局所麻酔における感染管理-NYSORA| NYSORA

局所麻酔における感染管理

SebastianSchulz-Stübner、Jean M. Pottinger、Stacy A. Coffin、およびLoreen A. Herwaldt

はじめに

局所麻酔に関連する感染性合併症はまれです。 ほとんどの情報は症例報告と遡及的調査で利用可能であるため、これらの合併症は過少報告されている可能性があります。 標準化された監視定義を使用した最近の監視および将来の登録プロジェクト、およびそれらを国家品質保証プロジェクト(米国地域麻酔学会[ASRA] Acute-POP / AQI)に統合することにより、リスク評価および評価のためのより包括的なデータが生成されることが期待されます。将来の感染管理の推奨事項。 構造化された監視ツールを電子医療記録と病院の品質管理システムに統合することで、臨床医の作業負荷が軽減され、監視コンプライアンスが促進されます(テーブル1).

個人に深刻な影響を与える可能性があるため、局所麻酔に関連する感染性合併症の軽減に取り組む必要がありますが、一部の研究では、局所麻酔を使用することで手術部位感染の軽減が実証されています。局所麻酔薬の特性、または両方の組み合わせがこの観察の原因です。

この章の目的は、局所麻酔に関連する感染症の合併症に関する文献からの情報を要約し、メカニズムを議論し、これらの合併症を予防するための戦略を提案することです。

中枢脊髄幹麻酔に関連する感染症の病因

外因性または内因性の供給源からの微生物は、いくつかの方法で、くも膜下、硬膜外、または末梢神経を取り巻く組織空間へのアクセスを得る可能性があります。 カテーテルまたは針がそれらのスペースに挿入されるとき、患者または麻酔施術者の植物相からの微生物に直接接種することができます。 文献のいくつかの報告は、感染症が麻酔施術者の植物相によって引き起こされることがあることを示唆しています。 たとえば、Trautmannらは、パルスフィールドゲル電気泳動によって麻酔科医の鼻から分離された黄色ブドウ球菌と同一の黄色ブドウ球菌株によって引き起こされた髄膜炎の症例を報告しました。 Rubinらは、脊髄くも膜下麻酔後の髄膜炎の2008例の責任者として、2009人の麻酔科医Streptococcus salivariusを追跡することができ、疾病管理予防センター(CDC)は、XNUMX年からXNUMX年の間にオハイオ州でXNUMX例、ニューヨークでXNUMX例を報告しました。同じ生物で。

微生物は、感染した皮膚などの他の体の部位からの血行性の広がりによって、またはカテーテル管に沿って移動することによって、硬膜外腔に入る可能性もあります。 いくつかの症例報告は、感染が感染部位から血流を通って硬膜外腔に広がることによって引き起こされたことを示唆しました。 他の人は、遠位部位での感染は硬膜外麻酔の禁忌ではないと主張しました。 たとえば、ニューマンは、外傷性損傷がしばしば感染するため、遠位感染は硬膜外感染のリスクを増加させなかったと結論付け、術後または外傷後鎮痛のために硬膜外神経ブロックを持っていた3000人以上の患者の間で硬膜外カテーテル関連感染は確認されませんでした。 Gritsenkoらは、脊髄幹麻酔下で感染した股関節または膝プロテーゼの除去を受けた474人の患者のチャートを分析し、症例の0.6%で中枢性脊髄幹麻酔(髄膜炎または硬膜外膿瘍)および他のXNUMXつの麻酔関連合併症の臨床的兆候を発見しました。硬膜外血腫と背中の痛みの横にある脊髄幹麻酔を含みます。

表1 局所麻酔監視システムの合併症の定義。

 A:基本的な基準B:貢献基準
硬膜外感染
EI1:表在性軟部組織感染症
2必要なAおよびB基準
腫れ
地元の優しさ
発熱(> 38.0°C)
排水
地域からの前向きな文化
白血球増加症(> 12/nLまたはCRP>20mg / L)
局所紅斑
EI2:硬膜外膿瘍
1Aおよび3Bの基準が必要
硬膜外/脊髄針/カテーテル留置/カテーテル除去または硬膜外/脊髄くも膜下留置の試み後30日以内に硬膜外膿瘍と一致する硬膜外腔の腫瘤の放射線学的証拠発熱(> 38.0°C)
排水
外科的探索または穿刺からのポジティブカルチャー
白血球増加症(12/nLまたはCRP>20mg / L)
局所紅斑
地元の優しさ
限局性腰痛
神経学的欠損a
EI2Na上記と同じ:神経学的欠損が寄与基準として存在する場合、EI2Nとして分類されます
EI3:敗血症による硬膜外感染
1Aおよび4Bの基準が必要
EI1またはEI2またはEI2Na穿刺部位または膿瘍の診断基準から分離された同じ生物による陽性の血液培養
発熱>38.0°Cまたは低体温<36°C
白血球増加症>12nLまたは白血球減少症<4nL
血圧収縮期<90mmHg
頻脈>90bpm
呼吸不全(AF> 20、paCO2 <32 mm Hg、
パオ2 <70mmHgの自発呼吸または
パオ2 / FiO2 <機械的人工呼吸で175)
EI3N上記と同じ:EI3Nの場合はEI2Nとして分類されますa 基準が存在する
末梢神経ブロックに関連する他の感染症
OI1:表在性軟部組織感染症カテーテルまたは針の配置トラックに沿った腫れ
カテーテルまたは針の配置トラックに沿った局所的な圧痛
発熱(> 38.0°C)
排水
地域からの前向きな文化
白血球増加症(> 12/nLまたはCRP>20mg / L)
局所紅斑
OI2:膿瘍または深部組織感染末梢神経ブロック針の留置/カテーテルの抜去または留置の試みから30日以内の画像化または外科的探索による感染過程と一致する膿瘍または体液の収集の証拠発熱(> 38.0°C)
排水
外科的探索または穿刺からのポジティブカルチャー
白血球増加症(> 12/nLまたはCRP>20mg / L)
局所紅斑
地元の優しさ
限局性腰痛
神経学的欠損
OI2Na上記と同じ:神経学的欠損が寄与基準として存在する場合、OI2Nとして分類されます穿刺部位または膿瘍から分離された同じ微生物による陽性の血液培養発熱>38.0°Cまたは低体温<36°C
白血球増加症>12nLまたは白血球減少症<4nL
血圧収縮期<90mmHg
頻脈>90bpm
呼吸不全(AF> 20、PaCO2 <32 mm Hg、
PaO2 <70mmHg自発呼吸または
PaO2 / FiO2 <175(機械的人工呼吸))
OI3:敗血症による感染
1Aおよび4Bの基準が必要
OI1またはOI2またはOI2Nの診断基準a穿刺部位または膿瘍から分離された同じ微生物による陽性の血液培養発熱>38.0°Cまたは低体温<36°C
白血球増加症>12nLまたは白血球減少症<4nL
血圧収縮期<90mmHg
頻脈>90bpm
呼吸不全(AF> 20、PaCO2 <32 mm Hg、
PaO2 <70mmHg自発呼吸または
PaO2 / FiO2 <175(機械的人工呼吸))
OI3N上記と同じ:OI3Nの場合はOI2Nとして分類されますa 基準が存在する中枢神経症状の新たな発症
頭痛
肩凝り
発熱> 38.0°C
陽性のCSF培養
髄膜炎特有の抗生物質療法が開始されました
過去72時間の脊髄または硬膜外ブロック(カテーテルの挿入/除去)
神経学的欠損
ND1:神経学的欠損他の特定可能な病因のない局所麻酔薬の最後の注射の72時間後の残存感覚および/または運動および/または自律神経ブロック
他の特定可能な病因のない元のブロックの解決の24時間後の感覚および/または運動および/または自律神経障害の新たな発症
局所麻酔薬/鎮痛薬関連の感染症が存在する場合は、EIXN/OIXNとして分類しますa
新しい神経損傷の電気生理学的証拠(MEP、SEP、神経伝導検査、筋電図検査)
2Aおよび1Bの基準が必要深部腱反射の新たな喪失
振動感覚の新たな喪失
影響を受けた神経分布領域における神経因性疼痛の新たな発症
影響を受けた神経分布領域の知覚異常
皮膚炎または神経分布領域と一致する感覚および/または運動および/または自律神経障害
aCRP:C反応性タンパク質; BP:血圧; AF:気流(呼吸率); CSF:脳脊髄液; MEP:運動誘発電位; SEP:感覚誘発電位。 局所麻酔/鎮痛関連の感染症が存在する場合は、EI XN / OI XNとして分類します。出典:Schulz-StübnerS、Kelley Jの許可を得て適合:局所麻酔監視システム:局所麻酔および麻酔。 ActaAnaesthesiolScand。 2007年51月;3(305):315-XNUMX。

NYSORAのヒント

  • 連鎖球菌種、黄色ブドウ球菌、および緑膿菌が最も一般的な原因菌ですが、多剤耐性種は、それらの固有の影響が医療システム内で増大するにつれて、原因病原体としても出現します。
  • カテーテルまたは針が硬膜外またはくも膜下腔に挿入されると、患者または麻酔施術者の植物相からの微生物に直接接種することができます。
  • 針やカテーテルを汚染しやすいので、無菌対策をしてください。

くも膜下腔または硬膜外腔に注射された麻酔薬は、別の感染源となる可能性があります。 ほとんどの麻酔薬は、細菌や真菌の増殖を阻害する酸性溶液に溶解した弱塩基であるため、汚染された複数回投与バイアルからの感染はまれである可能性があります。 ほとんどの複数回投与の局所麻酔薬に加えて、静菌剤が含まれています。 それにもかかわらず、NorthとBrophyによる症例報告は、汚染された複数回投与バイアルが依然として感染源である可能性があることを示唆しています。 これらの著者は、一致するファージタイプの黄色ブドウ球菌が膿瘍および複数回投与のリドカインバイアルから分離された感染症を報告しました。

Wong et alの報告によると、他の感染管理違反に加えて、ペインクリニックでのクレブシエラニューモニアエとエンテロバクターアエロゲネス菌血症の発生の原因として、複数の患者に単回投与薬を使用したことが報告されています。 特に複合薬局が関与している場合、投薬準備のための無菌操作の違反は有害である可能性があります。2012年に、米国の複数の施設で介入的疼痛処置のために汚染されたメチプレッドニソロン注射を使用した後、200人以上の患者がExserohilumrostratumによる真菌感染症に苦しみました。状態。

麻酔薬または機器(針、注射器、チューブ)の汚染がその後の感染に関連しているかどうかを評価するために、研究者はこれらのアイテムを患者に使用した後またはシミュレーション中に培養しました。 0つの研究で、使用済みカテーテルの29%〜5%が汚染されており、Jamesと同僚は、麻酔薬の注入に使用された101本の注射器のうち0.25本が汚染されていることを発見しました。 ロスと同僚は、18%のブピバカインを対照注射器と18人の産科患者に連続腰部硬膜外神経ブロック(テスト注射器)を誘発するために使用される注射器に吸い上げました。 試験注射器からの各投与後、研究者は、試験注射器と対照注射器の両方の内容物を培養した。 1本のテストシリンジのうち18本はバクテリアで汚染されていましたが、114本のコントロールシリンジのうち20本だけでした。 Raedlerとその仲間は、単一の腰椎注射に使用した後、17.9本の脊髄針と15.7本の硬膜外針を培養しました。 1.5の培養物(0.8%)が微生物を増殖させました:XNUMX%のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌。 XNUMX%酵母; そして、各腸球菌、肺炎球菌、および微小球菌のXNUMX%。 著者らは、針を汚染するのは簡単であり、麻酔科医は衛生対策を改善する必要があると結論付けました。 汚染された機器や麻酔薬を見つけたにもかかわらず、感染した患者は特定されませんでした。 したがって、著者の誰も汚染と感染を関連付けることができませんでした。 しかし、Loftusらは、全身麻酔中の静脈内活栓の汚染を調査し、同じ生物による術後感染を初めて示しました。 したがって、局所ブロックの配置中、さらには連続カテーテルシステムの取り扱い中の汚染が感染を引き起こす可能性があると考えられます。 このような感染症のリスクは、静脈ラインを操作するリスクよりも低いでしょうが。

硬膜外ブロックに関連する感染症

硬膜外脊髄幹麻酔後に発生する感染症の文献にある多数の症例報告は、そのような合併症が実際に発生し、重篤になる可能性があるという事実を証明しています(テーブル2)。 これらの症例報告の57人の患者のうち、41人が硬膜外膿瘍または脊髄内膿瘍を発症し、1人が皮下膿瘍を発症し、2人が硬膜外膿瘍を形成せずに髄膜炎を発症し、1人が敗血症を発症しました。 1人の患者は注射のみを行い、38人の患者は注射と数本のカテーテルを使用し、残りの患者はカテーテルを使用しました。 カテーテルを使用し、カテーテル留置期間が指定された3人の患者のうち、カテーテル留置期間の中央値は50日(6分から4週間の範囲)でした。 感染の最初の兆候または症状の発症までの時間の中央値は、カテーテル留置後1日(4.8日から27か月の範囲)でした。 黄色ブドウ球菌は43の感染症のうちXNUMXを引き起こし、そこから細菌性病原体が分離されました。 緑膿菌はXNUMXつの感染症と連鎖球菌属を引き起こしました。 XNUMXを引き起こした。 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)がXNUMX例分離されました。 XNUMX人の患者が死亡した。

NYSORAのヒント

  • 長期の疼痛管理のために挿入された硬膜外カテーテルは、短期間に使用されるカテーテルよりも頻繁に感染します。
  • 悪性腫瘍と免疫能力の低下は、カテーテル感染の追加の危険因子である可能性があります。
  • 硬膜外脊髄幹麻酔後に発生した感染症の症例報告は、感染による合併症が重篤であり、硬膜外または脊髄内膿瘍につながることが多いことを指摘しています。

報告された症例の数では、硬膜外神経ブロック後の感染の真の頻度を評価できないことに留意する必要があります。 しかし、何人かの研究者がこのリスクを評価するための研究を行っています。 文献の350の報告を検討したところ、1969年にドーキンスは胸部または腰部の硬膜外ブロック後の感染の報告を発見しませんでしたが、手術手技および産科に使用された8の仙骨硬膜外ブロック後の感染の報告を0.2(3767%)特定しました。 最近、ドーソンは文献をレビューし、0%から0.7%の範囲の深部感染率と1.8%から12%の範囲の表在性感染率を発見しました。

表2 硬膜外神経ブロックに関連する感染症。

著者
(参照)
表示硬膜外サイト使用したフィルターカテーテル
期間
感染の種類からの時間
への挿入
症状
徴候と症状 微生物結果
エドワーズとヒンソン311943経膣分娩 尾側NSNS硬膜外膿瘍、細菌血症NSNSブドウ球菌
黄色ブドウ球菌
配達後31日で死亡
ファーガソンとキルシュ32a1974術後鎮痛胸部NS2日硬膜外蓄膿症4日
10日
14日
発熱、頭痛、髄膜刺激症状
尿閉
対麻痺
ブドウ球菌
表皮ブドウ球菌
感覚障害、痙性脱力、松葉杖で歩く
サディ33a1976術後鎮痛胸部あり1.7日硬膜外膿瘍4日
8日
9日
10日
14日
発熱
悪寒、腹痛右上腹部
頭痛、肩こり
尿閉
下肢対麻痺、肛門の緊張なし
黄色ブドウ球菌感覚障害、最小限の支援で歩く
北とブロフィ719791.持続勃起症腰部いいえ3日硬膜外膿瘍1日発熱
肩こり、嚥下障害、腰痛、足首のけいれんの欠如
黄色ブドウ球菌完全回復
2.肋骨骨折、胸部損傷胸部あり4日硬膜外膿瘍10日発熱
肩こり、感覚喪失T2からT6
黄色ブドウ球菌感覚障害
ヴェニングシュテット・トルガード他45b1982腰痛 腰部NS6日皮膚膿瘍、脊椎炎、菌血症10日発熱黄色ブドウ球菌XNUMXつの椎体のくさび形成
マクドノとクラニー351984骨折した肋骨胸部あり3.3日硬膜外膿瘍2.5日
19日
発熱
麻痺左脚、脱力感、右脚、尿閉、感覚障害T7〜8
黄色ブドウ球菌残りの左側の脱力感、ウォーキングフレーム、尿閉を使用
ケーニッヒら361985膝の手術腰部NS4日傍脊椎および硬膜外膿瘍、骨髄炎、静脈性硬膜炎、脊髄炎2週間痛み、下肢の対麻痺表皮ブドウ球菌ほぼ完全な回復
ソルマン他371987幻肢痛NSNS6週間L4〜L5で硬膜を圧迫する大きなカプセル化された「脊椎」膿瘍6週間、
5か月間
重度の腰痛
重度の坐骨神経痛
シュードモナス菌
緑膿菌
持続的な痛み
ファイン他381988神経痛症候群胸部あり3日部位感染、硬膜外膿瘍9日発熱、悪寒、尿閉文化が得られない感覚障害
レディアンドヘルファー3919891.経膣分娩腰部NS50分髄膜炎1日頭痛、肩こり、発熱、腰痛、項部硬直ストレプトコッカス・ウベリス完全回復
2.帝王切開NSNS3日蜂巣炎髄膜炎3.5日
5.5日
発熱
頭痛、項部硬直、羞明、聴覚過敏
エンテロコッカスフェカリス完全回復
ベルガとトリアヴァイラー401989経膣分娩腰部NSNS髄膜炎1日頭痛連鎖球菌
血液
完全回復
グッケとグラツィオッティ411990背中の痛み腰部NS3回の硬膜外注射細菌血症、硬膜外膿瘍最後の注射から3.3週間腰痛、発熱、尿閉黄色ブドウ球菌椎弓切除術の7週間後に死亡した
リンチとゼック421990術中および術後の鎮痛腰部あり3日脊椎炎3日発熱、悪寒、頭痛、腰痛緑膿菌9か月の回復、腰ブレースの着用、腰痛
強い4319911.帯状疱疹b胸部あり2.5日
3日c
硬膜外膿瘍4.4週間痛み、頭痛、肩こり、発熱、右脇腹の痛み黄色ブドウ球菌完全回復
2.反射性交感神経性ジストロフィー子宮頸部あり5日
5日c
蜂巣
硬膜外膿瘍
16日
7週間
蜂巣
左腕に広がる首の痛み
カルチャーネガティブ完全回復
クリギスとライスバーグ441991経膣分娩NSNSNS硬膜外膿瘍1.5日腰痛、大腿内側および足底表面の知覚異常、発熱グループG
連鎖球菌
完全回復
ドーソン他451991術後鎮痛胸部あり4日硬膜外膿瘍12日
18日
脚のしびれと脱力感、尿失禁
対麻痺
黄色ブドウ球菌運動機能の喪失、留置尿道カテーテルが必要、助けを借りていくつかのステップを踏むことができる
ヴァルトマン1421991子宮頸部神経根障害C6NSNS硬膜外膿瘍72午後肩こりと悪寒黄色ブドウ球菌上肢の部分的な機能を持ち、歩くことができる四肢麻痺
ファーガソン46 1992術中および術後の鎮痛腰部あり4日蜂巣炎、硬膜外感染7日発熱、腰痛黄色ブドウ球菌指定されていない
NganKeeとJones471992帝王切開腰部あり50午後硬膜外膿瘍5日発熱、腰痛、悪寒、細菌血症、知覚異常、両足の脱力感黄色ブドウ球菌8週間後に完全に回復
ソウターら481992術中および術後の鎮痛胸部あり5日硬膜外膿瘍3.6週間腰痛、尿閉、知覚異常、両足の脱力感黄色ブドウ球菌尿道カテーテル留置による対麻痺
新谷ほか491992帯状ヘルペス腰部NS3日髄膜炎、硬膜外膿瘍3日頭痛、吐き気、嘔吐、発熱、傾眠、腰痛メチシリン耐性
黄色ブドウ球菌
完全回復
ノードストロームとサンディン501993骨折した肋骨 胸部あり6日硬膜外膿瘍19日腰痛、両足のしびれ、発熱、尿道括約筋不全麻痺黄色ブドウ球菌椎弓切除術の4ヶ月後の運動機能の不完全な回復
マモーリアンら701993PVDL3〜L4NS48午後硬膜外膿瘍72午後下肢の神経根痛と脱力感、尿閉黄色ブドウ球菌完全回復
腰痛NSNSシングルショット硬膜外膿瘍2週間痛みの悪化、脚の脱力感、尿閉黄色ブドウ球菌心室性頻脈で死亡した
PVDNSNSシングルショット硬膜外膿瘍24時間4日発熱、脚のけいれん黄色ブドウ球菌神経学的欠損なし
デイビス他51 1993経膣分娩腰部NS1日未満髄膜炎1.7日頭痛、嘔吐、錯乱、せん妄、発熱グループβ溶血
連鎖球菌
完全回復
アニア52b1994腰痛NSNS8日髄膜炎1日、3日頭痛、悪寒、嘔吐黄色ブドウ球菌完全回復
タボ他711994帯状ヘルペスL3〜L4NS3日硬膜外膿瘍4日発熱、倦怠感、痛み 黄色ブドウ球菌完全回復
ボラムら531995経膣分娩腰部あり1日硬膜外膿瘍4日腰痛、両方の下肢がチクチクする黄色ブドウ球菌完全回復
劉と教皇541996体外衝撃波結石破砕術NSNSNS髄膜炎6日両方の下肢の弱さ連鎖球菌
肺炎
完全回復
ダン他55 1996術中および術後の鎮痛NSNS1日硬膜外膿瘍、骨髄炎1日首と背中の痛み黄色ブドウ球菌術後5ヶ月の軽度の股関節痛と腰痛
14日腰痛、吐き気、嘔吐、発熱
クーパーとシャープ56b1996慢性背部痛指定されていないNS注射髄膜炎、馬尾症候群3日腰痛、悪寒、大量の発汗の増加黄色ブドウ球菌便の失禁
13日脚の脱力感、便の失禁
バロンティーニ他571996経尿道的前立腺切除術腰部NSNS硬膜外膿瘍2日発熱、脚の脱力感文化が得られない対麻痺
4日悪寒、痛み、脚の弛緩性対麻痺
PinczowerとGyorke151996術後鎮痛腰部NS4日L1化膿性脊椎炎3週間腰痛緑膿菌完全回復
ワング他721996RSDL2–L3およびL3–L4(4週間で合計4本のカテーテル)NS4週間 髄膜刺激を伴う小さな硬膜外膿瘍?項部硬直、腰痛、吐き気、羞明、激しい頭痛特定不能完全回復
ベングソン
17
19971.外傷性切​​断後の鎮痛L3–L4、T12–L1 あり1日、c 4日髄膜炎4日2番目の挿入部位の発熱、痛み、紅斑、肩こり緑膿菌完全回復
2.切断後の幻肢痛の分析腰部あり3日軟部組織と棘間膿瘍3日発熱、激しい頭痛、紅斑、黄色ブドウ球菌、挿入部位の腫れ、右大腿部に広がる腰痛文化が得られない腰の神経根痛
3.痛みを伴う足の潰瘍の鎮痛腰椎トンネルカテーテルあり16日L2からL5での腰筋膿瘍はL3からL4の脊髄内レベルまで追跡されます11日、14日発熱、背中から放射状に広がる痛み黄色ブドウ球菌完全回復
サルビとバスケス5819971.反射性交感神経性ジストロフィーの鎮痛L1〜L2NS3日硬膜外膿瘍3日高熱、カテーテル出口部位の濁ったドレナージ黄色ブドウ球菌彼女のベースラインに回復
2.外科的麻酔と術後鎮痛NSNS2日硬膜外膿瘍および髄膜炎2日両側の脚の脱力感と複視黄色ブドウ球菌3ヶ月で歩行者と一緒に歩き回る
5日弛緩性麻痺、第3神経麻痺からの複視、髄膜刺激症状、感覚レベルL1
井関他591998帯状疱疹の鎮痛11回の硬膜外注射とその後のカテーテル
T6〜T7、
T8〜T9、
T7–T8
NS4日、c
1日、
6日
T6〜T7での硬膜外膿瘍、およびT5〜T7での脊椎周囲筋の炎症最後のカテーテル挿入から6日後発熱、白血球数の増加、C反応性タンパク質メチシリン耐性
黄色ブドウ球菌
完全回復
オブライエンとロールーク601999腰痛の鎮痛1回の硬膜外注射NS適用されない硬膜外膿瘍3か月間背中の痛み、両側の下肢の痛みマイコバクテリウム
フォーチュイタム
完全回復
ハルキックら612001術後鎮痛T11–T12NS4日L5–S1での脊椎椎間板炎4日鼠径部に広がる腰痛プロピオニバクテリウム
にきび
完全回復
フィリップス他6220021.術後鎮痛胸部NS3日硬膜外膿瘍4日発熱黄色ブドウ球菌完全回復
5日腰痛、頭痛、挿入部位の圧痛
2.術後鎮痛胸部NS3日硬膜外膿瘍3週間挿入部位の痛み、下肢の衰弱、尿閉メチシリン耐性
黄色ブドウ球菌
肺塞栓症と心停止で死亡
Royakkers 他6320021.術後鎮痛L2〜L3あり4日硬膜外膿瘍3日発熱黄色ブドウ球菌完全回復
4日上昇したESR、WBC、C反応性タンパク質
5日出口部位の紅斑
7日挿入部位の膿
2.術後鎮痛T7–T8NS5日硬膜外膿瘍6日挿入部位の紅斑と膿黄色ブドウ球菌完全回復
3.術後鎮痛T10–T11NS3日硬膜外膿瘍7日局所感染の兆候、腰痛、39°Cまでの発熱黄色ブドウ球菌完全回復
萩原ほか642003術後鎮痛低胸部NSNS硬膜外膿瘍4.8か月間発熱、背中の痛み、首のこわばり、昏睡、四肢麻痺メチシリン耐性
黄色ブドウ球菌
ほぼ完全に回復
エヴァンスとミスラ652003陣痛鎮痛腰部ありNS硬膜外膿瘍7日背中と脚の痛みNS不完全な回復
9日熱くて冷たい紅潮、インフルエンザ様の病気、両足の後ろからの痛み
11日発熱、脱水症、頻脈
12日体重に耐えられず、尿を通すことができず、膝下の感覚が低下した
ユエとタン662003腰痛尾側アブストラクトのNSアブストラクトのNS椎間板炎4週間腰痛、血清急性期反応物の上昇、L4〜L5椎間板炎のX線写真による証拠緑膿菌完全回復
萩原ほか692003結腸切除術腰部NSNS硬膜外膿瘍144日 発熱、激しい腰痛メチシリン耐性
黄色ブドウ球菌
わずかな歩行障害
ヴォルクら1792005股関節置換腰部あり3日硬膜下蓄膿症および傍脊柱膿瘍16日発熱、腰痛、軽度の頭痛NS完全回復
相葉ほか672009NSNSNSNS広い硬膜外膿瘍NSNSNSNS
ラディーフとダルスガード682009NSNSNS2日皮下膿瘍および髄膜炎2日痛み、後の発熱、項部硬直NS完全回復
Pitkänenetal1132013腹部手術胸部NS9日硬膜外膿瘍 NSNS完全回復
椎間板ヘルニアNSNS数回の注射硬膜外膿瘍 NSNS完全回復
多発外傷胸部NS14日硬膜外膿瘍 NSNS完全回復
慢性の痛み NSNSNS髄膜炎NSNS完全回復
慢性の痛みNSNS14日敗血症NSNS完全回復
ESR=赤血球沈降速度; NS=指定されていません。 PVD=末梢血管疾患; WBC =白血球数.a3つの報告に矛盾がありますが、これらの記事は同じ患者を報告している可能性があります.b患者に硬膜外麻酔薬と硬膜外ステロイドを投与しました.c患者に複数の硬膜外カテーテルを使用しました。出典:Mayhall CGの許可を得て適合: Hospital Epidemiology and Infection Control、第2004版。 フィラデルフィア:リッピンコット、ウィリアムズ、ウィルキンス; XNUMX年

スコットとヒバードは、英国のすべての産科ユニットを調査し、約506,000の硬膜外神経ブロックに300,000つの硬膜外膿瘍を特定しました。 対照的に、Palotらは、硬膜外ブロックを受けた12,000万人の患者で髄膜炎の29,732例を特定しました。 産科硬膜外神経ブロックの1つの小さなシリーズ(約XNUMX人の患者)は、感染を識別しませんでした。 同様に、局所麻酔の合併症に関するフランスのSOSグループによる最近の研究では、Auroyとその同僚は、産科手術のために与えられたXNUMXの硬膜外神経ブロックに感染を特定しませんでした。 総合すると、これらXNUMXつの研究の結果は、XNUMX万の産科硬膜外神経ブロックごとにXNUMXつまたはXNUMXつの重篤な感染性合併症(すなわち、硬膜外膿瘍または髄膜炎)が発生することを示唆しています。

多くの研究が、手術手技または短期間の痛みの緩和のために行われた硬膜外神経ブロックに関連する感染症を評価しました。 ただし、これらの研究では、産科手術のための硬膜外神経ブロックの研究よりも患者数が少ないことが報告されています。 10の研究からの発見はに要約されています テーブル3。 Brooksと共同研究者は、外科的処置または分娩と分娩のために硬膜外脊髄幹麻酔を受けている4832人(0.08%)の患者の中で0.04つの感染症を発見しました。 0.04つの感染症はすべて、帝王切開を受けた健康な若い女性で発生しました。 53つの感染症は表面的(1.8%)であり、11つは硬膜外腔(0.4%)に関係していました。 対照的に、Holtらは、約3000の硬膜外カテーテルに関連する8(15%)の局所感染とXNUMX(XNUMX%)の中枢神経系感染を報告しました。カテーテル挿入期間の中央値は、局所感染患者でXNUMX日、一般的な症状のある人(p = .01)。 臨床症状のある患者から除去されたカテーテルは、無症候性の患者から除去されたカテーテルよりも多くコロニーを形成していました。 しかし、患者が症候性であったため、陽性培養の59本のカテーテルのうち78本が除去されました。これは、この観察が確認バイアスの影響を受けた可能性があることを示唆しています。

すべての研究で特定された感染症の発生率が低いことを考えると、硬膜外神経ブロックに関連する感染リスクの上限を計算した研究者によって報告された結果は、真のリスクのより良い推定を提供するため、特に重要です。感染数と手技数のみを報告しました。 たとえば、Straffordらは、周術期の痛みを抑えるために硬膜外鎮痛を行った1458人の小児患者の皮膚感染症や硬膜外膿瘍を特定しませんでした。 これらの研究者は、臨床感染の発生率を0と計算し、95%の信頼区間は0%から0.03%、または10,000回の手順あたり29,732回の感染でした。 オーロイと同僚は、前述のように、配達のために行われた95の手順の中で感染を特定しませんでした。 彼らは、0/10,000から1/10,000の手順の75%信頼区間を計算しました。 Darchyとその仲間は、9人の患者を評価し、そのうち12人(2.7%;発生密度率は100 / 4.8カテーテル日)で局所感染を獲得しました。 深い感染症にかかった患者はいなかった。 これらのデータに基づいて、Darchyとその仲間は、4日間留置されたカテーテルの脊椎腔感染症のリスクの上限はXNUMX%であると推定しました。 注目すべきことに、これらの推定値は、Straffordや同僚の推定値よりもかなり高く、長期的な疼痛管理のために硬膜外カテーテルを使用している患者の間でDuPenや共同研究者が見つけた率よりも高くなっています。

表3 外科的処置または短期間の痛みの緩和のために行われた硬膜外神経ブロック後の感染症。

著者(参考)公開年患者数感染数
ハント他2819771021蜂巣炎
セツナら821992子供12000
ダーシー他831996759つの局所感染症。そのうち4つはカテーテル感染症に関連していた。
マクニーリー他841997910
アベルら85199843920
グラス他86 199851931出口サイト感染
コスト・バイアリーら87 1998子供210尾側カテーテルの21/170(12.3%)、腰椎カテーテルの1/40(2.5%)が蜂巣炎に関連していた
フィリップス他62200224013硬膜外感染症
オーロイ他81200255611髄膜炎
ヴォルクら140 20095057136出口サイト感染
出典:Mayhall CGからのデータ:Hospital Epidemiology and Infection Control、第3版。 フィラデルフィア:リッピンコット、ウィリアムズ、ウィルキンス; 2004年。

一般に、長期の疼痛管理のために挿入された硬膜外カテーテルは、短期間に使用されるカテーテルよりも頻繁に感染します。 Du Penとその仲間は、長期にわたる30人の患者のうち、9.3の表在性(10,000 / 8カテーテル日)、2.5つの深部カテーテルトラック(10,000 / 15カテーテル日)、および4.6の硬膜外腔(10,000 / 350カテーテル日)感染を特定しました。硬膜外カテーテル。 同様に、Zenzらは、悪性腫瘍による痛みの治療を受けた139人の患者(1.4%、つまり2.1 / 10,000カテーテル日)の中で髄膜炎の10例を特定しました。 Coombsは、92人の癌患者のうち10.9人(2%)が局所感染を獲得し、2.2人(XNUMX%)が髄膜炎を獲得したと報告しました。 悪性腫瘍と免疫能力の低下は、長期カテーテルを使用している集団の追加の危険因子である可能性があります。

統合されたクロルヘキシジンパッチを備えた新しく開発された透明な包帯がこの脆弱な集団にとって有益であるかどうかはまだ分からない。

SUBARACHNOIDブロックに関連する感染症

文献の症例報告は、重篤な感染症がくも膜下神経ブロックの合併症として発生する可能性があることを示しています(テーブル4). これらの症例報告で報告された471の感染症のうち、272は髄膜炎、4は硬膜外膿瘍、2は軟部組織膿瘍、2は椎間板または椎間板腔の感染症、1は脳および脊髄膿瘍の発症、1は重度の壊死性筋膜炎。 言及された最後のケースでは、著者は原因として局所麻酔薬の汚染された再利用された多目的バイアルについて推測しました。 感染の兆候または症状の発症までの時間の中央値は、すべての感染で1日(1時間から2か月の範囲)、18時間(髄膜炎で1時間から10日の範囲)でした。 連鎖球菌種は24の感染症のうち37を引き起こし、そこから細菌性病原体が同定されました。 黄色ブドウ球菌は2つの感染症を引き起こしました。 緑膿菌属4を引き起こしました。 硬膜外神経ブロック後の感染症と比較して、くも膜下神経ブロックに関連する感染症は連鎖球菌によって引き起こされる可能性が高く、患者は完全に回復する可能性が高かった。 テーブル5 10件の研究からのレビューデータまたはレビューをまとめると、感染率は3.5万個のくも膜下神経ブロックあたり約100,000であったことが示唆されています。

硬膜外麻酔と脊髄くも膜下麻酔の組み合わせに関連する感染症

現在、硬膜外-くも膜下(CSE)神経ブロックの併用の結果としての感染性合併症に関する文献の報告はほとんどありません。 組み合わせた手順の後の合計11人の患者による感染の12の症例報告(テーブル6)、感染の兆候または症状の発症までの時間の中央値は、すべての感染で21時間(8時間から9日の範囲)、髄膜炎で18時間(8時間から3日の範囲)でした。 硬膜外膿瘍の兆候または症状は、手技の1〜9日後に最初に認められました。 連鎖球菌種は髄膜炎の700例のうち0.1例を引き起こし、黄色ブドウ球菌はXNUMX例すべての硬膜外膿瘍を引き起こしました。 XNUMX人の患者のうちXNUMX人が完全に回復しました。 CascioとHeathは、組み合わせた手順に関連する感染率を評価し、約XNUMX(約XNUMX%)のCSE神経ブロック後に髄膜炎のXNUMX例を特定しました。

末梢神経ブロックに関連する感染症

末梢神経ブロックを利用する継続的な局所麻酔技術は、術後の疼痛管理、特に整形外科手術のために、近年より一般的になっている。 これらの手順に関連する感染性合併症に取り組んだ研究はごくわずかです。 Auroyとフランスの麻酔科医の同僚による研究では、43,946の末梢ブロック後の感染は確認されませんでした。 Bergmanらは、1時間の腋窩鎮痛後に腋窩に局所的な黄色ブドウ球菌皮膚感染症を発症した368人の患者(405人の腋窩カテーテル)のうち48人の患者を特定しました。 患者は抗生物質治療で完全に回復しました。 Meierらは、平均91日間の連続的な斜角筋間カテーテルを使用した5人の患者の中でXNUMXつの表在性皮膚感染症を報告した。 Nseirは、腋窩腕神経叢ブロック後の致命的な連鎖球菌壊死性筋膜炎の症例について説明しました。 アダムは、大腿神経ブロックカテーテルを複雑にする大腰筋膿瘍を報告しました。

Cuvillionとその同僚は、208時間後に取り外したときに、48本の大腿カテーテルの培養物を入手しました。 カテーテルのうち、54%は潜在的に病原性の細菌(表皮ブドウ球菌71%、腸球菌属10%、クレブシエラ属4%)でコロニーを形成していました。 これらの研究者はまた、一過性細菌血症のXNUMXつのエピソードを報告しましたが、膿瘍または臨床的敗血症のエピソードを特定しませんでした。 どのグループも、カテーテル挿入に使用される無菌技術に関する情報を提供していませんでした。

Compèreは400の連続膝窩坐骨神経ブロック(0.25%)で単一の感染を報告しましたが、Volkとドイツの局所麻酔ネットワークの同僚は2009年に1.3の手順で末梢ブロックの感染性合併症の発生率が3724%であると報告しました。テクニック(2.7手順で5057%)。

2002年から2009年の間に、Reisigとその同僚は、包括的な感染管理バンドルの実装を含む観察研究で、10,549の末梢カテーテル手順に関するデータを収集しました。 この研究で使用された炎症と感染症の定義はやや曖昧なままですが、介入前の4.2手順で炎症の3.2%と感染症の3491%の割合を示し、炎症の2.6%と感染症の0.9%に減少する可能性があります。介入後の7053手順。

その他の報告には、骨折修復のためのデジタルブロックおよび血腫ブロック後の骨髄炎の症例、ならびにテノン嚢下麻酔からの眼窩セルライト、連続的な斜角筋間ブロック後の縦隔炎、不特定の腰神経ブロック後のAspergillus caldi-oustus感染、および敗血症のXNUMX症例が含まれていました。大腿神経カテーテル後。

これらの報告はすべて、末梢神経ブロックを継続する際に厳密な無菌状態を維持することの重要性を強調しています。

表4 くも膜下神経ブロックに関連する感染症。

著者
(参照)

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感染症
インキュベーション
期間
サインと
症状
微生物結果コメント
コーベットとローゼンスタイン9619711.経膣分娩髄膜炎36午後発熱、頭痛、肩こりシュードモナス菌
緑膿菌
完全回復 医師が連続送達に使用される生理食塩水で脊髄針スタイレットをすすいだときに感染したXNUMX人の患者
2.経膣分娩髄膜炎3日発熱、頭痛、肩こり、首の痛み、項部硬直緑膿菌 完全回復
3.経膣分娩髄膜炎4日発熱、頭痛、吐き気緑膿菌 完全回復
シーゲルら971974経膣分娩左臀部膿瘍4午後太ももに広がる臀部の痛みミメエ完全回復
14日激しい痛み仙腸関節
LoarieとFairley131978壊死性踵潰瘍の創面切除硬膜外膿瘍2日発熱、腰痛、尿閉ブドウ球菌
表皮ブドウ球菌、
バクテロイデス
完全回復 インスリン依存型糖尿病
15日両側下肢脱力、肛門括約筋緊張の欠如
バーマンとアイゼル141978膀胱からの血餅の経尿道的排出髄膜炎1午後震えの寒さ、発熱、腰痛、頭痛、錯乱腸球菌指定されていない
ボードゥインとクライン981984感染した足の創面切除と排液硬膜外膿瘍最後のくも膜下神経ブロックから4日後背中の痛み、太ももの上部に広がる痛み緑膿菌属完全回復35歳のインスリン依存性糖尿病患者、5日間で10つのくも膜下神経ブロックを受けた
アブデルマギッドとコット991990痔核摘出術硬膜外膿瘍15日腰痛、脚の衰弱、尿閉、発熱、両側性の足首反射の欠如プロテウス属完全回復
ロバーツとペッツ1001990胎盤停滞を取り除く髄膜炎18午後頭痛、羞明、発熱、悪寒、ケルニッヒ徴候陽性、大腿四頭筋の衰弱カルチャーネガティブ完全回復抗生物質は腰椎穿刺の前に始まりました
リーとパリー1011991帝王切開髄膜炎16午後激しい頭痛
22午後吐き気、羞明、精神状態の低下、発熱、項部硬直、ケルニッヒ徴候陽性
ブラックモア他1021993ヘルニア修復髄膜炎と菌血症16午後発熱、嘔吐、昏蒙ストレプトコッカスミティス完全回復
エズリ他103 1994痔核摘出術髄膜炎10日発熱大腸菌
25日倦怠感、頭痛、羞明、めまい、発熱完全回復
マヘンドル他1041994足の切断硬膜外膿瘍3週間腰痛、両側下肢不全麻痺および脱力感文化が得られない食道癌で亡くなりましたインスリン依存型糖尿病
GebhardとBrugman1051994膝関節鏡検査椎間板炎 2か月間背中と太ももの痛み、沈降速度の上昇プロピオニバクテリウム
にきび
完全回復
ニュートン他1061994経膣分娩髄膜炎12午後頭痛、羞明、精神状態の低下、発熱連鎖球菌
サリバリウス
完全回復
シュニーバーガー他919961.膝関節鏡検査 髄膜炎12午後発熱、髄膜の兆候連鎖球菌
血液
完全回復
2.膝関節鏡検査 髄膜炎12午後頭痛S.ミティス完全回復
2日発熱、髄膜の兆候
3.静脈瘤抜去術髄膜炎24午後頭痛、発熱、意識障害、髄膜の兆候S.サリバリウス完全回復
4.静脈瘤抜去術髄膜炎12午後頭痛、発熱連鎖球菌
クレモリス
交通性水頭症水頭症はすでに存在していた可能性があります
ホーロッカーら10919971.泌尿器科の手順ディスクスペースの感染1日 腰痛 ブドウ球菌
黄色ブドウ球菌
完全回復
4か月間腰痛を無力化する
2.麻酔下での検査傍脊柱膿瘍1日 腰痛黄色ブドウ球菌完全回復
11日発熱
カイザー他107 1997子宮摘出術髄膜炎12午後高熱、激しい頭痛、腰痛、無気力、グラスゴースコア12、項部硬直、ケルニッヒ徴候およびブルジンスキー徴候S.サリバリウス完全回復
ラウリラ他73 1998関節鏡検査髄膜炎16午後頭痛、吐き気、嘔吐S.サリバリウス完全回復麻酔医
マスクと手袋を着用し、皮膚の準備にクロルヘキシジンアルコール溶液を使用しました
フェルナンデス他1081999関節鏡視下半月板切除術髄膜炎18午後 激しい頭痛、吐き気、嘔吐、高熱、項部硬直S.ミティス完全回復
ヤニフとポタスマン952000尿路結石症に対する体外衝撃波結石破砕術髄膜炎12午後発熱、激しい頭痛、髄膜の兆候、白血球数の増加S.サリバリウス軽度の後遺症、右大腿部の軽度の知覚異常麻酔科医はガウン、滅菌手袋、フェイスマスクを着用しました
トラウトマン他82002関節鏡による膝の修復髄膜炎1日発熱、吐き気、肩こりS.サリバリウス完全回復両方の患者は同じ日に手術を受けました
関節鏡による膝の修復髄膜炎1日頭痛、吐き気、肩こりS.サリバリウス完全回復
ルービン他1020076つの手術例髄膜炎NS発熱、項部硬直S.サリバリウス完全回復 無菌操作に違反している可能性のある単一の麻酔科医
セルベロ111 2009手術髄膜炎NSNSS.サリバリウスNS
CDC11 2010分娩中(6例)髄膜炎NSNSS.サリバリウス完全回復 5件でマスクを着用していない
ハジッチら1102012整形外科髄膜炎1日頭痛、発熱 ESBLセラチア菌完全回復 地域の風土病の状況に応じて、多剤耐性菌を経験的治療のために考慮する必要があります
クンドラ他1122012帝王切開壊死性筋膜炎5日穿刺部位から臀部への皮膚壊死NS完全回復考えられる原因として再利用された汚染された複数回投与バイアル
Pitkänenetal1132013膝関節鏡検査脳および脊髄の膿瘍。2か月間頭痛、肩こりNS
膝の手術髄膜炎NSNSNS完全回復
包茎髄膜炎NSNSNS完全回復
膝関節鏡検査髄膜炎NSNSNS完全回復
前立腺肥大症髄膜炎NSNSNS完全回復
膝関節鏡検査髄膜炎NSNSNS完全回復
出典:Mayhall CGの許可を得て改作:Hospital Epidemiology and Infection Control、第3版。 フィラデルフィア:リッピンコット、ウィリアムズ、ウィルキンス; 2004年。

表5 くも膜下神経ブロック後の髄膜炎の頻度。

著者(参考)患者数感染数 髄膜炎の割合
エバンス1161945250000
スカーバラ1171958500000
ドリップスとヴァンダム1181954846000
ムーアとブライデンボー119196611,57400
ルンドとクウィック120 1968> 21,00000
サドベら1211961> 20,0003≈15/ 100,000
アーナー122195221,23014.7 / 100,000
ホーロッカーら1091997421700
オーロイ他8120025640産科00
オーロイ他81200235,439非産科 12.8 / 100,000
Pugelyら12320136030トータルニー
代替品
?0
トータル> 141,0905≈3.5/ 100,000
出典:Mayhall CGの許可を得て改作:Hospital Epidemiology and Infection Control、第3版。 フィラデルフィア:リッピンコット、ウィリアムズ、ウィルキンス; 2004年。

局所麻酔に関連する感染症の予防

麻酔科医は、特定の感染管理予防策の必要性について意見が分かれています。 たとえば、いくつかの調査では、硬膜外およびくも膜下神経ブロックを実行する際に、麻酔スタッフの50%〜66%のみがマスクを着用していることが示されました。

NYSORAのヒント

  • 留置神経軸または末梢神経カテーテルの挿入中にマスクを着用することをお勧めします。
  • 硬膜外または神経ブロックカテーテルの挿入中は、滅菌ガウンに警告する必要があります。
  • 滅菌超音波トランスデューサーカバーは、超音波ガイド下の手順で日常的に使用する必要があります。
  • カテーテル部位感染症のサーベイランスは、留置カテーテル関連感染症の発生率と結果を減らすための最も効果的な方法のXNUMXつです。

硬膜外麻酔に関連する感染症に関する研究のレビューは、硬膜外神経ブロックの感染性合併症の患者の危険因子に関するコンセンサスがないことを示しました。 硬膜外またはくも膜下神経ブロックに関連する感染の危険因子を評価する研究はほとんどありません。これはおそらく、これらの感染がまれであるためです。 実際、硬膜外神経ブロックに関連する感染症の危険因子を評価するために実施されたケースコントロール研究は95つだけでした。 Dawsonらは、術後の痛みを和らげるために行われた硬膜外神経ブロックを評価し、1.28月から28.12月の間に行われた手技は他の月に行われた手技よりも009倍高いリスクがあることを発見しました(0.17%CI 95–0.02、p = .1.34)。 注射器ではなくバッグを使用して麻酔薬を投与した場合、感染のリスクは低くなりました(オッズ比05、XNUMX%CI XNUMX〜XNUMX、p = .XNUMX)。 この研究で特定されたXNUMXつの危険因子のうち、注射器の使用である後者のみが、診療の変更によって対処することができました。

麻酔担当者の気道が感染源である可能性があると想定して、フィリップスとその仲間は、マスクの有効性を評価するためのシミュレーションを実施しました。 彼らは、管理された環境の部屋にマスクの有無にかかわらず麻酔スタッフを座らせ、30cm離れたところに置かれた血液寒天プレートの前で話すように彼らに頼んだ。 マスクを着用した場合、プレート上の細菌の数は大幅に減少しました。 ただし、この発見の臨床的意義は不明です。

クロルヘキシジンは、ポビドンヨードと比較して、カテーテル関連の血流感染のリスクを大幅に低減することが示されています。 何人かの研究者は、特定の消毒剤が硬膜外神経ブロックの前に他の薬剤よりも効果的な皮膚消毒を提供するかどうかを決定しようとしました。 しかし、感染率を評価するのに十分な規模の研究はありませんでした。 代わりに、評価された結果はカテーテルまたは皮膚のコロニー形成でした。

春田らは、70人の患者をランダムに割り当て、クロルヘキシジンの0.5%アルコール溶液または10%ポビドンヨードのいずれかで皮膚を整えました。 中央値49±7時間後、研究者はカテーテルを取り外し、挿入部位とカテーテル先端の培養物を採取しました。 陽性培養の割合に差はありませんでした。

Kinironsとその仲間(検出力の計算を報告した唯一の研究者)は、硬膜外カテーテルを96時間以上使用した24人の子供から抜去したカテーテルから培養物を採取しました。 コロニー形成率は、クロルヘキシジンの0.5%アルコール溶液で皮膚を準備した子供から抜去したカテーテル(1/52カテーテル、0.9 / 100カテーテル日)の方が、ポビドンヨードで皮膚を準備した子供から抜去したカテーテルよりも低かった(5/44カテーテル、5.6 / 100カテーテル日)。 0.2/95カテーテル、0.1 / 1.0カテーテル日)(相対リスクXNUMX、XNUMX%CI XNUMX–XNUMX)。

表6 くも膜下と硬膜外神経ブロックの組み合わせに関連する感染症。

著者
(参照)
表示の型
感染症
の時間
症状の発症
徴候と症状微生物結果コメント
カシオとヒース1241995経膣分娩髄膜炎配達後16時間、
挿入後約20時間
発熱、頭痛、悪寒、羞明、軽度の項部硬直連鎖球菌
サリバリウス
完全回復麻酔科医はマスク、キャップ、滅菌手袋を着用し、皮膚消毒にポビドンヨードスプレーを使用しました
ハーディング他12519941.経膣分娩無菌性髄膜炎注射の21時間後激しい頭痛、かすかな感じ、息切れ、尿閉、失語症、
の右側がチクチクする
顔、首の硬直、正のケルニッヒ徴候、低温
成長無し完全回復麻酔科医は、皮膚の消毒にスクラブし、滅菌ガウンと手袋を着用し、アルコール性クロルヘキシジンを使用しました
2.緊急帝王切開に変換された膣分娩髄膜炎術後3日頭痛、発熱、嘔吐、肩こり、白血球数の増加、低血圧、徐脈ブドウ球菌
表皮ブドウ球菌
完全回復皮膚消毒に使用されるアルコール性クロルヘキシジン
スタラードとバリー1261994分娩中の鎮痛、その後の帝王切開髄膜炎手術後18時間急性の混乱、発熱、失語症、左側を無視、白血球数の増加成長無し完全回復適切な鎮痛を達成するためにXNUMXつの手順を実行しました。 麻酔科医は皮膚消毒にアルコール性クロルヘキシジンを使用し、マスク、ガウン、手袋を着用しました
アルデバートとスレス1271996経膣分娩髄膜炎パンク後8時間頭痛、吐き気、発熱、興奮、項部硬直、バビンスキー陽性の兆候非溶血性連鎖球菌完全回復麻酔科医はマスク、ガウン、キャップ、および滅菌手袋を着用しました
ダイサートとバラクリシュナン1281997帝王切開硬膜外膿瘍術後9日腰痛、発熱、下垂足、足首の反転と反転の衰弱、足首のジャーク反射の欠如、L5から肛門周囲領域へのピン刺し感覚の低下、赤血球沈降速度の上昇ブドウ球菌
黄色ブドウ球菌
ほぼ完全に回復。 患者はL5分布にしびれが残っていた麻酔科医はマスク、ガウン、手袋を着用し、皮膚消毒にクロルヘキシジンを使用しました
シュローター他1291997血管手術のための麻酔硬膜外膿瘍処置の1日後腰痛、発熱、わずかな項部硬直、穿刺部位の紅斑と硬結、穿刺部位からの化膿性排液、白血球数の増加黄色ブドウ球菌完全回復麻酔科医はマスク、手術用フード、滅菌手袋、ガウンを着用し、皮膚消毒にポビドンヨードを使用しました
ブーエマドら130 1998帝王切開硬膜外膿瘍配達後14時間発熱、激しい頭痛、羞明、眠気、肩こり、S.サリバリウス完全回復麻酔科医はガウン、手袋、フェイスマスク、キャップを着用し、皮膚消毒にヨードチンキを使用しました
ラスメルら1142000多発外傷患者の分娩鎮痛硬膜外膿瘍カテーテル留置から7日後腰痛、挿入部位からの化膿性分泌物黄色ブドウ球菌完全回復
フィリップス他62 2002外科的麻酔と術後鎮痛硬膜外膿瘍L2–LXNUMX日6硬膜外部位の不快感とL2ダーマトームの重度の神経根痛、部位の紅斑と腫れ、筋力の低下、軽い接触、ピン刺し、足首のけいれん反射の喪失黄色ブドウ球菌初回術後3ヶ月で退院麻酔科医は、キャップ、ガウン、滅菌手袋を着用し、皮膚消毒に10%ポビドンヨードを使用しました。
サンドコフスキー他131
2009配信髄膜炎NSNS連鎖球菌
spp。
NS
Pitkänenetal1132013人工股関節全置換術硬膜外膿瘍NSNSNS完全回復
出典:Mayhall CGの許可を得て改作:Hospital Epidemiology and Infection Control、第3版。 フィラデルフィア:リッピンコット、ウィリアムズ、ウィルキンス; 2004年

佐藤らは、全身麻酔下で背中の手術を受けていた60人の患者を登録した。 0.5%アルコール性クロルヘキシジンまたは10%ポビドンヨードのいずれかで部位を準備した後、研究者は皮膚生検を取得しました。 アルコール性クロルヘキシジンで調製された皮膚からの培養物は、ポビドンヨードで調製された皮膚からの培養物(5.7%; p <.32.4)よりも陽性である可能性が低かった(01%)。 しかし、顕微鏡検査では、ポビドンヨード(14.3%)で調製した皮膚と同様に、クロルヘキシジン(11.8%)のアルコール溶液で調製した皮膚の毛包内の細菌を特定する可能性がありました。

これは、潜在的な神経毒性についてのいくつかの懸念にもかかわらず、皮膚の準備にアルコール性クロルヘキシジンを使用することを推奨することにつながりました。 後者は、米国麻酔科学会(ASA)のメンバーがコンセンサスプロセス中にこの問題について曖昧であったのに対し、外部の専門家が推奨に賛成した理由である可能性があります。

Sviggumらは、12,000年から2006年の間にアルコール性クロルヘキシジンを使用した約2010の脊髄くも膜下麻酔薬を分析したメイヨークリニックの経験を発表しました。 彼らは、診療が安全であると考えて、神経学的合併症の変化を観察しませんでした。 残念ながら、感染性合併症に関するデータは報告されていません。

アルコール性クロルヘキシジンの安全性は、Doanとその同僚による実験的研究で強調されました。 彼らは、クロルヘキシジンと10%ヨウ素による神経細胞培養への損傷を発見しました。また、乾燥肌を介して穿刺を行うと、関連する毒性濃度の皮膚消毒剤に到達できないことを示す可能性があります。 したがって、神経毒性の影響を防ぐためには、ブロックを実行する前に消毒した皮膚を完全に乾燥させることが、溶液の選択よりも重要です。

Malhotraらは、309人の健康なボランティアの研究で、0.5%エタノール中の70%クロルヘキシジングルコン酸塩の単回投与がXNUMX回の投与と同じくらい効果的であることを示しました。感染が脊髄幹麻酔を複雑にすることはめったにないという事実は、これらの手順に使用される感染管理の実践が通常適切。 硬膜外およびくも膜下神経ブロックに関連する感染率が非常に低いことを考えると、マスクの着用や完全なバリア予防策の使用などの追加の感染管理慣行を証明することは困難です(つまり、麻酔科医はキャップ、マスク、滅菌手袋を着用し、滅菌ガウンと大きなドレープを使用して患者を覆います)感染のリスクを軽減します。 ただし、皮膚、気道、または水にコロニーを形成する細菌は、硬膜外およびくも膜下神経ブロックの後にほとんどの報告された感染症を引き起こしました。 麻酔科医が話しているとき、マスクは有機体の広がりを減らすことが示されています。 したがって、マスクは、麻酔科医が手技を行っている間に患者と話すことを可能にし、挿入部位を口腔または呼吸器の植物相で汚染するリスクを減らすことができます。 これは、ASAの「脊髄幹麻酔に関連する感染性合併症の予防、診断、および管理のための実践アドバイザリー」にも組み込まれています。

さらに、硬膜外およびくも膜下神経ブロックは、中心静脈カテーテルを留置するのと少なくとも同じくらい侵襲的であり、その後の感染の結果は、カテーテル関連の血流感染の結果と少なくとも同じくらい悪いです。 完全なバリア予防策を使用すると、カテーテル関連の血流感染の発生率が低下するため、中心静脈カテーテルを留置する場合と同様の無菌対策を使用して、数日以上留置するカテーテルを留置する必要があります。 ASAの実践アドバイザリでは、滅菌ガウンと手袋を着用する前に手洗いという用語を使用していますが、アルコールによる手指消毒(70%アルコール)が国際的に推奨されている標準です。

麻酔担当者は、感染症の兆候と症状について患者を注意深く観察し、感染症をすぐに診断して治療できるようにする必要があります。 ペグと同僚は、1980年から1992年までの短期硬膜外カテーテルを使用した患者の医療記録をレビューして、感染した患者を特定しました。 彼らは、1993年1993.170月から1990年12.5月まで患者を前向きに追跡しました。XNUMX年に、彼らは一時的な硬膜外カテーテルを検査するための標準化された手順を導入しました。 XNUMX年間の全期間で、研究者はXNUMXつの感染症を特定しました。これらはすべて、カテーテルを定期的に検査した後に発生しました。 感染の発生率の増加は、遡及的レビューに関連する確認または誤分類のバイアス、または後の期間の疼痛管理のための硬膜外カテーテルの使用の増加に起因する可能性があります。 一方、カテーテルが感染の兆候について定期的に検査されていない場合、感染が診断されなかったことを示している可能性があります。

アンプルから無菌的にオピオイドを吸引するのは難しいかもしれないので、これらの薬剤をフィルターを通して注射器に吸引し、それを二重に包んでエチレンオキシドで滅菌することを提案する人もいます。 しかし、そのような極端な予防策の利点は非常に仮説的です。ブルックスと同僚は、病院での連続的な脊髄幹麻酔のための構造化された感染管理対策を最初に実施し、報告しました。 2008年に、私たちは文献をレビューし、ASRAとドイツ麻酔科集中治療学会(DGAI)の感染管理の推奨事項を比較し、特にマスクとガウンまたはフィルターの使用に関していくつかの矛盾に気づきました。 2010年に、ASAによる新しいガイドラインが、いくつかの問題を明確にするために、ASAメンバーと外部の専門家の間のコンセンサスプロセスで開発されました。 ただし、推奨事項の多くをサポートする証拠はまばらなままであり、感染管理の実際の実装の他の領域からの外挿が必要です。

ASA「脊髄幹麻酔技術に関連する感染性合併症の予防、診断、および管理のための実践アドバイザリー」は、脊髄幹麻酔の配置に関する以下のガイドラインを公開しています。

  • 脊髄幹麻酔を行う前に、感染性合併症のリスクがある可能性のある患者を特定するために、手順に関連する病歴と身体検査、および関連する臨床検査のレビューを実施する必要があります。 高リスクの患者のための脊髄幹麻酔技術の代替案を検討してください。
  • 既知または疑わしい菌血症患者に脊髄幹麻酔法が適応となる場合は、処置前の抗生物質療法の実施を検討してください。
  • 脊髄幹麻酔技術の選択は、患者の病状の変化を考慮して、ケースバイケースで決定する必要があります。
  • 硬膜外膿瘍が知られている患者では、腰椎穿刺を避ける必要があります。
  • 無菌技術は、機器の準備(超音波など)および脊髄幹麻酔針とカテーテルの配置中に常に使用する必要があります。これには次のものが含まれます。
    • 宝飾品(指輪や時計など)の取り外し。 手洗い; キャップ、マスク(口と鼻の両方を覆い、新しいケースごとに交換することを検討してください)、および滅菌手袋の着用
    • 皮膚の準備のための消毒剤の個々のパケットの使用
    • 皮膚の準備にクロルヘキシジン(できればアルコールと一緒に)を使用し、適切な乾燥時間を確保します
  • 患者の滅菌ドレープ。
  • カテーテル挿入部位での滅菌密封包帯の使用。
  • 長時間の持続硬膜外注入では、バクテリアフィルターを検討することができます。
  • 感染性合併症のリスクを最小限に抑えるために、脊髄幹麻酔システムの切断と再接続を制限します。
  • 目撃されていない誤って切断されたカテーテルを取り除くことを検討してください。カテーテルは、臨床的に必要な期間より長くその場に留まらないでください。脊髄幹麻酔後の感染性合併症の診断と管理については、次の推奨事項があります。
  • 感染性合併症の初期の兆候と症状(例、発熱、背痛、頭痛、紅斑、挿入部位の圧痛)について、留置カテーテルを使用している患者の毎日の評価は、患者が施設に滞在している間ずっと実施する必要があります。
  • 感染性合併症の影響を最小限に抑えるために、兆候や症状にすぐに注意してください。
  • 感染が疑われる場合:
    • その場のカテーテルを取り外し、カテーテルの先端を培養することを検討してください。
    • 適切な血液検査を注文してください。
    • 適切な文化を取得します。
    • 膿瘍が疑われる場合、または神経機能障害が存在する場合は、画像検査を実施し、他の適切な専門家との協議を迅速に行う必要があります。
  • 適切な抗生物質療法は、深刻な脊髄幹麻酔の最も早い兆候または症状で常に実施する必要があります。
  • 感染症の診断と治療の専門知識を持つ医師との相談を検討する必要があります。

表7 感染管理の実践に関する推奨事項の要約。

 シングルショット
国民総生産
連続的な
カテーテルPNB
シングルショット
脊髄幹麻酔
ブロック
連続的な
脊髄幹麻酔
長期的
埋め込み型デバイス/
カテーテル(例、
髄腔内ポンプ)
2%アルコール中の70%クロルヘキシジン
肌の準備a
+++++
小さな滅菌ドレープ(+)+
大きな滅菌ドレープ++++
滅菌手袋+++++
滅菌ガウン+(特にカテーテルを刺激するため)(+)+
マスク++++
ヘアカバー++++
予防的抗生物質----+周術期の単回投与
注射/注入システムのフィルター-(+)-(+)NA
またはまたは特別な手続き室+
カテーテルのトンネリング +(転位を防ぐため)+3日以上使用した場合
無菌条件下での注射/輸液の調製(薬局)(+)持続注入用(+)持続注入用
+強くお勧めします。 (+)検討する; –推奨されません。 NA=該当なし。 PNB=末梢神経ブロック。
aまたは、10%ポビドンヨードまたは80%アルコール、または70%〜80%アルコールとポビドンヨードの混合物を少なくとも3分間。 エージェントの選択は、ブロックのタイプ(たとえば、アイブロックなど)にも依存します。

ただし、ガイドラインと標準的な操作手順だけでは、適切な無菌操作を保証するのに十分ではありません。 フリードマンと同僚は、35年目の研修医によるXNUMXの硬膜外留置のビデオテープ分析で、経験が増えるにつれて手動スキルが大幅に向上することを示しましたが、無菌操作の向上はありませんでした。 これは、研修医および麻酔提供者の感染管理監査中に無菌操作に特別な焦点を当てる必要性を浮き彫りにします。

末梢ブロックおよび末梢連続カテーテル

最近の研究では、脊髄幹麻酔の推奨事項と同様の感染管理プロトコルにより、連続末梢神経カテーテルの留置に関連する感染性合併症の発生率を減らすことができることが示されています。 残念ながら、各ステップの有効性を評価することは困難です。これは、中心静脈カテーテル関連の血流感染症や人工呼吸器関連の肺炎の予防など、感染制御における他のすべての推奨アプローチでよく知られている問題です。

リアルタイム超音波の使用が増えるにつれ、超音波プローブの正しい取り扱いが追加の懸念事項になります。 無菌フィールドを維持するために、ケーブルとプローブは、針が接触した場合の汚染を避けるために滅菌シースで覆われている必要があります。 シース内では、滅菌接触ゲルまたは滅菌生理食塩水を使用する必要があります。 針をプローブに固定する穿刺補助具は無菌でなければなりません。 手順の後、超音波プローブを洗浄して残留ゲルを取り除き、プローブに損傷を与えない適切な消毒剤で消毒する必要があります。 超音波プローブを消毒するために紫外線を使用する代替技術は調査中です。

概要

まれではありますが、局所麻酔および鎮痛による感染性合併症が発生し、深刻になる可能性があります。 最近のガイドラインは、特に脊髄幹麻酔の実践に関する推奨事項を提供しています。 テーブル7 地域の麻酔手順に関連する感染症のリスクを減らすための重要な推奨事項を要約します。 監視システムは、ベンチマークとプロセスの最適化を可能にするだけでなく、大規模な人口データベースからのデータを提供するための国家品質保証プログラムの一部として実装する必要があります。これは、地域の麻酔手順後の感染に関する未回答の質問のいくつかに対処するのに役立ちます。

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