अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सरवाइकल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक

थॉमस एफ. बेंडत्सेन, शेरिफ अब्बास और विंसेंट चान

तथ्यों

• संकेत: कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी, सतही गर्दन की सर्जरी (चित्रा 1)
• ट्रांसड्यूसर स्थिति: स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (पीछे की सीमा) के मध्य बिंदु पर अनुप्रस्थ
• लक्ष्य: स्थानीय संवेदनाहारी सतही ग्रीवा प्लेक्सस के आसपास या स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी तक फैली हुई है
• स्थानीय संवेदनाहारी: 5-15 एमएल

चित्रा 1. सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक का अपेक्षित संवेदी वितरण।

सामान्य विचार

का लक्ष्य अल्ट्रासाउंड (यूएस)-निर्देशित तकनीक सतही सरवाइकल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक की तंत्रिका जड़ों C2, C3 और C4 की संवेदी शाखाओं के आसपास के क्षेत्र में स्थानीय संवेदनाहारी जमा करना है (आंकड़े 2 और 3) से अधिक लाभ मील का पत्थर आधारित तकनीक में सही विमान में स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की कल्पना करने की क्षमता शामिल है, जिससे सफलता दर बढ़ जाती है, और एक सुई प्रविष्टि से बचने के लिए जो बहुत गहरी है और पड़ोसी संरचनाओं के अनजाने में पंचर है।

चित्रा 2. सतही, मध्यवर्ती और गहरे सरवाइकल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉकों के लिए स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन की साइट।

चित्रा 3. डीप सर्वाइकल प्लेक्सस और इसकी मुख्य शाखाओं और एनास्टोमोसेस का एनाटॉमी।

यूएस-निर्देशित सतही और गहरे ग्रीवा प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक दोनों का अच्छी तरह से वर्णन किया गया है। डीप सर्वाइकल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक एक उन्नत तंत्रिका ब्लॉक है जिसमें संभावित गंभीर जटिलताओं का खतरा होता है, जैसे कि इंट्राथेकल इंजेक्शन या कशेरुक धमनी में इंजेक्शन। इस कारण से, हम मुख्य रूप से सतही सरवाइकल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक तकनीक पर ध्यान केंद्रित करेंगे। यह सरल, सुरक्षित है, और, अधिकांश संकेतों के लिए, यह उतना ही उपयुक्त है जितना कि डीप सर्वाइकल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक। की एक समझ फेशियल प्लेन गर्दन और इन तंत्रिका ब्लॉकों में से प्रत्येक का स्थान आवश्यक है (चित्रा 2) सतही ग्रीवा प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी को सतही रूप से गहरे ग्रीवा प्रावरणी में इंजेक्ट किया जाता है। सतही (मध्यवर्ती) ग्रीवा प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए, इंजेक्शन गहरी ग्रीवा प्रावरणी और प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी की निवेश परत के बीच किया जाता है, जबकि गहरे ग्रीवा प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी को प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी में गहराई से जमा किया जाता है।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (SCM) सतही सरवाइकल प्लेक्सस (C2–4) की नसों के ऊपर एक "छत" बनाती है (देखें चित्रा 2) जड़ें चार टर्मिनल शाखाओं (कम ओसीसीपिटल, अधिक ऑरिक्युलर, अनुप्रस्थ ग्रीवा, और सुप्राक्लेविकुलर नसों) को बनाने के लिए गठबंधन करती हैं और एससीएम की पिछली सीमा के पीछे से निकलती हैं (आंकड़े 3, 4 और 5) प्लेक्सस को हाइपोइकोइक नोड्यूल्स के एक छोटे से संग्रह के रूप में देखा जा सकता है (मधुकोश की उपस्थिति या हाइपोचोइक [अंधेरा] अंडाकार संरचनाएं) एससीएम की पिछली सीमा के तुरंत गहरे या पार्श्व में (देखें चित्रा 5), लेकिन यह हमेशा स्पष्ट नहीं होता है।
कभी-कभी, एससीएम की सतही सतह पर एक छोटे, गोल, हाइपोचोइक संरचना के रूप में अधिक से अधिक तंत्रिका तंत्रिका की कल्पना की जाती है। SCM को प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी द्वारा ब्रैकियल प्लेक्सस और स्केलीन मांसपेशियों से अलग किया जाता है, जिसे हाइपरेचोइक रैखिक संरचना के रूप में देखा जा सकता है। सर्वाइकल प्लेक्सस एससीएम के पीछे स्थित होता है और इंटरस्केलीन ग्रूव के ऊपर प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी के लिए तुरंत सतही होता है (देखें। चित्रा 5). कड़ाई से बोलते हुए, तकनीक हम वर्णन करते हैं, गहरी ग्रीवा प्रावरणी और प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी की निवेश परत के बीच एक इंजेक्शन के साथ, इस प्रकार एक मध्यवर्ती ग्रीवा जाल तंत्रिका ब्लॉक है।

चित्रा 4. सर्वाइकल प्लेक्सस का एनाटॉमी। सरवाइकल प्लेक्सस बाहरी गले की नस के साथ पेशी के चौराहे पर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी के पीछे की सीमा के पीछे उभरता हुआ दिखाई देता है। 1: स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी। 2: मास्टॉयड प्रक्रिया। 3: हंसली। 4: बाहरी गले की नस। 5: ग्रेटर ऑरिकुलर नर्व। सुप्राक्लेविक्युलर नसों को हंसली को हिलाते हुए देखा जाता है।

चित्रा 5. सरवाइकल प्लेक्सस (अनुप्रस्थ दृश्य)। सरवाइकल प्लेक्सस (सीपी) की शाखाएं प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी के लिए सतही दिखाई देती हैं, जो मध्य (एमएसएम) और पूर्वकाल (एएसएम) स्केलीन मांसपेशियों को कवर करती है, और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (एससीएम) के पीछे होती है। सफेद तीर, गहरी ग्रीवा प्रावरणी का निवेश प्रावरणी; सीए, कैरोटिड धमनी; PhN, फ़्रेनिक तंत्रिका।

संज्ञाहरण का वितरण

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: गर्भाशय ग्रीवा जाल ब्लॉक के लिए संज्ञानात्मक प्राइमिंग। 

सतही सरवाइकल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक के परिणामस्वरूप ऐन्टेरोलेटरल नेक और एंटे-ऑरिकुलर और रेट्रो-ऑरिकुलर क्षेत्रों की त्वचा का एनेस्थीसिया होता है, साथ ही त्वचा पर निर्भर होती है और छाती की दीवार पर हंसली से तुरंत नीची होती है आंकड़े 1 और 6) मानसिक, इन्फ्राऑर्बिटल और सुप्राऑर्बिटल नसें ट्राइजेमिनल तंत्रिका की शाखाएं हैं और सर्वाइकल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक से अवरुद्ध नहीं होती हैं।

चित्रा 6. सिर और गर्दन का संक्रमण।

सर्वाइकल प्लेक्सस नर्व ब्लॉक के लिए आवश्यक उपकरण में निम्नलिखित शामिल हैं:
• एक रैखिक ट्रांसड्यूसर (8-18 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन, और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
• मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
• स्थानीय संवेदनाहारी युक्त 10-एमएल सीरिंज
• 5 सेमी, 23- से 25-गेज सुई कम-मात्रा विस्तार टयूबिंग से जुड़ी हुई है
• जीवाणुरहित दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए उपकरण.

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

किसी भी रोगी की स्थिति जो अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर और सुई की उन्नति के आरामदायक स्थान की अनुमति देती है, उपयुक्त है। यह तंत्रिका ब्लॉक आमतौर पर लापरवाह या अर्ध-बैठने की स्थिति में किया जाता है, जिसमें सिर को साइड से थोड़ा दूर घुमाया जाता है ताकि ऑपरेटर की पहुंच को सुविधाजनक बनाया जा सके (चित्रा 7) रोगी की गर्दन और ऊपरी छाती को उजागर किया जाना चाहिए ताकि एससीएम की सापेक्ष लंबाई और स्थिति का आकलन किया जा सके। एससीएम की पिछली सीमा का पता लगाना मुश्किल हो सकता है, खासकर मोटे रोगियों में। रोगी को अपने सिर को बिस्तर से उठाने के लिए कहने से एससीएम की पिछली सीमा के तालमेल की सुविधा मिल सकती है।

चित्रा 7. सरवाइकल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक। (ए) अनुप्रस्थ दृष्टिकोण। (बी) अनुदैर्ध्य दृष्टिकोण।

गोल

इस तंत्रिका ब्लॉक का लक्ष्य सर्वाइकल प्लेक्सस से सटे एससीएम के नीचे फेशियल लेयर में सुई की नोक को रखना है, जो सर्वाइकल प्रावरणी और एससीएम के पश्च म्यान के बीच ऊतक स्थान के भीतर समाहित है। यदि ग्रीवा जाल के तत्वों की आसानी से कल्पना नहीं की जाती है, तो स्थानीय संवेदनाहारी को विमान में तुरंत एससीएम और गहरी ग्रीवा प्रावरणी की सतही निवेश परत और प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी के लिए सतही में जमा किया जा सकता है। स्थानीय संवेदनाहारी के 5-10 एमएल की मात्रा आमतौर पर पर्याप्त होती है।

रीजनल एनेस्थीसिया के संग्रह से: प्लेन में सुई डालने और स्थानीय एनेस्थेटिक स्प्रेड (नीला) के साथ सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी। GaN, अधिक से अधिक auricular तंत्रिका; एससीएम, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी; एलसीए, लांगस कैपिटिस पेशी; एलसीओ, लोंगस कोली मांसपेशी; एमएसएम, मध्य स्केलीन पेशी; LsCa, लॉन्गिसिमस कैपिटिस मांसपेशी; एलएस, लेवेटर स्कैपुला मांसपेशी; एसपीएल, स्प्लेनियस कैपिटिस मांसपेशी; SECM, सेमीस्पाइनलिस कैपिटिस मांसपेशी।

तकनीक

रोगी के साथ उचित स्थिति में, त्वचा को कीटाणुरहित किया जाता है और ट्रांसड्यूसर को पार्श्व गर्दन पर रखा जाता है, जो एससीएम को उसके मध्य बिंदु (लगभग क्रिकॉइड कार्टिलेज के स्तर) पर निर्भर करता है।

एक बार एससीएम की पहचान हो जाने के बाद, ट्रांसड्यूसर को पीछे की ओर तब तक ले जाया जाता है जब तक कि टेपरिंग पोस्टीरियर एज स्क्रीन के बीच में स्थित न हो जाए। इस बिंदु पर, ब्रेकियल प्लेक्सस और/या की पहचान करने का प्रयास किया जाना चाहिए इंटरस्केलीन पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच नाली। सरवाइकल प्लेक्सस हाइपोचोइक नोड्यूल्स (हनीकॉम्ब उपस्थिति) के एक छोटे से संग्रह के रूप में दिखाई देता है, जो प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी के लिए तुरंत सतही होता है जो इंटरस्केलिन ग्रूव को ओवरले करता है (देखें। चित्रा 2 और 5).
एक बार जाल की पहचान हो जाने के बाद, सुई को त्वचा, प्लैटिस्मा, और गहरी ग्रीवा प्रावरणी की निवेश परत के माध्यम से पारित किया जाता है, और टिप को जाल के निकट रखा जाता है (चित्रा 8) लक्ष्य की अपेक्षाकृत उथली स्थिति के कारण, इन-प्लेन (औसत दर्जे या पार्श्व पक्षों से) और आउट-ऑफ-प्लेन दोनों तरीकों का उपयोग किया जा सकता है। नकारात्मक आकांक्षा के बाद, उचित इंजेक्शन साइट की पुष्टि करने के लिए 1-2 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट की जाती है। स्थानीय संवेदनाहारी के शेष (5-15 एमएल) को जाल को ढंकने के लिए प्रशासित किया जाता है (चित्रा 9).

चित्रा 8. सतही ग्रीवा जाल (अनुप्रस्थ दृश्य): सुई पथ (1) और तंत्रिका की स्थिति गर्भाशय ग्रीवा जाल (सीपी) को अवरुद्ध करती है। सुई को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉयड मांसपेशी (एससीएम) की पार्श्व सीमा के नीचे और ट्रांसड्यूसर के साथ प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी के लिए सतही देखा जाता है। अनुप्रस्थ स्थिति में (चित्र 7a देखें)। एएसएम, पूर्वकाल स्केलीन पेशी; सीए, कैरोटिड धमनी; एमएसएम, मध्य स्केलीन पेशी।

चित्रा 9. सरवाइकल प्लेक्सस (अनुप्रस्थ दृश्य): ग्रीवा प्लेक्सस को तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी (नीला-छायांकित क्षेत्र) का वांछित वितरण। सुई पथ: 1. एएसएम, पूर्वकाल स्केलीन पेशी; सीए, कैरोटिड धमनी; सीपी, ग्रीवा जाल; एमएसएम, मध्य स्केलीन पेशी; एससीएम, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी।

यदि प्लेक्सस की कल्पना नहीं की जाती है, तो एक वैकल्पिक सब स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है। इस मामले में, सुई को एससीएम के पीछे से गुजारा जाता है, और टिप को एससीएम और प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी के बीच की जगह में लेटने के लिए निर्देशित किया जाता है, एससीएम के पीछे की सीमा के करीब (आंकड़े 7b, 10 और 11) स्थानीय संवेदनाहारी (5-15 एमएल) प्रशासित है और एससीएम और अंतर्निहित प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी के बीच लेयरिंग की कल्पना की जानी चाहिए (चित्रा 12) यदि स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के परिणामस्वरूप उचित प्रसार नहीं होता है, तो सुई का स्थान बदलना और आगे के इंजेक्शन आवश्यक हो सकते हैं। चूंकि सर्वाइकल प्लेक्सस विशुद्ध रूप से संवेदी तंत्रिकाओं से बना होता है, इसलिए आमतौर पर स्थानीय संवेदनाहारी की उच्च सांद्रता की आवश्यकता नहीं होती है; रोपिवाकेन 0.25–0.5%, बुपिवाकेन 0.25%, या लिडोकेन 1% पर्याप्त है

चित्रा 10. सरवाइकल प्लेक्सस (अनुदैर्ध्य दृश्य): स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (एससीएम) की पार्श्व सीमा के नीचे सर्वाइकल प्लेक्सस (सीपी) के तत्व।

चित्रा 11। सरवाइकल प्लेक्सस (अनुदैर्ध्य दृश्य): तंत्रिका को सुई की स्थिति सर्वाइकल प्लेक्सस (सीपी) को अवरुद्ध करती है।

चित्रा 12. सरवाइकल प्लेक्सस (अनुदैर्ध्य दृश्य): ग्रीवा प्लेक्सस (सीपी) को तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए गहरी ग्रीवा प्रावरणी के तहत स्थानीय संवेदनाहारी का वांछित प्रसार।

टिप्स

इस तंत्रिका ब्लॉक को करने के लिए प्लेक्सस का विज़ुअलाइज़ेशन आवश्यक नहीं है क्योंकि प्लेक्सस हमेशा आसानी से स्पष्ट नहीं हो सकता है। एससीएम के लिए गहरे स्थानीय संवेदनाहारी के 10 एमएल का प्रशासन एक विश्वसनीय तंत्रिका ब्लॉक प्रदान करता है, जिसमें प्लेक्सस की स्थिति की पुष्टि की आवश्यकता नहीं होती है।

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