इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक

एलेन बोर्गेट, मैथ्यू लेविन, मलिकाह लैटमोर, सैम वैन बॉक्सस्टेल और स्टीफ़न ब्लूमेंथल

परिचय

1885 में न्यूयॉर्क शहर के रूजवेल्ट अस्पताल में विलियम स्टीवर्ट हालस्टेड द्वारा पहला ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक किया गया था। 1902 में, जॉर्ज वॉशिंगटन क्रिल ने इसे बेनकाब करने के लिए एक "खुले दृष्टिकोण" का वर्णन किया (अक्षीय) जाल कोकीन के सीधे आवेदन की सुविधा। के सर्जिकल एक्सपोजर की आवश्यकता बाह्य स्नायुजाल इस तकनीक की सीमित नैदानिक ​​उपयोगिता के कारण।

यह 1900 के दशक की शुरुआत में बदल गया जब पहली बार ब्रेकियल प्लेक्सस के लिए पर्क्यूटेनियस एक्सेस का वर्णन किया गया था। 1925 में, जुलाई एटियेन1 ने स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी की पार्श्व सीमा और क्रिकोथायरॉइड झिल्ली के स्तर पर ट्रेपेज़ियस पेशी की पूर्वकाल सीमा के बीच एक सुई को आधे रास्ते में डालकर ब्रेकियल प्लेक्सस के सफल ब्लॉक की सूचना दी, जिससे आसपास के क्षेत्र में एक इंजेक्शन बन गया। स्केलीन की मांसपेशियां।

यह दृष्टिकोण संभवतः पहली चिकित्सकीय रूप से उपयोगी इंटरस्केलीन ब्लॉक तकनीक थी। 1970 में, एलोन विनी ने ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए पहले लगातार प्रभावी और तकनीकी रूप से उपयुक्त पर्क्यूटेनियस दृष्टिकोण का वर्णन किया। तकनीक में क्रिकॉइड कार्टिलेज के स्तर पर इंटरस्केलीन ग्रूव को टटोलना और पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट करना शामिल था। विनी के दृष्टिकोण को वर्षों से संशोधित किया गया था ताकि तकनीक में मामूली बदलाव जैसे कि पेरिन्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट को शामिल किया जा सके। हालांकि, इस दृष्टिकोण की सफलता और "ऊपरी छोर के लिए एकतरफा स्पाइनल एनेस्थीसिया" के रूप में इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक को व्यापक रूप से अपनाने का श्रेय केवल एलोन विनी को दिया जाना चाहिए।

हाल ही में, अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीकों की शुरूआत ने अतिरिक्त परिशोधन और कम स्थानीय संवेदनाहारी मात्रा के साथ बेहतर ब्लॉक स्थिरता की अनुमति दी है। (देखें अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक)

संकेत

इंटरस्केलीन ब्लॉक को कंधे और समीपस्थ ह्यूमरस के साथ-साथ हंसली के पार्श्व दो तिहाई पर प्रक्रियाओं के लिए संकेत दिया गया है। इंटरस्केलीन ब्लॉक का उपयोग हाथ या प्रकोष्ठ की सर्जरी के लिए भी किया जा सकता है; हालांकि, इस तकनीक के साथ अवर ट्रंक के अधूरे ब्लॉक की उच्च घटना अल्सर वितरण में अपर्याप्त एनाल्जेसिया प्रदान कर सकती है। रोगी की स्थिति और आराम, सर्जन की प्राथमिकताएं और सर्जरी की अवधि के लिए सामान्य संवेदनाहारी के सह-प्रशासन की आवश्यकता हो सकती है। लंबे समय तक पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए एक इंटरस्केलीन कैथेटर डाला जा सकता है (टेबल 1).

मतभेद

पूर्ण contraindications में रोगी के इनकार, स्थानीय संक्रमण, सक्रिय रक्तस्राव शामिल हैं थक्कारोधी रोगी, और स्थानीय संवेदनाहारी के लिए सिद्ध एलर्जी। सापेक्ष मतभेदों में क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव एयरवे डिजीज, फ्रेनिक या आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिकाओं के contralateral paresis, और शामिल हाथ के पिछले न्यूरोलॉजिक घाटे शामिल हैं। रोगी और सर्जन के साथ चुनी गई संवेदनाहारी तकनीक के जोखिम और लाभों पर चर्चा की जानी चाहिए।

एनाटॉमी

प्लेक्सस पांचवीं से आठवीं ग्रीवा नसों के उदर रमी और पहले वक्ष तंत्रिका के उदर रेमस के बड़े हिस्से से बनता है (चित्रा 1) इसके अलावा, चौथी ग्रीवा और दूसरी वक्षीय नसों द्वारा छोटा योगदान दिया जा सकता है। ब्राचियल प्लेक्सस के तंत्रिका तत्वों के बीच कई जटिल अंतर्संबंध होते हैं क्योंकि वे अंतःस्रावी नाली से टर्मिनल नसों में अपने अंत बिंदुओं तक जाते हैं। हालांकि, परिधीय तंत्रिका बनने के रास्ते में इन जड़ों के साथ क्या होता है, यह चिकित्सक के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक जानकारी नहीं है।

चित्र 1. ब्रैकियल प्लेक्सस का संगठन।                                                                                                                                                                               हालांकि, चड्डी (बेहतर, मध्य और अवर) की स्थानिक व्यवस्था और तंत्रिका उत्तेजना के साथ मोटर प्रतिक्रिया की व्याख्या महत्वपूर्ण हो सकती है। (टेबल 2)। ब्रेकियल प्लेक्सस कंधे के सेफलाड त्वचीय भागों को छोड़कर कंधे के सभी मोटर और अधिकांश संवेदी कार्यों की आपूर्ति करता है। ये सतही सरवाइकल प्लेक्सस (C3–4) के निचले हिस्से से उत्पन्न होने वाली सुप्राक्लेविकुलर नसों द्वारा संक्रमित होते हैं (चित्रा 2) जो हंसली के ऊपर कंधे को संवेदना प्रदान करते हैं, पहले दो इंटरकोस्टल रिक्त स्थान पूर्व में, पीछे के ग्रीवा त्रिकोण और इस क्षेत्र में ऊपरी छाती के साथ-साथ कंधे की नोक तक।

फिगर 2। कंधे और हंसली के ऊपर की त्वचा का संक्रमण।

ब्रैकियल प्लेक्सस की केवल तीन नसें कंधे को संक्रमित करती हैं। इनमें से सबसे समीपस्थ ऊपरी पार्श्व ब्राचियल त्वचीय तंत्रिका है, जो अक्षीय तंत्रिका की एक शाखा है जो कंधे के पार्श्व पक्ष और डेल्टोइड मांसपेशियों के ऊपर की त्वचा को संक्रमित करती है। बांह के ऊपरी औसत दर्जे का पक्ष औसत दर्जे का ब्रैचियल त्वचीय और इंटरकोस्टोब्राचियल त्वचीय तंत्रिकाओं दोनों द्वारा संक्रमित होता है। बाइसेप्स पेशी के ऊपर बांह के अग्र भाग में, त्वचा को औसत दर्जे का एंटेब्राचियल त्वचीय तंत्रिका द्वारा संक्रमित किया जाता है।

कंधे को त्वचीय तंत्रिका आपूर्ति के अलावा, जोड़ का संक्रमण विशेष ध्यान देने योग्य है। सामान्य तौर पर, एक जोड़ को पार करने वाली तंत्रिका शाखाएं देती है जो उस जोड़ को संक्रमित करती है। इसलिए, कंधे के स्नायुबंधन, कैप्सूल और श्लेष झिल्ली की आपूर्ति करने वाली नसें एक्सिलरी, सुप्रास्कैपुलर, सबस्कैपुलर और मस्कुलोक्यूटेनियस नसों से निकलती हैं।

इन नसों का सापेक्ष योगदान स्थिर नहीं होता है, और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका से आपूर्ति बहुत कम या पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकती है। पूर्वकाल में, एक्सिलरी तंत्रिका और सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका कैप्सूल और ग्लेनोह्यूमरल जोड़ को अधिकांश तंत्रिका आपूर्ति प्रदान करती है (चित्रा 3) कुछ मामलों में, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका जोड़ के अग्रसुपीरियर भाग को संक्रमित कर सकती है। इसके अलावा, पूर्वकाल कैप्सूल को या तो सबस्कैपुलर नसों या ब्रेकियल प्लेक्सस के पीछे के कॉर्ड द्वारा सबस्कैपुलरिस पेशी को छेदने के बाद आपूर्ति की जा सकती है।

फिगर 3। कंधे के पूर्वकाल भाग का संरक्षण। एक्सिलरी और सुप्रास्कैपुलर नसें कैप्सूल और ग्लेनोह्यूमरल जोड़ को अधिकांश तंत्रिका आपूर्ति करती हैं।

श्रेष्ठ रूप से, प्राथमिक योगदान सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका की दो शाखाओं से होता है, एक शाखा एक्रोमियोक्लेविकुलर जोड़ की आपूर्ति करती है और कोरैकॉइड प्रक्रिया और कोराकोक्रोमियल लिगामेंट तक आगे बढ़ती है और दूसरी शाखा संयुक्त के पीछे के पहलू तक पहुंचती है। जोड़ के इस क्षेत्र में योगदान देने वाली अन्य नसें एक्सिलरी तंत्रिका और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका हैं। पीछे की ओर, मुख्य नसें ऊपरी क्षेत्र में सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका और निचले क्षेत्र में एक्सिलरी तंत्रिका हैं (चित्रा 4) नीचे से, पूर्वकाल भाग को मुख्य रूप से एक्सिलरी तंत्रिका द्वारा आपूर्ति की जाती है, और पश्च भाग को एक्सिलरी तंत्रिका और सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका के निचले प्रभाव के संयोजन द्वारा आपूर्ति की जाती है।

फिगर 4। कंधे के जोड़ का पिछला संक्रमण। प्राथमिक नसें सुप्रा कैप्सुलर और एक्सिलरी हैं।

लैंडमार्क्स

इंटरस्केलिन स्पेस की पहचान करने में निम्नलिखित सतह शरीर रचना स्थल महत्वपूर्ण हैं:

1. स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी का स्टर्नल सिर
2. स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी का क्लैविक्युलर सिर
3. क्रिकॉइड कार्टिलेज की ऊपरी सीमा
4. हंसली (चित्रा 5)

फिगर 5। निरंतर इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक। चित्रित दिशा में पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच सुई डाली जाती है। अधिकांश रोगियों में सुई को 2-3 सेमी से अधिक गहरा नहीं रखा जाना चाहिए।

एकल इंजेक्शन तकनीक के लिए उपकरण

सिंगल-शॉट ब्लॉक के लिए मानक क्षेत्रीय एनेस्थीसिया उपकरण में निम्नलिखित आइटम होते हैं (चित्रा 6):

• मार्किंग पेन, रूलर
• बाँझ दस्ताने
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक, सतह इलेक्ट्रोड
• कीटाणुशोधन समाधान और बाँझ धुंध पैक 2- से 5-सेमी, शॉर्ट-बेवल, 22-गेज इन्सुलेट उत्तेजक सुई
• स्थानीय संवेदनाहारी के साथ सिरिंज
• इंजेक्शन दबाव मॉनिटर

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण.

फिगर 6। सिंगल-इंजेक्शन इंटरस्केलीन ब्लॉक के लिए उपकरण।

सतत तकनीक के लिए उपकरण

एक सतत तंत्रिका ब्लॉक के लिए मानक क्षेत्रीय संज्ञाहरण उपकरण में निम्नलिखित आइटम होते हैं (चित्रा 7).

• मार्किंग पेन, रूलर
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक, सतह इलेक्ट्रोड
• कीटाणुशोधन समाधान, बाँझ धुंध पैक
• बाँझ पारदर्शी पर्दे
• त्वचा में घुसपैठ और ब्लॉक इंजेक्शन के लिए स्थानीय संवेदनाहारी के साथ सीरिंज
• पंचर बिंदु पर और टनलिंग के लिए त्वचा की घुसपैठ के लिए 25-मिमी, 25-गेज सुई
• निरंतर तंत्रिका ब्लॉक और कैथेटर के लिए उत्तेजक सुई के साथ एक सेट
• कैथेटर को सुरक्षित करने के लिए चिपकने वाली सामग्री

इस बारे में अधिक जानें सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए उपकरण।

फिगर 7। निरंतर इंटरस्केलीन ब्लॉक के लिए उपकरण।

NYSORA का क्षेत्रीय संज्ञाहरण का संग्रह

NYSORA की प्रीमियम सामग्री

60 तंत्रिका ब्लॉकों के लिए चरण-दर-चरण तकनीक निर्देश

कस्टम चित्र, एनिमेशन और नैदानिक ​​वीडियो

वास्तविक जीवन नैदानिक ​​युक्तियों को साझा करने के लिए समुदाय

डेस्कटॉप प्लेटफॉर्म या मोबाइल ऐप के माध्यम से पहुंच

परीक्षा की तैयारी के लिए इन्फोग्राफिक्स (जैसे ईडीआरए)

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गर्दन के स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए दृष्टिकोण और तकनीक

इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के कई तरीकों का वर्णन a . के उपयोग से किया गया है तंत्रिका उत्तेजक. इस अध्याय में, हम क्लासिक (विनी) तकनीक और सामान्य संशोधनों का वर्णन करते हैं, जिसमें निम्न इंटरस्केलीन दृष्टिकोण भी शामिल है। पश्चवर्ती (पैरावेर्टेब्रल) दृष्टिकोण और इसके संशोधनों को सुरक्षा कारणों से काफी हद तक छोड़ दिया गया है और इस खंड से हटा दिया जाएगा।

क्लासिक तकनीक (विनी)

विनी का क्लासिक दृष्टिकोण छठे ग्रीवा कशेरुका के स्तर पर किया जाता है। विनी ने मूल रूप से पेरेस्टेसिया तकनीक का इस्तेमाल किया था; हालांकि, अधिकांश चिकित्सकों ने अंततः तंत्रिका उत्तेजना को अपनाया।

1. रोगी को अर्ध-बैठने या लापरवाह स्थिति में रखा जाता है, जिससे सिर को बगल से मोड़कर अवरुद्ध कर दिया जाता है।
2. रोगी को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्लैविक्युलर सिर को प्रमुखता में लाने के लिए सिर को थोड़ा ऊपर उठाने के लिए कहा जाता है।
3. नॉनडोमिनेंट हाथ की तर्जनी और मध्यमा उंगलियों को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पार्श्व किनारे के ठीक पीछे रखा जाता है। रोगी को आराम करने का निर्देश दिया जाता है ताकि इस पेशी के पीछे की उंगलियों को मध्य में ले जाया जा सके और अंत में पूर्वकाल स्केलीन पेशी के पेट पर झूठ बोल सके।
4. तालुमूल करने वाली उँगलियाँ तब पूर्वकाल स्केलीन पेशी के पेट के आर-पार घुमाई जाती हैं जब तक कि वे इंटरस्केलीन ग्रूव (स्केलीन पूर्वकाल और पश्च मांसपेशियों द्वारा निर्मित) में नहीं गिरतीं।
5. इंटरस्केलिन ग्रूव में दोनों अंगुलियों के साथ, 1.5-इंच, 22-गेज, शॉर्ट-बेवल सुई को उंगलियों के बीच C6 के स्तर पर एक दिशा में डाला जाता है जो हर तल में त्वचा के लंबवत होती है।
6. एक मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त होने के बाद, इंट्रावास्कुलर या इंट्राथेकल प्लेसमेंट को रद्द करने के लिए आकांक्षा की जाती है। जबकि स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता या अनजाने में सबराचनोइड इंजेक्शन के संकेतों के लिए रोगी की बारीकी से निगरानी की जाती है, स्थानीय संवेदनाहारी के 15-20 एमएल को धीरे-धीरे इंजेक्ट किया जाता है।

इस तकनीक के साथ रिपोर्ट की गई जटिलताएं कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया हैं, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया, परिणामी पक्षाघात के साथ ग्रीवा रीढ़ की हड्डी का इंजेक्शन, साथ ही कशेरुका धमनी में इंजेक्शन। ये जटिलताएं इसके संशोधनों की तुलना में क्लासिक तकनीक के साथ होने की अधिक संभावना है क्योंकि सुई रीढ़ की हड्डी की ओर लंबवत निर्देशित होती है। हालांकि एक दुर्लभ जटिलता, न्यूमोथोरैक्स भी हो सकता है। चड्डी के लंबवत दृष्टिकोण के कारण यह तकनीक इंटरस्केलीन कैथेटर की नियुक्ति के लिए उपयुक्त नहीं है।

लो इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक

ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक की निम्न इंटरस्केलीन तकनीक क्लासिक दृष्टिकोण और इसके संशोधनों से तीन महत्वपूर्ण पहलुओं में भिन्न है (चित्रा 5).

1. क्लासिक दृष्टिकोण की तुलना में सुई का सम्मिलन काफी कम है, जिससे सुई के गर्भाशय ग्रीवा या कशेरुका धमनी में प्रवेश करने के जोखिम को कम करना चाहिए।
2. इस स्थान पर ब्रेकियल प्लेक्सस बहुत सतही है; त्वचा से ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक की दूरी अक्सर 1 सेमी से कम होती है और शायद ही कभी 2 सेमी से अधिक गहरी होती है।
3. ब्लॉक को क्लासिक के बीच एक क्रॉस माना जा सकता है इंटरस्केलीन ब्लॉक (जाल को डिस्टल इंटरस्केलीन ग्रूव में संपर्क किया जाता है) और एक सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक (सुई सम्मिलन हंसली से थोड़ा ऊपर होता है)।

अन्य दृष्टिकोणों के विपरीत, कम इंटरस्केलीन दृष्टिकोण कंधे, कोहनी और प्रकोष्ठ की सर्जरी के लिए समान रूप से विश्वसनीय संज्ञाहरण प्रदान करता है।

लैंडमार्क्स

निम्न इंटरस्केलीन दृष्टिकोण के लिए स्थलचिह्न इस प्रकार हैं (चित्रा 8):

• हंसली
• स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्लैविक्युलर सिर की पिछली सीमा
• बाहरी गले की नस

फिगर 8। ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए कम इंटरस्केलीन दृष्टिकोण के लिए लैंडमार्क: (1) हंसली। (2) स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी की पिछली सीमा। (3) बाहरी गले की नस। पल्पिंग उंगलियां पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच स्केलीन "नाली" में स्थित होती हैं।

निम्न इंटरस्केलीन दृष्टिकोण के लिए स्थलों को निम्नलिखित युद्धाभ्यासों द्वारा बढ़ाया जाता है, जिन्हें नियमित रूप से किया जाना चाहिए:

1. रोगी को अवरुद्ध होने के लिए किनारे से थोड़ा दूर मुंह करने के लिए कहें। यह स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को तनाव देता है।
2. रोगी को ipsilateral घुटने तक पहुंचने के लिए कहें ताकि वह अवरुद्ध हो या रोगी की कलाई को उनके घुटने की ओर खींचे। यह गर्दन की त्वचा को समतल करता है और स्केलीन की मांसपेशियों और बाहरी गले की नस दोनों की पहचान करने में मदद करता है।
3. रोगी को दूर की ओर मुंह करके सिर को टेबल से ऊपर उठाने के लिए कहें। यह स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को तनाव देता है और क्लैविक्युलर सिर की पिछली सीमा की पहचान करने में मदद करता है।

तकनीक

त्वचा और बाहु जाल के बीच की दूरी को कम करने के लिए पल्पिंग हाथ की उंगलियों को पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच धीरे से दबाया जाना चाहिए (चित्रा 9).

फिगर 9। टटोलने वाले हाथ की उंगलियां बाहरी जुगुलर नस के सामने और पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों से बने इंटरस्केलीन ग्रूव में स्थित होती हैं। इस स्थिति में इंटरस्केलीन ग्रूव सबसे चौड़ा और तालु के लिए आसान है।

सुई के सटीक पुनर्निर्देशन की अनुमति देने के लिए पूरी प्रक्रिया के दौरान तालमेल वाले हाथ को स्थानांतरित नहीं किया जाना चाहिए। a . से जुड़ी एक सुई तंत्रिका उत्तेजक पल्पिंग उंगलियों के बीच डाला जाता है और त्वचा के लगभग लंबवत कोण पर और थोड़ी सी दुम की दिशा में आगे बढ़ता है (चित्रा 10) तंत्रिका उत्तेजक को शुरू में 1 एमए (2 हर्ट्ज, 100 μsec) देने के लिए सेट किया जाना चाहिए। सुई धीरे-धीरे आगे बढ़ती है। एक बार जब ब्रेकियल प्लेक्सस की कोई मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त हो जाती है, तो 15-20 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी को आंतरायिक आकांक्षा के साथ धीरे-धीरे इंजेक्ट किया जाता है।

फिगर 10। कम इंटरस्केलीन ब्लॉक। सुई की दिशा का उचित कोण एक मामूली दुम के कोण के साथ औसत दर्जे का होता है।

तंत्रिका उत्तेजना के लिए कुछ सामान्य प्रतिक्रियाएं और उचित प्रतिक्रिया प्राप्त करने के लिए कार्रवाई के पाठ्यक्रम में दिखाए गए हैं टेबल 3. निम्नलिखित मोटर प्रतिक्रियाओं को समान सफलता दर के साथ ब्रेकियल प्लेक्सस के सफल स्थानीयकरण के रूप में स्वीकार किया जा सकता है:

• पेक्टोरलिस मांसपेशी
• विलंबित मांसपेशी
• ट्राइसेप्स मांसपेशियां
• हाथ या अग्रभाग की कोई भी चिकोटी
• बाइसेप्स की मांसपेशी

सतत इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक

निरंतर इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक एक उन्नत तकनीक है। विरोधाभासी रूप से, हालांकि सिंगल-शॉट इंटरस्केलीन ब्लॉक प्रदर्शन और मास्टर करने के लिए सबसे आसान मध्यवर्ती तकनीकों में से एक है, इंटरस्केलीन ग्रूव में कैथेटर की नियुक्ति बहुत अधिक चुनौतीपूर्ण है। यह आंशिक रूप से ब्रेकियल प्लेक्सस की उथली स्थिति और कैथेटर की प्रगति के दौरान सुई को स्थिर करने में कठिनाइयों के कारण होता है। यह तकनीक कंधे, हाथ और कोहनी की सर्जरी के बाद रोगियों में उत्कृष्ट एनाल्जेसिया प्रदान करती है।

तकनीक

रोगी को उसी स्थिति में रखा जाता है जैसे एकल-इंजेक्शन तकनीक में। स्थानीय संज्ञाहरण के बाद, a . से जुड़ी 5 सेमी लंबी सुई तंत्रिका उत्तेजक (1.0 एमए) को थोड़ा दुम के कोण पर डाला जाता है और तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि 0.2-0.5 एमए (चित्रा 11) सुई की स्थिति पर सावधानीपूर्वक ध्यान देते हुए, कैथेटर को सुई की नोक से लगभग 3 सेमी आगे डाला जाता है और त्वचा पर सुरक्षित किया जाता है।

बड़ी मात्रा में या स्थानीय एनेस्थेटिक्स के जलसेक को प्रशासित करने से पहले कैथेटर को इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट के लिए सावधानीपूर्वक जांचना चाहिए। स्थानीय संवेदनाहारी के जलसेक को शुरू करने से पहले, कैथेटर को पहले पेटेंसी के लिए जांचा जाता है, और इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट को एक छोटी मात्रा (एपिनेफ्रिन 2: 3 के साथ 1% लिडोकेन के 1–300,000 एमएल) को प्रशासित करके खारिज कर दिया जाता है। स्थानीय संवेदनाहारी के निरंतर जलसेक के प्रबंधन पर नीचे दिए गए अंतःक्रियात्मक प्रबंधन के बारे में अनुभाग में चर्चा की गई है।

आंकड़ा 11. निरंतर इंटरस्केलीन ब्लॉक। सुई सम्मिलन के निम्न कोण पर ध्यान दें, जो कैथेटर के सम्मिलन की सुविधा के लिए आवश्यक है।

कंधे की सर्जरी के दौरान एक इंटरस्केलीन ब्लॉक का अंतःक्रियात्मक प्रबंधन

रोगी के आराम और संतुष्टि को बेहतर बनाने के लिए बेहोश करने की क्रिया लगभग हमेशा उपयोगी होती है। यह अधिकांश सर्जनों की पसंद को ध्यान में रखते हुए है कि उनके मरीज़ शल्य चिकित्सा के दौरान 'सो' रहे हैं, जैसा कि अधिकांश रोगियों की प्राथमिकता भी है।

इसे पूरा करने के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली दवाएं प्रोपोफोल, मिडाज़ोलम और एक अंतःशिरा ओपिओइड हैं। ऑक्सीजन युक्त फेस मास्क (4-6 लीटर/मिनट) नियमित रूप से लगाना चाहिए। मजबूर हवा या गर्म कंबल का उपयोग करके मरीजों को गर्म रखना चाहिए।

कंपकंपी की शुरुआत एक सफल क्षेत्रीय संवेदनाहारी को एक महत्वपूर्ण अंतःक्रियात्मक चुनौती में बदल सकती है। रोगी के कान के करीब वायवीय उपकरणों के अंतःक्रियात्मक उपयोग के परिणामस्वरूप शोर का स्तर 100 डीबी से अधिक हो सकता है। इस शोर को छिपाने के लिए एक महत्वपूर्ण मात्रा में बेहोश करने की क्रिया की आवश्यकता होती है। रोगी के कानों की सुरक्षा के लिए इयरप्लग, संगीत के साथ या उसके बिना हेडफ़ोन, या कंबल का उपयोग उनके आराम में काफी अंतर ला सकता है, और आवश्यक शामक दवाओं की मात्रा को कम कर सकता है। हाइपरहाइड्रेशन से बचा जाना चाहिए क्योंकि रोगियों को आमतौर पर मूत्र कैथेटर नहीं दिया जाता है, और एक पूर्ण मूत्राशय की अनुभूति रोगी के लिए काफी परेशानी पैदा कर सकती है। यह एक अच्छा विचार है कि रोगियों को कोई भी दवा देने से पहले अपने मूत्राशय को खाली करने के लिए कहें।

स्थानीय संवेदनाहारी का विकल्प

सिंगल-शॉट तकनीकों के लिए, विभिन्न प्रकार के स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग किया जा सकता है (टेबल 4), ब्लॉक की वांछित अवधि और घनत्व के आधार पर। इंटरस्केलीन ब्लॉकों के लिए उपयोग किए जाने वाले स्थानीय संवेदनाहारी की विशिष्ट मात्रा 15-20 एमएल रोपाइवाकेन 0.5% या 0.75% है। क्लोनिडाइन, लेकिन ओपिओइड नहीं, मध्यवर्ती स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ संज्ञाहरण और एनाल्जेसिया दोनों की अवधि को लम्बा खींच सकता है। एपिनेफ्रीन के अलावा अधिकांश स्थानीय एनेस्थेटिक्स की कार्रवाई की अवधि भी बढ़ जाती है।

निरंतर आसव ओपिओइड के साथ पारंपरिक रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया (पीसीए) की तुलना में एक इंटरस्केलीन कैथेटर के माध्यम से स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग दर्द के बेहतर नियंत्रण, साइड इफेक्ट की कम घटनाओं और अधिक रोगी संतुष्टि के साथ प्रदान करता है। कैथेटर आमतौर पर 2-3 दिनों के लिए छोड़ दिए जाते हैं। निरंतर जलसेक के लिए एक सामान्य आहार 0.2 एमएल / एच की दर से 5 एमएल q5min रोगी नियंत्रित बोल्ट के साथ रोपाइवाकेन 60% का उपयोग होगा।

साइड इफेक्ट और जटिलताएं और उनसे कैसे बचें

इंटरस्केलीन ब्लॉक की विभिन्न तकनीकों से जुड़ी जटिलताओं को संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है (टेबल 5).

फिगर 12। इंटरस्केलीन ब्लॉक के बाद हॉर्नर सिंड्रोम आम है और इसमें पीटोसिस, मायोसिस और एनोफ्थेल्मिया शामिल हैं।

इंटरस्केलीन ब्लॉक के बाद होने वाले सबसे आम दुष्प्रभाव स्वरयंत्र (10% -20%) आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के ब्लॉक के कारण होते हैं, जो दाईं ओर अधिक बार होता है। सहानुभूति ग्रीवा नाड़ीग्रन्थि श्रृंखला (स्टेलेटम नाड़ीग्रन्थि सहित) पर स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के प्रसार के कारण हॉर्नर सिंड्रोम को पीटोसिस, मायोसिस और एनोप्थेल्मिया की विशेषता है (चित्रा 12) इस जटिलता का कारण कैरोटिड धमनी के पीछे पूर्वकाल स्केलीन पेशी के चारों ओर स्थानीय संवेदनाहारी का फैलाव और लोंंगस कोली पेशी की ओर आंतरिक गले की नस है।चित्रा 13) इससे सर्वाइकल गैंग्लियन (हॉर्नर सिंड्रोम) और फ्रेनिक नर्व ब्लॉक हो जाती है, जो इस क्षेत्र में स्थित होते हैं।

फिगर 13। इंटरस्केलेन स्पेस में इंजेक्शन के बाद घोल का फैलाव। कंट्रास्ट ब्रेकियल प्लेक्सस के आसपास के स्केलीन स्पेस में देखा जाता है और साथ ही पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों पर ग्रीवा प्रावरणी के नीचे फैलता है। यह प्रसार ISBPB के बाद फ्रेनिक ब्लॉक और हॉर्नर सिंड्रोम की सामान्य घटना को समझाने में मदद करता है।

इसके अलावा, बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका (चित्रा 14) प्रभावित हो सकता है। यह 40% -60% रोगियों में होता है और ब्लॉक के समाधान के साथ हल हो जाता है; प्रबंधन के लिए रोगी का आश्वासन ही वह सब कुछ है जो आवश्यक है। Ipsilateral hemidiaphragmatic paresis एक सामान्य खोज है और लगभग 100% रोगियों में मौजूद हो सकता है (चित्रा 15) हालांकि, यह शायद ही कभी चिकित्सकीय रूप से एक समस्या प्रस्तुत करता है, और अधिकांश रोगियों को इसके बारे में पता नहीं होता है। विरोधाभासी बेज़ोल्ड-जारिस रिफ्लेक्स (ब्रैडीकार्डिया और हाइपोटेंशन की घटना; घटना 15% -30%), तब हो सकती है जब रोगी को कंधे की सर्जरी के लिए बैठने की स्थिति में रखा जाता है और हाइपोवोल्मिया से बचकर इसे रोका जा सकता है। एट्रोपिन और इफेड्रिन प्रशासन द्वारा इसका आसानी से इलाज किया जाता है।

फिगर 14। हॉर्नर सिंड्रोम हाइपोथैलेमस (डायएनसेफेलॉन) से आंख तक कहीं भी सहानुभूति मार्ग के रुकावट के परिणामस्वरूप होता है।

आंकड़ा 15. गर्दन के विच्छेदन से फ्रेनिक तंत्रिका के संबंध का पता चलता है, जो ब्रेकियल प्लेक्सस को पूर्वकाल में छोड़ देता है, और बाकी ब्रेकियल प्लेक्सस, जो पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच सैंडविच रहता है।

प्रारंभिक जटिलताएं (ब्लॉक प्रशासन के तुरंत बाद), जैसे एपिड्यूरल, रीढ़ की हड्डी, या इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन मुख्य रूप से चुने गए दृष्टिकोण से संबंधित हैं (देखें टेबल 5) देर से जटिलताओं में शामिल हैं न्यूरोपैथी, यांत्रिक जाल की चोट, और संक्रमण.
तंत्रिका की चोटें एनेस्थीसिया की एक अच्छी तरह से पहचानी जाने वाली जटिलता हैं, हालांकि तंत्रिका चोट सीधे इंटरस्केलीन ब्लॉक के कारण होती है जो अत्यंत दुर्लभ है।

रोगी की स्थिति से संबंधित कारक, जैसे कि कंधे के ब्रेसिज़ और सिर की स्थिति का उपयोग, बाहों का गलत होना और गर्दन का निरंतर विस्तार चोट के जोखिम को बढ़ा सकता है। निरंतर इंटरस्केलीन कैथेटर के उपयोग से संबंधित जटिलताओं की दर पर बहुत कम डेटा उपलब्ध है। टेबल 6 सूचियाँ इंटरस्केलीन ब्लॉकों की जटिलताओं की सूचना देती हैं और उनसे बचने के तरीके के बारे में सुझाव देती हैं।

सारांश

इंटरस्केलीन तंत्रिका ब्लॉक सबसे चिकित्सकीय रूप से लागू तंत्रिका ब्लॉक तकनीकों में से एक है। उचित प्रशिक्षण, उपकरण और निगरानी सावधानियों के साथ तकनीक एक अनुमानित सफलता दर, उत्कृष्ट संज्ञाहरण, और शानदार पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया में परिणाम देती है।

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अतिरिक्त पढ़ने

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