があります。 針をゆっくりと進めます。 腕神経叢の運動反応が誘発されたら、15〜20 mLの局所麻酔薬をゆっくりと注入し、断続的に吸引します。

図10 低鱗片間ブロック。 針の方向の適切な角度は、わずかな尾側の角度で内側にあります。

神経刺激に対するいくつかの一般的な反応と、適切な反応を得るための行動の過程を以下に示します。 テーブル3。 以下の運動反応はすべて、同様の成功率で腕神経叢の局在化の成功として受け入れることができます。

  • 大胸筋
  • 三角筋
  • 上腕三頭筋
  • 手または前腕のけいれん
  • 上腕二頭筋

3. 斜角筋間ブロックのトラブルシューティングガイド。

得られた応答解釈問題行動
首の筋肉の局所的なけいれん
前斜角筋またはsternocleoidomastoid筋肉の直接刺激
ニードルパスが間違った平面にあります。 通常、神経叢の前方および内側
針を皮膚に引き抜き、15度後方に再挿入します
針は1〜2cmの深さで骨に接触します。 けいれんは見られない
針は横方向のプロセスによって停止します
針が後方に挿入されすぎています。 針は横突起の前結節に接触します
針を皮膚に引き抜き、15度前方に再挿入します
横隔膜のけいれん
横隔神経の刺激の結果
針が前方および内側に挿入されすぎている
針を引き抜いて、15度後方および側方に再挿入します
チューブに動脈血が見られる
頸動脈の穿刺(おそらく)
針の挿入と角度付けが前にありすぎる
針を引き抜き、5分間圧力をかけます。 再挿入
後方1〜2 cm
大胸筋のけいれん
腕神経叢刺激(C4–C5)
局所麻酔薬を受け入れて注射する
肩甲骨のけいれん
前鋸筋のけいれん; 胸背神経の刺激
針の位置は腕神経叢の後方/深部です
針を皮膚に引き抜き、針を前方に再挿入します
僧帽筋のけいれん
副神経刺激
腕神経叢の後方の針
針を引き抜いて、より前方に挿入します
胸筋、三角筋、上腕三頭筋、上腕二頭筋、前腕、および手の筋肉のけいれん
腕神経叢の刺激
なし
局所麻酔薬を受け入れて注射する

連続的な斜角筋間腕神経叢ブロック

連続的な斜角筋間腕神経叢ブロックは、高度な技術です。 逆説的ですが、シングルショットの斜角筋間ブロックは、実行および習得するのに最も簡単な中間技術のXNUMXつですが、斜角筋間溝へのカテーテルの配置ははるかに困難です。 これは、腕神経叢の位置が浅く、カテーテルの前進中に針を安定させることが難しいためです。 この技術は、肩、腕、および肘の手術後の患者に優れた鎮痛を提供します。

技術

患者は、単回注射技術と同じ位置に配置されます。 局所麻酔後、長さ5cmの針を 神経刺激装置 (1.0 mA)をわずかに尾側の角度で挿入し、腕神経叢の単収縮が0.2〜0.5 mA(XNUMX〜XNUMX mA)で誘発されるまで進めます。図11)。 針の位置に細心の注意を払いながら、針先から約3cmのところにカテーテルを挿入し、皮膚に固定します。

大量投与または局所麻酔薬の注入を行う前に、カテーテルの血管内留置を注意深くチェックする必要があります。 局所麻酔薬の注入を開始する前に、カテーテルの開存性を最初にチェックし、少量(2〜3 mLの1%リドカインとエピネフリン1:300,000)を投与することで血管内留置を除外します。 局所麻酔薬の持続注入の管理については、以下の術中管理に関するセクションで説明します。

図11。 連続的な斜角筋間ブロック。 カテーテルの挿入を容易にするために必要な、針の挿入角度が小さいことに注意してください。

クリニカルパール

次の操作は、斜角筋間の溝を特定するのに役立ちます。

  1. 患者に、頭をブロックする側から遠ざけてから、頭をテーブルから持ち上げるように指示します。 この操作は、胸鎖乳突筋を緊張させ、胸鎖乳突筋の鎖骨頭の外側の境界を識別するのに役立ちます。
  2. 一部の患者では、胸鎖乳突筋の鎖骨頭
    前斜角筋は一緒に詰め込まれています。 施術者は、指を筋肉にしっかりと置くときに、嗅ぐように頼むことができます。 この操作中に前斜角筋と中斜角筋が収縮し、斜角筋の触診と認識が容易になります。

肩の手術中のインタースカレンブロックの術中管理

鎮静は、ほとんどの場合、患者の快適さと満足度を向上させるのに役立ちます。 これは、ほとんどの患者の好みであるように、手術中に患者が「眠っている」というほとんどの外科医の好みと一致しています。

これを達成するために最も一般的に使用される薬は、プロポフォール、ミダゾラム、および静脈内オピオイドです。 酸素を含むフェイスマスク(4〜6 L / min)を定期的に適用する必要があります。 患者は、強制空気または暖かい毛布を使用して保温する必要があります。

震えの開始は、成功した局所麻酔を術中の重要な課題に変える可能性があります。 患者の耳の近くで空気圧機器を術中に使用すると、100dBを超える騒音レベルが発生する可能性があります。 このノイズをマスクするには、かなりの量の鎮静剤が必要です。 耳栓、音楽付きまたは音楽なしのヘッドホン、または毛布を使用して患者の耳を保護すると、患者の快適さに大きな違いが生じ、必要な鎮静薬の量を減らすことができます。 患者には通常尿道カテーテルが投与されないため、水分過剰は避ける必要があります。膀胱がいっぱいになっていると、患者にかなりの不快感を与える可能性があります。 薬を投与する前に、患者に膀胱を空にするように依頼することをお勧めします。

局所麻酔薬の選択

単発技術の場合、さまざまな局所麻酔薬を使用できます(テーブル4)、ブロックの目的の期間と密度に応じて。 斜角筋間ブロックに使用される局所麻酔薬の一般的な量は、15〜20 mLのロピバカイン0.5%または0.75%です。 オピオイドではなくクロニジンは、麻酔と鎮痛の両方の期間を延長し、局所麻酔薬を中間作用させることができます。 エピネフリンの追加はまた、ほとんどの局所麻酔薬の作用期間を延長します。

持続注入 オピオイドを使用した従来の患者管理鎮痛薬(PCA)と比較して、斜角筋間カテーテルを介した局所麻酔薬の投与により、副作用の発生率が低くなり、患者の満足度が高くなり、痛みの管理が大幅に向上します。 カテーテルは通常2〜3日間留置されます。 持続注入の典型的なレジメンは、ロピバカイン0.2%を5 mL / hの速度で使用し、5mLq60minの患者制御ボーラスを使用することです。

表4 単回注射技術に使用される局所麻酔薬混合物。

発症(分)麻酔(h)鎮痛(h)
3%2-クロロプロカイン
(+ HCO3 +エピネフィン)
5-10
1.5 2
1.5%メピバカイン
(+ HCO3)
10-20 2-3 2-4
1.5%メピバカイン
(+ HCO3 +エピネフリン)
5-15
2.5-4
3-6
2%リドカイン(+
HCO3)
10-20
2.5-3
2-5
2%リドカイン
(+ HCO3 +エピネフリン)
5-15
3-6 5-8
0.5%ロピバカイン 15-20 6-8 8-12
0.75%ロピバカイン 5-15 8-10
12-18
0.5%ブピバカイン
(+エピネフリン)
20-30 8-10
16-18

副作用と合併症およびそれらを回避する方法

斜角筋間ブロックのさまざまな技術に関連する合併症は、(テーブル5).

表5 アプローチによる斜角筋間ブロックの合併症。

Winnie変更された横方向
脊椎注射
++ ++
硬膜外注射 ++
++
椎骨動脈注射+
(+)
静脈注射 +
+
+
気胸
+
+ +
不快感 (+) ++ (+)
カテーテル留置の条件+
++

図12 ホルネル症候群は、斜角筋間ブロック後によく見られ、眼瞼下垂、縮瞳、眼瞼下垂で構成されます。

斜角筋間遮断後に遭遇する最も一般的な副作用は、右側でより頻繁に発生する反回神経の遮断による嗄声(10%〜20%)です。 ホルネル症候群は、交感神経頸神経節鎖(星状神経節を含む)への局所麻酔薬の拡散による眼瞼下垂、縮瞳、および眼瞼下垂を特徴とします(図12)。 この合併症の理由は、頸動脈と内頸静脈の後ろの前斜角筋の周りの局所麻酔薬が頸長筋に向かって広がることです(図13)。 これにより、この領域にある頸神経節(ホルネル症候群)と横隔神経が遮断されます。

図13 スカラン間スペースへの注入後の溶液の広がり。 コントラストは、腕神経叢の周りの斜角筋の空間だけでなく、前部と中斜角筋の上の頸部筋膜の下に分散しているのが見られます。 この広がりは、ISBPB後の横隔神経ブロックとホルネル症候群の一般的な発生を説明するのに役立ちます。

さらに、上喉頭神経(図14)影響を受ける可能性があります。 これは患者の40%〜60%で発生し、ブロックの解決で解決します。 管理に必要なのは患者の安心です。 同側の片側横隔膜不全麻痺は一般的な所見であり、患者のほぼ100%に存在する可能性があります(図15)。 しかし、これが臨床的に問題を引き起こすことはめったになく、ほとんどの患者はそれに気づいていません。 逆説的なベツォルト・ヤリッシュ反射(徐脈と低血圧の発生;発生率15%-30%)は、患者が肩の手術のために座位に置かれたときに発生する可能性があり、血液量減少を回避することで防ぐことができます。 アトロピンとエフェドリンの投与で簡単に治療できます。

図14 ホルネル症候群は、視床下部(間脳)から眼までの交感神経経路の遮断に起因します。

図15。 頸部郭清術は、腕神経叢を前方に残す横隔神経と、腕神経叢の残りの部分(前斜角筋と中斜角筋の間に挟まれたまま)の関係を明らかにします。

次のような初期の合併症(ブロック投与直後) 硬膜外、 脊椎、 または血管内注射は、主に選択されたアプローチに関連しています(を参照) テーブル5)。 後期合併症には以下が含まれます 神経障害、 機械的神経叢損傷、および 感染.
神経損傷は麻酔のよく知られた合併症ですが、斜角筋間ブロックに直接起因する神経損傷は非常にまれです。

肩装具や頭の位置の使用、腕の位置のずれ、首の伸展の持続など、患者の位置に関連する要因により、怪我のリスクが高まる可能性があります。 連続斜角カテーテルの使用に関連する合併症の発生率に関するデータはほとんどありません。 テーブル6 斜角筋間ブロックの報告された合併症とそれらを回避する方法に関する提案をリストします。

表6 合併症とそれらを回避する方法。

感染症•厳格な無菌操作が使用されています
血腫•特に抗凝固療法を受けている患者では、複数の針の挿入を避けてください
•頸動脈が不注意に穿刺された場合は、5分間一定の圧力をかけます
•解剖学的構造が困難な患者の腕神経叢の位置を特定するために、より小さなゲージの針を使用します
•特発性出血がない場合、抗凝固療法の使用はこのブロックの禁忌と見なされるべきではありません
血管穿刺•血管穿刺はこの技術では一般的ではありません
•頸動脈が穿刺されたら、5分間一定の圧力をかけます
局所麻酔薬の毒性•斜角筋間遮断後の局所麻酔薬の吸収による全身毒性はまれです
•全身毒性は、最も一般的には局所麻酔薬の注射中または注射直後に発生します。 これは、最も一般的には、不注意による血管内注射、または針操作中に切断された小静脈またはリンパ管への強制的に注射された局所麻酔薬のチャネリングによって引き起こされます。
•高齢で虚弱な患者では、大量の長時間作用型麻酔薬を再検討する必要があります。
•注射中は注意深く頻繁に吸引する必要があります
•局所麻酔薬の強力で迅速な注射を避けてください
神経損傷 •注射時に異常な圧力が発生した場合は、局所麻酔薬を注射しないでください(開放圧力> 15 psi)
•患者が激しい痛みを訴えたり、注射時に離脱反応を示したりする場合は、局所麻酔薬を注射しないでください。
脊髄くも膜下麻酔•電流強度<0.2mAで刺激が得られた場合、硬膜外スリーブへの注射とその結果としての硬膜外または脊髄の広がりを避けるために、局所麻酔薬を注射する前に、電流>0.2mAで同じ応答を得るために針を引き戻す必要があります。
•注射に異常な圧力がかかった場合は、局所麻酔薬を注射しないでください
ホーナー症候群•同側眼瞼下垂、結膜の充血、および鼻づまりの発生は一般的であり、注射部位(低鱗屑間アプローチではあまり一般的ではありません)および注射された局所麻酔薬の総量に依存します。 患者はこの症候群の発生について指導され、その良性について安心する必要があります
横隔膜麻痺•一般的に存在します。 患者の斜角筋間ブロックまたは大量の局所麻酔薬を避ける

概要

斜角筋間神経ブロックは、最も臨床的に適用可能な神経ブロック技術のXNUMXつです。 適切なトレーニング、機器、および監視の予防措置により、この技術は、予測可能な成功率、優れた麻酔、および優れた術後鎮痛をもたらします。

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追加の読み物

  • Etienne J:局所麻酔:乳がんの外科的治療への応用[フランス語]、FacultédeMédecindeParis、1925年。
  • Winnie AP:Interscalene腕神経叢ブロック。 Anesth Analg 1970; 49:455–466。
  • Borgeat A、Ekatodramis G:肩の手術のための麻酔。 Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16:211–225。
  • Kapral S、Greher M、Huber G、et al:超音波ガイダンスは、斜角筋間腕神経叢ブロックの成功率を改善します。 Reg Anesth Pain Med 2008; 33:253–258。
  • McNaught A、Shastri U、Carmichael N、et al:超音波は、斜角筋間ブロックの末梢神経刺激と比較して、最小有効局所麻酔薬量を減らします。 Br J Anaesth 2011; 106:124–130。
  • Gautier P、Vandepitte C、Ramquet C、et al:超音波ガイド下腕神経叢ブロックにおける0.75%ロピバカインの最小有効麻酔量。 Anesth Analg 2011; 113:951–955。
  • ボニカJJ:侵害受容と痛みの解剖学的および生理学的基礎。 ボニカJJ(編)。 痛みの管理、第2版。 ペンシルベニア州フィラデルフィア:Lea&Febiger、1990年、28〜94ページ。
  • ボニカJJ(編):術後の痛み。 痛みの管理、第2版。 ペンシルベニア州フィラデルフィア:Lea&Febiger、1990年、461〜480ページ
  • Hollinshead WH:Anatomy for Surgeons、第3版。 ペンシルベニア州フィラデルフィア:Harper&Row、198
  • DePalma AF:肩の手術、第3版。 ペンシルベニア州フィラデルフィア:リッピンコット、1983年
  • ガードナーE:肩関節の神経支配。 Anat Rec 1948; 102:1–18
  • Dutton RP、Eckhardt WF 3rd、Sunder N:腕神経叢の斜角筋間ブロック後の全脊髄くも膜下麻酔。 麻酔学1994;80:939–941
  • ロスS、スカボローCD:腕神経叢ブロック後の全脊髄くも膜下麻酔。 麻酔学1973;39:458。
  • Scammell SJ:症例報告:斜角筋間腕神経叢ブロックの合併症としての不注意な硬膜外麻酔。 Anaesth Intensive Care 1979; 7:56–57。
  • Benumof JL:全身麻酔下で行われる斜角筋間ブロックに関連する頸髄機能の永久的な喪失。 Anesthesiology 2000; 93:151–154。
  • Pippa P、Cominelli E、Marinelli C、Aito S:後方アプローチを使用した腕神経叢ブロック。 Eur J Anaesthesiol 1990; 7:411–420。
  • Dagli G、Guzeldemir ME、Volkan Acar H:後方アプローチによる斜角筋間腕神経叢ブロックの効果と副作用。 Reg Anesth Pain Med 1998; 23:87–91。
  • Rucci FS、Pippa P、Barbagli R、Doni L:鱗片間ブロックはいくつありますか? 側面アプローチと後方アプローチの比較。 Eur J Anaesthesiol 1993; 10:303–307。
  • Boezaart AP、De Beer JF、Nell ML:刺激カテーテルを使用した連続頸椎傍脊椎ブロックの初期の経験。 Reg Anesth Pain Med 2003; 28:406–413。
  • Meier G、Bauereis C、Heinrich C:[麻酔および術後疼痛治療のための斜角筋間腕神経叢カテーテル。 修正されたテクニックの経験]。 Anaesthesist 1997; 46:715–719。
  • Hadzic A、Vloka JD(eds):Interscalene腕神経叢ブロック。 末梢神経ブロック:原理と実践。 ニューヨーク州ニューヨーク:McGraw-Hill、2003年、1009〜1029ページ。
  • ASRA2005プレゼンテーションからの低鱗片間要約。
  • Dickerman D、Vloka JD、Koorn R、Hadzic A:整形外科手術中の過度の騒音レベル。 Reg Anesth 1997; 22:97。
  • Brown AR、Weiss R、Greenberg C、et al:肩関節鏡検査用の斜角筋間ブロック:全身麻酔との比較。 関節鏡検査1993;9:295–300。
  • Tetzlaff JE、Yoon HJ、O'Hara J、et al:メピバカインのアルカ​​リ化は、肩の手術のための斜角筋間ブロックの発症を加速します。 Reg Anesth Pain Med 1990; 15:242–244。
  • Klein SM、Greengrass RA、Steele SM、et al:0.5%ブピバカイン、0.5%ロピバカイン、および0.75%ロピバカインの斜角筋間腕神経叢ブロックの比較。 Anesth Analg 1998; 87:1316–1319。
  • Casati A、Borghi B、Fanelli G、et al:肩の開腹手術のための斜角筋間腕神経叢麻酔と鎮痛:レボブピバカインとロピバカインの無作為化二重盲検比較。 Anesth Analg 2003; 96:253–259。
  • Singelyn FJ、Gouverneur JM、Robert A:メピバカインに追加されたクロニジンの最小用量は、腋窩腕神経叢ブロック後の麻酔と鎮痛の期間を延長します。 Anesth Analg 1996; 83:1046–1050。
  • Picard PR、Tramer MR、McQuay HJ、Moore RA:末梢オピオイドの鎮痛効果(関節内を除くすべて):ランダム化比較試験の定性的系統的レビュー。 痛み1997;72:309–318。
  • Bouaziz H、Kinirons BP、Macalou D、et al:スフェンタニルはメピバカイン腕神経叢ブロックの鎮痛期間を延長しません:用量反応研究。 Anesth Analg 2000; 90:383–387。
  • Tetzlaff JE、Yoon HJ、Brems J、Javorsky T:メピバカインのアルカ​​リ化は、肩の手術のための斜角筋間腕神経叢麻酔に関連する運動ブロックの質を改善します。 Reg Anesth Pain Med 1995; 20:128–132。
  • Hadzic A、Williams BA、Kraca PE他:外来の回旋腱板手術では、神経ブロック麻酔は全身麻酔よりも優れた当日回復を提供します。 Anesthesiology 2005; 102:1001–1007.Klein SM、Grant SA、Greengrass RA、et al:連続カテーテル挿入システムと使い捨て輸液ポンプを備えた斜角筋間腕神経叢ブロック。 Anesth Analg 2000; 91:1473–1478。
  • Borgeat A、Schappi B、Biasca N、Gerber C:主要な肩の手術後の患者管理の鎮痛:患者管理の斜角筋間鎮痛と患者管理の鎮痛。 麻酔学1997;87:1343–1347
  • Singelyn FJ、Seguy S、Gouverneur JM:肩の開腹手術後の上腕神経叢鎮痛:持続注入と患者管理注入。 Anesth Analg 1999; 89:1216–1220。
  • Borgeat A、Tewes E、Biasca N、Gerber C:主要な肩の手術後のロピバカインによる患者管理の斜角筋間鎮痛:PCIA対PCA。 Br J Anaesth 1998; 81:603–605。
  • Borgeat A、Kalberer F、Jacob H、et al:大規模な肩の開腹手術後のロピバカイン0.2%対ブピバカイン0.15%による患者管理の斜角筋間鎮痛:手の運動機能への影響。 Anesth Analg 2001; 92:218–223。
  • Rosenberg PH、Heinonen E:長時間作用型アミド局所麻酔薬に対するAおよびC神経線維の感受性の違い。 Br J Anaesth 1983; 55:163–167。
  • Wildsmith JA、Brown DT、Paul D、Johnson S:高周波数と低周波数での示差神経ブロックにおける構造活性相関
  • Urmey WF、Talts KH、Shrarock NE:超音波検査で診断された斜角筋間腕神経叢麻酔に関連する半横隔膜不全麻痺の発生率1991%。 Anesth Analg 72; 498:503–XNUMX
  • Todd MM、Brown DL:局所麻酔と術後疼痛管理:短期間の介入による長期的な利益。 麻酔学1999;91:1–2。
  • Kroll DA、Caplan RA、Posner K、et al:麻酔に関連する神経損傷。 麻酔学1990;73:202–207。
  • Borgeat A、Ekatodramis G、Kalberer F、Benz C:斜角筋間ブロックおよび肩の手術に関連する急性および非急性の合併症:前向き研究。 Anesthesiology 2001; 95:875–880。
  • Borgeat A、Dullenkopf A、Ekatodramis G、Nagy L:肩の手術後の連続的な斜角筋間ブロックに対する側方修正アプローチの評価。 Anesthesiology 2003; 99:436–442。

 

 

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