局所麻酔における感染管理

SebastianSchulz-Stübner、Jean M. Pottinger、Stacy A. Coffin、およびLoreen A. Herwaldt

はじめに

局所麻酔に関連する感染性合併症はまれです。 ほとんどの情報は症例報告と遡及的調査で利用可能であるため、これらの合併症は過少報告されている可能性があります。 標準化された監視定義を使用した最近の監視および将来の登録プロジェクト、およびそれらを国家品質保証プロジェクト（米国地域麻酔学会[ASRA] Acute-POP / AQI）に統合することにより、リスク評価および評価のためのより包括的なデータが生成されることが期待されます。将来の感染管理の推奨事項。 構造化された監視ツールを電子医療記録と病院の品質管理システムに統合することで、臨床医の作業負荷が軽減され、監視コンプライアンスが促進されます（テーブル1).

個人に深刻な影響を与える可能性があるため、局所麻酔に関連する感染性合併症の軽減に取り組む必要がありますが、一部の研究では、局所麻酔を使用することで手術部位感染の軽減が実証されています。局所麻酔薬の特性、または両方の組み合わせがこの観察の原因です。

この章の目的は、局所麻酔に関連する感染症の合併症に関する文献からの情報を要約し、メカニズムを議論し、これらの合併症を予防するための戦略を提案することです。

中枢脊髄幹麻酔に関連する感染症の病因

外因性または内因性の供給源からの微生物は、いくつかの方法で、くも膜下、硬膜外、または末梢神経を取り巻く組織空間へのアクセスを得る可能性があります。 カテーテルまたは針がそれらのスペースに挿入されるとき、患者または麻酔施術者の植物相からの微生物に直接接種することができます。 文献のいくつかの報告は、感染症が麻酔施術者の植物相によって引き起こされることがあることを示唆しています。 たとえば、Trautmannらは、パルスフィールドゲル電気泳動によって麻酔科医の鼻から分離された黄色ブドウ球菌と同一の黄色ブドウ球菌株によって引き起こされた髄膜炎の症例を報告しました。 Rubinらは、脊髄くも膜下麻酔後の髄膜炎の2008例の責任者として、2009人の麻酔科医Streptococcus salivariusを追跡することができ、疾病管理予防センター（CDC）は、XNUMX年からXNUMX年の間にオハイオ州でXNUMX例、ニューヨークでXNUMX例を報告しました。同じ生物で。

微生物は、感染した皮膚などの他の体の部位からの血行性の広がりによって、またはカテーテル管に沿って移動することによって、硬膜外腔に入る可能性もあります。 いくつかの症例報告は、感染が感染部位から血流を通って硬膜外腔に広がることによって引き起こされたことを示唆しました。 他の人は、遠位部位での感染は硬膜外麻酔の禁忌ではないと主張しました。 たとえば、ニューマンは、外傷性損傷がしばしば感染するため、遠位感染は硬膜外感染のリスクを増加させなかったと結論付け、術後または外傷後鎮痛のために硬膜外神経ブロックを持っていた3000人以上の患者の間で硬膜外カテーテル関連感染は確認されませんでした。 Gritsenkoらは、脊髄幹麻酔下で感染した股関節または膝プロテーゼの除去を受けた474人の患者のチャートを分析し、症例の0.6％で中枢性脊髄幹麻酔（髄膜炎または硬膜外膿瘍）および他のXNUMXつの麻酔関連合併症の臨床的兆候を発見しました。硬膜外血腫と背中の痛みの横にある脊髄幹麻酔を含みます。

くも膜下腔または硬膜外腔に注射された麻酔薬は、別の感染源となる可能性があります。 ほとんどの麻酔薬は、細菌や真菌の増殖を阻害する酸性溶液に溶解した弱塩基であるため、汚染された複数回投与バイアルからの感染はまれである可能性があります。 ほとんどの複数回投与の局所麻酔薬に加えて、静菌剤が含まれています。 それにもかかわらず、NorthとBrophyによる症例報告は、汚染された複数回投与バイアルが依然として感染源である可能性があることを示唆しています。 これらの著者は、一致するファージタイプの黄色ブドウ球菌が膿瘍および複数回投与のリドカインバイアルから分離された感染症を報告しました。

Wong et alの報告によると、他の感染管理違反に加えて、ペインクリニックでのクレブシエラニューモニアエとエンテロバクターアエロゲネス菌血症の発生の原因として、複数の患者に単回投与薬を使用したことが報告されています。 特に複合薬局が関与している場合、投薬準備のための無菌操作の違反は有害である可能性があります。2012年に、米国の複数の施設で介入的疼痛処置のために汚染されたメチプレッドニソロン注射を使用した後、200人以上の患者がExserohilumrostratumによる真菌感染症に苦しみました。状態。

麻酔薬または機器（針、注射器、チューブ）の汚染がその後の感染に関連しているかどうかを評価するために、研究者はこれらのアイテムを患者に使用した後またはシミュレーション中に培養しました。 0つの研究で、使用済みカテーテルの29％〜5％が汚染されており、Jamesと同僚は、麻酔薬の注入に使用された101本の注射器のうち0.25本が汚染されていることを発見しました。 ロスと同僚は、18％のブピバカインを対照注射器と18人の産科患者に連続腰部硬膜外神経ブロック（テスト注射器）を誘発するために使用される注射器に吸い上げました。 試験注射器からの各投与後、研究者は、試験注射器と対照注射器の両方の内容物を培養した。 1本のテストシリンジのうち18本はバクテリアで汚染されていましたが、114本のコントロールシリンジのうち20本だけでした。 Raedlerとその仲間は、単一の腰椎注射に使用した後、17.9本の脊髄針と15.7本の硬膜外針を培養しました。 1.5の培養物（0.8％）が微生物を増殖させました：XNUMX％のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌。 XNUMX％酵母; そして、各腸球菌、肺炎球菌、および微小球菌のXNUMX％。 著者らは、針を汚染するのは簡単であり、麻酔科医は衛生対策を改善する必要があると結論付けました。 汚染された機器や麻酔薬を見つけたにもかかわらず、感染した患者は特定されませんでした。 したがって、著者の誰も汚染と感染を関連付けることができませんでした。 しかし、Loftusらは、全身麻酔中の静脈内活栓の汚染を調査し、同じ生物による術後感染を初めて示しました。 したがって、局所ブロックの配置中、さらには連続カテーテルシステムの取り扱い中の汚染が感染を引き起こす可能性があると考えられます。 このような感染症のリスクは、静脈ラインを操作するリスクよりも低いでしょうが。

硬膜外ブロックに関連する感染症

硬膜外脊髄幹麻酔後に発生する感染症の文献にある多数の症例報告は、そのような合併症が実際に発生し、重篤になる可能性があるという事実を証明しています（テーブル2）。 これらの症例報告の57人の患者のうち、41人が硬膜外膿瘍または脊髄内膿瘍を発症し、1人が皮下膿瘍を発症し、2人が硬膜外膿瘍を形成せずに髄膜炎を発症し、1人が敗血症を発症しました。 1人の患者は注射のみを行い、38人の患者は注射と数本のカテーテルを使用し、残りの患者はカテーテルを使用しました。 カテーテルを使用し、カテーテル留置期間が指定された3人の患者のうち、カテーテル留置期間の中央値は50日（6分から4週間の範囲）でした。 感染の最初の兆候または症状の発症までの時間の中央値は、カテーテル留置後1日（4.8日から27か月の範囲）でした。 黄色ブドウ球菌は43の感染症のうちXNUMXを引き起こし、そこから細菌性病原体が分離されました。 緑膿菌はXNUMXつの感染症と連鎖球菌属を引き起こしました。 XNUMXを引き起こした。 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）がXNUMX例分離されました。 XNUMX人の患者が死亡した。

報告された症例の数では、硬膜外神経ブロック後の感染の真の頻度を評価できないことに留意する必要があります。 しかし、何人かの研究者がこのリスクを評価するための研究を行っています。 文献の350の報告を検討したところ、1969年にドーキンスは胸部または腰部の硬膜外ブロック後の感染の報告を発見しませんでしたが、手術手技および産科に使用された8の仙骨硬膜外ブロック後の感染の報告を0.2（3767％）特定しました。 最近、ドーソンは文献をレビューし、0％から0.7％の範囲の深部感染率と1.8％から12％の範囲の表在性感染率を発見しました。

スコットとヒバードは、英国のすべての産科ユニットを調査し、約506,000の硬膜外神経ブロックに300,000つの硬膜外膿瘍を特定しました。 対照的に、Palotらは、硬膜外ブロックを受けた12,000万人の患者で髄膜炎の29,732例を特定しました。 産科硬膜外神経ブロックの1つの小さなシリーズ（約XNUMX人の患者）は、感染を識別しませんでした。 同様に、局所麻酔の合併症に関するフランスのSOSグループによる最近の研究では、Auroyとその同僚は、産科手術のために与えられたXNUMXの硬膜外神経ブロックに感染を特定しませんでした。 総合すると、これらXNUMXつの研究の結果は、XNUMX万の産科硬膜外神経ブロックごとにXNUMXつまたはXNUMXつの重篤な感染性合併症（すなわち、硬膜外膿瘍または髄膜炎）が発生することを示唆しています。

多くの研究が、手術手技または短期間の痛みの緩和のために行われた硬膜外神経ブロックに関連する感染症を評価しました。 ただし、これらの研究では、産科手術のための硬膜外神経ブロックの研究よりも患者数が少ないことが報告されています。 10の研究からの発見はに要約されています テーブル3。 Brooksと共同研究者は、外科的処置または分娩と分娩のために硬膜外脊髄幹麻酔を受けている4832人（0.08％）の患者の中で0.04つの感染症を発見しました。 0.04つの感染症はすべて、帝王切開を受けた健康な若い女性で発生しました。 53つの感染症は表面的（1.8％）であり、11つは硬膜外腔（0.4％）に関係していました。 対照的に、Holtらは、約3000の硬膜外カテーテルに関連する8（15％）の局所感染とXNUMX（XNUMX％）の中枢神経系感染を報告しました。カテーテル挿入期間の中央値は、局所感染患者でXNUMX日、一般的な症状のある人（p = .01）。 臨床症状のある患者から除去されたカテーテルは、無症候性の患者から除去されたカテーテルよりも多くコロニーを形成していました。 しかし、患者が症候性であったため、陽性培養の59本のカテーテルのうち78本が除去されました。これは、この観察が確認バイアスの影響を受けた可能性があることを示唆しています。

すべての研究で特定された感染症の発生率が低いことを考えると、硬膜外神経ブロックに関連する感染リスクの上限を計算した研究者によって報告された結果は、真のリスクのより良い推定を提供するため、特に重要です。感染数と手技数のみを報告しました。 たとえば、Straffordらは、周術期の痛みを抑えるために硬膜外鎮痛を行った1458人の小児患者の皮膚感染症や硬膜外膿瘍を特定しませんでした。 これらの研究者は、臨床感染の発生率を0と計算し、95％の信頼区間は0％から0.03％、または10,000回の手順あたり29,732回の感染でした。 オーロイと同僚は、前述のように、配達のために行われた95の手順の中で感染を特定しませんでした。 彼らは、0/10,000から1/10,000の手順の75％信頼区間を計算しました。 Darchyとその仲間は、9人の患者を評価し、そのうち12人（2.7％;発生密度率は100 / 4.8カテーテル日）で局所感染を獲得しました。 深い感染症にかかった患者はいなかった。 これらのデータに基づいて、Darchyとその仲間は、4日間留置されたカテーテルの脊椎腔感染症のリスクの上限はXNUMX％であると推定しました。 注目すべきことに、これらの推定値は、Straffordや同僚の推定値よりもかなり高く、長期的な疼痛管理のために硬膜外カテーテルを使用している患者の間でDuPenや共同研究者が見つけた率よりも高くなっています。

一般に、長期の疼痛管理のために挿入された硬膜外カテーテルは、短期間に使用されるカテーテルよりも頻繁に感染します。 Du Penとその仲間は、長期にわたる30人の患者のうち、9.3の表在性（10,000 / 8カテーテル日）、2.5つの深部カテーテルトラック（10,000 / 15カテーテル日）、および4.6の硬膜外腔（10,000 / 350カテーテル日）感染を特定しました。硬膜外カテーテル。 同様に、Zenzらは、悪性腫瘍による痛みの治療を受けた139人の患者（1.4％、つまり2.1 / 10,000カテーテル日）の中で髄膜炎の10例を特定しました。 Coombsは、92人の癌患者のうち10.9人（2％）が局所感染を獲得し、2.2人（XNUMX％）が髄膜炎を獲得したと報告しました。 悪性腫瘍と免疫能力の低下は、長期カテーテルを使用している集団の追加の危険因子である可能性があります。

統合されたクロルヘキシジンパッチを備えた新しく開発された透明な包帯がこの脆弱な集団にとって有益であるかどうかはまだ分からない。

SUBARACHNOIDブロックに関連する感染症

文献の症例報告は、重篤な感染症がくも膜下神経ブロックの合併症として発生する可能性があることを示しています（テーブル4). これらの症例報告で報告された471の感染症のうち、272は髄膜炎、4は硬膜外膿瘍、2は軟部組織膿瘍、2は椎間板または椎間板腔の感染症、1は脳および脊髄膿瘍の発症、1は重度の壊死性筋膜炎。 言及された最後のケースでは、著者は原因として局所麻酔薬の汚染された再利用された多目的バイアルについて推測しました。 感染の兆候または症状の発症までの時間の中央値は、すべての感染で1日（1時間から2か月の範囲）、18時間（髄膜炎で1時間から10日の範囲）でした。 連鎖球菌種は24の感染症のうち37を引き起こし、そこから細菌性病原体が同定されました。 黄色ブドウ球菌は2つの感染症を引き起こしました。 緑膿菌属4を引き起こしました。 硬膜外神経ブロック後の感染症と比較して、くも膜下神経ブロックに関連する感染症は連鎖球菌によって引き起こされる可能性が高く、患者は完全に回復する可能性が高かった。 テーブル5 10件の研究からのレビューデータまたはレビューをまとめると、感染率は3.5万個のくも膜下神経ブロックあたり約100,000であったことが示唆されています。

硬膜外麻酔と脊髄くも膜下麻酔の組み合わせに関連する感染症

現在、硬膜外-くも膜下（CSE）神経ブロックの併用の結果としての感染性合併症に関する文献の報告はほとんどありません。 組み合わせた手順の後の合計11人の患者による感染の12の症例報告（テーブル6）、感染の兆候または症状の発症までの時間の中央値は、すべての感染で21時間（8時間から9日の範囲）、髄膜炎で18時間（8時間から3日の範囲）でした。 硬膜外膿瘍の兆候または症状は、手技の1〜9日後に最初に認められました。 連鎖球菌種は髄膜炎の700例のうち0.1例を引き起こし、黄色ブドウ球菌はXNUMX例すべての硬膜外膿瘍を引き起こしました。 XNUMX人の患者のうちXNUMX人が完全に回復しました。 CascioとHeathは、組み合わせた手順に関連する感染率を評価し、約XNUMX（約XNUMX％）のCSE神経ブロック後に髄膜炎のXNUMX例を特定しました。

末梢神経ブロックに関連する感染症

末梢神経ブロックを利用する継続的な局所麻酔技術は、術後の疼痛管理、特に整形外科手術のために、近年より一般的になっている。 これらの手順に関連する感染性合併症に取り組んだ研究はごくわずかです。 Auroyとフランスの麻酔科医の同僚による研究では、43,946の末梢ブロック後の感染は確認されませんでした。 Bergmanらは、1時間の腋窩鎮痛後に腋窩に局所的な黄色ブドウ球菌皮膚感染症を発症した368人の患者（405人の腋窩カテーテル）のうち48人の患者を特定しました。 患者は抗生物質治療で完全に回復しました。 Meierらは、平均91日間の連続的な斜角筋間カテーテルを使用した5人の患者の中でXNUMXつの表在性皮膚感染症を報告した。 Nseirは、腋窩腕神経叢ブロック後の致命的な連鎖球菌壊死性筋膜炎の症例について説明しました。 アダムは、大腿神経ブロックカテーテルを複雑にする大腰筋膿瘍を報告しました。

Cuvillionとその同僚は、208時間後に取り外したときに、48本の大腿カテーテルの培養物を入手しました。 カテーテルのうち、54％は潜在的に病原性の細菌（表皮ブドウ球菌71％、腸球菌属10％、クレブシエラ属4％）でコロニーを形成していました。 これらの研究者はまた、一過性細菌血症のXNUMXつのエピソードを報告しましたが、膿瘍または臨床的敗血症のエピソードを特定しませんでした。 どのグループも、カテーテル挿入に使用される無菌技術に関する情報を提供していませんでした。

Compèreは400の連続膝窩坐骨神経ブロック（0.25％）で単一の感染を報告しましたが、Volkとドイツの局所麻酔ネットワークの同僚は2009年に1.3の手順で末梢ブロックの感染性合併症の発生率が3724％であると報告しました。テクニック（2.7手順で5057％）。

2002年から2009年の間に、Reisigとその同僚は、包括的な感染管理バンドルの実装を含む観察研究で、10,549の末梢カテーテル手順に関するデータを収集しました。 この研究で使用された炎症と感染症の定義はやや曖昧なままですが、介入前の4.2手順で炎症の3.2％と感染症の3491％の割合を示し、炎症の2.6％と感染症の0.9％に減少する可能性があります。介入後の7053手順。

その他の報告には、骨折修復のためのデジタルブロックおよび血腫ブロック後の骨髄炎の症例、ならびにテノン嚢下麻酔からの眼窩セルライト、連続的な斜角筋間ブロック後の縦隔炎、不特定の腰神経ブロック後のAspergillus caldi-oustus感染、および敗血症のXNUMX症例が含まれていました。大腿神経カテーテル後。

これらの報告はすべて、末梢神経ブロックを継続する際に厳密な無菌状態を維持することの重要性を強調しています。

局所麻酔に関連する感染症の予防

麻酔科医は、特定の感染管理予防策の必要性について意見が分かれています。 たとえば、いくつかの調査では、硬膜外およびくも膜下神経ブロックを実行する際に、麻酔スタッフの50％〜66％のみがマスクを着用していることが示されました。

硬膜外麻酔に関連する感染症に関する研究のレビューは、硬膜外神経ブロックの感染性合併症の患者の危険因子に関するコンセンサスがないことを示しました。 硬膜外またはくも膜下神経ブロックに関連する感染の危険因子を評価する研究はほとんどありません。これはおそらく、これらの感染がまれであるためです。 実際、硬膜外神経ブロックに関連する感染症の危険因子を評価するために実施されたケースコントロール研究は95つだけでした。 Dawsonらは、術後の痛みを和らげるために行われた硬膜外神経ブロックを評価し、1.28月から28.12月の間に行われた手技は他の月に行われた手技よりも009倍高いリスクがあることを発見しました（0.17％CI 95–0.02、p = .1.34）。 注射器ではなくバッグを使用して麻酔薬を投与した場合、感染のリスクは低くなりました（オッズ比05、XNUMX％CI XNUMX〜XNUMX、p = .XNUMX）。 この研究で特定されたXNUMXつの危険因子のうち、注射器の使用である後者のみが、診療の変更によって対処することができました。

麻酔担当者の気道が感染源である可能性があると想定して、フィリップスとその仲間は、マスクの有効性を評価するためのシミュレーションを実施しました。 彼らは、管理された環境の部屋にマスクの有無にかかわらず麻酔スタッフを座らせ、30cm離れたところに置かれた血液寒天プレートの前で話すように彼らに頼んだ。 マスクを着用した場合、プレート上の細菌の数は大幅に減少しました。 ただし、この発見の臨床的意義は不明です。

クロルヘキシジンは、ポビドンヨードと比較して、カテーテル関連の血流感染のリスクを大幅に低減することが示されています。 何人かの研究者は、特定の消毒剤が硬膜外神経ブロックの前に他の薬剤よりも効果的な皮膚消毒を提供するかどうかを決定しようとしました。 しかし、感染率を評価するのに十分な規模の研究はありませんでした。 代わりに、評価された結果はカテーテルまたは皮膚のコロニー形成でした。

春田らは、70人の患者をランダムに割り当て、クロルヘキシジンの0.5％アルコール溶液または10％ポビドンヨードのいずれかで皮膚を整えました。 中央値49±7時間後、研究者はカテーテルを取り外し、挿入部位とカテーテル先端の培養物を採取しました。 陽性培養の割合に差はありませんでした。

Kinironsとその仲間（検出力の計算を報告した唯一の研究者）は、硬膜外カテーテルを96時間以上使用した24人の子供から抜去したカテーテルから培養物を採取しました。 コロニー形成率は、クロルヘキシジンの0.5％アルコール溶液で皮膚を準備した子供から抜去したカテーテル（1/52カテーテル、0.9 / 100カテーテル日）の方が、ポビドンヨードで皮膚を準備した子供から抜去したカテーテルよりも低かった（5/44カテーテル、5.6 / 100カテーテル日）。 0.2/95カテーテル、0.1 / 1.0カテーテル日）（相対リスクXNUMX、XNUMX％CI XNUMX–XNUMX）。

佐藤らは、全身麻酔下で背中の手術を受けていた60人の患者を登録した。 0.5％アルコール性クロルヘキシジンまたは10％ポビドンヨードのいずれかで部位を準備した後、研究者は皮膚生検を取得しました。 アルコール性クロルヘキシジンで調製された皮膚からの培養物は、ポビドンヨードで調製された皮膚からの培養物（5.7％; p <.32.4）よりも陽性である可能性が低かった（01％）。 しかし、顕微鏡検査では、ポビドンヨード（14.3％）で調製した皮膚と同様に、クロルヘキシジン（11.8％）のアルコール溶液で調製した皮膚の毛包内の細菌を特定する可能性がありました。

これは、潜在的な神経毒性についてのいくつかの懸念にもかかわらず、皮膚の準備にアルコール性クロルヘキシジンを使用することを推奨することにつながりました。 後者は、米国麻酔科学会（ASA）のメンバーがコンセンサスプロセス中にこの問題について曖昧であったのに対し、外部の専門家が推奨に賛成した理由である可能性があります。

Sviggumらは、12,000年から2006年の間にアルコール性クロルヘキシジンを使用した約2010の脊髄くも膜下麻酔薬を分析したメイヨークリニックの経験を発表しました。 彼らは、診療が安全であると考えて、神経学的合併症の変化を観察しませんでした。 残念ながら、感染性合併症に関するデータは報告されていません。

アルコール性クロルヘキシジンの安全性は、Doanとその同僚による実験的研究で強調されました。 彼らは、クロルヘキシジンと10％ヨウ素による神経細胞培養への損傷を発見しました。また、乾燥肌を介して穿刺を行うと、関連する毒性濃度の皮膚消毒剤に到達できないことを示す可能性があります。 したがって、神経毒性の影響を防ぐためには、ブロックを実行する前に消毒した皮膚を完全に乾燥させることが、溶液の選択よりも重要です。

Malhotraらは、309人の健康なボランティアの研究で、0.5％エタノール中の70％クロルヘキシジングルコン酸塩の単回投与がXNUMX回の投与と同じくらい効果的であることを示しました。感染が脊髄幹麻酔を複雑にすることはめったにないという事実は、これらの手順に使用される感染管理の実践が通常適切。 硬膜外およびくも膜下神経ブロックに関連する感染率が非常に低いことを考えると、マスクの着用や完全なバリア予防策の使用などの追加の感染管理慣行を証明することは困難です（つまり、麻酔科医はキャップ、マスク、滅菌手袋を着用し、滅菌ガウンと大きなドレープを使用して患者を覆います）感染のリスクを軽減します。 ただし、皮膚、気道、または水にコロニーを形成する細菌は、硬膜外およびくも膜下神経ブロックの後にほとんどの報告された感染症を引き起こしました。 麻酔科医が話しているとき、マスクは有機体の広がりを減らすことが示されています。 したがって、マスクは、麻酔科医が手技を行っている間に患者と話すことを可能にし、挿入部位を口腔または呼吸器の植物相で汚染するリスクを減らすことができます。 これは、ASAの「脊髄幹麻酔に関連する感染性合併症の予防、診断、および管理のための実践アドバイザリー」にも組み込まれています。

さらに、硬膜外およびくも膜下神経ブロックは、中心静脈カテーテルを留置するのと少なくとも同じくらい侵襲的であり、その後の感染の結果は、カテーテル関連の血流感染の結果と少なくとも同じくらい悪いです。 完全なバリア予防策を使用すると、カテーテル関連の血流感染の発生率が低下するため、中心静脈カテーテルを留置する場合と同様の無菌対策を使用して、数日以上留置するカテーテルを留置する必要があります。 ASAの実践アドバイザリでは、滅菌ガウンと手袋を着用する前に手洗いという用語を使用していますが、アルコールによる手指消毒（70％アルコール）が国際的に推奨されている標準です。

麻酔担当者は、感染症の兆候と症状について患者を注意深く観察し、感染症をすぐに診断して治療できるようにする必要があります。 ペグと同僚は、1980年から1992年までの短期硬膜外カテーテルを使用した患者の医療記録をレビューして、感染した患者を特定しました。 彼らは、1993年1993.170月から1990年12.5月まで患者を前向きに追跡しました。XNUMX年に、彼らは一時的な硬膜外カテーテルを検査するための標準化された手順を導入しました。 XNUMX年間の全期間で、研究者はXNUMXつの感染症を特定しました。これらはすべて、カテーテルを定期的に検査した後に発生しました。 感染の発生率の増加は、遡及的レビューに関連する確認または誤分類のバイアス、または後の期間の疼痛管理のための硬膜外カテーテルの使用の増加に起因する可能性があります。 一方、カテーテルが感染の兆候について定期的に検査されていない場合、感染が診断されなかったことを示している可能性があります。

アンプルから無菌的にオピオイドを吸引するのは難しいかもしれないので、これらの薬剤をフィルターを通して注射器に吸引し、それを二重に包んでエチレンオキシドで滅菌することを提案する人もいます。 しかし、そのような極端な予防策の利点は非常に仮説的です。ブルックスと同僚は、病院での連続的な脊髄幹麻酔のための構造化された感染管理対策を最初に実施し、報告しました。 2008年に、私たちは文献をレビューし、ASRAとドイツ麻酔科集中治療学会（DGAI）の感染管理の推奨事項を比較し、特にマスクとガウンまたはフィルターの使用に関していくつかの矛盾に気づきました。 2010年に、ASAによる新しいガイドラインが、いくつかの問題を明確にするために、ASAメンバーと外部の専門家の間のコンセンサスプロセスで開発されました。 ただし、推奨事項の多くをサポートする証拠はまばらなままであり、感染管理の実際の実装の他の領域からの外挿が必要です。

ASA「脊髄幹麻酔技術に関連する感染性合併症の予防、診断、および管理のための実践アドバイザリー」は、脊髄幹麻酔の配置に関する以下のガイドラインを公開しています。

• 脊髄幹麻酔を行う前に、感染性合併症のリスクがある可能性のある患者を特定するために、手順に関連する病歴と身体検査、および関連する臨床検査のレビューを実施する必要があります。 高リスクの患者のための脊髄幹麻酔技術の代替案を検討してください。
• 既知または疑わしい菌血症患者に脊髄幹麻酔法が適応となる場合は、処置前の抗生物質療法の実施を検討してください。
• 脊髄幹麻酔技術の選択は、患者の病状の変化を考慮して、ケースバイケースで決定する必要があります。
• 硬膜外膿瘍が知られている患者では、腰椎穿刺を避ける必要があります。
• 無菌技術は、機器の準備（超音波など）および脊髄幹麻酔針とカテーテルの配置中に常に使用する必要があります。これには次のものが含まれます。
  • 宝飾品（指輪や時計など）の取り外し。 手洗い; キャップ、マスク（口と鼻の両方を覆い、新しいケースごとに交換することを検討してください）、および滅菌手袋の着用
  • 皮膚の準備のための消毒剤の個々のパケットの使用
  • 皮膚の準備にクロルヘキシジン（できればアルコールと一緒に）を使用し、適切な乾燥時間を確保します
• 患者の滅菌ドレープ。
• カテーテル挿入部位での滅菌密封包帯の使用。
• 長時間の持続硬膜外注入では、バクテリアフィルターを検討することができます。
• 感染性合併症のリスクを最小限に抑えるために、脊髄幹麻酔システムの切断と再接続を制限します。
• 目撃されていない誤って切断されたカテーテルを取り除くことを検討してください。カテーテルは、臨床的に必要な期間より長くその場に留まらないでください。脊髄幹麻酔後の感染性合併症の診断と管理については、次の推奨事項があります。
• 感染性合併症の初期の兆候と症状（例、発熱、背痛、頭痛、紅斑、挿入部位の圧痛）について、留置カテーテルを使用している患者の毎日の評価は、患者が施設に滞在している間ずっと実施する必要があります。
• 感染性合併症の影響を最小限に抑えるために、兆候や症状にすぐに注意してください。
• 感染が疑われる場合：
  • その場のカテーテルを取り外し、カテーテルの先端を培養することを検討してください。
  • 適切な血液検査を注文してください。
  • 適切な文化を取得します。
  • 膿瘍が疑われる場合、または神経機能障害が存在する場合は、画像検査を実施し、他の適切な専門家との協議を迅速に行う必要があります。
• 適切な抗生物質療法は、深刻な脊髄幹麻酔の最も早い兆候または症状で常に実施する必要があります。
• 感染症の診断と治療の専門知識を持つ医師との相談を検討する必要があります。

ただし、ガイドラインと標準的な操作手順だけでは、適切な無菌操作を保証するのに十分ではありません。 フリードマンと同僚は、35年目の研修医によるXNUMXの硬膜外留置のビデオテープ分析で、経験が増えるにつれて手動スキルが大幅に向上することを示しましたが、無菌操作の向上はありませんでした。 これは、研修医および麻酔提供者の感染管理監査中に無菌操作に特別な焦点を当てる必要性を浮き彫りにします。

末梢ブロックおよび末梢連続カテーテル

最近の研究では、脊髄幹麻酔の推奨事項と同様の感染管理プロトコルにより、連続末梢神経カテーテルの留置に関連する感染性合併症の発生率を減らすことができることが示されています。 残念ながら、各ステップの有効性を評価することは困難です。これは、中心静脈カテーテル関連の血流感染症や人工呼吸器関連の肺炎の予防など、感染制御における他のすべての推奨アプローチでよく知られている問題です。

リアルタイム超音波の使用が増えるにつれ、超音波プローブの正しい取り扱いが追加の懸念事項になります。 無菌フィールドを維持するために、ケーブルとプローブは、針が接触した場合の汚染を避けるために滅菌シースで覆われている必要があります。 シース内では、滅菌接触ゲルまたは滅菌生理食塩水を使用する必要があります。 針をプローブに固定する穿刺補助具は無菌でなければなりません。 手順の後、超音波プローブを洗浄して残留ゲルを取り除き、プローブに損傷を与えない適切な消毒剤で消毒する必要があります。 超音波プローブを消毒するために紫外線を使用する代替技術は調査中です。

概要

まれではありますが、局所麻酔および鎮痛による感染性合併症が発生し、深刻になる可能性があります。 最近のガイドラインは、特に脊髄幹麻酔の実践に関する推奨事項を提供しています。 テーブル7 地域の麻酔手順に関連する感染症のリスクを減らすための重要な推奨事項を要約します。 監視システムは、ベンチマークとプロセスの最適化を可能にするだけでなく、大規模な人口データベースからのデータを提供するための国家品質保証プログラムの一部として実装する必要があります。これは、地域の麻酔手順後の感染に関する未回答の質問のいくつかに対処するのに役立ちます。

参考文献

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