抗凝固療法を受けた患者の局所麻酔-NYSORA| NYSORA

抗凝固療法を受けた患者の局所麻酔

局所麻酔の恩恵を受ける可能性が最も高い患者は、抗凝固剤で治療されることが多く、出血性合併症のリスクが高まります。 重要なことに、抗凝固療法を受けた患者は、脊柱管血腫(VCH)を発症するリスクが高くなります。これは、脊髄幹麻酔の合併症であり、迅速に認識および治療しないと、永続的な神経学的合併症を引き起こす可能性があります。 したがって、脊髄くも膜下麻酔または局所麻酔の技術を検討する際には、出血のリスクがある患者の意思決定戦略が重要です。

はじめに

American Society of Regional Anesthesia(ASRA)などのほとんどの組織化された麻酔学会は、中央脊髄幹麻酔(CNB)を受ける予定の抗血小板薬または抗凝固薬で治療されている患者の管理に関する一連の推奨事項またはガイドラインを公開しています。 ほとんどの推奨事項について確固たる証拠が存在しないため、さまざまな組織化された社会による推奨事項は多少異なる場合があります。 とにかく、利用可能なガイドラインは、局所麻酔技術を実行することがより安全である可能性がある治療を停止した後の時間間隔を推奨しています。 推奨事項はまた、硬膜外カテーテルの処置または除去後に抗凝固剤および/または抗血小板剤による治療を再開できる時間間隔を示唆しています。 女性の性別、年齢(> 65歳)、早期のあざまたは過度の(外科的)出血の病歴、脊柱の異常、腎不全など、患者の出血のリスクを高める可能性のある要因も考慮する必要があります。 さらに、抗凝固療法を受けた患者のVCHのリスクは、局所麻酔の利点と比較検討する必要があります。 

抗血小板薬

テーブル1 抗血小板薬の脊髄幹麻酔前後の時間間隔に関する現在のASRAガイドラインを要約しています。 

表1.抗血小板薬の脊髄幹麻酔前後の時間間隔に関するガイドライン(2021年)*

抗血小板剤薬剤中止後に脊髄幹麻酔ができる場合 その場での脊髄幹麻酔による治療の再開脊髄幹麻酔/カテーテル除去後の治療の再開
アスピリン追加の注意事項はありません追加の注意事項はありません追加の注意事項はありません
NSAIDS追加の注意事項はありません追加の注意事項はありません追加の注意事項はありません
クロピドグレル5-7日負荷量なしで1〜2日間維持してもOK(術後24時間開始)すぐに
(負荷量:6時間)
プラスグレル7-10日お勧めできませんすぐに
(負荷量:6時間)
チクロピジン10日負荷量なしで1〜2日間維持してもOK(手術の24時間後に開始)すぐに
(負荷量:6時間)
ティカグレル5-7日お勧めできませんすぐに
(負荷量:6時間)
カングレラー3午後お勧めできません8午後
アブシキシマブ24-48内に禁忌
4週間の手術
具体的なガイダンスはありません
チロフィバン4-8内に禁忌
4週間の手術
具体的なガイダンスはありません
エプチフィバチド4-8内に禁忌
4週間の手術
具体的なガイダンスはありません
ジピリダモール徐放性製剤の場合は24時間お勧めできません6午後
シロスタゾール2日お勧めできません6午後
*アシュケン、T; &West、S. BJA Education 2021、21:84-94。

 

アスピリンとNSAIDS

アスピリンとNSAIDSは、トロンボキサン-Aの強力な血小板凝集の形成を防ぐシクロオキシゲナーゼ(COX)を阻害します2。 それらは、脳卒中および心筋梗塞の一次および二次予防のために低用量で適応とされます。 アスピリンは血小板の寿命の間、血小板機能に影響を及ぼします。 NSAIDの影響機能は一時的なものです。 ASRAガイドラインは、CNBの実施前にこれらの薬剤で治療された患者に追加の予防措置をとらないことを推奨しています。

P2Y12 受容体拮抗薬

P2Yをブロックする12 受容体は、アデノシン二リン酸を介した血小板凝集を阻害します。 P2Y12 受容体拮抗薬には、チエノピリジン(クロピドグレル、プラスグレル、チクロピジン)および非チエノピリジン(チカグレロル、カングレロル)が含まれます。 ASRAガイドラインでは、CNBを投与する前に5〜7日間(チクロピジンの場合は10日間)、これらすべての薬剤(カングレロールを除く)を中止することを推奨しています。 脊髄幹麻酔の投与の3時間前にCangrelorを停止する必要があります。 クロピドグレル、プラスグレル、チクロピジン、またはチカグレロルの非負荷用量は、カテーテルを抜去した直後、またはパフォーマンスをブロックした直後に投与できます。 脊髄幹麻酔留置カテーテルを使用すると、術後24時間からクロピドグレルまたはチクロピジンを投与できます。 負荷量が与えられていない場合、カテーテルは1〜2日間のみ使用する必要があります。 

血小板糖タンパク質IIb/IIIa受容体拮抗薬(アブシキシマブ、チロフィバン、エプチフィバチド)

血小板糖タンパク質IIb/IIIa受容体拮抗薬は、血小板フィブリノーゲンおよび血小板フォン​​ウィルブランド因子結合への干渉を介して血小板凝集を阻害します。 時間間隔は、正常な血小板凝集に戻る時間に基づいています。 間隔は、アブシキシマブ(24〜48時間)の方がエプチフィバチドおよびチロフィバン(4〜8時間)よりも長くなります。 

ジピリダモール

ジピリダモールは、虚血性脳卒中を予防するために使用されます。 ASRAガイドラインでは、CNBパフォーマンスの24時間前に徐放性製剤を中止することを推奨しています。 さらに、薬剤はその場で脊髄幹麻酔カテーテルと一緒に与えられるべきではありません。 

シロスタゾール

シロスタゾールはホスホジエステラーゼIIIaを阻害し、血小板凝集を阻害します。 ASRAガイドラインでは、CNBパフォーマンスの48時間前に中止することを推奨しています。 

抗凝固剤

テーブル2 抗凝固剤の脊髄幹麻酔前後の時間間隔に関する現在のASRAガイドラインを要約しています。

表2.抗凝固剤の脊髄幹麻酔前後の時間間隔に関するガイドライン(2021年)*

薬剤中止後に脊髄幹麻酔ができる場合 その場での脊髄幹麻酔による治療の再開脊髄幹麻酔/カテーテル除去後の治療の再開
ヘパリンとLMWH
UFH sc4日を超える場合UFH:CNBの前に以下のガイダンスに加えて、血小板数を数えます。
-低線量予防(5,000 U bd / tds): 4〜6時間および凝固状態の評価後
-高用量予防(7,500-10,000 Ubdまたは20,000日合計<XNUMXU): 凝固状態を評価した12時間後
-治療用量(10,000回の投与あたり> 20,000 U、XNUMX日合計> XNUMX U): 凝固状態を評価した24時間後
>日UFHの場合:カテーテルを抜去する前に、以下のガイダンスに加えて血小板数を数えます:
-低用量:カテーテルをその場で投与しながら投与できます。 投与後4〜6時間でカテーテルを抜去
-より高い線量(5,000Uを超える線量または15,000日あたりの合計XNUMXを超える線量):その患者のリスク/ベネフィットを分析します。 与える場合は、神経学的観察モニタリングレジメンを開始する
1時間(低用量;高用量に関する特定のガイダンスなし)
UFH iv4日を超える場合UFH:CNBの前に次のガイダンスに加えて血小板数を数えます:4-6時間および正常な凝固状態UFHが4日を超える場合:カテーテルを抜去する前に、次のガイダンスに加えて血小板数を数えます:投与後4〜6時間 1午後
LMWH4日を超える場合LMWH:CNBの前に、次のガイダンスに加えて血小板数を数えます。
-予防用量: 12午後
-治療用量: 24時間、抗第Xa因子レベルを検討する
4日を超える場合LMWH:CNBの前に、次のガイダンスに加えて血小板数を数えます。
-予防的OD用量: カテーテルは追加のリスクを表すものではありません。 カテーテル留置の24時間後に許容される初回投与量。 最後の投与から12時間後にカテーテルを抜去する
-治療用量: お勧めできません
予防用量: 4午後
治療用量: 非高後24時間-
出血リスクのある手術/脊髄幹麻酔の配置および高出血のリスクのある手術の48〜72時間後。 カテーテルは、針/カテーテル留置の少なくとも24時間後に除去する必要があり、初回投与は、カテーテルの除去の少なくとも4時間後に行う必要があります。
非経口ヘパリン代替品
フォンダパリヌクス唯一の場所:単針パス、非外傷性針の配置、脊髄幹麻酔留置の回避避ける6午後
アルガトロバン避ける同サイズ同サイズ
ビバリルジン避ける同サイズ同サイズ
経口抗凝固薬
リバロキサバン72時間; 以前の場合は、リバロキサバンまたは抗第Xa因子レベルを検討してください(CNBの安全な残留レベルは不明です)推奨されません:予期しない投与では、リバロキサバンの投与を22〜26時間保持するか、カテーテルを抜去する前にリバロキサバンに合わせて調整された抗第Xa因子アッセイを評価します6午後
エドキサバン72時間; 以前の場合は、エドキサバンまたは抗第Xa因子レベルを検討してください(CNBの安全な残留レベルは不明です)推奨されません:予期しない投与では、エドキサバンの投与を20〜28時間保持するか、カテーテルを抜去する前にエドキサバンに合わせて調整された抗第Xa因子アッセイを評価します6午後
アピキサバン72時間; 以前の場合は、アピキサバンまたはアンチファクターXaレベルを検討してください(CNBの安全な残留レベルは不明です)推奨されません:予期しない投与では、アピキサバンの投与を26〜30時間保持するか、カテーテルを抜去する前にアピキサバンに合わせて調整された抗第Xa因子アッセイを評価します6午後
ダビガトラン120時間; 出血の追加の危険因子がない場合:
-CrCl> 80 mL / min: 72午後
-CrCl 50-79 mL / min: 96午後
-CrCl 30-49 mL / min: 120午後
-CrCl 30 mL / min: 避ける
推奨されません:予期しない投与では、ダビガトラン投与を34〜36時間保持するか、カテーテルを抜去する前にdTTまたはECTを評価します6午後
ワルファリン理想的には、5日前にINRを停止し、INRを「正規化」します-低用量療法: 毎日および定期的な感覚および運動神経学的検査のINRを確認する
-INR 1.5-2.9: 注意して許容できるカテーテル
-INR≥3.0: ワルファリンを保持します
カテーテルを抜去した後、神経学的観察を24時間継続することを提案します
血栓溶解薬
血栓溶解薬(例、アルテプラーゼおよびストレプトキナーゼ)48時間および文書化された正常な凝固(フィブリノーゲンを含む)推奨されません。 予期せず投与された場合は、フィブリノーゲンを測定してカテーテル抜去のタイミングをガイドします推奨はありませんが、これらの薬の状態に対する元の禁忌は、非圧縮性血管の穿刺後10日間は与えられないことに注意してください
*アシュケン、T; &West、S. BJA Education 2021、21:84-94。
APTTR、活性化部分トロンボプラスチン時間比; CNB、中央脊髄幹麻酔; CrCl、クレアチニンクリアランス; dTT、トロンビン時間を希釈します。 ECT、エカリン凝固時間; INR、国際感度比; LMWH、低分子量ヘパリン; UFH、未分画ヘパリン。

 

ヘパリンと低分子量ヘパリン(LMWH)

未分画ヘパリン(UFH)

UFHはアンチトロンビンに結合し、トロンビン(第IIa因子)、第Xa因子、および第IXa因子を不活性化します。 静脈内(iv)UFHはすぐに作用し、皮下(sc)投与された5,000IUは1時間後にその効果を発揮します。 ASRAガイドラインの推奨時間間隔は、投与経路と用量のscUFHによって異なります。 sc UFHのCNBの前の時間間隔は、最後の投与から最大24時間後です。 さらに、UFHが4日を超える患者は、ヘパリン起因性血小板減少症を除外するために、CNBまたはカテーテルを抜去する前に血小板数を測定する必要があります。 

LMWH

LMWHは第Xa因子を阻害し、静脈血栓塞栓症の予防と治療に適応されます。 ASRAによるガイドラインは、CNBを実行するための既知の安全なレベルがないため、第Xa因子レベルの定期的なテストを推奨していません。 神経軸穿刺後、最初の予防的投与までの12時間の時間間隔と、治療用LMWHの24時間の時間間隔を考慮する必要があります。 患者が毎日予防用量を投与されている場合は、カテーテルを維持してください。 カテーテルは、最後の12日予防投与のXNUMX時間後に除去する必要があります。

非経口ヘパリン代替品

第Xa因子阻害剤(フォンダパリヌクス)

CNBは、フォ​​ンダパリヌクスで治療された患者に次の状況でのみ適切です:単針パス、非外傷性手技、および脊髄幹麻酔なし。

直接トロンビン阻害剤(アルガトロバン、ビバリルジン)

直接トロンビン阻害剤の効果は、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)を介して監視され、静脈内投与後3時間持続します。 アルガトロバンまたはビバリルジンを服用している患者には、脊髄幹麻酔は推奨されません。

直接経口抗凝固剤

経口第Xa因子阻害剤(リバーロキサバン、エドキサバン、アピキサバン)

リバロキサバンの場合、時間間隔は用量と患者の腎機能によって異なります。 エドキサバンとアピキサバンの時間間隔はリバロキサバンと同様です(つまり、72時間)。 

経口トロンビン阻害剤(ダビガトラン)

ダビガトランは、静脈血栓塞栓症の予防と治療、および脳卒中のリスクを低下させるために適応されます。 80%以上が腎臓から排泄されるため、時間間隔は患者の腎機能に大きく依存します。 ASRAガイドラインでは、腎機能測定がない場合、最後の投与から120時間後に脊髄幹麻酔を行うことを推奨しています。 追加の危険因子がなく、腎機能測定が利用できる場合は、クレアチニンクリアランスに基づく段階的アプローチに従う必要があります。 ASRAガイドラインは、脊髄幹麻酔がその場にあるときにダビガトランを投与しないようにアドバイスしています。 さらに、薬剤を再度投与する6時間前にカテーテルを抜去する必要があります。

ワルファリン

ワルファリンは、ビタミンK依存性の凝固因子II、VII、IX、およびXの合成を阻害します。 ASRAガイドラインは、通常の国際感度比(INR、つまり≤1.1)を推奨しています。 INRが1.5〜3.0の場合、神経軸カテーテルを留置した状態での薬剤の投与は注意して許容されます(たとえば、感覚および運動機能の神経学的観察)。 カテーテルは、INR <1.5で除去し、神経学的観察を24時間継続することができます。 

ワルファリンは、大出血がない場合にビタミンKで元に戻すことができ、静脈内注入は6〜8時間以内に作用します。 プロトロンビン複合体濃縮物(オクタプレックスおよびベリプレックス)も使用できます。 

血栓溶解剤/線維素溶解剤(アルテプラーゼ、ストレプトキナーゼ)

血栓溶解剤/線維素溶解剤はプラスミノーゲンと相互作用してプラスミンを生成し、プラスミンはフィブリン分子間のリンクを溶解して血餅を溶解します。 これらの薬は、急性心筋梗塞、肺塞栓症、および脳血管障害に使用されます。 脊髄幹麻酔は、凝固検査(フィブリノーゲン数を含む)が正常な患者にこれらの薬剤を投与してから48時間後にのみ検討する必要があります。 さらに、患者は神経学的に監視されるべきであり、理想的には2時間ごとに監視されるべきです。

末梢神経ブロックでガイドラインを使用するにはどうすればよいですか?

末梢神経ブロック(PNB)後の出血性合併症の頻度と結果に関しては、さらに客観的でない情報が利用可能です。 

2021年のASRAガイドラインには、PNB後に重度の出血性合併症を患う患者の32の症例報告の要約が含まれており、以下の傾向が観察されました。

  • 神経学的欠損に苦しむ患者はすべて12ヶ月以内に完全に回復しました。
  • 合併症を発症した後に入院を必要とする患者は、長期滞在しました。
  • 抗凝固療法を受けた患者の合併症は、神経学的損傷よりも失血に起因していました。
  • 深部神経叢(例、腰神経叢ブロック)および深部末梢ブロック(例、近位坐骨神経ブロック)は、より高いリスクをもたらしました。
  • 多くの場合、血管の外傷の証拠はありませんでした。

結論として、脊髄幹麻酔、深部神経叢、または深部末梢神経ブロックを受けている抗凝固療法を受けている患者は、脊髄幹麻酔を受けているかのように管理する必要があります。 表在性神経叢ブロックや神経ブロックなど、他の局所麻酔技術の安全性に関する意思決定には、臨床的裁量を使用する必要があります。 例として、ブロックが実行されている解剖学的部位の血管分布と圧縮性、およびそれらの部位での出血の潜在的な結果を念頭に置く必要があります。 これらの患者で抗凝固療法を中止するリスクと、脊髄幹麻酔および神経ブロック麻酔と鎮痛の利点を比較検討する必要があります。 

詳細 NYSORAのこのリンクで抗凝固剤について: 抗凝固薬を服用している患者の脊髄幹麻酔と末梢神経ブロック

追加の読み物

  • Ashken T、WestS.出血のリスクがある患者の局所麻酔。 BJA教育 2021; 21:84-94。 
  • Smith LM、Cozowicz C、Uda Y、Memtsoudis SG、Barrington MJ 主要な体幹および下肢手術の全身麻酔と比較した、脊髄幹麻酔および脊髄幹麻酔/全身麻酔の併用。 アネス・アナグ 2017; 125:1931-45。
  • Johnson RL、Kopp SL、Burkle CMetal。 人工股関節全置換術および人工膝関節全置換術のための脊髄幹麻酔と全身麻酔:比較有効性研究の系統的レビュー。 Br Jアナネス 2016; 116:163-76。
  • Neal JM、Barrington MJ、Brull Retal。 局所麻酔および鎮痛薬に関連する神経学的合併症に関するXNUMX番目のASRA実践勧告。 登録麻酔薬 2015; 40:401-30。
  • Maier C、Gleim M、Weiss T、Stachetzki U、Nicolas V、ZenzM.不可逆的な血小板凝集阻害剤の投薬を受けているXNUMX人の患者の腰部交感神経遮断後の重度の出血。 麻酔科 2002; 97:740-3。
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