अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक

थॉमस एफ. बेंडत्सेन, एना एम. लोपेज़, और कैथरीन वंदेपिटे

तथ्यों

• संकेत: हाथ, कोहनी, प्रकोष्ठ, हाथ की सर्जरी; कंधे की सर्जरी के लिए एनेस्थीसिया भी संभव है (चित्रा 1).
• ट्रांसड्यूसर स्थिति: गर्दन पर अनुप्रस्थ, मध्य बिंदु पर हंसली से बेहतर (चित्रा 1)
• लक्ष्य: स्थानीय संवेदनाहारी ब्राचियल प्लेक्सस के चारों ओर फैलती है, सबक्लेवियन धमनी के पीछे और सतही
• स्थानीय संवेदनाहारी: 20-25 एमएल

फिगर 1। सुप्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक का अपेक्षित संवेदी वितरण।

सामान्य विचार

इस स्थान पर, की निकटता बाह्य स्नायुजाल छाती गुहा और फुस्फुस का आवरण चिंता का विषय रहा था (चित्रा 2) जब तक अल्ट्रासाउंड (यूएस) मार्गदर्शन ने ब्रेकियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए सुप्राक्लेविकुलर दृष्टिकोण में रुचि को नवीनीकृत नहीं किया। प्लेक्सस, पसली, फुस्फुस और उपक्लावियन धमनी की छवि बनाने की क्षमता US शरीर रचना विज्ञान और सुई लगाने की बेहतर निगरानी के कारण सुरक्षा में वृद्धि हुई है। चूंकि ब्रेकियल प्लेक्सस की चड्डी और विभाजन अपेक्षाकृत करीब होते हैं क्योंकि वे पहली पसली के ऊपर से गुजरते हैं, इसलिए एनेस्थीसिया का विस्तार और गुणवत्ता अनुकूल होती है। इन कारणों से, कंधे से ऊपर के ऊपरी अंग की सर्जरी के लिए सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका ब्लॉक आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक बन गई है।

फिगर 2। उचित ट्रांसड्यूसर प्लेसमेंट के साथ सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस का एनाटॉमी हंसली (सीएल) से थोड़ा ऊपर तिरछा होता है। पीला तीर: ब्राचियल प्लेक्सस (बीपी)। एसए, सबक्लेवियन धमनी।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

सबक्लेवियन धमनी पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के सम्मिलन के बीच पहली पसली के ऊपर से गुजरती है, हंसली के मध्य बिंदु के पीछे। उपक्लावियन धमनी एक एनीकोइक गोल संरचना के रूप में आसानी से स्पष्ट होती है, जबकि पार्श्विका फुस्फुस का आवरण और पहली पसली को एक रैखिक हाइपरेचोइक संरचना के रूप में देखा जा सकता है जो उपक्लावियन धमनी के तुरंत पार्श्व और गहरी होती है (चित्रा 3) पसली एक ध्वनिक छाया डालती है जिससे कि पसली के लिए गहरा छवि क्षेत्र अनीकोइक दिखाई देता है। 2 ब्राचियल प्लेक्सस को हाइपोइकोइक गोल पिंडों के एक बंडल के रूप में देखा जा सकता है जो धमनी के ठीक पीछे और सतही होता है (आंकड़े 3 और 4) ब्रेकियल प्लेक्सस के आसपास की मांसपेशियों के फेशियल म्यान को देखना अक्सर संभव होता है। ट्रांसड्यूसर अभिविन्यास को समायोजित करते हुए, ब्रेकियल प्लेक्सस के ऊपरी, मध्य और निचले चड्डी को व्यक्तिगत रूप से पहचाना जा सकता है, क्योंकि वे कोस्टोक्लेविकुलर स्पेस में एक साथ जुड़ते हैं। निचले ट्रंक की कल्पना करने के लिए, ट्रांसड्यूसर धनु तल में उन्मुख होता है, जब तक कि पहली पसली जाल और धमनी तक गहरी दिखाई नहीं देती। (चित्रा 4). पहली पसली के आगे या पीछे हाइपरेचोइक फुस्फुस का आवरण है, जिसमें फेफड़े के ऊतक गहरे होते हैं। इस संरचना की पुष्टि एक "देखकर की जा सकती है"रपट"रोगी के श्वसन के साथ समकालिकता में विसरा फुस्फुस का आवरण की गति। ब्रेकियल प्लेक्सस को आमतौर पर इस स्थान पर 1- से 2-सेमी की गहराई पर देखा जाता है। ब्रेकियल प्लेक्सस के तत्वों के दो अलग-अलग समूहों की उपस्थिति कम या ज्यादा स्पष्ट हो सकती है, कभी-कभी रक्त वाहिका द्वारा अलग होने के साथ (चित्रा 4) पृष्ठीय स्कैपुलर धमनी आमतौर पर ब्रैकियल प्लेक्सस के आसपास से होकर गुजरती है। यह पहचानना महत्वपूर्ण है कि अधिक सतही और पार्श्व शाखाएं C5-C7 (कंधे, बांह का पार्श्व पहलू, और प्रकोष्ठ) से आती हैं और इन्हें इंटरस्केलीन क्षेत्र तक ट्रैक किया जा सकता है, जबकि गहरी और अधिक औसत दर्जे की शाखाएं C8 की शाखाएं हैं और T1 (प्रकोष्ठ का हाथ और औसत दर्जे का पहलू)। हाथ और हाथ के सफल तंत्रिका ब्लॉक के लिए दोनों क्षेत्रों में स्थानीय संवेदनाहारी का पर्याप्त प्रसार आवश्यक है। अतिरिक्त जानकारी के लिए देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी।

फिगर 3। सुप्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस (बीपी; पीले तीर) को सबक्लेवियन धमनी (एसए) से थोड़ा सतही और पश्चपात्र देखा जाता है। ब्रेकियल प्लेक्सस एक संयोजी ऊतक म्यान से घिरा होता है। फुफ्फुस और फेफड़े के अंतरंग स्थान को ब्रेकियल प्लेक्सस और सबक्लेवियन धमनी पर ध्यान दें। एमएसएम, मध्य स्केलीन पेशी।

फिगर 4। हंसली को ब्रैकियल प्लेक्सस सेफलाड की अल्ट्रासाउंड छवियां। (ए) धनु दृश्य: ऊपरी (यूटी), मध्य (एमटी) और निचले (एलटी) ब्रैकियल प्लेक्सस की चड्डी को सबक्लेवियन धमनी (एसए) के पीछे और पहली पसली के लिए सतही देखा जाता है। (बी) परोक्ष दृश्य: ऊपरी ट्रंक (यूटी) पूर्वकाल (एएसएम) और मध्य (एमएसएम) स्केलीन मांसपेशियों के बीच स्थित है। निचली ट्रंक (एलटी) और सबक्लेवियन धमनी फुस्फुस के लिए सतही हैं।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: एक सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए संज्ञानात्मक भड़काना। 

NYSORA का क्षेत्रीय संज्ञाहरण का संग्रह

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संज्ञाहरण का वितरण

ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए सुप्राक्लेविकुलर दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप ऊपरी अंग का एनेस्थीसिया होता है, जिसमें अक्सर कंधे भी शामिल होते हैं क्योंकि इस स्थान से सभी चड्डी और डिवीजनों को एनेस्थेटाइज किया जा सकता है। बांह के औसत दर्जे के हिस्से (इंटरकोस्टोब्राचियल तंत्रिका, टी 2) के समीपस्थ भाग की त्वचा, हालांकि, ब्रेकियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक की किसी भी तकनीक द्वारा कभी भी संवेदनाहारी नहीं होती है और, जब आवश्यक हो, एक अतिरिक्त चमड़े के नीचे इंजेक्शन द्वारा अवरुद्ध किया जा सकता है। कुल्हाड़ी (चित्रा 1) ब्रेकियल प्लेक्सस शरीर रचना और वितरण की अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी.

उपकरण

सुप्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए आवश्यक उपकरण में निम्नलिखित शामिल हैं:
• रैखिक ट्रांसड्यूसर (8-18 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन, और जेल (या अन्य ध्वनिक युग्मन एजेंट; जैसे, खारा) के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
• मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
• 20-25 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी
• 5-सेमी, 22-गेज, शॉर्ट-बेवल, इंसुलेटेड उत्तेजक सुई
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक
• ओपनिंग इंजेक्शन प्रेशर मॉनिटरिंग सिस्टम
• जीवाणुरहित दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें यहां पेरिफेरल नर्व ब्लॉक्स के लिए उपकरण।

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

कोई भी स्थिति जो अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर और सुई की उन्नति के आरामदायक स्थान की अनुमति देती है वह उपयुक्त है। यह तंत्रिका ब्लॉक रोगी को लेटकर, अर्ध-बैठकर, या थोड़ा पार्श्व स्थिति में किया जा सकता है, जिसमें रोगी का सिर अवरुद्ध होने वाली तरफ से दूर हो जाता है। जब संभव हो, तो रोगी को इप्सिलेटरल घुटने तक पहुंचने के लिए कहने से हंसली थोड़ी दब जाएगी और ऐटेरोलेटरल गर्दन की संरचनाओं तक बेहतर पहुंच मिल जाएगी। तकनीक की सफलता और सुरक्षा के लिए अंतर्निहित शारीरिक रचना और सबक्लेवियन धमनी, पहली पसली और फुस्फुस के संबंध में ब्रेकियल प्लेक्सस की स्थिति का ज्ञान महत्वपूर्ण है। स्कैनिंग आमतौर पर हंसली के ठीक ऊपर, लगभग इसके मध्य बिंदु पर शुरू की जाती है।

गोल

इस तंत्रिका ब्लॉक का लक्ष्य उपक्लावियन धमनी के पीछे ब्रैकियल प्लेक्सस म्यान के भीतर सुई रखना है और इस स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस की चड्डी और डिवीजनों को घेरने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट करना है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: विमान में सुई सम्मिलन और स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार (नीला) के साथ एक सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी को उलट दें। एससीएम, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी; एएसएम, पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी; एसए, सबक्लेवियन धमनी; एमएसएम, मध्य स्केलीन पेशी।

तकनीक

रोगी के साथ उचित स्थिति में, त्वचा कीटाणुरहित हो जाती है और ट्रांसड्यूसर अनुप्रस्थ विमान में तुरंत हंसली के समीपस्थ, उसके मध्य बिंदु पर थोड़ा पीछे की ओर स्थित होता है। ट्रांसड्यूसर को सावधानी से झुकाया जाता है, जैसे कि छाती की सामग्री को चित्रित करने के लिए, उपक्लावियन धमनी का क्रॉस-अनुभागीय दृश्य प्राप्त करने के लिए (चित्रा 5) ब्रेकियल प्लेक्सस को धमनी के पीछे और सतही हाइपोचोइक अंडाकार संरचनाओं के संग्रह के रूप में देखा जाता है। कलर डोप्लर सुई के प्रत्याशित प्रक्षेपवक्र में बड़े जहाजों (यानी, पृष्ठीय स्कैपुलर धमनी, अनुप्रस्थ ग्रीवा धमनी, सुप्रास्कैपुलर धमनी) के पारित होने को रद्द करने के लिए सुई डालने से पहले नियमित रूप से उपयोग किया जाना चाहिए।

न्यासोरा युक्तियाँ

फिगर 5। सुप्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक: ट्रांसड्यूसर स्थिति हंसली और सुई सम्मिलन के समीपस्थ होती है। इस स्थान पर ब्रेकियल प्लेक्सस बहुत उथला है, आमतौर पर 1-3 सेमी; इसलिए, सुई का झुकाव समान रूप से उथला होना चाहिए। छवि दुम के झुकाव को भी दिखाती है जो जाल की सबसे अच्छी छवि प्राप्त करने में उपयोगी है

• सर्वोत्तम संभव दृश्य प्राप्त करने के लिए, ट्रांसड्यूसर को अक्सर थोड़ा नीचे की ओर झुका होना चाहिए (तीर देखें चित्रा 5) लक्ष्य अनुप्रस्थ दृश्य में उपक्लावियन धमनी को देखना है और ब्रेकियल प्लेक्सस को केवल सतही और उपक्लावियन धमनी के पीछे देखना है, जो ब्रेकियल प्लेक्सस म्यान के भीतर संलग्न है। ट्रांसड्यूसर रोटेशन क्लॉकवाइज अक्सर प्लेक्सस युक्त ऊतक स्थान (म्यान) की सर्वोत्तम इमेजिंग की सुविधा प्रदान करता है।

फिगर 6। सुप्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक: सुई पथ और दो अलग-अलग इंजेक्शन ब्रेकियल प्लेक्सस के तंत्रिका ब्लॉक के लिए आवश्यक हैं। दो सुई की स्थिति (1 और 2) का उपयोग ब्राचियल प्लेक्सस (बीपी) युक्त संयोजी ऊतक म्यान (तीर) के भीतर स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट करने के लिए किया जाता है।

तंत्रिका उत्तेजना (0.5 mA, 0.1 मिसे), अक्सर हाथ, बांह की कलाई या हाथ की मोटर प्रतिक्रिया से जुड़ा होता है। ध्यान दें, हालांकि, सटीक सुई लगाने के बावजूद मोटर प्रतिक्रिया अनुपस्थित हो सकती है। म्यान में सुई का सम्मिलन अक्सर एक स्पष्ट "पॉप" से जुड़ा होता है। सावधानीपूर्वक आकांक्षा के बाद, उचित सुई लगाने की पुष्टि करने के लिए 1-2 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी अंतःक्षिप्त किया जाता है। जब इंजेक्शन ब्रेकियल प्लेक्सस को सुई से दूर विस्थापित करता है, तो पर्याप्त स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार को पूरा करने के लिए प्लेक्सस के करीब 1-2 मिमी सुई की अतिरिक्त उन्नति की आवश्यकता हो सकती है (आंकड़े 7, 8, और 9) जब स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन ब्रेकियल प्लेक्सस के चारों ओर फैलने के लिए प्रकट नहीं होता है, तो सुई को फिर से लगाना आवश्यक हो सकता है। आमतौर पर, पर्याप्त तंत्रिका ब्लॉक के लिए 20-25 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है। यह सुझाव दिया गया है कि पुराने रोगियों में कम मात्रा का उपयोग किया जा सकता है। (देखना चित्रा 7) इस तंत्रिका ब्लॉक से संबंधित पूरक वीडियो यहां पाया जा सकता है अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक वीडियो.

फिगर 7। ब्रैकियल प्लेक्सस (बीपी) तंत्रिका ब्लॉक को पूरा करने के लिए दो अलग-अलग सुई स्थितियों में स्थानीय संवेदनाहारी (नीला-छायांकित क्षेत्रों) का वांछित प्रसार। स्थानीय संवेदनाहारी को संयोजी ऊतक म्यान के भीतर फैलाना चाहिए जिसके परिणामस्वरूप उपक्लावियन धमनी (एससीए) के पीछे की ब्राचियल प्लेक्सस चड्डी अलग हो जाती है।

फिगर 8। सुई पथ का अनुकरण करने वाली अल्ट्रासाउंड छवि और ब्रोचियल प्लेक्सस के आसपास संयोजी ऊतक म्यान के भीतर एक इंजेक्शन के बाद अपेक्षित स्थानीय संवेदनाहारी फैलती है। इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन के जोखिम को कम करने के लिए अतिरिक्त निगरानी (जैसे, तंत्रिका उत्तेजना और इंजेक्शन दबाव) की सिफारिश की जाती है।

फिगर 9। सबक्लेवियन धमनी (एसए) और पहली पसली के बीच एक इंजेक्शन का अनुकरण करते हुए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक।

टिप्स

• तंत्रिका उत्तेजना के लिए एक मोटर प्रतिक्रिया आवश्यक नहीं है यदि जाल, सुई, और स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार अच्छी तरह से देखा जाता है।
• गर्दन एक अत्यधिक संवहनी क्षेत्र है, और संवहनी संरचनाओं में सुई लगाने या इंजेक्शन से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। विशेष रूप से महत्वपूर्ण उपक्लावियन धमनी और पृष्ठीय स्कैपुलर धमनी को नोट करना है, जो अक्सर इस स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस को पार करते हैं। अन्य वाहिकाओं को ब्रेकियल प्लेक्सस के आसपास पाया जा सकता है, जैसे कि सुप्रास्कैपुलर धमनी और अनुप्रस्थ ग्रीवा धमनी। का उपयोग रंग डॉपलर सुई लगाने से पहले और इंजेक्शन लगाने की अत्यधिक अनुशंसा की जाती है।
• न्यूमोथोरैक्स (फेफड़ों और छाती की दीवार के बीच गुहा में हवा या गैस की उपस्थिति, जिससे फेफड़े का पतन हो जाता है) यह भी एक दुर्लभ लेकिन संभावित जटिलता है, आमतौर पर तत्काल के बजाय देरी से, इसलिए, सुई की नोक को हर समय दृश्यमान रखना सर्वोपरि है।
• इंजेक्शन के लिए उच्च प्रतिरोध के खिलाफ कभी भी इंजेक्शन न लगाएं। एक के साथ इंजेक्शन शुरू करने में असमर्थता उद्घाटन इंजेक्शन दबाव 15 साई से कम एक इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन का संकेत दे सकता है।
• एकाधिक इंजेक्शन
• शुरुआत की गति और सफलता दर को बढ़ा सकता है।
• स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यक मात्रा में कमी की अनुमति दे सकता है।
• तंत्रिका चोट का अधिक खतरा हो सकता है।

निरंतर अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सुपरक्लेविकुलर नर्व ब्लॉक

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित निरंतर सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका ब्लॉक कई तरह से उपयोग की जाने वाली तकनीक के समान है इंटरस्केलीन कैथेटर प्लेसमेंट. लक्ष्य कैथेटर को सबक्लेवियन धमनी से सटे ब्रैकियल प्लेक्सस के ट्रंक और डिवीजनों के आसपास रखना है। प्रक्रिया में तीन चरण होते हैं: (1) सुई लगाना; (2) कैथेटर उन्नति; और (3) कैथेटर को सुरक्षित करना। प्रक्रिया के पहले दो चरणों के लिए, अल्ट्रासाउंड अधिकांश रोगियों में सटीकता सुनिश्चित करने के लिए इसका उपयोग किया जा सकता है। सुई को आम तौर पर पार्श्व-से-मध्य दिशा से विमान में डाला जाता है ताकि टिप ब्रेकियल प्लेक्सस म्यान के ठीक पीछे हो। फिर सुई को म्यान में छेद करने के लिए आगे बढ़ाया जाता है, उसके बाद कैथेटर लगाया जाता है। अतिरिक्त जानकारी के लिए देखें सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक: स्थानीय संवेदनाहारी समाधान और आसव रणनीतियाँ।

टनलिंग के दो मुख्य नुकसान टनलिंग के दौरान कैथेटर के हटने का जोखिम और निशान बनने की संभावना है। कैथेटर को सुरक्षित रखने में मदद के लिए कई उपकरण व्यावसायिक रूप से उपलब्ध हैं। प्रारंभिक जलसेक आहार आमतौर पर 5-8 एमएल/एच 0.2% रोपिवाकाइन बुपीवाकाइन 0.125% के साथ 3-5 एमएल रोगी-नियंत्रित बोल्ट प्रति घंटा होता है। एक कैथेटर-ओवर-सुई तकनीक का भी वर्णन किया गया है।

इस तंत्रिका ब्लॉक के बारे में अधिक जानने के लिए देखें सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक - लैंडमार्क और नर्व स्टिमुलेटर तकनीक

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अतिरिक्त पढ़ना

• लियू एसएस, गॉर्डन एमए, शॉ पीएम, विल्फ्रेड एस, शेट्टी टी, याडो जेटी: एम्बुलेटरी शोल्डर सर्जरी के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्षेत्रीय संज्ञाहरण की एक संभावित नैदानिक ​​​​रजिस्ट्री। एनेस्थ एनाल्ग 2010; 111: 617–623।
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