अल्ट्रासाउंड निर्देशित क्षेत्रीय संज्ञाहरण का परिचय

स्टीवन एल. ओरेबॉघ और काइल आर. किरखाम

परिचय

अल्ट्रासोनोग्राफी (यूएस) परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (पीएनबी) को निर्देशित करने के साधन के रूप में पहली बार 1990 के दशक के मध्य में वियना विश्वविद्यालय में एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा खोजा गया था। यद्यपि रेडियोलॉजिस्ट ने बायोप्सी के लिए सुइयों का मार्गदर्शन करने के लिए अल्ट्रासाउंड तकनीक का उपयोग किया था, उस समय पीएनबी के लिए इस इमेजिंग पद्धति का अनुप्रयोग उपन्यास था। ब्राचियल प्लेक्सस और ऊरु ब्लॉकों सहित क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीकों की एक श्रृंखला की सुविधा के लिए अल्ट्रासाउंड की उपयोगिता का प्रदर्शन किया गया। एक दशक बाद, कनाडा के टोरंटो विश्वविद्यालय के सहयोगियों ने इस तकनीक को अपनाना शुरू कर दिया, आगे इसकी उपयोगिता का प्रदर्शन किया और ब्रेकियल प्लेक्सस के सोनोएनाटॉमी का विस्तार से वर्णन किया। इस बीच प्रौद्योगिकी में कई प्रगति हुई, जिसमें छोटे और अधिक मोबाइल अल्ट्रासाउंड प्लेटफॉर्म, बेहतर रिज़ॉल्यूशन और सुई पहचान सॉफ्टवेयर शामिल हैं, जो सभी संचयी रूप से एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा अल्ट्रासाउंड की बेडसाइड उपयोगिता को बढ़ाते हैं।

अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के लाभ

पहले इस्तेमाल की गई सतह शरीर रचना-आधारित तकनीक, जैसे कि तंत्रिका उत्तेजना, स्थलों का तालमेल, फेशियल "क्लिक्स", पारेथेसिया और ट्रांसएर्टियल दृष्टिकोण, ने स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के स्वभाव की निगरानी की अनुमति नहीं दी। हालांकि, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन तंत्रिका ब्लॉक के लिए कई महत्वपूर्ण व्यावहारिक लाभ प्रदान करता है। अल्ट्रासाउंड रुचि के क्षेत्र की शारीरिक रचना के दृश्य की अनुमति देता है। यह सुई द्वारा क्षतिग्रस्त हो सकने वाली संरचनाओं से बचते हुए लक्ष्य के लिए सुई मार्ग के लिए अधिक सूचित मार्गदर्शन की अनुमति देता है। अल्ट्रासाउंड भी सुई की नोक के दृश्य की अनुमति देता है क्योंकि यह ऊतकों के माध्यम से पारित किया जाता है, इच्छित पथ के साथ संरेखण की पुष्टि करता है, फिर से अनजाने में सुई के आघात की संभावना को अनपेक्षित संरचनाओं को कम करता है। शायद सबसे महत्वपूर्ण, रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड इमेजिंग स्थानीय एनेस्थेटिक समाधान वितरण के निरंतर विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति देता है ताकि स्थानीय एनेस्थेटिक वितरण को अनुकूलित करने के लिए आवश्यक सुई टिप स्थिति के समायोजन की क्षमता के साथ उचित वितरण सुनिश्चित किया जा सके।

क्षेत्रीय में अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का परिचय बेहोशी इससे कई तंत्रिका ब्लॉक तकनीकों में सुधार हुआ है, पीएनबी का उपयोग बढ़ा है, और सर्जिकल सहयोगियों और रोगियों द्वारा अधिक स्वीकार्यता मिली है।

अल्ट्रासाउंड और सोनोएनाटॉमी

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पीएनबी को दो मूलभूत पहलुओं में विभाजित किया जा सकता है: खंड के विमान में इमेजिंग संरचनाएं, लक्ष्य तंत्रिका सहित, और सुई का मार्गदर्शन करना। द्वि-आयामी छवि पर त्रि-आयामी शारीरिक संरचनाओं की समझ और मान्यता के लिए प्रौद्योगिकी और सोनोएनाटॉमी पैटर्न मान्यता में प्रशिक्षण की आवश्यकता होती है (टेबल 1).

चूंकि वास्तविक समय दृश्य मार्गदर्शन के साथ, ब्लॉक रखने के लिए एनाटॉमिक मान्यता आवश्यक बनी हुई है, प्रशिक्षण निवासियों और साथियों के लिए विशेष समाज दिशानिर्देश अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्षेत्रीय संज्ञाहरण (यूजीआरए) सीखने के एक अंतर्निहित घटक के रूप में संरचनात्मक विच्छेदन और सकल शरीर रचना प्रशिक्षण के महत्व पर जोर देना जारी रखते हैं। 1 महीने के क्षेत्रीय एनेस्थीसिया रोटेशन पर किए गए एक अध्ययन में, निवासियों ने अल्ट्रासाउंड इमेजिंग का उपयोग करते हुए कई अलग-अलग पीएनबी की साइटों पर प्रासंगिक संरचनाओं की बेहतर पहचान का प्रदर्शन किया। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरस्केलीन ब्लॉक निर्देश के मूल्यांकन में, निवासियों ने सोनोएनाटॉमी मान्यता की बढ़ती दक्षता का प्रदर्शन किया क्योंकि रोटेशन के दौरान उनके अनुभव में वृद्धि हुई।
प्रशिक्षण के अधिक नवीन तरीकों ने भी वादा दिखाया है। बेडसाइड अल्ट्रासाउंड मशीन के सॉफ्टवेयर में एनाटॉमिक प्रोग्राम को एकीकृत करने से एनाटॉमी की लिखित परीक्षा के स्कोर में सुधार होता है। एक मल्टीमीडिया एनाटॉमी प्रस्तुति के संपर्क में आने के बाद, निवासियों और सामुदायिक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ने एक पोस्टटेस्ट पर अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी के ज्ञान में वृद्धि का प्रदर्शन किया, हालांकि वे लाइव मॉडल पर सोनोएनाटॉमी की व्यावहारिक परीक्षा में स्कोर में सुधार करने में सक्षम नहीं थे। हालांकि, अल्ट्रासाउंड पर शारीरिक ज्ञान और द्वि-आयामी शारीरिक पैटर्न की मान्यता के बीच इष्टतम लिंक का अभी तक पर्याप्त रूप से पता नहीं चला है।

अल्ट्रासाउंड छवि को अनुकूलित करने के कुछ बुनियादी सिद्धांत सभी तंत्रिका ब्लॉकों पर लागू होते हैं। उदाहरण के लिए, सोनोग्राफी के लिए यांत्रिकी और एर्गोनॉमिक्स की समझ की आवश्यकता होती है। नौसिखियों पर जांच की थकान, रिवर्स जांच ओरिएंटेशन और अपर्याप्त उपकरण तैयार करने जैसी त्रुटियां हो सकती हैं। अल्ट्रासाउंड छवि को अनुकूलित करने के लिए, स्मरक भाग (दबाव, संरेखण, रोटेशन, झुकाव) की सिफारिश की गई है। लक्ष्य से दूरी को कम करने और अंतर्निहित उपचर्म वसा ऊतकों को संपीड़ित करने के लिए दबाव आवश्यक है। संरेखण ट्रांसड्यूसर को चरम (या ट्रंक) पर एक स्थिति में रखने के लिए संदर्भित करता है जिस पर अंतर्निहित तंत्रिका को देखने के क्षेत्र में होने की उम्मीद है। रोटेशन लक्ष्य संरचना के दृश्य को ठीक करने की अनुमति देता है। झुकाने से जांच के चेहरे को लम्बवत व्यवस्था में लाने में मदद मिलती है, ताकि लौटने वाली गूँज की संख्या को अधिकतम किया जा सके और इस प्रकार सबसे अच्छी छवि प्रदान की जा सके (चित्रा 1) अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के अनुकूलन पर गहन चर्चा "में चर्चा की गई है"एक अल्ट्रासाउंड छवि का अनुकूलन".

फिगर 1। लक्ष्य संरचना से इको रिटर्न को अनुकूलित करने और छवि रिज़ॉल्यूशन को बढ़ाने के लिए जांच झुकाव का ठीक समायोजन आवश्यक है (पीले तीर के निशान पॉप्लिटियल फोसा में कटिस्नायुशूल तंत्रिका को इंगित करते हैं)।

अल्ट्रासाउंड-नैदानिक ​​परिदृश्य के साथ तंत्रिका और सुई इमेजिंग का अनुकूलन

तंत्रिका इमेजिंग या तो लघु-अक्ष (तंत्रिका की धुरी के लंबवत जांच चेहरा) या लंबी-अक्ष (तंत्रिका की धुरी के समानांतर जांच चेहरा) स्थिति में किया जा सकता है (चित्रा 2).

फिगर 2। माध्यिका तंत्रिका। A: क्रॉस-सेक्शन (तल से अल्ट्रासाउंड बीम तक लक्ष्य संरचना; पीला तीर)। B: अनुदैर्ध्य खंड (विमान में अल्ट्रासाउंड बीम के लिए लक्ष्य संरचना; लाल तीर)।

शॉर्ट-एक्सिस इमेजिंग के साथ गोल, अक्सर-हाइपरेचोइक, तंत्रिका तत्व को पहचानना अक्सर आसान होता है, खासकर शुरुआत के लिए। चूंकि अधिकांश तंत्रिका ब्लॉक चरम सीमाओं में आयोजित किए जाते हैं, इस अभिविन्यास के परिणामस्वरूप ट्रांसड्यूसर स्थिति होती है जो हाथ या पैर की लंबी धुरी में अनुप्रस्थ होती है। सामान्य तौर पर, सकल शरीर रचना के ज्ञान के आधार पर नसों के पाठ्यक्रम को समझना, किसी को छवि को अनुकूलित करने के लिए पहले बताए अनुसार झुकाव को समायोजित करने के बाद तंत्रिका के पाठ्यक्रम के लिए लंबवत ट्रांसड्यूसर को संरेखित और घुमाने की अनुमति देता है।
एक बार जब तंत्रिका और आसपास के शरीर रचना विज्ञान की पहचान हो जाती है, तो एक सुई पथ चुना जा सकता है ताकि यह या तो विमान में (जांच की लंबी धुरी के समानांतर सुई) या विमान से बाहर (जांच की लंबी धुरी के लिए सुई लंबवत) अल्ट्रासाउंड बीम में अंकित हो। हालांकि ब्लॉक सफलता या रोगी सुरक्षा के लिए कोई भी तरीका बेहतर नहीं दिखाया गया है, पसंदीदा दृष्टिकोण शारीरिक या तकनीकी विचारों के साथ भिन्न हो सकता है। हालांकि, इन-प्लेन इमेजिंग के साथ, टिप सहित पूरी सुई की एक छवि को बनाए रखना संभव है, हालांकि ट्रांसड्यूसर के व्यूइंग प्लेन में सुई को पूरी तरह से रखना चुनौतीपूर्ण हो सकता है। निर्देश के दौरान यह विधि विशेष रूप से फायदेमंद होती है, क्योंकि पर्यवेक्षक के पास सुई की नोक का निरंतर दृश्य होता है क्योंकि यह ऊतकों के माध्यम से उन्नत होता है।
आउट-ऑफ-प्लेन इमेजिंग के दौरान, प्रेक्षक सुई के केवल क्रॉस सेक्शन को देखने में सक्षम होता है, जो कि किसी भी विमान में अपनी पूरी लंबाई के साथ एक छोटे हाइपरेचोइक डॉट के रूप में दिखाई देता है, ताकि शाफ्ट से टिप को अलग करना अधिक कठिन हो। .

इमेजिंग के विमान में पूरी सुई को बनाए रखते हुए लक्ष्य के लिए सुई की नोक का मार्गदर्शन करना, हालांकि, चुनौतीपूर्ण हो सकता है (टेबल 2).

बिस्तर की ऊंचाई का उचित समायोजन और अल्ट्रासाउंड का एर्गोनोमिक प्लेसमेंट ताकि ऑपरेटर की आंखें छवि से क्षेत्र में आसानी से और तेजी से स्थानांतरित हो सकें (चित्रा 3), जहां जांच की लंबी धुरी के साथ सुई संरेखण सुनिश्चित किया जा सकता है, फायदेमंद है। ट्रांसड्यूसर के लिए सुई के तल से दूर भटकना आश्चर्यजनक रूप से आसान है जबकि किसी की दृष्टि अल्ट्रासाउंड स्क्रीन पर स्थिर होती है। यह अधिक संभावना है यदि ऑपरेटर के पास देखने की धुरी के साथ सुई और जांच को संरेखित करने के विपरीत, देखने की अपनी धुरी पर लंबवत संरेखित जांच और सुई है।

फिगर 3। बिस्तर की ऊंचाई और अल्ट्रासाउंड स्थिति के लिए एर्गोनोमिक स्थिति।

UGRA की मूल बातें सीखने वाले नौसिखिए मेडिकल छात्रों के एक अध्ययन में, स्पीयर एट अल ने पाया कि विषयों को लक्ष्य का पता लगाने के लिए कम समय की आवश्यकता होती है, और वे अल्ट्रासाउंड छवि पर विमान में सुई की कल्पना करने में बेहतर होते हैं, जब आंखें, सुई, जांच , और देखने की स्क्रीन को संरेखित किया गया था। सुई गाइड भी लक्ष्य के दृष्टिकोण के दौरान सुई की बेहतर इमेजिंग की अनुमति दे सकते हैं, हालांकि संवहनी पहुंच में अधिक काम किया गया है। सुई गाइड का एक नुकसान यह है कि वे सुई की गति को एक विमान तक सीमित रखते हैं, जो हमेशा वांछनीय नहीं हो सकता है।
छोटी धुरी में नसों की उपस्थिति होती है जो कुछ हद तक न्यूरैक्सिस से उनकी निकटता से निर्धारित होती है। हालांकि अधिकांश क्षेत्रों में नसें गोल होती हैं, वे फ्यूसीफॉर्म दिखाई दे सकती हैं, जैसे कि समीपस्थ बांह में पेशी-त्वचीय तंत्रिका, या अंडाकार, जैसे कि इन्फ्राग्लुटियल क्षेत्र में कटिस्नायुशूल तंत्रिका। रीढ़ के साथ घनिष्ठ संबंध में, तंत्रिकाएं और तंत्रिका जड़ें मुख्य रूप से तंत्रिका ऊतक से बनी होती हैं, जिनमें न्यूनतम संयोजी ऊतक होते हैं। क्योंकि अल्ट्रासाउंड इमेजिंग पर तंत्रिका ऊतक हाइपोइकोइक दिखाई देता है, जबकि फासिकल्स के बीच संयोजी ऊतक हाइपरेचोइक होता है, न्यूरैक्सिस के पास की नसें डार्क नोड्यूल के रूप में दिखाई देती हैं।

जैसे-जैसे नसें परिधीय रूप से आगे बढ़ती हैं, प्रावरणी की संख्या बढ़ती जाती है, हालांकि वे आकार में कम हो जाती हैं, जबकि संयोजी ऊतक की मात्रा भी बढ़ जाती है। इन परिवर्तनों से शॉर्ट-एक्सिस व्यूइंग में अल्ट्रासाउंड पर तेजी से जटिल "हनीकॉम्ब" दिखाई देता है (चित्रा 4) दुर्भाग्य से, वर्तमान अल्ट्रासाउंड मशीनों की तकनीकी सीमाओं के कारण, परिधीय तंत्रिका के भीतर फासिकल्स की संख्या और व्यवस्था को सटीक रूप से चित्रित नहीं किया जा सकता है।

फिगर 4। A: छोटे इकोोजेनिक संयोजी ऊतक के साथ इंटरस्केलीन ग्रूव (पीले तीर तंत्रिका जड़ों को इंगित करते हैं) में समीपस्थ तंत्रिका उपस्थिति। B: सुप्राक्लेविक्युलर फोसा में अधिक डिस्टल (लाल तीर "हनीकॉम्ब" उपस्थिति के साथ ब्राचियल प्लेक्सस ट्रंक को इंगित करते हैं)।

जबकि अल्ट्रासाउंड पर विभिन्न ऊतकों की विशेषता दिखाई देती है, तंत्रिका को आसानी से कण्डरा से अलग नहीं किया जा सकता है जब दोनों को छोटी धुरी में देखा जाता है। हालांकि, शरीर रचना विज्ञान के ज्ञान का उपयोग करते हुए, ऑपरेटर इमेज की गई संरचना की प्रकृति को निर्धारित करने के लिए कॉडैड-सेफलाड संरचना के पाठ्यक्रम का पालन कर सकता है। टेंडन अंततः मूल की मांसपेशियों में गायब हो जाएंगे या हड्डियों में सम्मिलित हो जाएंगे। एक अच्छा उदाहरण कलाई पर माध्यिका तंत्रिका है, जहां कार्पल टनल में कई टेंडन से तंत्रिका संरचना को समझना मुश्किल है, बनाम मिडफोरआर्म पर, जहां तंत्रिका बहुत अधिक नेत्रहीन रूप से अलग होती है, क्योंकि यह दो परतों के बीच स्थित होती है। मांसपेशियों की, बिना आसपास के टेंडन के (चित्रा 5).
ब्लॉक की तैयारी का एक महत्वपूर्ण पहलू सुई पथ के लिए मार्ग की योजना बनाते समय पसंदीदा इमेजिंग विमान प्राप्त करना है। ऑपरेटर को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि अनुमानित पाठ्यक्रम में कोई कमजोर संरचना नहीं है, जैसे कि रक्त वाहिका, फुस्फुस का आवरण, या संवेदनशील संरचनाएं जैसे पेरीओस्टेम।

फिगर 5। A: कार्पल टनल के भीतर कई कण्डराओं के बीच कलाई पर माध्यिका तंत्रिका। B: माध्यिका तंत्रिका पेशी से घिरी हुई अग्र-भुजाओं में अधिक समीपस्थ होती है।

इस प्रक्रिया को "प्रीब्लॉक स्कैन" कहा जाता है, जो रोगी की सुरक्षा और ब्लॉक की सफलता में योगदान कर सकता है। द्वि-आयामी इमेजिंग के अलावा, रंग डॉपलर सेटिंग का उपयोग छोटे जहाजों की पहचान करने के लिए किया जाना चाहिए, जो छोटी धुरी में देखे जाने पर तंत्रिका संरचनाओं (विशेष रूप से जड़ों) के साथ आसानी से भ्रमित हो सकते हैं (चित्रा 6).

फिगर 6। आसपास के वास्कुलचर के साथ सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस। सबक्लेवियन धमनी को बहुरंगा क्षेत्र द्वारा इंगित किया जाता है, जिसमें अनुप्रस्थ ग्रीवा धमनी लाल क्षेत्र द्वारा इंगित की जाती है।

सुई की नोक और शाफ्ट के दृश्य को बनाए रखने के लिए, कई तकनीकों का उपयोग किया जा सकता है। जांच के चेहरे पर सुई जितनी अधिक समानांतर होती है, उतनी ही अधिक गूँज ट्रांसड्यूसर को वापस प्रेषित की जाती है, जिसके परिणामस्वरूप एक बेहतर छवि होती है। यह सुई सम्मिलन स्थल पर त्वचा को धीरे से इंडेंट करके या सम्मिलन स्थल को जांच से और दूर ले जाकर पूरा किया जा सकता है, जिसके परिणामस्वरूप सम्मिलन का कम-तीव्र कोण होता है (चित्रा 7) इस दृष्टिकोण की सीमा यह है कि एक लंबी सुई की आवश्यकता हो सकती है, और लक्ष्य के लिए मार्ग में अधिक ऊतक का पता लगाया जाता है।

फिगर 7। अल्ट्रासाउंड जांच के ठीक बगल में सुई डालने से दृश्य मुश्किल हो सकता है। जांच से कुछ दूरी पर सम्मिलन एक उथले दृष्टिकोण की अनुमति देता है, जिससे मजबूत प्रतिध्वनि वापसी और सुई (हरा तीर) के बेहतर दृश्य की अनुमति मिलती है, हालांकि लंबे ऊतक पथ को पार करते हुए।

एक अन्य तकनीक, जिसे हीलिंग कहा जाता है, में सुई डालने के किनारे के विपरीत ट्रांसड्यूसर के किनारे पर दबाव डालना शामिल है, जिसके परिणामस्वरूप सुई के साथ जांच चेहरे का अधिक समानांतर संरेखण होता है। इसके अलावा, इसकी इकोोजेनेसिटी बढ़ाने के लिए सुई को संरचनात्मक रूप से बदला जा सकता है; इन "इकोोजेनिक सुइयों" के व्यावसायिक रूप से उपलब्ध संस्करणों को आमतौर पर शाफ्ट की सतह पर क्रॉसहैच के साथ उकेरा गया है ताकि अल्ट्रासाउंड बीम के अधिक से अधिक बिखराव पैदा हो सके।

जैसा कि उल्लेख किया गया है, सुई गाइड का उपयोग सुई इमेजिंग में सुधार के लिए किया जा सकता है, हालांकि आंदोलन की बाधा की कीमत पर। कुछ सफलता के साथ संरेखण में सुधार के लिए लेजर मार्गदर्शन प्रणाली भी बनाई गई है। एक उपन्यास, लक्षित सुई लगाने की वैकल्पिक विधि और स्थानीय संवेदनाहारी वितरण एक जीपीएस मार्गदर्शन प्रणाली का उपयोग करता है, जो विशेष रूप से तब उपयोगी हो सकता है जब खड़ी सुई कोणों द्वारा इमेजिंग को मुश्किल बना दिया जाता है। खड़ी कोणों पर सुई के स्थानीयकरण के लिए मालिकाना सॉफ्टवेयर स्थानिक यौगिक इमेजिंग का उपयोग करता है, जो विभिन्न कोणों की छवियों को जोड़ती है। इसका परिणाम मानक और इकोोजेनिक ब्लॉक सुइयों दोनों के साथ बढ़ी हुई सुई इमेजिंग में होता है। अंत में, सुई की नोक का स्थानीयकरण "हाइड्रोलोकेशन" के साथ पूरा किया जा सकता है, जिसमें डेक्सट्रोज समाधान या स्थानीय संवेदनाहारी के छोटे संस्करणों को ऊतकों के भीतर फैलने की कल्पना करने के लिए इंजेक्ट किया जाता है, जो आमतौर पर सुई की नोक की स्थिति को प्रकट करता है।

अल्ट्रासाउंड के साथ सुरक्षित सुई मार्गदर्शन

इन-प्लेन इमेजिंग के साथ लक्षित तंत्रिका की ओर सुई की नोक को आगे बढ़ाने में, हर समय विमान में सुई को बनाए रखने का प्रयास करते हुए, सतर्क और जानबूझकर होना चाहिए (टेबल 3) इन-प्लेन सुई टिप को बेवल वाली सतह से उत्पन्न डबल-इको रिटर्न की विशेषता है।

अल्ट्रासाउंड सुई की सतही और गहरी दोनों दीवारों से परिलक्षित होता है, जिसके परिणामस्वरूप एक चरण की उपस्थिति होती है जिसे सुई शाफ्ट की एकल वापसी से अलग किया जा सकता है। अल्ट्रासाउंड जांच की एक सूक्ष्म स्लाइडिंग गति टिप के स्थान की पुष्टि करने में सहायता कर सकती है क्योंकि बीम सुई शाफ्ट के ऊपर और नीचे चलती है।
आमतौर पर, फेशियल प्लेन का सामना करना पड़ेगा जो सुई के आगे बढ़ने का विरोध करते हैं। संयोजी ऊतक की इन सख्त परतों को "तम्बू" के रूप में देखा जा सकता है क्योंकि टिप उनके खिलाफ धक्का देती है, अचानक रास्ता दे रही है और अपनी मूल स्थिति में वापस आ रही है। इस अचानक परिवर्तन के दो परिणाम हो सकते हैं: पहला, सुई जल्दी और अनजाने में ऑपरेटर के इरादे से आगे बढ़ सकती है (जब तक कि यह प्रत्याशित न हो); दूसरा, सुई विमान से बाहर निकल सकती है। इस बिंदु पर, सुई की आगे की गति को तब तक रोक दिया जाना चाहिए जब तक कि इन-प्लेन छवि एक बार फिर से अनुकूलित न हो जाए। इस तरह के फेशियल विमानों के लिए केवल सतही या तंत्रिका लक्ष्य से सटे झूठ बोलना आम है, जैसे कि इंटरस्केलीन ग्रूव, एक्सिलरी न्यूरोवस्कुलर बंडल, या ऊरु तंत्रिका। यह गति वास्तव में सुई को आगे की ओर धकेलने और तंत्रिका का सामना करने के परिणामस्वरूप हो सकती है यदि फेशियल प्लेन के अचानक देने का अनुमान नहीं है। इस कारण से, यह अनुशंसा की जाती है कि सुई के अग्रभाग को प्रक्षेपित करते हुए, स्पर्शरेखा के रूप में तंत्रिकाओं से संपर्क किया जाए, ताकि इसकी नोक तंत्रिका से सटे हो, लेकिन इसके केंद्र के लिए लक्ष्य न हो।
इन कठिन चेहरे के विमानों द्वारा सामना किया जाने वाला प्रतिरोध अनजाने में एक उथले कोण पर पहुंचने पर सुई को पुनर्निर्देशित कर सकता है। सुई के कोण को अस्थायी रूप से स्थिर करना एक आसान और अधिक नियंत्रित मार्ग की अनुमति दे सकता है। दुर्भाग्य से, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन हमेशा स्पष्ट छवियों का उत्पादन नहीं करता है जो किसी को आसपास के ऊतक से तंत्रिका ऊतक को अलग करने की अनुमति देता है। ऐसी स्थितियों में, जैसे-जैसे सुई उन्नत होती है, "हाइड्रोडिसेक्शन" (ऊतक विमानों में द्रव का जानबूझकर इंजेक्शन) का उपयोग संरचनाओं को अलग करने के लिए किया जा सकता है, जिससे डेक्सट्रोज या स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के साथ इमेजिंग में बेहतर स्पष्टता की अनुमति मिलती है।

इसके अलावा, ऊतकों के व्यवहार को देखा जा सकता है क्योंकि सुई तंत्रिका ऊतक के संबंध में सुई की नोक को स्थानीय बनाने में मदद करने के लिए उन्नत है।
जबकि एक बार यह माना जाता था कि सुई की नोक के साथ तंत्रिका से संपर्क करने से पेरेस्टेसिया होने की संभावना होगी, और, वास्तव में, इसे एक उपयुक्त तंत्रिका स्थानीयकरण तकनीक माना जाता था, अब हम जानते हैं कि पेरेस्टेसिया लगातार सुईनर्व संपर्क से प्राप्त नहीं होता है। यह अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के साथ सुई की नोक को सटीक रूप से स्थानीयकृत करने की आवश्यकता पर जोर देता है और साथ ही पीएनबी के दौरान अतिरिक्त निगरानी का उपयोग करके खतरनाक सुई-तंत्रिका संबंधों का पता लगाने के लिए, जैसे तंत्रिका उत्तेजना और इंजेक्शन दबाव निगरानी।

अल्ट्रासाउंड के साथ परिधीय तंत्रिका उत्तेजना का उपयोग

उच्च स्तर की सफलता और कम जटिलता दर के साथ, परिधीय तंत्रिका उत्तेजक (पीएनएस) कई दशकों से पीएनबी के दौरान तंत्रिका स्थानीयकरण में एक मानक उपकरण रहा है। हालाँकि, व्यापक रूप से अपनाया गया अल्ट्रासाउंड इमेजिंग ने पीएनबी में अपनी मौजूदा भूमिका पर सवाल उठाया है। एक दशक से भी पहले, पेरलास एट अल ने सुई से तंत्रिका संपर्क की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के दौरान परिधीय तंत्रिका उत्तेजना के लिए ऊपरी छोर की परिधीय नसों की संवेदनशीलता का मूल्यांकन किया था। लेखकों ने बताया कि, सुई की नोक को तंत्रिका की सतह पर इंडेंट करने की कल्पना करने के बावजूद, 0.5 एमए या उससे कम की धारा देने के लिए उत्तेजक सेट के साथ, 25% से अधिक समय में कोई मोटर उत्तेजना नहीं हुई।
यूजीआरए के सहयोग से इस स्थानीयकरण उपकरण की उपयोगिता का आकलन करने के लिए विभिन्न ब्लॉकों के साथ कई अध्ययन किए गए हैं। चाहे सुप्राक्लेविकुलर ब्लॉक के लिए, एक्सिलरी ब्लॉक के लिए, या ऊरु ब्लॉक के लिए लेखकों ने दिखाया है कि अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पीएनबी के दौरान तंत्रिका स्थानीयकरण उपकरण के रूप में तंत्रिका उत्तेजक के अलावा सफलता में योगदान नहीं था।

इसके अलावा, रॉबर्ड्स एट अल ने पाया कि पॉप्लिटियल ब्लॉक के दौरान 0.2 और 0.5 एमए के बीच पीएनएस के लिए एक मोटर प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति हमेशा तंत्रिका के भीतर सुई की नियुक्ति को बाहर नहीं करती है, और यह उत्तेजना वास्तव में तंत्रिका में सुई के अनावश्यक हेरफेर को जन्म दे सकती है।
हालांकि, ब्लॉक प्रभावकारिता सुनिश्चित करने के अलावा अन्य कारणों से उत्तेजक यूजीआरए के सहायक के रूप में उपयोगी हो सकता है। क्योंकि यह अच्छी तरह से स्थापित किया गया है कि 0.2 एमए से कम तंत्रिका उत्तेजना की सीमा तंत्रिका के भीतर सुई टिप प्लेसमेंट की उच्च संभावना को इंगित करती है, उत्तेजक को यूजीआरए के दौरान सुरक्षा मॉनिटर के रूप में नियोजित किया जा सकता है। तंत्रिका उत्तेजक विशेष रूप से गहरी नसों के यूएस-निर्देशित ब्लॉक के दौरान आवश्यक होता है, या जब अल्ट्रासाउंड छवि वांछित से कम सटीक होती है। इस सेटिंग में, एक विकसित मोटर प्रतिक्रिया स्थानीय संवेदनाहारी के इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन के खिलाफ चेतावनी दे सकती है।
इसके अलावा, कुछ परिस्थितियों में, अधिक सटीकता के साथ विभिन्न नसों की पहचान करना वांछनीय हो सकता है, जैसे कि एक्सिलरी ब्लॉक के दौरान, जिसके लिए पीएनएस विद्युत उत्तेजना के लिए उनकी विशिष्ट मोटर प्रतिक्रिया द्वारा नसों को चित्रित करने का कार्य करता है। कुछ शारीरिक स्थानों में, तंत्रिका संरचनाएं हो सकती हैं जिन्हें अकेले विज़ुअलाइज़ेशन द्वारा पहचानना चुनौतीपूर्ण हो सकता है, चाहे वे ब्लॉक का लक्ष्य हों या कोई बस सुई से उनसे बचना चाहता हो; इन मामलों में, एक पीएनएस यह पहचान प्रदान करने के लिए अमूल्य हो सकता है।
अंत में, ऐसी नसें हैं जो अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन के लिए खुद को आसानी से उधार नहीं देती हैं, मुख्य रूप से अल्ट्रासाउंड ट्रांसमिशन के साथ गहराई या ओशियस हस्तक्षेप के कारण। इसका सबसे आम उदाहरण लम्बर प्लेक्सस के पीछे का दृष्टिकोण है, जिसमें अल्ट्रासाउंड का उपयोग ब्लॉक को निर्देशित करने के लिए स्थानीय अस्थि संरचनाओं की पहचान करने के लिए किया जा सकता है, लेकिन जिसके लिए पीएनएस सुई की नोक के साथ निकटता में मार्गदर्शन के लिए एक मूल्यवान उपकरण बना रहता है। प्लेक्सस की नसें।
कुल मिलाकर, डेटा की अधिकता से संकेत मिलता है कि अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तंत्रिका ब्लॉक के दौरान तंत्रिका उत्तेजक के नियमित उपयोग से चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक सुरक्षा जानकारी मिलती है जो नैदानिक ​​निर्णय लेने को प्रभावित कर सकती है और रोगी सुरक्षा को सकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकती है।
हालांकि, यूजीआरए के साथ तंत्रिका उत्तेजना के सुझाए गए नियमित उपयोग का प्राथमिक उद्देश्य सुरक्षा निगरानी के लिए है, बल्कि तंत्रिका स्थानीयकरण (चित्रा 8) इस क्षमता में, तंत्रिका उत्तेजक को केवल 0.5 mA (0.1 ms), 2 हर्ट्ज पर सेट किया जा सकता है, पूरी प्रक्रिया में वर्तमान तीव्रता को बदले बिना।
जबकि मोटर प्रतिक्रिया की मांग नहीं की जाती है, मोटर प्रतिक्रिया की घटना को सुई की प्रगति की समाप्ति की आवश्यकता होती है और इस वर्तमान वितरण सेटिंग में मोटर प्रतिक्रिया के रूप में सुई की थोड़ी सी वापसी लगभग हमेशा सुई-तंत्रिका संपर्क या इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट को इंगित करती है।

फिगर 8। एल्गोरिथम: यूजीआरए के साथ तंत्रिका उत्तेजना के सुझाए गए नियमित उपयोग का प्राथमिक उद्देश्य तंत्रिका स्थानीयकरण के बजाय सुरक्षा निगरानी के उद्देश्य से है।

लक्ष्य तंत्रिका के पास स्थानीय संवेदनाहारी की डिलीवरी का अनुकूलन

लक्ष्य तंत्रिका के पास सटीक सुई प्लेसमेंट के बाद, और यह पता लगाने के बाद कि इंट्रावास्कुलर सुई प्लेसमेंट के लिए आकांक्षा नकारात्मक है, स्थानीय एनेस्थेटिक का इंजेक्शन ऊतक विमान में बनाया जाता है जिसमें तंत्रिका को एनेस्थेटाइज किया जाता है (टेबल 4).

ब्रुल एट अल ने लंबे समय से धारणा का मूल्यांकन किया कि स्थानीय संवेदनाहारी समाधान को दृश्य तंत्रिका के चारों ओर एक परिधीय तरीके से निर्देशित किया जाना चाहिए, यदि आवश्यक हो तो सुई की स्थिति में परिवर्तन के साथ, तंत्रिका के एक पहलू के साथ समाधान को जमा करने की अनुमति देने की तुलना में एक सुई की स्थिति।

उन्होंने पाया कि परिणामी ब्लॉक बाद वाले की तुलना में पूर्व के साथ 33% अधिक तेजी से स्थापित हुआ। जबकि तंत्रिका के चारों ओर एक "डोनट" या "प्रभामंडल" के निर्माण को एक सामान्य सिफारिश के रूप में सुझाया जा सकता है, कुछ तंत्रिकाओं को उनकी शारीरिक स्थिति के आधार पर, इस तरह के जानबूझकर परिधीय प्लेसमेंट की आवश्यकता नहीं हो सकती है। यह आम तौर पर ऊपरी या आसपास के फेशियल विमानों के स्थान और विन्यास से तय होता है, जैसे कि इंटरस्केलीन ग्रूव में और ऊरु त्रिकोण पर। प्रत्येक तंत्रिका के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी के इष्टतम वितरण का वर्णन बाद के विशिष्ट यूजीआरए वर्गों में किया गया है।
स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन की रीयल-टाइम इमेजिंग तरल पदार्थ के सही स्वभाव का आकलन करने की अनुमति देती है। इंजेक्शन चरण को स्थानीय संवेदनाहारी (3-5 एमएल) के छोटे अंशों के साथ किया जाना चाहिए, प्रत्येक के बीच एक छोटी अवधि को समाप्त करने की अनुमति के साथ, स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता (अंतिम) के किसी भी लक्षण को जारी रखने से पहले प्रकट होने की अनुमति देने के लिए। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन (एएसआरए) दिशानिर्देशों द्वारा अनुशंसित दवा का प्रशासन करें।
इसके अलावा, प्रत्येक विभाज्य की डिलीवरी आकांक्षा से पहले होनी चाहिए और लक्ष्य तंत्रिका के वितरण में इंजेक्शन के दबाव या दर्द या पेरेस्टेसिया की शिकायतों को खोलने पर ध्यान देना चाहिए।
जबकि अल्ट्रासाउंड को इंट्रावस्कुलर सुई लगाने की कम संभावना पैदा करने के लिए दिखाया गया है, LAST के साथ इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन अभी भी हो सकता है। इस प्रकार जहाजों के स्थान के बारे में जागरूक होना अनिवार्य है, जिसमें एक दूर का दबाव इतना कम होता है कि एक ट्रांसड्यूसर के साथ शरीर की सतह पर सामान्य दबाव उनके लुमेन को पूरी तरह से मिटा देता है। इसलिए, प्री ब्लॉक स्कैन के दौरान रंग डॉपलर का उपयोग करने वाले जहाजों की उपस्थिति के लिए स्क्रीन करना सहायक होता है। हालांकि, छोटे जहाजों को याद किया जा सकता है, और डॉपलर फ़ंक्शन अधिक गहराई पर बिगड़ जाता है।
इस प्रकार, सुई की नोक पर स्थानीय संवेदनाहारी समाधान द्वारा फैले ऊतक के साक्ष्य के लिए इंजेक्शन के दौरान अल्ट्रासाउंड छवि का निरीक्षण करना अनिवार्य है। इस तरह के फैलाव की कल्पना करने में विफलता से पता चलता है कि सुई की नोक या तो विमान से बाहर है या किसी बर्तन के लुमेन में है।
त्रुटिपूर्ण सुई की नियुक्ति को जहाजों और नसों दोनों में वर्णित किया गया है। मोएरी एट अल ने एक शव-आधारित अध्ययन में दिखाया है कि अल्ट्रासाउंड इमेजिंग परिधीय तंत्रिका में इंजेक्शन के प्रति संवेदनशील है, जिसमें कम से कम 0.5 एमएल तंत्रिका विकृति के दृश्य प्रमाण का कारण बनता है। इस तरह की कल्पना सुई को तत्काल वापस लेने की अनुमति देती है, जिससे स्थानीय संवेदनाहारी की एक बड़ी मात्रा के इंजेक्शन की तुलना में तंत्रिका चोट की संभावना कम हो सकती है।

निष्कर्ष

अल्ट्रासोनोग्राफी ने क्षेत्रीय संज्ञाहरण के क्षेत्र में क्रांति ला दी है। इस तकनीक के प्रभावी अनुप्रयोग के लिए द्वि-आयामी शरीर रचना विज्ञान, तंत्रिकाओं और शारीरिक संरचनाओं की इष्टतम इमेजिंग, सटीक वास्तविक समय सुई मार्गदर्शन और सटीक स्थानीय संवेदनाहारी वितरण की समझ की आवश्यकता होती है। इन तत्वों का संयोजन यह सुनिश्चित करता है कि इस शक्तिशाली इमेजिंग तौर-तरीके से सबसे अधिक लाभ प्राप्त किया जा सकता है, जिससे उच्च तंत्रिका ब्लॉक सफलता और बेहतर रोगी सुरक्षा सुनिश्चित होती है, विशेष रूप से LAST के संबंध में।

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