अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इन्फ्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक

आर्थर अचबाहियन, कैथरीन वंदेपिटे, और एना एम लोपेज़

तथ्यों

• संकेत: हाथ, कोहनी, प्रकोष्ठ और हाथ की सर्जरी (चित्रा 1)
• ट्रांसड्यूसर स्थिति: लगभग पैरासिजिटल, कोरैकॉइड प्रक्रिया के लिए केवल औसत दर्जे का, हंसली से अवर
• लक्ष्य: स्थानीय संवेदनाहारी एक्सिलरी धमनी के आसपास फैलती है
• स्थानीय संवेदनाहारी मात्रा: 20-30 एमएल

फिगर 1। इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के संवेदी ब्लॉक का वितरण।

सामान्य विचार

अल्ट्रासाउंड (यूएस) -गाइडेड इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक कुछ मायनों में सरल और चुनौतीपूर्ण दोनों है। यह आसान है कि सोनोग्राफिक छवि पर धमनी नाड़ी की पहचान मील का पत्थर स्थापित करने में एक आसान प्राथमिक लक्ष्य है। हालांकि, इस स्तर पर जाल गहरा स्थित है, और दृष्टिकोण का कोण अधिक तीव्र है, जिससे सुई और प्रासंगिक शरीर रचना के एक साथ दृश्य को और अधिक चुनौतीपूर्ण बना दिया जाता है। सौभाग्य से, हालांकि जाल के तीन डोरियों की मज़बूती से पहचान करना हमेशा संभव नहीं होता है, धमनी के चारों ओर यू आकार में स्थानीय संवेदनाहारी को जमा करके पर्याप्त तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त किया जा सकता है। इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक कैथेटर तकनीक के लिए अच्छी तरह से अनुकूल है क्योंकि छाती की दीवार की मांसलता कैथेटर को स्थिर करने में मदद करती है और अधिक सतही स्थान की तुलना में इसके विस्थापन को रोकती है। इंटरस्केलीन और अक्षोत्तर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए दृष्टिकोण।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

एक्सिलरी धमनी को पेक्टोरलिस मेजर और माइनर मांसपेशियों के लिए गहराई से पहचाना जा सकता है। पेक्टोरलिस मांसपेशियों और उनके संबंधित प्रावरणी दोनों के स्पष्ट विचार प्राप्त करने के लिए प्रयास करने की आवश्यकता है। यह महत्वपूर्ण है क्योंकि ब्याज का क्षेत्र पेक्टोरलिस माइनर पेशी के प्रावरणी के नीचे होता है। धमनी के चारों ओर ब्रैकियल प्लेक्सस की तीन डोरियाँ होती हैं: पार्श्व, पश्च और औसत दर्जे की डोरियाँ। इन्हें अक्षीय धमनी के सापेक्ष उनकी सामान्य स्थिति के लिए नामित किया गया है, हालांकि शारीरिक भिन्नता का एक बड़ा सौदा है। सेफलाड पहलू के अनुरूप स्क्रीन के बाईं ओर के साथ, डोरियों को अक्सर लगभग 9 बजे (पार्श्व कॉर्ड), 7 बजे (पीछे की कॉर्ड), और 5 बजे की स्थिति में गोल हाइपरेचोइक संरचनाओं के रूप में देखा जा सकता है। घड़ी (मध्यस्थ कॉर्ड) (आंकड़े 2 और 3) अक्षीय शिरा को एक संकुचित हाइपोचोइक संरचना के रूप में देखा जाता है जो अक्षीय धमनी के मध्य में स्थित होती है। कई अन्य, छोटे जहाजों (जैसे, मस्तक शिरा) अक्सर भी मौजूद होते हैं। ट्रांसड्यूसर को सेफलाड-कॉडैड और औसत दर्जे-पार्श्व दिशा में तब तक ले जाया जाता है जब तक कि क्रॉस-सेक्शन में धमनी की पहचान नहीं हो जाती। चयनित गहराई और स्कैनिंग के स्तर के आधार पर, छाती की दीवार और फुस्फुस का आवरण छवि के औसत दर्जे का और अधिक दुम पहलू में देखा जा सकता है। अक्षीय धमनी और/या ब्राचियल प्लेक्सस की पहचान आमतौर पर औसत आकार के रोगियों में 3-5 सेमी की गहराई पर की जाती है।

फिगर 2। इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस (बीपी) का एनाटॉमी और ट्रांसड्यूसर की स्थिति। कोरैकॉइड प्रक्रिया के स्तर पर पैरामेडियन धनु तल। बीपी कोरैकॉइड प्रक्रिया और पेक्टोरेलिस माइनर मसल (पीएमआईएम) के नीचे एक्सिलरी आर्टरी (एए) के आसपास देखा जाता है। ध्यान दें कि स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन PMiM के प्रावरणी के नीचे AA के चारों ओर फैलने के लिए होना चाहिए।

फिगर 3। हंसली से बाहर के बाहु जाल (बीपी) की अल्ट्रासाउंड छवि। ध्यान दें कि बीपी, एक्सिलरी आर्टरी (एए) और एक्सिलरी वेन (एवी) पेक्टोरलिस माइनर मसल (पीएमआईएम) के प्रावरणी (लाल रेखा) के नीचे स्थित होते हैं। एलसी, पार्श्व कॉर्ड; एमसी, मेडियल कॉर्ड; पीसी, पोस्टीरियर कॉर्ड; पीएमएएम, पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: एक इन्फ्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए संज्ञानात्मक भड़काना।

ब्रेकियल प्लेक्सस की अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी।

संज्ञाहरण का वितरण

ब्रैकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए इन्फ्राक्लेविक्युलर दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप कंधे के नीचे ऊपरी अंग का एनेस्थीसिया होता है। यदि आवश्यक हो, तो ऊपरी बांह (इंटरकोस्टोब्राचियल तंत्रिका, टी 2) के औसत दर्जे के पहलू की त्वचा को एक अतिरिक्त चमड़े के नीचे के इंजेक्शन द्वारा बांह के औसत दर्जे के पहलू पर केवल कुल्हाड़ी से बाहर की ओर अवरुद्ध किया जा सकता है। सर्जन के लिए एक आसान तरीका यह है कि आवश्यकतानुसार चीरा रेखा पर सीधे स्थानीय संवेदनाहारी के साथ त्वचा में घुसपैठ करें।

उपकरण

इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए अनुशंसित उपकरण में निम्नलिखित शामिल हैं:

• रैखिक ट्रांसड्यूसर (8-14 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
• मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
• स्थानीय संवेदनाहारी के 20-30 मिलीलीटर को सीरिंज में तैयार किया गया
• 8- से 10-सेमी, 21- से 22-गेज, शॉर्ट-बेवल, अछूता उत्तेजक सुई
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक
• इंजेक्शन दबाव निगरानी प्रणाली खोलना
• बाँझ दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर और सुई की उन्नति के आरामदायक स्थान की अनुमति देने वाली कोई भी स्थिति उपयुक्त है। तंत्रिका ब्लॉक आम तौर पर रोगी के साथ लापरवाह स्थिति में किया जाता है, सिर को किनारे से दूर कर दिया जाता है ताकि अवरुद्ध हो (चित्रा 4) हाथ को 90 डिग्री तक अगवा किया जाता है और कोहनी को फ्लेक्स किया जाता है। यह पैंतरेबाज़ी हंसली को ऊपर उठाती है, त्वचा से प्लेक्सस तक गहराई को कम करती है, और पेक्टोरलिस मांसपेशियों के साथ-साथ ब्रेकियल प्लेक्सस और सुई की डोरियों के दृश्य को काफी हद तक सुविधाजनक बनाती है। कोरैकॉइड प्रक्रिया एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर है और इसे आसानी से कंधे के मध्य में हड्डी की प्रमुखता को टटोलकर पहचाना जा सकता है, जबकि हाथ ऊंचा और नीचा होता है। जैसे ही हाथ नीचे किया जाता है, कोरैकॉइड प्रक्रिया तालु के हाथ की उंगलियों से मिलती है। स्कैनिंग आमतौर पर कोरैकॉइड प्रक्रिया के लिए औसत दर्जे का शुरू होता है और हंसली से कम होता है। जांच को पैरासिजिटल प्लेन में रखते हुए, मध्य और पार्श्व में स्कैन करने से छाती की दीवार और फुस्फुस का पता चलता है (चित्रा 5) न्यूमोथोरैक्स के जोखिम को कम करने के लिए तंत्रिका ब्लॉक को फुस्फुस का आवरण के पार्श्व में जांच के साथ किया जाना चाहिए।

फिगर 4। इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक सुई सम्मिलन के लिए रोगी की स्थिति। ट्रांसड्यूसर पैरासिजिटल रूप से कोरैकॉइड प्रक्रिया के लिए औसत दर्जे का और हंसली के नीचे स्थित होता है।

फिगर 5। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इन्फ्राक्लेविक्युलर तंत्रिका ब्लॉक: एक औसत दर्जे से पार्श्व जांच आंदोलन का उपयोग उस क्षेत्र से बचने के लिए किया जाता है जहां पैरासिजिटल विमान में उन्नत सुई फुस्फुस का आवरण में प्रवेश कर सकती है। (एक) Parasagittal पार्श्व दृश्य: सेराटस पूर्वकाल न्यूरोवास्कुलर बंडल और फुस्फुस के बीच देखा जाता है। (बी) इस जांच स्थिति में, फुस्फुस का आवरण ब्रेकियल जाल के करीब स्थित है।

गोल

तकनीक का लक्ष्य स्थानीय संवेदनाहारी को तब तक इंजेक्ट करना है जब तक कि धमनी के चारों ओर फैलाव अल्ट्रासाउंड द्वारा सत्यापित न हो जाए। अलग-अलग डोरियों की पहचान करना और उन्हें लक्षित करना आवश्यक नहीं है। इसके बजाय, यू-आकार के पैटर्न (सेफलैड, कॉडैड, और पोस्टीरियर) में धमनी को घेरने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन तीनों डोरियों के तंत्रिका ब्लॉक के लिए पर्याप्त है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: विमान में सुई सम्मिलन और स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार (नीला) के साथ एक इन्फ्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी को उलट दें। एए, एक्सिलरी धमनी; एवी, एक्सिलरी नस; एलसी, पार्श्व कॉर्ड; एमसी, मेडियल कॉर्ड; पीसी, पोस्टीरियर कॉर्ड।

तकनीक

रोगी के साथ उचित स्थिति में, त्वचा कीटाणुरहित हो जाती है और ट्रांसड्यूसर को पैरासिजिटल प्लेन में एक्सिलरी धमनी की पहचान करने के लिए तैनात किया जाता है (देखें। चित्रा 3 और 4). इसके समायोजन की आवश्यकता हो सकती है गहराई, रोगी की छाती की दीवार की मांसलता की मोटाई के आधार पर। अक्षीय धमनी आमतौर पर 3 और 5 सेमी के बीच देखी जाती है। एक बार धमनी की पहचान हो जाने के बाद, ब्राचियल प्लेक्सस के हाइपरेचोइक डोरियों और धमनी के सापेक्ष उनकी संबंधित स्थिति की पहचान करने का प्रयास किया जाता है, हालांकि ये हमेशा पहचाने जाने योग्य नहीं हो सकते हैं। सौभाग्य से, सफल ब्लॉक के लिए डोरियों का दृश्य आवश्यक नहीं है। जांच के सेफलाड छोर से सुई को विमान में डाला जाता है, सम्मिलन बिंदु हंसली के ठीक नीचे होता है (देखें चित्रा 4) सुई का उद्देश्य एक्सिलरी धमनी के पीछे के पहलू की ओर होता है और पेक्टोरलिस प्रमुख और छोटी मांसपेशियों से होकर गुजरता है। यदि तंत्रिका उत्तेजना समवर्ती रूप से उपयोग किया जाता है (0.5-0.8 एमए, 0.1 मिसे), पहली मोटर प्रतिक्रिया अक्सर पार्श्व कॉर्ड (या तो कोहनी फ्लेक्सन या उंगली फ्लेक्सियन) से होती है। चूंकि सुई धमनी के नीचे आगे बढ़ती है, एक पश्च कॉर्ड मोटर प्रतिक्रिया प्रकट हो सकती है (उंगली और कलाई का विस्तार)। सावधानीपूर्वक आकांक्षा के बाद, उचित सुई लगाने और फैलने की पुष्टि करने के लिए 1-2 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन को क्रमशः पार्श्व और औसत दर्जे की डोरियों को ढंकने के लिए सेफलाड और पुच्छ फैलाना चाहिए (चित्रा 6).

फिगर 6। इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए एक आदर्श सुई पथ का प्रदर्शन करने वाली अल्ट्रासाउंड छवि। नीला-छायांकित क्षेत्र अक्षीय धमनी (एए) के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी के एक आदर्श प्रसार की नकल करता है और नीचे ब्रैकियल प्लेक्सस (लेटरल कॉर्ड [एलसी], पोस्टीरियर कॉर्ड [पीसी] और मेडियल कॉर्ड [एमसी]) के सभी तीन डोरियों तक पहुंचता है। पेक्टोरेलिस माइनर मसल (पीएमआईएम), पेक्टोरेलिस मेजर मसल (पीएमएएम), और एक्सिलरी वेन (एवी) की प्रावरणी (लाल रेखा)।

फिगर 7। कोस्टोक्लेविकुलर स्पेस में ब्रेकियल प्लेक्सस का अल्ट्रासाउंड दृश्य। पार्श्व (एलसी), औसत दर्जे का (एमसी) और पश्च (पीसी) डोरियों को पार्श्व में एक साथ क्लस्टर किया जाता है जो कि अधिक सतही स्थित अक्षीय धमनी के लिए होता है। इस स्तर पर, पेक्टोरलिस माइनर को पेक्टोरलिस मेजर तक गहराई से नहीं देखा जाता है।

टिप्स

• धमनी के पीछे के हिस्से को अक्सर पीछे की हड्डी के रूप में गलत तरीके से समझा जाता है। चित्रा 6.
• एक "एड़ी-अप" युद्धाभ्यास (रोगी के सिर की ओर प्रोब को पैरासिजिटल प्लेन में घुमाते हुए, जांच के लिए टिश्यू को दबाते हुए) सुई के एंगल को आवश्यकतानुसार बदलना आसान बनाता है (देखें चित्रा 4).
• जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए, निम्नलिखित दिशानिर्देशों का पालन करें:
• इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के जोखिम को कम करने के लिए हर 5 एमएल में रुक-रुक कर एस्पिरेट करें।
• इंजेक्शन न लगाएं अगर इंजेक्शन प्रतिरोध उच्च (> 15 साई) है।

सतत अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इन्फ्राक्लेविकुलर नर्व ब्लॉक

निरंतर इन्फ्राक्लेविकुलर तंत्रिका ब्लॉक का लक्ष्य गैर-अल्ट्रासाउंड-आधारित तकनीकों के समान है: कैथिटर पेक्टोरल मांसपेशियों के नीचे ब्रेकियल प्लेक्सस की डोरियों के आसपास। प्रक्रिया में तीन चरण होते हैं: (1) सुई लगाना; (2) कैथेटर उन्नति; और (3) कैथेटर को सुरक्षित करना। प्रक्रिया के पहले दो चरणों के लिए, अधिकांश रोगियों में सटीकता सुनिश्चित करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया जा सकता है। सुई को आमतौर पर सिंगल-इंजेक्शन तकनीक के समान, सेफलाड से कॉडड दिशा में विमान में डाला जाता है (आकृति 8) एकल-इंजेक्शन तकनीक की तरह, इंजेक्शन और कैथेटर की उन्नति से पहले सुई की नोक को एक्सिलरी धमनी के पीछे रखा जाना चाहिए। पश्च कॉर्ड (उंगली या कलाई के विस्तार) की एक मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त करके उचित सुई प्लेसमेंट की पुष्टि की जा सकती है, जिस बिंदु पर स्थानीय संवेदनाहारी का 1-2 एमएल इंजेक्ट किया जाता है। कैथेटर को आगे बढ़ाने और सुरक्षित करने की बाकी तकनीक वही है जो पहले वर्णित है (निरंतर तंत्रिका ब्लॉक अनुभाग, अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक) एक विशिष्ट शुरुआत आसव रेजिमेन 5 एमएल/एच है, इसके बाद हर घंटे 8-एमएल रोगी-नियंत्रित बोलस है। धमनी के चारों ओर इंजेक्शन के पर्याप्त प्रसार के लिए बड़ा बोलस वॉल्यूम आवश्यक है ताकि ब्रेकियल प्लेक्सस के सभी डोरियों तक पहुंच जाए।

फिगर 8। निरंतर इन्फ्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए रोगी की स्थिति, इमेजिंग और सुई प्लेसमेंट एकल-इंजेक्शन तकनीक के समान हैं। एक बार उचित सुई टिप प्लेसमेंट स्थानीय संवेदनाहारी की एक छोटी मात्रा के इंजेक्शन द्वारा निर्धारित किया जाता है, कैथेटर को सुई की नोक से 2-4 सेमी आगे डाला जाता है।

करने के लिए लिंक का पालन करें सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक अतिरिक्त जानकारी के लिए।

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अतिरिक्त पढ़ने: इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक