連続末梢神経ブロックのための機器-NYSORA| NYSORA

連続末梢神経ブロックのための機器

Holly Evans、Karen C. Nielsen、M。Steve Melton、Roy A. Greengrass、 とスーザンM.スティール

はじめに

連続末梢神経ブロック(CPNB)は、周術期に多くの利点を提供します。 これらの技術は、全身麻酔のリスクと副作用を回避しながら、術中麻酔を延長する柔軟性を提供します。 手術後、CPNBは術後鎮痛を延長します。 非経口オピオイド鎮痛と比較した場合、CPNBは、優れた鎮痛、オピオイド消費の減少、および術後の悪心嘔吐、鎮静、呼吸抑制などのオピオイド関連の副作用の減少と関連しています。 硬膜外麻酔と同様の質の鎮痛が結果です。 ただし、CPNBを使用すると、低血圧、尿閉、そう痒症、および可動性の制限が少なくなります。

術後の睡眠パターンと認知機能、および早期のリハビリテーションに対するCPNBの有益な効果を支持する証拠もあります。 同時交感神経切除術は、微小血管、再移植、および遊離皮弁手術の後、ならびに偶発的な動脈内薬物注射の治療に理想的です。 慢性的な痛みのある患者や末期の病気の緩和が必要な患者には、拡張鎮痛も提供できます。 最後に、術前の使用は、切断を受けている患者の幻肢感覚を減らすことができます。

これらの利点にもかかわらず、CPNBは歴史的に比較的十分に活用されていません。 この初期の人気の欠如は多因子でした。 ただし、不十分なCPNB機器が原因である可能性があります。 CPNB針、カテーテル、および神経局在化技術の開発は、これらの局所麻酔技術の安全な使用と進歩のために不可欠でした。 この章では、継続的な神経叢麻酔に必要な機器を要約し、現代のCPNB機器の開発の年表を確認します。

ブロック前の考慮事項

ブロックルーム

神経周囲カテーテルは、前の患者の手技が終了するのと同じように、ブロックルームに配置することができます。 これにより、手術室の効率と流れが向上します。 ブロックルームでは、次に説明する消耗品とモニターをXNUMXか所に保管して保管できます。 ブロックルームは、手術室スイートのすぐ近くにある清潔で半滅菌の部屋である必要があります。

ブロックカート

テーブル1 CPNBのパフォーマンスに必要なブロックカート用品の概要を説明します。 該当する場合、消耗品は無菌です。

テーブル1 継続的な末梢神経ブロックに必要なブロックカート用品。

  • 麻酔科医用滅菌手袋±ガウン
  • 消毒液(2%グルコン酸クロルヘキシジンと70%イソプロピルアルコール)
  • クリアドレープ
  • 皮下局所麻酔薬浸潤用の針(すなわち、25ゲージ1½インチ)
  • 皮下局所麻酔薬浸潤用注射器(すなわち、3 mL)
  • 2×2インチガーゼ
  • 適切な直径と長さのブロック針とカテーテルセットの選択
  • 神経刺激装置と電極
  • 超音波マシン
  • 適切な周波数、形状、サイズの超音波プローブの選択
  • 滅菌超音波プローブカバー
  • 超音波イメージング用の滅菌ゲル
  • 水中のデキストロース5%局所麻酔薬およびアジュバント(下記参照)
  • 密封包帯、エピガード、テープ、マスティソル、ダーマボンド®
  • カテーテルの近位先端用コネクタ
  • 酸素源
  • 酸素マスク
  • 吸引

監視

神経周囲カテーテルを投与されている患者は、しばしば鎮静剤と大量の局所麻酔薬を投与されます。 彼らは、標準的なアメリカ麻酔科学会(ASA)モニターを適用する必要があります。 さらに、これらの患者は、二次心肺蘇生法(ACLS)の知識とスキルを持つ個人が監視する必要があります。

蘇生薬および機器

CPNBの配置中に、生命を脅かす多くの合併症が発生する可能性があります。 テーブル2 すぐに利用できるはずの蘇生薬と機器をリストします。

表2 必要な蘇生薬と機器。

  • ACLS薬(すなわち、エピネフリン、バソプレッシン、アトロピン)
  • 除細動器/除細動器
  • Intralipid®20%(1.5分間で1 mL / kgのボーラス投与、3〜5分ごとに3 mL / kgまで、0.25 mL / kg / minの注入、最大総投与量8 mL / kg)

前投薬と鎮静

テーブル3 神経周囲カテーテル留置のための鎮静および鎮痛を提供するために使用できるさまざまな薬剤をリストしています。 ほとんどの人が軽い鎮静剤の使用を提唱しているため、潜在的な副作用に関して患者とのコミュニケーションが可能になります。

表3 神経周囲カテーテル留置のための鎮静および鎮痛剤。

  • ベンゾジアゼピン(すなわち、ミダゾラム)
  • アヘン剤(すなわち、フェンタニル)
  • N-メチル-アスパラギン酸拮抗薬(すなわち、ケタミン)
  • アルファ2拮抗薬(すなわち、クロニジン、デクスメデトミジン)
  • 麻酔薬(すなわち、プロポフォール、エトミダート)

局所麻酔薬とアジュバントは開始をブロックします

神経ブロックを開始するために、さまざまな局所麻酔薬をブロックカートで利用できるようにする必要があります。 リドカインやメピバカインなどの短時間作用型薬剤は、感覚運動ブロックの迅速な発症と早期の回復を可能にします。 これにより、手術後および継続的な神経周囲注入を開始する前の神経機能の迅速な評価が容易になります。 ブピバカインやロピバカインなどの長時間作用型薬剤による遮断開始は、高密度麻酔と鎮痛の期間を延長します。 より好ましい安全性プロファイルのために、ブピバカインの代わりにロピバカインがしばしば選択されます。 濃縮液は、効果的な術中麻酔と鎮痛を提供します。 局所麻酔薬の希釈液は、手術後の運動ブロックを最小限に抑えながら、選択的な感覚麻酔を提供できます。

必要に応じて、エピネフリン1:200,000または1:400,000が局所麻酔薬溶液に追加されます。 エピネフリンは血管内注射のマーカーとして機能し、神経周囲に配置された局所麻酔薬の全身吸収を制限することができます。

クロニジンやデキサメタゾンなどのさらなるアジュバントは、鎮痛の期間と質を高めるために使用されてきました。

持続注入

神経ブロックは通常、希薄で長時間作用する局所麻酔薬の持続注入によって維持されます。 鎮痛を強化するために、患者が管理するボーラスが持続注入に追加されることがよくあります。 局所麻酔薬は、薬局で層流作業台を使用するなど、清潔な環境で調製する必要があります。 細菌汚染を最小限に抑えることは、感染性の神経学的合併症の可能性を減らすために重要です。

NYSORAのヒント

  • 局所麻酔を安全に実施するには、モニター、蘇生薬、機器、およびACLSプロトコルに精通した医療従事者がすぐに利用できるようにする必要があります。

針とカテーテルのシステム

歴史的展望

CPNBの最初の報告は、Ansbroの1946年の研究に起因しています(図1)。 彼は、可鍛性の鈍い針を注射管と注射器に取り付けました。 針は、鎖骨下動脈の脈動の外側の鎖骨上領域および鎖骨の中点まで約1cmの頭側に盲目的に配置された。 エーテル缶のコルク栓を使用して、針を所定の位置に固定しました。 術中麻酔の持続時間を最大27時間4分延長するために、20人の患者にプロカインを断続的に注射しました。

ほぼ四半世紀後、連続的な鎖骨下血管周囲、斜角筋間、および腋窩腕神経叢ブロックがDeKrey et al、Winnie、およびSelanderによって報告されました(図2)、 それぞれ。 すべての報告において、著者らは静脈内タイプの針とカニューレのセットを使用しました。 腕神経叢は、知覚異常または筋膜ポップ技術で識別され、内側の針が取り外され、外側のプラスチックカニューレが神経周囲の位置に進められました。

これらの初期の説明は主に「カニューレオーバーニードル」デバイスに関係していましたが、その後の説明には「カテーテルスルーニードル」デバイスも含まれていました。 継続的な下肢ブロックの初期の報告では、ブランドとキャラハンは、大腿骨頸部骨折を持続した患者に対して72〜96時間続く継続的な腰神経叢ブロックを実施しました。 著者らは、18ゲージ、長さ15 cmの針と抵抗喪失法を使用して腰神経叢の腰筋コンパートメントを特定し、続いて硬膜外カテーテルを針に通しました。

重要な神経解剖学的特徴の特定は、これらの初期のCPNBの説明と同時に行われました。 この知識は、神経叢の解剖学的構造をさらに理解し、継続的な局所麻酔技術の開発に役立ちました。 上腕神経叢鞘の存在を概説し、継続的な神経叢麻酔の可能性を示唆する画期的な論文が、ウィニー、トンプソン、ロリーによって発表されました。 Tuominen et alは、腋窩腕神経叢の持続注入中のブピバカインの血中濃度を研究したときに、局所麻酔薬の神経叢注入の安全性に関する初期の証拠を提供しました。

1970年代から1990年代初頭にかけての麻酔、フェイシャルポップ、および抵抗喪失技術の人気を反映して、CPNBのその後の報告の大部分は、静脈内タイプの針とカニューレ(カニューレオーバーニードルデバイス)の使用も含んでいました。 )ならびに硬膜外タイプの針およびカテーテル(カテーテルスルーニードル装置)。

図1 A:装置は、Hingson-Edwards連続尾側法で使用される10mLルアーロックシリンジと双方向バルブで構成されています。 チューブは任意の長さにすることができます(18インチで十分です)。 血管の穿孔を防ぐために平滑末端にファイリングされた可鍛性針(Becton-Dickinson&Company)が使用されます。 エーテルからのコルク栓が装置を完成させることができます。 B:コルクを通る針を備えた装置、通常4〜6cm。 C:コルクガードを通る鈍い針の拡大図。 コルクは、鎖骨上領域の皮膚と同じ高さに配置されると、針が深く入るのを防ぎます。 D:鎖骨上領域に針があります。 コルクは内側へのずれを防ぎ、直立させます。

図2 A、B:ベンフロンカニューレ。 (Selander Dの許可を得て複製:腋窩神経叢ブロックにおけるカテーテル技術。新しい方法の提示。ActaAnaesthesiolScand。1977; 21(4):324-329。)

絶縁システムの開発

1970年代後半、長斜角針の可能性と神経学的合併症を引き起こす知覚異常技術について、地域の麻酔文献に懸念が浮上しました。 神経刺激技術の導入により、感覚異常、筋膜ポップ、および喪失または抵抗法の人気が低下し、エレクトロロケーションによる神経構造の識別が支持されました。 絶縁されていない短い斜角の針は、神経刺激装置で使用できます。 ただし、絶縁された針は、より集中した電流出力を提供し、その結果、神経構造のより正確な位置特定を提供することがわかりました。 1990年代に神経刺激技術が広く使用されるようになると、商業的に絶縁された単回注射針が利用可能になりましたが、CPNB針とカテーテルの設計は当初はペースを維持できませんでした。 長年にわたり、地域の麻酔施術者は、静脈内アクセス、脊髄、硬膜外装置を組み立てて、独自の断熱CPNB装置を作成していました。

神経刺激を可能にするために静脈内針とカニューレを電流源に接続することを説明した多くの報告があります。 たとえば、Anker-Mollerらは、14ゲージの静脈内針とカニューレセット(Viggo、スウェーデン)を採用して、連続的な大腿神経ブロックを提供しました。 神経刺激装置は、金属針のハブの内側に取​​り付けられました。 大腿神経を神経刺激装置の補助で特定し、内針を抜去し、16ゲージの硬膜外カテーテル(Portex、UK)を静脈内カニューレに挿入しました(図3).

Ben-Davidらは、20ゲージの静脈内カテーテル(Venflon、Viggo、スウェーデン)の金属針を、16ゲージの中心静脈圧針(Secalon、Viggo、スウェーデン)の近位端の内側に挿入しました。 彼らは、神経刺激装置の負極を20ゲージの静脈内カテーテルの露出した金属針に取り付け、腰神経叢ブロック中に適切な刺激を得ました。 次に、針を越えた中心静脈カニューレを針の先端を超えて前進させ、連続的な腰神経叢ブロックに使用しました(図4).

コンセプシオンは、26ゲージの脊椎針のスタイレットを、典型的な静脈内皮下カニューレの金属製イントロデューサーに巻き付けました。 次に、ワニ口クリップをスタイレットに取り付けて、神経刺激装置を使用した電気刺激を可能にしました。

Prosserは、小児患者にCPNB中に神経刺激を提供するためのさらに別の方法を考案しました。 この著者は、ジャックプラグ電極を静脈内カニューレのハブ(Abbocath-T Venisystems、アボット、アイルランド)に接続して、神経刺激装置と静脈内セットの中央の金属針を電気的に接触させました(図5)。 周囲のテフロン®コーティングされたシースは、カニューレの先端を除くすべてを絶縁しました。 この適応は、20ゲージ、22ゲージ、および24ゲージの静脈内カテーテルで成功し、その結果、小児集団にとって理想的でした。

小児の局所麻酔をさらに進めるために、Tanらは、連続腋窩用の04120ゲージ、薄壁、短い斜めの針の上に20ゲージのカニューレを備えた橈骨動脈カテーテルセット(#RA-22; Arrow、Reading、PA)を使用しました。腕神経叢ブロック。 セットには0.018インチの一体型スプリングワイヤーがあり、このグループはワニ口クリップを介して神経刺激装置の負極に接続し、腕神経叢のエレクトロロケーションを可能にしました。 次に、セルディンガー法を使用して、ガイドワイヤーを前進させ、カニューレを腕神経叢鞘に向けるために使用した。

図3 A:輸液カニューレの配置。 トロカールに取り付けられた神経刺激装置(側面図)。 B:カテーテルは注入カニューレを通して挿入されます(側面図)。 (Anker-MøllerE1、Spangsberg N、Dahl JBらの許可を得て複製:膝手術後の腰神経叢の連続ブロック:ブピバカイン0.250%と0.125%の血漿濃度と鎮痛効果の比較。ActaAnaesthesiolScand。 1990年34月;6(468):472-XNUMX。)

図4 アセンブリは、21ゲージのSecalon(Viggo、スウェーデン)中心静脈圧カテーテルの近位端に挿入された16ゲージの針を示しています。 大きい方の針の内側にある小さい方の針が金属で接触することにより、電気インパルスをSecalonの針先に伝えることができます。 電気刺激装置からのワニ口クリップは、21ゲージの針のシャフトに取り付けられています。 静脈内延長チューブは、21ゲージの針のハブに挿入されます。 (Ben-David B1、Lee E、Croitoru Mの許可を得て複製:股関節骨折の外科的修復のための腰筋ブロック:症例報告とカテーテル技術の説明。AnesthAnalg。1990 Sep; 71(3):298-301。 )。

図5 A:(a)標準のスナップボタンとジャックプラグコネクタが取り付けられた末梢神経刺激装置のリード線。 (b)コネクタを変更し、スナップボタンを1996番目のジャックプラグに交換しました。 B:Abbocathの中央の金属カニューレとリードからの元のジャックプラグの間の電気的接触。 (Prosser DPの許可を得て複製:小児の局所麻酔のための静脈内カニューレの適応。麻酔。51年5月; 510(XNUMX):XNUMX。)

脊髄および硬膜外装置は、神経刺激装置で実行されるCPNBにも同様に適合されています。 いくつかのグループは、針の遠位部分に絶縁を提供するために、18ゲージの脊椎針の上に22ゲージの静脈内カニューレを配置しました。 次に、電流源を裸の近位金属針に取り付け、神経構造の識別に局所麻酔薬を注入しました。 次に、カニューレを脊髄針から神経周囲腔にねじ込み、局所麻酔薬を最大2日間持続注入するために使用しました。

あるいは、脊髄針とマイクロカテーテルが使用されています。 しかし、脊髄マイクロカテーテルはサイズが非常に小さいため、注射が困難であり、ねじれがちでした。 この装置は、継続的な脊髄くも膜下麻酔に関連する神経毒性のため、最終的に市場から撤退しました。

これらの設計は、絶縁された針を介した神経刺激を可能にしましたが、多くの欠点が依然として存在していました。 神経の識別とカテーテルの糸脱毛の間には多くのステップが必要でした。 これにより、カテーテルの置き忘れのリスクと、不妊の違反を犯す可能性が高まりました。 金属針上の静脈内タイプのカニューレによって提供される絶縁にもかかわらず、遠位針先端の非絶縁領域はかなりのサイズであり、神経位置の精度に悪影響を与える可能性がありました。 残念ながら、これらの自己組織化システムでは、カニューレが針にぴったりとフィットすることはめったにありませんでした。 さらに、長い斜角の静脈内注射針による神経学的合併症のリスクについての懸念が続いていました。 最後に、針先の形状は、針のコースに平行以外の方向へのカテーテルの通しを容易にしませんでした。

1990年代にCPNB機器の開発への取り組みが強化され、より安全で長時間作用型の局所麻酔薬ロピバカイン(Astra、マサチューセッツ州ウェストボロー)が導入されたことで、CPNB技術の拡大がさらに促進されました。

市販のカニューレオーバーニードルシステムは、さまざまな企業によって開発および販売されています。 B.ブラウンは、付属のカテーテルを備えた短い斜角の針の上にカニューレで構成されたセットを導入しました。 利点は、コンポーネントがぴったりと合うように設計されていることでした(図6)。 その後、Pajunk(Geisengen、ドイツ)とB. Braunの両方が、神経刺激用の統合ワイヤーと、吸引と注射を同時に行うための接続チューブを備えた短斜角針を含むシステムを開発しました(図7)。 カニューレに通すことができる付随するカテーテルがありました。 一部のメーカーは、SprotteまたはFacetの針先とさまざまなサイズのオプションを提供しており、一部は小児患者に適しています。 初期のアロー装置は、筋膜貫通の感覚を強化し、神経学的損傷を理論的に低減するための弾丸先端の針を含んでいました(図8).

NYSORAのヒント

  • 神経損傷を最小限に抑えるために、知覚異常技術で短い斜角のブロック針が使用されました。
  • 絶縁された針は、神経または神経叢を見つけるために神経刺激とともに使用されます。
  • CPNBの針とカテーテルの設計は、当初、単回注射PNB装置の開発に遅れをとっていました。

現代の絶縁システム

絶縁CPNB機器の開発における次の進歩には、カテーテルスルーニードルシステム(すなわち、Contiplex)が含まれていました。® Tuohy、B。Braun Medical、ペンシルベニア州ベツレヘム、およびPlexolong®、Pajunk)。 硬膜外カニューレは、その最も遠位の先端のピンポイント領域を除いて、その長さに沿って絶縁されていました。 刺激ワイヤーが針に取り付けられました。 初期のプロトタイプには、一方の端にワニ口クリップがあり、もう一方の端に神経刺激装置用のプラグが付いた取り外し可能なワイヤーが含まれていました(図9)。 その後のモデルでは、刺激ワイヤーは金属針に恒久的に固定されていました(図10 及び 11)。 このワイヤーは、遠位の針斜角の開いた面のマーカーとしても機能しました。 20ゲージのマルチオリフィス硬膜外カテーテルとコネクタが含まれていました。 硬膜外カニューレの湾曲した遠位先端は、問題の神経に平行なカテーテルの前進を容易にしました。 さまざまな針の長さが製造され、さまざまな深さの神経のCPNBが可能になりました。 スプロッテとファセットの針の先端も、さまざまな針の角度のアプローチでカテーテルの糸脱毛を可能にするために製造されました。

一部のCPNB機器(Contiplex Tuohy)には、ルアーロックヘッドと針の近位端に取り付けることができる止血バルブを備えたアダプターが組み込まれています(図10)。 アダプターには中央のダイヤフラムがあり、吸引と注射が行われる場所とは別のポートにカテーテルを通すことができます。 これにより、機器を切断する必要がなくなり、針の動き、カテーテルの置き忘れ、および二次ブロックの故障の可能性が最小限に抑えられます。 このアダプターには、延長チューブに接続されたサイドアームもあり、血液の継続的な吸引とアシスタントによる溶液の注入が可能です。

図6 この研究で使用された腕神経叢注入キット(Contiplex®、B。Braun Australia Pty.Ltd。)。 導入カニューレは18ゲージで、直径0.85 mmのカテーテルがあり、腋窩腕神経叢シースに通されています。 カニューレ内の針は短斜角タイプ(30°)です。 (Mezzatesta JP、Scott DA、Schweitzer SAらの許可を得て複製:術後疼痛緩和のための連続腋窩腕神経叢ブロック。断続的ボーラス対持続注入。RegAnesth。1997年22月-4月; 357(362):XNUMX-XNUMX。 )。

 

図7。 A:カニューレオーバーニードルデザインと統合された刺激ケーブルおよび延長チューブで構成されるPajunkMiniSet®。 B:PajunkMiniSet遠位短斜角針先端とカニューレ。 (ドイツ、ガイジンゲンのPajunkの許可を得て使用。)

図8 矢印単発または連続腕神経叢カテーテル。 (Longo SR、Williams DPの許可を得て複製:両側人工膝関節全置換術後の術後疼痛管理のための両側筋膜腸骨カテーテル:症例報告とカテーテル技術の説明。RegAnesth。1997 Jul-Aug; 22(4):372- 377.)

硬膜外使用のために最初に製造されたカテーテルは、CPNBに適合されています。 それらは刺激がなく柔軟性があり、針を通過する際の摩擦が最小限であるため、この用途に非常に適しています。 段階的なマーキングは挿入の深さの指標を提供し、放射線不透過性は配置位置を確認するための追加の方法を提供します。 スタイレットカテーテルの使用を提唱する人もいます。 ただし、これらはより大きな組織または血管の外傷をもたらす可能性があります。 マルチオリフィスカテーテルには、閉じた遠位端と0.5つの遠位開口部(先端から1.0、1.5、およびXNUMX cm)があります。 単一オリフィスカテーテルは、カテーテルの遠位端に単一の開口部を持っています(図12)。 マルチオリフィスカテーテルは、ボーラスによって投与される局所麻酔薬のより良い広がりを提供します。 その結果、それらは単一オリフィスカテーテルと比較して改善された鎮痛と関連しています。

NYSORAのヒント

連続末梢神経ブロック装置には通常、次のものが含まれます。

  • 神経刺激を可能にする統合されたワイヤーを備えた絶縁された大口径の針(すなわち、Tuohyチップ)
  • 針を通して神経周囲の位置に通される柔軟な非外傷性カテーテル
  • 注射と吸引のために針またはカテーテルに取り付けることができる透明で柔軟なチューブ

図9 18ゲージの断熱Tuohyシステム(Braun、Contiplex®、B。Braun Medical、ペンシルベニア州ベツレヘム)。 挿入図は、針の近位端に中央ダイヤフラムを備えたルアーロックヘッドを示しています。 (Klein SM、Grant SA、GreengrassRAなどの許可を得て複製。連続カテーテル挿入システムと使い捨て注入ポンプを備えたInterscalene腕神経叢ブロック。麻酔と鎮痛。2000年91月;6(1473):1478-XNUMX。)

図10 Contiplex®Tuohy(B. Braun、Melsungen AG、ドイツ)は、ピンポイントの非絶縁チップを備えた絶縁Tuohy針、統合された刺激ワイヤー、延長チューブ、およびカテーテルの挿入を可能にする止血バルブ付きのコネクターで構成されています。 この設計により、神経刺激、吸引、注射を同時に行うことができ、カテーテル挿入時に針を動かせなくなります。 (Holly Evans、MDの許可を得て使用。)

 

図11 A:Plexolong®システム(Pajunk、ガイジンゲン、ドイツ)には、絶縁針、統合された刺激ワイヤー、および延長チューブが組み込まれています。 B:PlexolongTuohyのヒント。 C:PlexolongSprotteチップ。 D:Plexolongファセット(または短い斜角)の先端。 E:スレッドアシストデバイスを備えたPlexolongカテーテル。 (ドイツ、ガイジンゲンのPajunkの許可を得て使用。)

 

カテーテルを刺激する

刺激カテーテルは、遠位端に電流を流す能力を提供します。 それらは、カテーテルの遠位先端が神経構造に近接していることを評価するためのツールとして、また二次ブロックの失敗の可能性を減らすために開発されました。 最初に発表されたレポートの1.0つで、サザーランドは金属スタイレットを備えた50 mm外径尿管カテーテル(Portex-Boots、ケント、英国)を使用しました。 この著者は、遠位端からXNUMX mmを取り外し、金属スタイレットを遠位端からちょうど突き出るようにねじ直すことによって、カテーテルを適合させました(図12)。 スタイレットの近位部分は、正しい長さを維持し、神経刺激装置への電気的接続を容易にするために、カテーテルの近位端の上に折りたたまれました。 この装置は、足の手術後の継続的な坐骨神経ブロックにうまく使用されました。

その後、Boezaartらは、刺激カテーテルとして使用するためのワイヤー強化硬膜外カテーテルの適応について説明しました。 彼らはポリウレタン(Tecothane®)内部鋼ばね補強材と非強磁性ステンレス鋼スタイレットを備えた熱可塑性カテーテル(Arrow Theracath®)そして外側のカテーテルの一部を取り外して、5mmのシースのない金属チップを提供します。 これらの著者は、絶縁されていない17ゲージのTuohy針から内側のスタイレットを取り外し、カテーテルの金属先端が金属針と接触しないように硬膜外カテーテルを針を通して前進させることを説明しました。 これにより、連続的な斜角筋間腕神経叢ブロックの針およびカテーテル留置中のエレクトロロケーションが効果的に可能になりました。 その後の変更では、セットに内側の金属スタイレットを備えた絶縁針を追加しました(StimuCath®、アローインターナショナル)。 さらなる改訂により、神経刺激装置に直接接続できるようにワニ口クリップが追加されました(図13)そして、最近では、針に取り付けられた統合された刺激ワイヤーの追加。

この刺激的なカテーテルは重要な進歩でしたが、いくつかの制限がありました。 針の斜角は他のメーカーの機器に比べて鋭く、神経損傷の懸念と関連していた。 青の20ゲージと白の19ゲージのカテーテルの不透明性により、吸引された血液の識別が困難になりました。 針の遠位端にある比較的大きな非絶縁セグメントは、神経識別の精度を低下させる可能性があります。 また、カテーテルの遠位端にある露出したワイヤーの領域が、切断または外傷を受けた場合、生体内でほどける可能性があるというリスクがありました。

これらの欠点のいくつかに対処するために、Kickらは別の刺激カテーテル(Stimulong® カテーテルセット、Pajunk)および一連の10個の鎖骨上腕神経叢ブロック(フィギュア14A 及び 14B)。 これは、20ゲージ、単穴、400 mmのポリアミドカテーテルと、405mmの取り外し可能な導電性スタイレットで構成されていました。 金属ワイヤースタイレットは、遠位の0.3 mmを除いて、その長さに沿ってテフロンコーティングで絶縁されていました。 近位端には、神経刺激装置への接続を可能にするプラグがありました。 その後の変更には、カテーテル内に統合されたワイヤーを組み込むことが含まれていました(StimulongPlus®、Pajunk)(図15).

図12 クローズドチップマルチオリフィスカテーテル(上)とオープンチップシングルオリフィスカテーテル(下)。 (Holly Evans、MDの許可を得て使用。)

図13 スタイレットが遠位端(挿入図)からちょうど突き出ており、近位端の位置を維持するために折りたたまれている短縮カテーテル。 電気的接続は、しっかりと取り付けられた金属管をカテーテルの近位端にスライドさせることによって行われます。 (サザーランドIDの許可を得て複製:継続的な坐骨神経注入:新しいアプローチを説明する拡張症例報告。RegAnesthPainMed。1998Sep-23; 5(496):501-XNUMX。)

 

図14 A:ワイヤーが組み込まれた刺激カテーテル、StimulongPlus®(Pajunk、ガイジンゲン、ドイツ)は、ネジコネクタ付きで示されています。 コネクタは、電気ケーブルと延長チューブを受け入れます。 B:Stimulong Plus刺激カテーテルの先端は、導電性の金色の先端で示されています。 (ドイツ、ガイジンゲンのPajunkの許可を得て使用。)

図15 A:ワニ口クリップは、StimuCath®システム(Arrow International、ペンシルベニア州レディング)の近位針シャフトの非絶縁セグメントに接続します。 B:StimuCathシステムは、絶縁されたTuohyチップ針、刺激カテーテル、およびワニ口クリップコネクタで構成されています。 C:ワニ口クリップを針から取り外し、カテーテルの近位端に取り付けます。 これにより、カテーテルの遠位端に電流出力が提供されます。 D:StimuCath刺激カテーテルの遠位端に、長さ5mmの非絶縁セグメントを備えたTuohy針先が見られます。 (Holly Evans、MDの許可を得て使用。)

刺激カテーテルは、CPNBの非刺激カテーテルと比較されています。 刺激的なカテーテルは、局所麻酔薬の消費量が少なく、追加のオピオイド鎮痛の必要性が少ないことに関連しています。 ただし、超音波ガイド下に配置することは技術的に難しい場合があります。

NYSORAのヒント

  • 刺激カテーテルは神経周囲の位置を確認することができ、補足的な鎮痛の必要性を減らすことができます。

エコー源性システム

CPNBの配置を支援するための超音波の使用は現在日常的に行われています。 その結果、多くのメーカーがエコー源性機能をCPNB機器に組み込んでいます。 B.ブラウンは、ContiplexUltraシリーズの針にレーザー反射板を組み込んでいます。 Pajunkカテーテルはワイヤーで補強されており、遠位端に造影剤ストリップが含まれています。

NYSORAのヒント

  • エコー源性の針とカテーテルは、超音波ガイド下に挿入された機器の視覚化を改善します。

神経局在化システム

神経刺激装置

神経刺激装置は、神経/神経叢を刺激するために、絶縁された針または刺激カテーテルの先端を通過する電流を生成します。 問題の神経に適した運動単収縮が求められます。 この手法の限界を理解する必要があります。 神経刺激と超音波ガイダンスの両方で実行された神経ブロックの研究は、針先が運動のけいれんを引き起こすことなく神経に接触できることを示しています。 さらに、比較的低い電流でモーターの単収縮がない場合でも、針先が神経内にある可能性があります。

超音波

神経および神経周囲の解剖学的構造は、超音波画像で見ることができます。 解剖学的変異が見られます。 神経構造の正確な位置と深さを推定することができます。 周囲の構造と血管系を特定して回避することができます。 神経ブロック針、カテーテル、および局所麻酔薬の注射の画像は、神経/神経叢に関連してリアルタイムで見ることができます。 追加のオペレータートレーニングとより多くの機器費用の必要性に関連していますが、超音波の潜在的な利点には、ブロックの成功の向上と合併症の減少が含まれます。 詳細については、関連する章を参照してください。

全地球測位システム(Ultrasonix)

最新の神経位置特定技術のXNUMXつは、全地球測位システム(SonixGPS、Ultrasonix、ブリティッシュコロンビア州リッチモンド、カナダ)の使用を含みます。 針と超音波プローブの両方にセンサーが含まれています。 その結果、超音波画面には、予測された針の軌道と、針が超音波ビームと交差する位置が表示されます。

その他:透視、知覚異常、筋膜クリック

追加の神経局在化技術があります。 透視室は、連続X線画像を使用して、近くの骨構造を特定します。 必要に応じて、造影剤の注入を使用して、神経周囲構造の位置の輪郭を描くことができます。

知覚異常技術は、神経ブロック針を前進させて神経/神経叢に接触させることを含みます。 感覚異常が生じる可能性がありますが、それは保証されていません。 その結果、知覚異常のテクニックは不正確で、潜在的に有害である可能性があります。

筋膜クリック技術は、神経ブロック針が筋膜層を貫通するときの触覚的な「ポップ」感覚を伴います。 この手法はフィールドブロック(筋膜腸骨)に使用できますが、神経局在の精度は限られています。

NYSORAのヒント

  • 神経刺激は、神経構造の識別に役立ちます。 ただし、制限があります。
  • 超音波ガイダンスにより、重要な神経および神経周囲構造の識別が可能になり、溶質の適切な神経周囲注入の確認が可能になります。

ブロック後の考慮事項

カテーテル固定システム

二次CPNB障害の最も一般的な病因のXNUMXつは、カテーテルの変位を伴います。 カテーテルが外れる可能性を減らすために、さまざまな技術を使用することができます。 カテーテルの皮下トンネリングは、適切な場所で使用できます。 液体接着剤は、カテーテルが皮膚から出る場所と透明な密封包帯の下に塗布できます。 カテーテルを皮膚に固定するために特別に設計された絆創膏があります(すなわち、Epi-Guard、Copenhagen MedLab、Glostrup、デンマーク)。

輸液ポンプ

選択した輸液ポンプは、信頼性が高く正確である必要があります。 予想される注入時間に適した量の局所麻酔薬が含まれている必要があります。 ポンプは調整可能であり、特定の時間間隔で患者が制御するボーラスと同様に持続注入を提供する能力を備えている必要があります。 これらの機能により、CPNBは変化する患者の要件に合わせて調整できます。

外来の神経周囲注入ポンプは、信頼性が高く、正確で、コンパクトなサイズでなければなりません。 電子ポンプまたはエラストマーポンプは外来で使用できます。 使い捨てのものもあれば、再利用可能で、患者が病院に返却しなければならないものもあります。

患者のフォローアップ

神経周囲カテーテルを使用している患者は、毎日追跡する必要があります。 カテーテル部位は、清潔さ、完全性、および可能性のある脱落について検査されます。 カテーテル部位は、発赤、温かさ、化膿性分泌物などの感染の兆候について評価されます。 鎮痛の妥当性が評価され、疼痛管理計画が修正されます。 患者は、しびれのある四肢のケアと、該当する場合は転倒予防戦略について教育を受けています。 局所麻酔薬の毒性の症状が求められています。 ポンプ機能を見直します。

外来の神経周囲カテーテル

外来患者には毎日電話で連絡があり、その時点で前述のフォローアップが行われます。 カテーテルを抜去する手順は、患者と自宅の患者の介護者によって話し合われ、実行されます。 使い捨てポンプはゴミ箱に捨てられ、使い捨てでないポンプは直接返送されるか、病院に郵送されます。

NYSORAのヒント

  • CPNBの安全性と有効性は、脱落を防ぐためのカテーテルの適切な固定、知識のある医療従事者による適切なフォローアップ、および無感覚な四肢のケア、潜在的な合併症、および局所麻酔ポンプ機能に関する適切な患者教育に依存しています。

結論

この章では、局所麻酔薬の安全で効果的な神経周囲注入に必要な機器について説明します。 この目的のための特殊な針とカテーテルのシステムの開発は当初は遅かった。 ただし、現在利用可能なシステムは信頼性が高く、ほとんどの臨床状況に適用できます。CPNBのより広範な採用に対する抑止力を検討する場合、過去にオペレータートレーニングの欠如が頻繁に引用されてきました。 現在、ハンズオンコース、プリセプターシップ、バーチャルリアリティ、シミュレーショントレーニングなど、数多くの学習機会があります。 CPNBの潜在的な利点に関して、患者と外科医の教育も改善されています。 それにもかかわらず、神経損傷や転倒などの潜在的な副作用については、いくつかの懸念が残っています。 進行中の研究により、局所麻酔に関連する神経損傷のメカニズムについての理解が深まりましたが、さらなる情報が必要です。 CPNBの臨床応用を制限する他の要因は制度的である可能性があり、地域レベルで対処する必要があります。 これらには、忙しい手術室での時間的プレッシャー、ブロックパフォーマンスのための資格のあるアシスタントの不足、機器の資金の不足、または術後ケアのサポートの不足が含まれます。

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