क्षेत्रीय संज्ञाहरण प्रक्रियाओं के लिए निगरानी, ​​दस्तावेज़ीकरण और सहमति

जेफ गैड्सडेन

परिचय

हाल के दशकों में सामान्य संज्ञाहरण से जटिलताओं की घटनाओं में काफी कमी आई है, मुख्य रूप से संज्ञाहरण के प्रशासन के दौरान श्वसन और कार्डियोवैस्कुलर फ़ंक्शन की निगरानी में प्रगति के कारण। पल्स ऑक्सीमेट्री, कैप्नोग्राफी, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी, आदि जैसे ऑब्जेक्टिव मॉनिटर का उपयोग, चिकित्सकों को बदलते शारीरिक मापदंडों की समय पर पहचान करने, तेजी से और उचित रूप से हस्तक्षेप करने और उनके चिकित्सीय निर्णयों का मार्गदर्शन करने की अनुमति देता है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण का अभ्यास परंपरागत रूप से उद्देश्य मॉनीटर की कमी से ग्रस्त है जो चिकित्सक को सुई-तंत्रिका संबंधों की अधिक निष्पक्ष निगरानी और तंत्रिका संबंधी चोट को रोकने में सहायता करता है। परिधीय तंत्रिका ब्लॉक का अभ्यास परंपरागत रूप से रोगी को संभावित जोखिम को मापने के लिए व्यक्तिपरक अंत बिंदुओं पर निर्भर करता है। हालांकि, यह मानकीकृत तरीकों की शुरूआत और अपनाने के साथ बदल रहा है जिसके द्वारा रोगी को न्यूनतम संभव जोखिम के साथ परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों को सुरक्षित रूप से निष्पादित किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, सुई-टिप की स्थिति की पहचान करने के लिए "क्लिक," "पॉप," और "खरोंच" महसूस करने पर भरोसा करने के बजाय, चिकित्सक अब अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग करके सुई-फेशियल परतों पर बातचीत की निगरानी कर सकते हैं। इसी तरह, इंजेक्शन के लिए न्यूनतम वर्तमान तीव्रता और प्रतिरोध की मात्रा का उपयोग नैदानिक ​​​​निर्णय लेने में उपयोगी अतिरिक्त डेटा इकट्ठा करने के लिए किया जा सकता है ताकि सुई लगाने के जोखिम को एक अवांछित ऊतक विमान में, इंट्रावास्कुलर रूप से, या आंतरिक रूप से कमजोर शारीरिक संरचनाओं में कम किया जा सके। निगरानी में हालिया प्रगति इसलिए परिधीय तंत्रिका ब्लॉक की तीन सबसे अधिक आशंका वाली जटिलताओं को कम कर सकती है: तंत्रिका चोट, स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता, और आसन्न संरचनाओं को अनजाने में क्षति ("सुई दुस्साहस")।

इस खंड के पहले भाग में वस्तुनिष्ठ निगरानी और इसके उपयोग के औचित्य पर चर्चा की गई है। उत्तरार्द्ध खंड तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं के प्रलेखन पर केंद्रित है, जो मॉनिटर द्वारा प्राप्त वस्तुनिष्ठ जानकारी का तार्किक रिकॉर्ड है। तंत्रिका ब्लॉक कैसे किया गया था, इसके उद्देश्य और मजबूत दस्तावेज में स्पष्ट औषधीय प्रभाव हैं और सुरक्षा और प्रभावकारिता में प्रगति का मार्गदर्शन करने के लिए एक उपयोगी डेटाबेस प्रदान करता है।

निगरानी

सुई-तंत्रिका संबंधों की निगरानी के लिए उपलब्ध साधन

मॉनिटर, जैसा कि चिकित्सा पद्धति में उपयोग किया जाता है, ऐसे उपकरण हैं जो एक विशिष्ट शारीरिक स्थिति का आकलन करते हैं और चिकित्सक को आसन्न नुकसान की चेतावनी देते हैं। इस अध्याय में जिन मॉनिटरों पर चर्चा की गई है उनमें तंत्रिका उत्तेजना, अल्ट्रासोनोग्राफी और इंजेक्शन दबाव की निगरानी शामिल हैं। इनमें से प्रत्येक के फायदे और सीमाएं दोनों का अपना अलग सेट है और प्रत्येक का उपयोग एक योजक, पूरक फैशन में किया जाता है (चित्रा 1) केवल एक मॉनिटर द्वारा प्रदान की गई जानकारी पर निर्भर रहने के बजाय, रोगी को चोट लगने की संभावना को कम करने के लिए। पर्याप्त साक्ष्य-आधारित जानकारी है कि सभी तीन मॉनिटरों के संयोजन से परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के अभ्यास के दौरान सबसे सुरक्षित संभव प्रक्रिया उत्पन्न होने की संभावना है।

फिगर 1। रोगी की चोट के लिए परिधीय तंत्रिका ब्लॉक की निगरानी के तीन तरीके। तीनों (नीला क्षेत्र) का अतिव्यापी क्षेत्र किसी ब्लॉक को निष्पादित करने के सबसे सुरक्षित साधन का प्रतिनिधित्व करता है।

एक और, फार्माकोलॉजिकल मॉनिटर, जिसका कई चिकित्सक नियमित रूप से उपयोग करते हैं, वह है स्थानीय संवेदनाहारी में एपिनेफ्रीन का उपयोग। परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान अधिकांश रोगियों के लिए सुरक्षा में सुधार के साधन के रूप में इस अभ्यास का समर्थन करने के लिए कुछ सबूत हैं। सबसे पहले, यह इंट्रावास्कुलर अवशोषण के एक मार्कर के रूप में कार्य करता है। 10 से 15 माइक्रोग्राम एपिनेफ्रीन का अंतःशिरा इंजेक्शन मज़बूती से सिस्टोलिक रक्तचाप को 15 एमएमएचजी से अधिक बढ़ा देता है, यहाँ तक कि बेहोश रोगियों या β-ब्लॉकर्स के साथ इलाज किए गए रोगियों में भी। इस वृद्धि की मान्यता इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का शीघ्र पता लगाने की अनुमति दे सकती है और चिकित्सक को इंजेक्शन को तुरंत रोकने और प्रणालीगत विषाक्तता के संकेतों के लिए सतर्कता को तेज करने की अनुमति देती है। दूसरा, एपिनेफ्रीन स्थानीय संवेदनाहारी के चरम प्लाज्मा स्तर को कम करता है, जिसके परिणामस्वरूप प्रणालीगत विषाक्तता का जोखिम कम होता है। एपिनेफ्रीन, वाहिकासंकीर्णन और तंत्रिका इस्किमिया के संवहनी प्रभावों के बारे में चिंताओं की पुष्टि नहीं की गई है, और वास्तव में 2.5 माइक्रोग्राम/एमएल (1:400,000) की सांद्रता तंत्रिका रक्त प्रवाह में वृद्धि के साथ जुड़ी हुई है, संभवतः β की प्रबलता के कारण। -दवा का प्रभाव। इसलिए, एपिनेफ्रीन स्थानीय एनेस्थेटिक्स की बड़ी खुराक के प्रशासन के दौरान लिम्ब इस्किमिया और न्यूरोलॉजिक डेथ के प्रलेखित जोखिम के बिना सुरक्षा बढ़ा सकता है।

ध्यान दें, परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के उपयोग ने कई कारणों से स्थानीय एनेस्थेटिक्स की गंभीर प्रणालीगत विषाक्तता के जोखिम को काफी कम कर दिया है। यह सबसे अधिक संभावना है क्योंकि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन ने इसके प्रसार की निगरानी करके अधिकांश तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं को पूरा करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा और खुराक को कम करने की अनुमति दी है। इसके अलावा, अल्ट्रासाउंड पर सुई पथ का अवलोकन, इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट से बचाव, और ऊतकों में स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की पुष्टि सभी अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्षेत्रीय संज्ञाहरण के साथ अधिक सुरक्षा में जोड़ते हैं।

तंत्रिका उत्तेजना

1980 के दशक में न्यूरोस्टिम्यूलेशन ने बड़े पैमाने पर पेरेस्टेसिया को तंत्रिका स्थानीयकरण के प्राथमिक साधन के रूप में बदल दिया। हालांकि, नसों को ठीक से पता लगाने की एक विधि के रूप में इसकी उपयोगिता को हाल ही में कई अध्ययनों के आंकड़ों द्वारा चुनौती दी गई है, जिसमें दिखाया गया है कि अल्ट्रासोनोग्राफी द्वारा पुष्टि की गई अंतरंग सुई-तंत्रिका संपर्क के बावजूद विकसित मोटर प्रतिक्रिया (ईएमआर) अनुपस्थित हो सकती है। दरअसल, कई सुई-तंत्रिका संपर्कों या यहां तक ​​​​कि इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट में, ईएमआर प्राप्त करने के लिए अप्रत्याशित रूप से उच्च वर्तमान तीव्रता की आवश्यकता हो सकती है। उदाहरण के लिए, कुछ उदाहरणों में, एक ईएमआर केवल 1 एमए से अधिक की सापेक्ष वर्तमान तीव्रता के साथ प्राप्त किया जा सकता है, यहां तक ​​​​कि इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट के साथ भी अल्ट्रासाउंड पर देखा जा सकता है।

संभवतः कई कारक हैं जो इस घटना के स्पष्टीकरण में योगदान करते हैं। सबसे महत्वपूर्ण कारक कम से कम प्रतिरोध (प्रतिबाधा) के पथ के साथ विद्युत प्रवाह की शंटिंग की सबसे अधिक संभावना है। दूसरे शब्दों में, यहां तक ​​​​कि जब सुई तंत्रिका के तत्काल आसपास के क्षेत्र में होती है, तो विद्युत प्रवाह को तंत्रिका की ओर यात्रा करने के लिए आवश्यक नहीं हो सकता है, बल्कि त्वचा इलेक्ट्रोड के माध्यम से बाहर निकलने के लिए कम से कम प्रतिरोध के मार्ग के साथ यात्रा करता है। एक अतिरिक्त कारक में यौगिक तंत्रिका में मोटर और संवेदी तंतुओं का गैर-समान वितरण शामिल हो सकता है।

हालांकि, इसका मतलब यह नहीं है कि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के युग में परिधीय नसों की विद्युत उत्तेजना अप्रचलित है। उदाहरण के लिए, कई जानवरों और मानव अध्ययनों के डेटा ने सुझाव दिया कि बहुत कम धारा (यानी, <0.2 mA) पर एक मोटर प्रतिक्रिया की उपस्थिति इस स्थिति में एक इंजेक्शन के बाद इंट्रान्यूरल सुई-टिप प्लेसमेंट और इंट्रान्यूरल सूजन से जुड़ी होती है (टेबल 1) वोएलकेल एट अल। ने बताया कि जब स्थानीय संवेदनाहारी को 0.3 और 0.5 mA के बीच धाराओं में इंजेक्ट किया गया था, तो परिणामी तंत्रिका ऊतक ने एक भड़काऊ प्रक्रिया का कोई संकेत नहीं दिखाया, जबकि 0.2 mA से कम के इंजेक्शन के परिणामस्वरूप 50% नसों में लिम्फोसाइटिक और ग्रैनुलोसाइटिक घुसपैठ हुई। त्साई एट अल। आवश्यक वर्तमान पर तंत्रिका से दूरी के प्रभाव की जांच करने वाला एक समान अध्ययन किया; जबकि विभिन्न दूरी के लिए धाराओं की एक श्रृंखला दर्ज की गई थी, केवल ऐसे उदाहरण जिनमें मोटर प्रतिक्रिया 0.2 एमए से कम थी, जब सुई की नोक को आंतरिक रूप से रखा गया था।

बिगेलिसन एट अल। ऊपरी अंगों की सर्जरी के लिए निर्धारित 55 रोगियों का अध्ययन किया, जिन्होंने अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सुप्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक प्राप्त किए। लेखकों ने सामने आए पहले ट्रंक के अंदर और बाहर मोटर प्रतिक्रिया के लिए न्यूनतम वर्तमान सीमा निर्धारित करने के लिए निर्धारित किया। उन्होंने बताया कि औसत न्यूनतम उत्तेजना सीमा तंत्रिका के बाहर 0.60 एमए और तंत्रिका के अंदर 0.3 एमए थी। हालांकि, तंत्रिका के बाहर 0.2 एमए या उससे कम की उत्तेजना धाराओं के साथ ईएमआर नहीं देखा गया था, जबकि 36% रोगियों में इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट के साथ 0.2 एमए से कम धाराओं पर ईएमआर चिकोटी थी। इस संबंध को और अधिक परिष्कृत करने के लिए, विस्मैन और उनके सहयोगियों ने पल्स अवधि (1, 0.1) को बदलते हुए तीन अलग-अलग स्थितियों (इंट्रान्यूरल, एपिन्यूरियम से संपर्क करने वाली सुई के साथ, और तंत्रिका से 0.3 मिमी) पर सूअरों के ब्रेकियल प्लेक्सस के लिए एक विद्युत प्रवाह लागू किया। , और 1.0 एमएस)। एक मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त करने के लिए न्यूनतम थ्रेशोल्ड करंट इंट्रान्यूरल और सुई-तंत्रिका संपर्क स्थितियों के बीच समान था, और दोनों 1 मिमी दूर की स्थिति से काफी कम थे। पल्स अवधि का न्यूनतम थ्रेशोल्ड करंट पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा। इन लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि 0.2 एमए (पल्स अवधि के बावजूद) से कम मोटर प्रतिक्रिया ने इंट्रान्यूरल या सुई-तंत्रिका संपर्क का संकेत दिया। यह महत्वपूर्ण है क्योंकि यह स्थापित किया गया है कि, एपिन्यूरियम के पंचर की अनुपस्थिति में भी, यहां तक ​​​​कि बलपूर्वक सुई-तंत्रिका (एपिन्यूरियम) संपर्क के परिणामस्वरूप सूजन और तंत्रिका चोट की संभावना होती है।

एक साथ लिया गया, उपलब्ध आंकड़ों से पता चलता है कि एक संभावित खतरनाक सुई-तंत्रिका संबंध (इंट्रान्यूरल / एपिन्यूरियल प्लेसमेंट) में एक ईएमआर प्राप्त करने के लिए "कम करंट" की संवेदनशीलता लगभग 75% है। हालांकि, 0.5 एमए से कम पर मौजूद होने पर ईएमआर की विशिष्टता 100% के करीब होती है। दूसरे शब्दों में, एक मोटर प्रतिक्रिया एक कम-तीव्रता उत्तेजक धारा (जैसे, <0.2 mA के अनुसार Voelckel et al) द्वारा प्राप्त की जाती है, टिप हमेशा अंतःस्रावी या अंतरंग रूप से एपिन्यूरियम से संबंधित होती है। इसलिए, तंत्रिका उत्तेजक की उपयोगिता स्पष्ट है: 0.5 mA पर एक EMR की अप्रत्याशित उपस्थिति एक खतरनाक सुई-तंत्रिका संबंध (जैसे, सुई-तंत्रिका संपर्क) को इंगित करती है और सुई के तंत्रिका में प्रवेश करने से पहले ऑपरेटर को सुई की प्रगति को रोकने की अनुमति दे सकती है। .

यह सार्वभौमिक रूप से स्वीकार किया जाता है कि तंत्रिका में स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन तंत्रिका चोट के लिए एक जोखिम कारक होता है; इसलिए, स्थानीय संवेदनाहारी का बाह्य तंत्रिका निक्षेपण सुरक्षित अभ्यास का गठन करता है। निर्विवाद रूप से उपयोगी होते हुए भी, अल्ट्रासोनोग्राफी सुई-तंत्रिका संबंध की एक अचूक निगरानी से बहुत दूर है। चूंकि एक फासिकल में इंजेक्शन से चोट लगने का उच्च जोखिम होता है, सुई-टिप स्थिति की विद्युत निगरानी के अतिरिक्त सुरक्षा के लिए उपयोगी होता है, खासतौर पर चुनौतीपूर्ण अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी वाले मरीजों में जब इमेजिंग मुश्किल साबित होती है या छवि की गुणवत्ता खराब होती है। यदि 0.5 mA से कम धाराओं पर एक EMR प्राप्त होता है, तो यह एक अंतरंग सुई-तंत्रिका संबंध को इंगित करता है जो 15 साई से अधिक के उद्घाटन इंजेक्शन दबाव से बचते हुए सुई और सावधानीपूर्वक इंजेक्शन की थोड़ी वापसी का संकेत देता है। कुल मिलाकर, तंत्रिका उत्तेजना समय या लागत के संदर्भ में तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रिया की लागत में बहुत कम जोड़ती है और अल्ट्रासाउंड स्क्रीन पर दिखाई गई रचनात्मक छवि की उपयोगी कार्यात्मक पुष्टि के रूप में भी काम कर सकती है (उदाहरण के लिए, "क्या यह मध्य या उलनार तंत्रिका है ?")। इन कारणों से, तंत्रिका उत्तेजना को नियमित रूप से अल्ट्रासाउंड के साथ सुई-टिप स्थिति के एक मूल्यवान अतिरिक्त मॉनिटर के रूप में उपयोग किया जाना चाहिए। के बारे में अधिक जानने विद्युत तंत्रिका उत्तेजक और परिधीय नसों का स्थानीयकरण।

अल्ट्रासोनोग्राफी

अल्ट्रासाउंड ने क्षेत्रीय संज्ञाहरण के अभ्यास में क्रांतिकारी बदलाव किया है और कुछ लोगों द्वारा अभ्यास की जाने वाली कला से उप-विशिष्टता के पर्याप्त विकास की अनुमति दी है जो अधिक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है। लाभ यह है कि अल्ट्रासाउंड वास्तविक समय में सुई को देखना संभव बनाता है और इसलिए जल्दी और अधिक सटीक रूप से लक्ष्य की ओर सुई का मार्गदर्शन करता है। अल्ट्रासाउंड अतिरिक्त इंजेक्शन के लिए भी अनुमति देता है जब पहला प्रयास पर्याप्त नहीं होता है और पुनरुत्पादित तंत्रिका ब्लॉक के लिए ऊतक रिक्त स्थान में इंजेक्शन को सटीक रूप से जमा करता है। इसके अलावा, अल्ट्रासाउंड नर्व ब्लॉक को उन रोगियों में भी करने की अनुमति देता है जो लकवाग्रस्त हैं, एंपुटीज़ जिनके पास ईएमआर के लिए कोई अंग नहीं है, और इसी तरह।

अल्ट्रासाउंड में कई कारणों से परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों की सुरक्षा में सुधार करने की क्षमता है। महत्व की आसन्न संरचनाओं को देखा और टाला जा सकता है। सुप्राक्लेविकुलर ब्लॉक की लोकप्रियता में पुनरुत्थान इसका प्रमाण है। अल्ट्रासाउंड से पहले, प्लेक्सस की निकटता और फुस्फुस और छाती गुहा में सुई लगाने की दृष्टि के कारण, न्यूमोथोरैक्स पैदा करने के डर से ब्रेकियल प्लेक्सस को एनेस्थेटाइज़ करने के साधन के रूप में यह अत्यधिक प्रभावी ब्लॉक अपेक्षाकृत अलोकप्रिय था। हालाँकि, क्योंकि ब्रेकियल प्लेक्सस, और अधिक महत्वपूर्ण रूप से पसली, फुस्फुस का आवरण, और उपक्लावियन धमनी को अल्ट्रासाउंड पर पहचाना जा सकता है, नैदानिक ​​​​अभ्यास में सुप्राक्लेविकुलर ब्लॉक सामान्य हो गया है। भले ही, अल्ट्रासाउंड को असफल-सुरक्षित नहीं माना जाना चाहिए क्योंकि न्यूमोथोरैक्स सहित जटिलताएं अभी भी अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ होती हैं। इसी तरह, अल्ट्रासाउंड द्वारा (और उपयोग के बावजूद) इंट्रावास्कुलर और इंट्रान्यूरल सुई लगाने की रिपोर्टें हैं।

अल्ट्रासाउंड स्क्रीनिंग का एक महत्वपूर्ण लाभ त्वचा से लक्ष्य तक की दूरी निर्धारित करने की क्षमता है। यह, उन सुइयों के साथ युग्मित होता है, जिनके किनारे पर गहराई के निशान होते हैं, चिकित्सक को "स्टॉप डिस्टेंस" या गहराई के बारे में चेतावनी देकर एक अतिरिक्त सुरक्षा मार्जिन प्रदान करता है, जिसके आगे चिकित्सक को सुई को गहरे ऊतक और पुनर्मूल्यांकन में आगे बढ़ाना बंद कर देना चाहिए। एक अन्य महत्वपूर्ण लाभ यह है कि अल्ट्रासाउंड वास्तविक समय में स्थानीय संवेदनाहारी वितरण को देखने की क्षमता है। (चित्रा 2) यदि इंजेक्शन शुरू होने पर संबंधित ऊतक विस्तार नहीं देखा जाता है, तो सुई की नोक वह नहीं हो सकती है जहां यह माना जाता है, और चिकित्सक इंजेक्शन को रोक सकता है और सुई की नोक के स्थान का पुनर्मूल्यांकन कर सकता है। यह संवहनी क्षेत्रों में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, क्योंकि स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार की कमी इंट्रावास्कुलर सुई प्लेसमेंट का संकेत दे सकती है। दूसरी ओर, अल्ट्रासाउंड निगरानी का उपयोग इंट्रा-धमनी सुई-टिप प्लेसमेंट का निदान करने के लिए किया जा सकता है, जब धमनी के लुमेन में एक इकोोजेनिक "ब्लश" का उल्लेख किया जाता है, जिससे प्रणालीगत विषाक्तता का खतरा कम हो जाता है।

फिगर 2। सबक्लेवियन धमनी (एसए) से सटे प्लेक्सस (तीर) दिखाते हुए सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक। स्थानीय संवेदनाहारी (बिंदीदार रूपरेखा) के 10 एमएल के बयान के बाद ए पहले और बी।

अल्ट्रासोनोग्राफी स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता (अंतिम) के जोखिम को कम करती प्रतीत होती है। परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (> 25,000 परिधीय तंत्रिका ब्लॉक) की एक बड़ी, बहुकेंद्र रजिस्ट्री के एक विश्लेषण में, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के उपयोग के साथ LAST का जोखिम 65% से अधिक कम हो गया था। लेखकों द्वारा प्रस्तावित तंत्र क्षेत्रीय ब्लॉक को पूरा करने के लिए आवश्यक स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा और खुराक को काफी हद तक कम करने की क्षमता थी। वास्तव में, क्षेत्रीय संज्ञाहरण की सफलता के लिए आवश्यक स्थानीय संवेदनाहारी की खुराक और मात्रा को कम करना पिछले एक दशक में एक सुसंगत प्रवृत्ति रही है। कई रिपोर्टों ने पूर्व-अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीकों की तुलना में एक समान ब्लॉक को प्रभावित करने के लिए आवश्यक मात्रा में पर्याप्त कमी का दस्तावेजीकरण किया है। उदाहरण के लिए, एनेस्थीसिया या एनाल्जेसिया की प्रभावशीलता में बलिदान के बिना, ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉकों को स्थानीय संवेदनाहारी के कम से कम 10 एमएल के साथ किया जा सकता है। यहां तक ​​​​कि अगर दुर्घटना से इंजेक्शन की पूरी मात्रा को अंतःस्रावी रूप से प्रशासित किया जाता है, तो गंभीर अंतिम परिणाम होता है, उदाहरण के लिए, औसत आकार के वयस्क में 7% रोपिवाकाइन की 0.5 एमएल की मात्रा की संभावना नहीं है। इसके विपरीत, परिधीय तंत्रिका के दौरान अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग ब्लॉकों ने तंत्रिका चोट के जोखिम या घटनाओं को कम नहीं किया है।

यह निराशाजनक अवलोकन कई रिपोर्टों में दर्ज़ किया गया था और यह बहुसंख्यक होने की संभावना है। सुई-तंत्रिका संबंध को समझने की क्षमता उपयोगकर्ता और शरीर रचना पर निर्भर है। वास्तव में, अध्ययनों से पता चला है कि चिकित्सक छह इंट्रान्यूरल इंजेक्शन में से लगभग एक को याद कर सकते हैं। दूसरा, अल्ट्रासाउंड मशीन का वर्तमान रिज़ॉल्यूशन इंट्रावर्सस एक्स्ट्राफैसिकुलर सुई-टिप स्थान के बीच विचार करने के लिए पर्याप्त नहीं हो सकता है। यह अंतर महत्वपूर्ण है, क्योंकि एक इंट्रान्यूरल (लेकिन एक्स्ट्राफैसिकुलर) इंजेक्शन संभवतः चोट से जुड़ा नहीं है, जबकि फासिकल्स के अंदर इंजेक्शन स्वयं नैदानिक ​​और ऊतकीय क्षति पैदा करता है। महत्वपूर्ण बात यह है कि एक इंट्रान्यूरल इंजेक्शन की चेतावनी के रूप में तंत्रिका सूजन पर भरोसा नहीं किया जा सकता है क्योंकि एक बार अल्ट्रासाउंड पर यह नोट किया जाता है, तो चोट को रोकने में बहुत देर हो सकती है। इसका कारण यह है कि स्थानीय संवेदनाहारी की एक छोटी मात्रा भी नुकसान पैदा करेगी यदि फासीक्यूल में इंजेक्ट की जाती है, फिर भी स्थानीय संवेदनाहारी की इतनी कम मात्रा (जैसे, 0.1–0.5 एमएल) का अल्ट्रासाउंड द्वारा पता नहीं लगाया जा सकता है। इसलिए, ऊतक विस्तार की दृश्य पुष्टि पर निर्भरता के परिणामस्वरूप स्क्रीन पर विस्तार का पता चलने से पहले क्षति हो सकती है।

इंजेक्शन दबाव निगरानी

लिडोकेन का एक इंजेक्शन, जबकि सुई की नोक कैनाइन कटिस्नायुशूल नसों में इंट्राफैसिकुलर स्थिति में थी, उच्च उद्घाटन दबाव (> 20 साई) से जुड़ी थी, इसके बाद इंजेक्शन दबाव की वापसी सामान्य (यानी, <5 साई) के बाद फेशियल टूटने के बाद हुई। इसके विपरीत, पेरिन्यूरल और इंट्रान्यूरल एक्स्ट्राफैसिकुलर इंजेक्शन से कम उद्घाटन और इंजेक्शन दबाव मिलता है। जिन अंगों में कटिस्नायुशूल तंत्रिका इंजेक्शन जुड़े थे, उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव ने न्यूरोपैथी (मांसपेशियों की बर्बादी, कमजोरी) के नैदानिक ​​​​संकेतों के साथ-साथ न्यूरोलॉजिक चोट (सूजन, तंत्रिका वास्तुकला में व्यवधान) के हिस्टोलॉजिकल सबूत का अनुभव किया। निहितार्थ यह है कि कम-अनुपालन डिब्बे में इंजेक्शन, जैसे कि पेरिन्यूरियम-बाउंड फासिकल्स के भीतर, इंजेक्शन शुरू होने से पहले उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव की आवश्यकता होती है।

इंट्रान्यूरल सुई-टिप की स्थिति मानव शवों में उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव से भी जुड़ी हुई है। ओरेबॉघ एट अल ने अल्ट्रासाउंड का उपयोग करते हुए कैडेवरिक ग्रीवा जड़ों में सुइयों को रखा और 5 एस से अधिक रोपिवाकेन और स्याही के 15 एमएल इंजेक्शन के दौरान दबाव की मात्रा निर्धारित की। जड़ों के बाहर रखी गई नियंत्रण सुइयों (पीक प्रेशर <20 साई) के विपरीत, इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के परिणामस्वरूप 49 पीएसआई (रेंज 37-66 पीएसआई) का औसत शिखर दबाव होता है। इसी तरह, क्रोल एट अल ने ताजा मानव शवों (माध्यिका, उलनार, और रेडियल नसों) में अधिक डिस्टल नसों में इंट्रान्यूरली और पेरिन्यूरली रूप से अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंजेक्शन का प्रदर्शन किया और यह भी बताया कि शुरुआती इंजेक्शन का दबाव आंतरिक रूप से 15 साई से अधिक था, जबकि एक्सट्रान्यूरल ओपनिंग इंजेक्शन दबाव 10 साई से कम थे।

कंधे की सर्जरी से गुजर रहे 16 रोगियों के नैदानिक ​​अध्ययन में, इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान सुई-तंत्रिका संपर्क 15 साई से अधिक के शुरुआती इंजेक्शन से जुड़ा था। वास्तव में, सुई-तंत्रिका संपर्क पर और ब्राचियल प्लेक्सस की जड़ों में सुई के प्रवेश से ठीक पहले, इंजेक्शन का प्रवाह 15 साई से कम दबाव पर शुरू नहीं हो पाता था। इंजेक्शन शुरू करने के लिए आवश्यक उद्घाटन इंजेक्शन दबाव 15 साई तक पहुंचने पर इंजेक्शन को रोकना 97% विषयों में इस खतरनाक स्थिति में इंजेक्शन से बचने की अनुमति देता है। इसके विपरीत, तंत्रिका से 1 मिमी दूर एक सुई की स्थिति 15 साई से कम दबाव खोलने पर प्रवाह की शुरुआत के साथ जुड़ी हुई थी। इसलिए, सुई-तंत्रिका संपर्क की निगरानी के रूप में, 15 साई से अधिक का एक उद्घाटन इंजेक्शन दबाव 0.5 या 0.2 एमए की न्यूनतम थ्रेशोल्ड धारा या पारेषण की घटना से कहीं अधिक संवेदनशील था।

इन आंकड़ों से पता चलता है कि जब सिस्टम में दबाव इंजेक्शन के प्रवाह को शुरू करने की क्षमता के बिना 15 साई तक पहुंच जाता है, तो यह उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव एक खतरनाक सुई-तंत्रिका संबंध या गलत ऊतक विमान में सुई लगाने का संकेत दे सकता है। इसलिए, इंजेक्शन को रोक दिया जाना चाहिए और सुई की स्थिति का पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

इंजेक्शन के दबाव की निगरानी कैसे की जानी चाहिए? उच्च इंजेक्शन दबाव से बचने के लिए "हैंड फील" का उपयोग दुर्भाग्य से विश्वसनीय नहीं है। अनुभवी चिकित्सकों के अध्ययन ने इंजेक्शन के दबाव को अंधा कर दिया और मानक उपकरणों का उपयोग करके एक नकली इंजेक्शन करने के लिए कहा, लागू दबाव में व्यापक भिन्नताएं प्रकट हुईं, कुछ सुरक्षा के लिए स्थापित थ्रेसहोल्ड से काफी अधिक थीं। इसी तरह, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट ने खराब प्रदर्शन किया जब एक पशु मॉडल में इंट्रान्यूरल इंजेक्शन और अन्य ऊतकों, जैसे मांसपेशियों या कण्डरा में इंजेक्शन के बीच अंतर करने के लिए कहा गया। इसलिए, उद्घाटन इंजेक्शन दबाव की निगरानी के एक उद्देश्य और मात्रात्मक विधि का उपयोग करके एकमात्र सार्थक और प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य निगरानी है।

जबकि परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान इंजेक्शन दबाव निगरानी का अभ्यास अपेक्षाकृत नया है, कई निगरानी विकल्प हैं। त्सुई एट अल ने एक "संपीड़ित वायु इंजेक्शन तकनीक" का वर्णन किया है जिसके द्वारा स्थानीय संवेदनाहारी के साथ सिरिंज में 10 एमएल हवा खींची जाती है। सिरिंज को सीधा रखते हुए, 1 एटीएम (या 14.7 साई) की अधिकतम सीमा से बचा जा सकता है, केवल सिरिंज सामग्री के गैस हिस्से को इसकी मूल मात्रा के आधे या 5 एमएल (चित्रा 3) यह बॉयल के नियम पर आधारित है, जिसमें कहा गया है कि दबाव × आयतन स्थिर होना चाहिए। परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान इंजेक्शन शुरू करने के लिए 20 साई या उससे कम के दबाव को एक सुरक्षित सीमा माना जाता है। बॉयल के नियम को चार-तरफा स्टॉप-कॉक और हवा से भरे 1-एमएल सिरिंज का उपयोग करके एक अन्य सरल उपकरण में भी नियोजित किया गया है। यदि, इंजेक्शन की शुरुआत के दौरान, द्रव मेनिस्कस 1 एमएल सिरिंज (यानी, 0.5 एमएल) में आधे बिंदु तक पहुंच जाता है, तो यह सिस्टम में दबाव के दोगुने होने का संकेत है (यानी, एक और वातावरण या 14.7 साई)। परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान इंजेक्शन के दबाव को सीमित करने के लिए ये दोनों सस्ते और सर्वव्यापी उपलब्ध तरीके हैं। व्यावहारिक सीमाओं में या तो सिरिंज को सीधा रखने या समय-समय पर स्टॉपकॉक को 1-एमएल सिरिंज को बंद करने की आवश्यकता शामिल है, जब एस्पिरेटिंग ताकि इंजेक्शन ट्यूबिंग में हवा को प्रवेश करने की अनुमति न हो।

फिगर 3। संपीड़ित हवा इंजेक्शन तकनीक। स्थानीय संवेदनाहारी के सिरिंज में हवा का 10-एमएल बुलबुला रखा जाता है, जिसे बाद में उल्टा कर दिया जाता है। एक बंद सिस्टम में उस बुलबुले के अपने मूल आयतन के आधे (यानी, 5 एमएल) के संपीड़न से सिस्टम में दबाव 1 एटीएम (14.7 पीएसआई) बढ़ जाएगा।

इंजेक्शन के दबाव की निगरानी के लिए एक अन्य विकल्प विशेष रूप से इस उद्देश्य के लिए निर्मित इनलाइन, डिस्पोजेबल प्रेशर मैनोमीटर का उपयोग है। ये उपकरण सिरिंज और सुई ट्यूबिंग को पाटते हैं और, स्प्रिंग-लोडेड पिस्टन के माध्यम से, चिकित्सक को सिरिंज-ट्यूबिंग-सुई प्रणाली में दबाव की लगातार निगरानी करने की अनुमति देते हैं। पिस्टन के शाफ्ट पर तीन अलग-अलग दबाव थ्रेसहोल्ड को चित्रित करने वाले चिह्न हैं: 15 साई से कम, 15-20 साई, और 20 से अधिक साई (चित्रा 4) इस पद्धति का एक फायदा यह है कि इंजेक्शन लगाने वाला एक सहायक आसानी से प्राप्त दबावों को पढ़ और संवाद कर सकता है। यह विधि परिधीय तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रिया के दौरान इंजेक्शन दबाव के उद्देश्य प्रलेखन की भी अनुमति देती है। महत्वपूर्ण रूप से, उद्घाटन दबाव (दबाव जिस पर प्रवाह शुरू होता है) सिरिंज, टयूबिंग, और सुई या इंजेक्शन गति (पास्कल का नियम) के आकार से स्वतंत्र है (चित्रा 5) जबकि एक छोटे सिरिंज द्वारा अधिक दबाव उत्पन्न किया जा सकता है और उच्च इंजेक्शन दबाव तेजी से इंजेक्शन द्वारा प्राप्त किया जा सकता है, उद्घाटन दबाव जिस पर प्रवाह शुरू होता है वह समान होता है और सामान्य सिरिंज-ट्यूबिंग-सुई आकारों के लिए इन चरों से स्वतंत्र होता है (यानी, 18- 25 गेज)। जब इंजेक्शन शुरू होता है, हालांकि, ये कारक प्राप्त इंजेक्शन दबाव को प्रभावित करेंगे। इसलिए, सभी तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं (10-15 एमएल / मिनट) के साथ धीमी, स्थिर इंजेक्शन गति का सुझाव दिया जाता है। उद्घाटन इंजेक्शन दबाव प्रत्येक सुई की स्थिति और परिणामी इंजेक्शन के साथ प्रासंगिक हो जाता है। परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के कई अन्य पहलुओं में दबाव निगरानी एक उपयोगी सुरक्षा मॉनिटर हो सकता है। कम (<15 साई) बनाम उच्च (>20 साई) दबावों के लिए यादृच्छिक लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक प्राप्त करने वाले रोगियों के एक अध्ययन में, गैड्सडेन एट अल ने प्रदर्शित किया कि उच्च दबाव समूह के 60% रोगियों ने द्विपक्षीय एपिड्यूरल ब्लॉक का अनुभव किया।

फिगर 4। व्यावसायिक रूप से उपलब्ध इन-लाइन प्रेशर मैनोमीटर (बी-स्मार्ट, बी. ब्रौन मेडिकल, बेथलहम, पीए) का एक उदाहरण। जैसा कि क्रमशः ए-सी में देखा गया है, मॉनिटर चल पिस्टन पर रंग में दबाव रेंज प्रदर्शित करता है: 0–15 साई (सफेद), 15-20 साई (पीला), और 20 से अधिक साई (नारंगी)। नैदानिक ​​उपयोग में, सटीक उद्घाटन इंजेक्शन दबाव (OIP) प्रावरणी चोट (>15 psi) से जुड़े OIP की सीमा से अधिक की रोकथाम की तुलना में कम महत्वपूर्ण है। व्यावहारिक रूप से, इंजेक्शन के पूरे चक्र (>15 साई) के दौरान पिस्टन पर किसी भी रंग की उपस्थिति के साथ इंजेक्शन को रद्द करने से बचा जाता है। महत्वपूर्ण रूप से, उद्घाटन दबाव (दबाव जिस पर प्रवाह शुरू होता है) सिरिंज, ट्यूबिंग और सुई या इंजेक्शन की गति (पास्कल के नियम) के आकार से स्वतंत्र है।

फिगर 5। उद्घाटन इंजेक्शन दबाव (दबाव जिस पर प्रवाह शुरू होता है) सिरिंज, ट्यूबिंग और सुई या इंजेक्शन की गति के आकार से स्वतंत्र होता है, और यह पूरे इंजेक्शन सिस्टम (पास्कल के नियम) के बराबर होता है।

इसके अलावा, एक ही समूह के 50% रोगियों ने वक्ष वितरण में एक एपिड्यूरल ब्लॉक विकसित किया, जबकि कम दबाव वाले समूह में किसी भी रोगी ने द्विपक्षीय या एपिड्यूरल ब्लॉक का अनुभव नहीं किया। इसी तरह, गौटियर एट अल ने प्रदर्शित किया कि जब स्वयंसेवकों को इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान कम (<15 साई) बनाम उच्च (> 20 पीएसआई) दबाव में यादृच्छिक किया गया था, तो सर्वाइकल एपिड्यूरल स्प्रेड उच्च दबाव इंजेक्शन के 11% (बनाम 0% में) में हुआ था। कम दबाव समूह)। इसके अलावा, सभी विषयों ने अनुरोध किया कि असुविधा के कारण उच्च दबाव की स्थिति में इंजेक्शन को रोक दिया जाए, लेकिन कम दबाव वाले इंजेक्शन के दौरान नहीं। इन आंकड़ों से पता चलता है कि परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के अभ्यास के दौरान सुरक्षा और रोगी आराम के कई पहलुओं के लिए उद्घाटन इंजेक्शन दबाव की निगरानी महत्वपूर्ण है।

सारांश

क्षेत्रीय संज्ञाहरण कला से विज्ञान में संक्रमण कर रहा है, क्योंकि नसों का पता लगाने के अधिक कठोर और सटीक साधन विकसित किए गए हैं। परिधीय ब्लॉक की निगरानी के लिए एक ही प्रक्रिया की उम्मीद की जानी चाहिए। न्यूरोस्टिम्यूलेशन, अल्ट्रासोनोग्राफी, और इंजेक्शन प्रेशर मॉनिटरिंग का उपयोग एक साथ उद्देश्य डेटा का एक पूरक पैकेज प्रदान करता है जो चिकित्सकों को सबसे सुरक्षित ब्लॉक संभव करने के लिए मार्गदर्शन कर सकता है।

चित्रा 6 एक फ़्लोचार्ट है जो बताता है कि हमारे अभ्यास में इन मॉनीटरों का उपयोग कैसे किया जाता है।

फिगर 6। अल्ट्रासाउंड (यूएस), तंत्रिका उत्तेजना (एनएस), और इंजेक्शन दबाव निगरानी के संयोजन से तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं की सही निगरानी के क्रम को दर्शाने वाला एक फ़्लोचार्ट। ला = स्थानीय संवेदनाहारी।

प्रलेखन

ब्लॉक प्रक्रिया नोट्स

तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं का दस्तावेज़ीकरण, सामान्य संज्ञाहरण के दस्तावेज़ीकरण से पिछड़ गया है, और इसे अक्सर संवेदनाहारी रिकॉर्ड के कोने में कुछ स्क्रिबल्ड लाइनों में स्थानांतरित कर दिया जाता है। कानूनी, बिलिंग और नियामक स्रोतों के बढ़ते दबाव ने परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए प्रलेखन में सुधार करने के प्रयास को उकसाया है। एक परिधीय तंत्रिका ब्लॉक प्रलेखन प्रपत्र के नमूने जिसमें इस अध्याय में पहले बताए गए सभी निगरानी तत्वों को शामिल किया गया है, में दिखाया गया है आंकड़े 7 और 8. इन्हें व्यक्तिगत प्रथाओं के अनुरूप अपनाया और संशोधित किया जा सकता है। प्रपत्रों में कई विशेषताएं हैं जिन पर संस्थानों द्वारा अपनी प्रक्रिया नोट तैयार करने का प्रयास करने पर विचार किया जाना चाहिए। इनमें निम्नलिखित शामिल हैं:

कागजी रिकॉर्ड को तेजी से इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड-कीपिंग सिस्टम से बदला जा रहा है। इस तरह के कम्प्यूटरीकृत सिस्टम के साथ ब्लॉक दस्तावेज़ीकरण सरल है, क्योंकि ब्लॉक चर को प्रासंगिक दस्तावेज़ीकरण आइटमों को इंगित करके सूची से जल्दी से चुना जा सकता है, जबकि किसी भी कथा तत्व को कीबोर्ड का उपयोग करके तेजी से टाइप किया जा सकता है (चित्रा 8) सुगमता और त्रुटियों को ठीक करने की क्षमता ई-ब्लॉक नोट के फायदे हैं।

फिगर 7। एक ब्लॉक प्रलेखन प्रपत्र का उदाहरण।

फिगर 8। इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड से लिए गए ब्लॉक डॉक्यूमेंटेशन पेज का स्क्रीनशॉट।

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक प्रलेखन का एक अन्य उपयोगी पहलू एक अल्ट्रासाउंड छवि या वीडियो क्लिप की रिकॉर्डिंग है, जिसे या तो रोगी के चार्ट में एक हार्ड कॉपी के रूप में या इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड (ईएचआर) में एक डिजिटल कॉपी के रूप में या अलग सुरक्षित हार्ड ड्राइव के रूप में संग्रहीत किया जाता है। यह न केवल एक चिकित्सकीय दृष्टिकोण से अच्छा अभ्यास है, बल्कि एक आवश्यक कदम भी है जो कि यदि चिकित्सक अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के उपयोग के लिए बिल देना चाहता है, तो यह कदम उठाया जाना चाहिए। किसी भी हार्ड कॉपी में एक रोगी पहचान स्टिकर संलग्न होना चाहिए, दर्ज की गई तारीख, और किसी भी प्रासंगिक निष्कर्ष को एक मार्कर के साथ उच्च-प्रकाशित किया जाना चाहिए, जैसे कि स्थानीय संवेदनाहारी तंत्रिका के आसपास फैल रहा है। आवश्यक तंत्रिका ब्लॉक और स्पाइनल एनेस्थेसिया प्रक्रियाओं के अत्यधिक व्यावहारिक प्रलेखन के अतिरिक्त उदाहरण में दिखाए गए हैं आंकड़े 9 और 10, क्रमशः।

फिगर 9। ZOL (Ziekenhuis Oost-Limburg), Genk, बेल्जियम में NYSORA-यूरोप CREER (सेंटर फॉर रिसर्च, एजुकेशन, एंड एन्हांस्ड रिकवरी फ्रॉम ऑर्थोपेडिक सर्जरी) में प्रयुक्त परिधीय तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं के दस्तावेज़ीकरण के आवश्यक तत्व।

फिगर 10। ZOL (Ziekenhuis Oost-Limburg), Genk, बेल्जियम में NYSORA-यूरोप CREER (सेंटर फॉर रिसर्च, एजुकेशन, एंड एन्हांस्ड रिकवरी फ्रॉम ऑर्थोपेडिक सर्जरी) में उपयोग किए जाने वाले स्पाइनल एनेस्थीसिया प्रक्रियाओं के दस्तावेज़ीकरण के आवश्यक तत्व।

सूचित सहमति

सूचित सहमति का दस्तावेज़ीकरण क्षेत्रीय संज्ञाहरण अभ्यास का एक महत्वपूर्ण पहलू है। इस मुद्दे पर अभ्यास पैटर्न व्यापक रूप से भिन्न होते हैं, और तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं के लिए विशिष्ट लिखित सहमति अक्सर प्राप्त नहीं की जाती है। हालांकि, इस प्रक्रिया का लिखित दस्तावेज कई कारणों से महत्वपूर्ण हो सकता है:

• सर्जरी के दिन मरीज अक्सर विचलित और चिंतित रहते हैं (जब कई सहमति प्राप्त होती है) और उन्हें अपने एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के साथ चर्चा का विवरण याद नहीं रहता है। अध्ययनों से पता चला है कि सूचित सहमति प्रक्रिया का एक लिखित रिकॉर्ड रोगी को जोखिमों और लाभों की याद दिलाने में सुधार करता है।
• एक लिखित सहमति यह स्थापित करती है कि रोगी और चिकित्सक के बीच जोखिमों और लाभों की चर्चा हुई।
• सभी सामान्य और गंभीर जोखिमों को शामिल करने के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए एक विशिष्ट दस्तावेज तैयार किया जा सकता है; यह चिकित्सक को उन्हें नियमित रूप से रोगी को समझाने और महत्वपूर्ण जोखिमों को छोड़ने की संभावना को कम करने की अनुमति देता है।

सहमति प्रक्रिया को अधिकतम करने के लिए निम्नलिखित युक्तियों का उपयोग किया जा सकता है:

संदर्भ

• बुहरे डब्ल्यू, रॉसेंट आर ; एनेस्थीसिया में पेरिऑपरेटिव मैनेजमेंट एंड मॉनिटरिंग। लैंसेट 2003;362:1839-1846।
• गिनीर्ड जेपी, मुलरॉय एमएफ, कारपेंटर आरएल, नॉप्स केडी टेस्ट खुराक: तीव्र बीटा-एड्रेरेनर्जिक ब्लॉक के साथ और बिना इष्टतम एपिनेफ्राइन सामग्री। एनेस्थिसियोलॉजी 1990; 73: 386–392।
• तनाका एम, सातो एम, किमुरा टी, निशिकावा टी: बेहोश रोगियों में नकली इंट्रावास्कुलर परीक्षण खुराक की प्रभावकारिता। एनेस्थ एनाल्ग 2001; 93: 1612-1617, विषय-सूची।
• कर्मकार एमके, हो एएम-एच, लॉ बीके, वोंग एएसवाई, शाफर एसएल, जिन टी: थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के बाद एपिनेफ्रीन के साथ और बिना रोपिवाकेन के धमनी और शिरापरक फार्माकोकाइनेटिक्स। एनेस्थिसियोलॉजी 2005; 103: 704-711।
• वैन ओबेर्ग एलजे, रोलेंट्स एफए, वेकेमेन्स एफ, वर्बीक आरके बच्चों में, एपिनेफ्रीन के अलावा रोपाइवाकेन के फार्माकोकाइनेटिक्स को सावधानी से इंजेक्ट किया जाता है। कैन जे एनेस्थ 2003; 50:593-598।
• नील जेएम केंद्रीय और परिधीय तंत्रिका तंत्र पर स्थानीय एनेस्थेटिक्स में एपिनेफ्रीन का प्रभाव: न्यूरोटॉक्सिसिटी और तंत्रिका रक्त प्रवाह। रेग एनेस्थ पेन मेड 2003; 28: 124-134।
• साइट्स बीडी, ताएन्ज़र एएच, हेरिक एमडी, एट अल: स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता और 12,668 अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तंत्रिका ब्लॉक से जुड़े पोस्टऑपरेटिव न्यूरोलॉजिक लक्षणों की घटना: एक संभावित नैदानिक ​​​​रजिस्ट्री से एक विश्लेषण। रेग एनेस्थ पेन मेड 2012; 37 (5): 478-482।
• पर्लास ए, नियाज़ी ए, मेकार्टनी सी, चैन वी, जू डी, अब्बास एस: अल्ट्रासाउंड द्वारा मूल्यांकन के रूप में तंत्रिका स्थानीयकरण के लिए तंत्रिका उत्तेजना और पारेषण के लिए मोटर प्रतिक्रिया की संवेदनशीलता। रेग एनेस्थ पेन मेड 2006; 31: 445-450।
• चैन वीडब्ल्यूएस, ब्रुल आर, मेकार्टनी सीजेएल, जू डी, अब्बास एस, शैनन पी: सूअरों में इंट्रान्यूरल इंजेक्शन और विद्युत उत्तेजना का एक अल्ट्रासोनोग्राफिक और हिस्टोलॉजिकल अध्ययन। एनेस्थ एनाल्ग 2007;104:1281-1284, विषय-सूची।
• रोबर्ड्स सी, हैडज़िक ए, सोमसुंदरम एल, एट अल: पॉप्लिटेल सियाटिक नर्व ब्लॉक के दौरान कम-वर्तमान उत्तेजना के साथ इंट्रान्यूरल इंजेक्शन। एनेस्थ एनाल्ग 2009; 109: 673–677।
• Voelckel WG, Klima G, Krismer AC, et al सूअरों में कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक के बाद सूजन के लक्षण। एनेस्थ एनाल्ग 2005;101:1844-1846।
• त्साई टीपी, वुकोविक I, डिल्बरोविक एफ, एट अल उत्तेजक धारा की तीव्रता इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट का एक विश्वसनीय संकेतक नहीं हो सकता है। रेग एनेस्थ पेन मेड 2008; 33: 207-210।
• Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सुप्राक्लेविकुलर ब्लॉक के दौरान एक्स्ट्रान्यूरल बनाम इंट्रान्यूरल उत्तेजना थ्रेसहोल्ड। एनेस्थिसियोलॉजी 2009; 110: 1235-1243।
• विस्मैन टी, बोर्नट्रैगर ए, वासिलीउ टी, एट अल: एक विकसित मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त करने के लिए न्यूनतम वर्तमान तीव्रता सुई-तंत्रिका संपर्क और इंट्रान्यूरल सुई सम्मिलन के बीच विचार नहीं कर सकती है। एनेस्थ एनाल्ग 2014; 118: 681–686।
• स्टीनफेल्ड टी, ग्राफ जे, श्नाइडर जे, एट अल सुअर मॉडल में तंत्रिका उत्तेजना के बाद सुई-तंत्रिका संपर्क के ऊतकीय परिणाम। एनेस्थिसियोल रेस प्रैक्टिस 2011; 2011: 591851।
• स्टीनफेल्ड टी, पोस्चल एस, निम्फियस डब्ल्यू, एट अल: एक सुअर के मॉडल में सुई-तंत्रिका संपर्क के दौरान जबरन सुई उन्नति: ऊतकीय परिणाम। एनेस्थ एनाल्ग 2011; 113: 417–420।
• गैड्सडेन जे, लैटमोर एम, लेविन डीएम, रॉबिन्सन ए उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव ऊरु तंत्रिका ब्लॉक के दौरान सुई-तंत्रिका और सुई-प्रावरणी संपर्क से जुड़ा हुआ है। रेग एनेस्थ पेन मेड 2016;41(1):50-55।
• होगन क्यूएच: क्षेत्रीय संज्ञाहरण के दौरान परिधीय तंत्रिका चोट का पैथोफिज़ियोलॉजी। रेग एनेस्थ पेन मेड 2008; 33: 435-441।
• व्हिटलॉक ईएल, ब्रेनर एमजे, फॉक्स आईके, मोरादज़ादेह ए, हंटर डीए, मैकिनॉन एसई: रोपिवाकाइन-प्रेरित परिधीय तंत्रिका इंजेक्शन चोट कृंतक मॉडल में। एनेस्थ एनाल्ग 2010;111(1):214–220।
• साला-ब्लांच एक्स, रिबाल्टा टी, रिवास ई, एट अल इंट्रान्यूरल सुई सम्मिलन के बाद मानव कटिस्नायुशूल तंत्रिका को संरचनात्मक चोट। रेग एनेस्थ पेन मेड 2009; 34: 201-205।
• Hadzic A, Dilberovic F, Shah S, et al इंट्रान्यूरल इंजेक्शन और उच्च इंजेक्शन दबाव के संयोजन से कुत्तों में फेशियल इंजरी और न्यूरोलॉजिक डेफिसिट होता है। रेग एनेस्थ पेन मेड 2004; 29:417-423।
• गॉस ए, टुगटेकिन आई, जॉर्जीफ एम, डिनसे-लैम्ब्राच ए, कीपके डी, गोर्सवेस्की जी: अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इन्फ्राक्लेविक्युलर और सुप्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक में नैदानिक ​​​​रूप से रोगसूचक न्यूमोथोरैक्स की घटना। एनेस्थीसिया 2014; 69: 327–336।
• रस्सन के, ब्लैंको आर अल्ट्रासाउंड के साथ देखे गए मस्कुलोक्यूटेनियस नर्व में एक्सीडेंटल इंट्रान्यूरल इंजेक्शन। एनेस्थ एनाल्ग 2007; 105: 1504-1505, विषय-सूची।
• Schafhalter-Zoppoth I, Zeitz ID, Grey AT: अनजाने ऊरु तंत्रिका आवेग और अल्ट्रासाउंड द्वारा देखे गए इंट्रान्यूरल इंजेक्शन। एनेस्थ एनाल 2004; 99: 627–628।
• लूबर्ट सी, विलियम्स एसआर, हेली एफ, आर्कैंड जी अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्षेत्रीय ब्लॉक के दौरान जटिलता: स्थानीय एनेस्थेटिक का आकस्मिक इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन। एनेस्थिसियोलॉजी 2008; 108: 759–760।
• वेडेबोनकोउर टी, वेनबर्ग जी, ओसवाल्ड एस, एंजेलोव एफ अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सुप्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का प्रारंभिक पता लगाना। रेग एनेस्थ पेन मेड 2008; 33: 278-279।
• मार्टिनेज नवास ए, डीई ला तबला गोंजालेज आरओ: अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक ने एक इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का शीघ्र पता लगाने की अनुमति दी। एक्टा एनेस्थेसियोल स्कैंड 2009; 53: 968–970।
• बैरिंगटन एमजे, क्लुगर आर अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के बाद स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता के जोखिम को कम करता है। रेग एनेस्थ पेन मेड 2013; 38: 289-297।
• ओरेबॉघ एसएल, केंटोर एमएल, विलियम्स बीए पर्यवेक्षित प्रशिक्षुओं द्वारा तंत्रिका उत्तेजक-निर्देशित और अल्ट्रासाउंड-निर्देशित परिधीय तंत्रिका ब्लॉक से जुड़े प्रतिकूल परिणाम: एकल-साइट डेटाबेस का अद्यतन। रेग एनेस्थ पेन मेड 2012; 37: 577-582।
• Casati A, Baciarello M, Di Cianni S, et al ऊरु तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए आवश्यक न्यूनतम प्रभावी संवेदनाहारी मात्रा पर अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के प्रभाव। ब्र जे अनास्थ 2007; 98:823–827।
• संधू एनएस, बहनीवाल सीएस, कैपन एलएम: सोनोग्राफिक मार्गदर्शन के साथ लिडोकेन की कम मात्रा के साथ एक इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक की व्यवहार्यता। जे अल्ट्रासाउंड मेड 2006; 25:51-56।
• वन्देपिट्टे सी, गौटियर पी, जू डी, सालविज़ ईए, हैडज़िक ए: इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए आवश्यक कैथेटर के माध्यम से रोपिवाकाइन 0.75% की प्रभावी मात्रा। एनेस्थिसियोलॉजी 2013; 118: 863–867।
• Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJL: अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक की प्रभावकारिता और श्वसन परिणामों पर स्थानीय संवेदनाहारी मात्रा (20 बनाम 5 मिली) का प्रभाव। ब्र जे अनास्थ 2008;101:549-556।
• ओ'डॉनेल बी, रिओर्डन जे, अहमद I, इओहोम जी: संक्षिप्त रिपोर्ट: अल्ट्रासाउंड-निर्देशित एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक में एक मिली लीटर 2% लिडोकेन का उपयोग करके ब्लॉक विशेषताओं का नैदानिक ​​​​मूल्यांकन। एनेस्थ एनाल्ग 2010; 111: 808–810।
• क्रेडिट एसी, मोएरी एन, बेलीज़ आरएलएडब्ल्यू, ग्रोएन जीजे इंट्रान्यूरल या एक्सट्रान्यूरल: कम मात्रा वाले इंजेक्शन को स्थानीयकृत करने के लिए अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन की नैदानिक ​​​​सटीकता। रेग एनेस्थ पेन मेड 2014; 39: 409-413।
• लियू एसएस, यादेउ जेटी, शॉ पीएम, विल्फ्रेड एस, शेट्टी टी, गॉर्डन एम: अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरस्केलीन और सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका ब्लॉक के साथ अनजाने इंट्रान्यूरल इंजेक्शन और पोस्टऑपरेटिव न्यूरोलॉजिकल जटिलताओं की घटनाएं। एनेस्थीसिया 2011; 66:168–174।
• हारा के, सकुरा एस, योकोकावा एन, तडेनुमा एस: अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सबग्लूटियल कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक के दौरान अनजाने इंट्रान्यूरल इंजेक्शन की घटना और प्रभाव। रेग एनेस्थ पेन मेड 2012; 37: 289-293।
• Bigeleisen PE: अल्ट्रासाउंड-निर्देशित एक्सिलरी ब्लॉक के दौरान तंत्रिका पंचर और स्पष्ट अंतःस्रावी इंजेक्शन हमेशा तंत्रिका संबंधी चोट का परिणाम नहीं होता है। एनेस्थिसियोलॉजी 2006; 105: 779-783।
• सेलैंडर डी, धुनेर केजी, लुंडबोर्ग जी क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए इस्तेमाल की जाने वाली इंजेक्शन सुइयों के कारण परिधीय तंत्रिका की चोट। सुई बिंदु आघात के तीव्र प्रभावों का एक प्रायोगिक अध्ययन। एक्टा एनेस्थिसियोल स्कैंड 1977; 21: 182–188।
• ओरेबॉघ एसएल, मुकलेल जेजे, क्रेडिट एसी, एट अल: मानव शव मॉडल में ब्रैचियल प्लेक्सस रूट इंजेक्शन: इंजेक्शन वितरण और न्यूरैक्सिस पर प्रभाव। रेग एनेस्थ पेन मेड 2012; 37: 525-529।
• Krol A, Szarko M, Vala A, De Andres J: मध्य, रेडियल और उलनार नसों में इंट्रान्यूरल और पेरिन्यूरल इंजेक्शन की दबाव निगरानी: एक कैडवेरिक अध्ययन से सबक। एनेस्थ पेन मेड 2015; 5: e22723।
• गैड्सडेन जेसी, चोई जेजे, लिन ई, रॉबिन्सन ए: ओपनिंग इंजेक्शन प्रेशर लगातार अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान सुई-तंत्रिका संपर्क का पता लगाता है। एनेस्थिसियोलॉजी 2014; 120: 1246-1253।
• क्लाउडियो आर, हैडज़िक ए, शिह एच, एट अल नकली परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के दौरान एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा इंजेक्शन दबाव। रेग एनेस्थ पेन मेड 2004; 29:201-205।
• थेरॉन पीएस, मैके जेड, गोंजालेज जेजी, डोनाल्डसन एन, ब्लैंको आर: परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के दौरान "सिरिंज फील" का एक पशु मॉडल। रेग एनेस्थ पेन मेड 2009; 34: 330–332।
• Tsui BCH, Knezevich MP, Pillay JJ: कम्प्रेस्ड एयर इंजेक्शन तकनीक (CAIT) का उपयोग करके इंजेक्शन के दबाव को कम करना: इन विट्रो अध्ययन। रेग एनेस्थ पेन मेड 2008; 33: 168-173।
• पाटिल जे, अंकिरेड्डी एच, विल्केस ए, विलियम्स डी, लिम एम: क्षेत्रीय तंत्रिका ब्लॉक/एनेस्थीसिया इंजेक्शन के लिए एक सुधारित दबाव गेज: एक प्रारंभिक अध्ययन। जे क्लिन मोनिट कम्प्यूट 2015। डीओआई:10.1007/एस10877-015-9701-जेड।
• गैड्सडेन जेसी, लिंडेनमुथ डीएम, हैडज़िक ए, जू डी, सोमासुंदरम एल, फ्लिसिंस्की केए: उच्च दबाव इंजेक्शन का उपयोग करके लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक कॉन्ट्रैटरल और एपिड्यूरल स्प्रेड की ओर जाता है। एनेस्थिसियोलॉजी 2008; 109: 683–688।
• गौटियर पी, वंदेपिटे सी, शाउब आई, एट अल स्वस्थ स्वयंसेवकों में इंटरस्केलीन स्पेस में रेडियोकॉन्ट्रास्ट का स्वभाव। एनेस्थ एनाल्ग 2015; 120: 1138-1141।
• गेरांचर जेसी, ग्राइस एससी, दीवान डीएम, ईसेनच जे: श्रम और प्रसव के लिए एपिड्यूरल एनाल्जेसिया से पहले सूचित सहमति का मूल्यांकन। इंट जे ओब्स्टेट एनेस्थ 2000; 9:168-173।