Une récente enquête basée sur des cadavres menée par Mejia et al. 2025, publié dans RAPM, apporte de nouvelles perspectives sur les effets structurels des injections intraneurales de faible volume en anesthésie régionale. L'étude a examiné si l'administration d'un faible volume de liquide, 1 ml, dans le nerf médian entraînait des lésions fasciculaires. Malgré les inquiétudes de longue date quant au risque de lésions nerveuses des injections intraneurales, les résultats de l'étude suggèrent que, dans des conditions contrôlées, les injections intraneurales de faible volume n'entraînent pas de rupture structurelle des faisceaux nerveux.

Contexte et justification

Les blocs nerveux périphériques (BNP) sont largement utilisés en anesthésie pour l'analgésie peropératoire et postopératoire. Le guidage échographique a amélioré la précision de ces blocs, mais l'injection intraneurale accidentelle demeure une préoccupation. On estime que la mise en place d'aiguille intraneurale se produit dans 15 à 20 % des cas sous guidage échographique.

La technique de dose test ou d'hydrolocalisation consiste à injecter une petite quantité de liquide, généralement inférieure à 1 ml, dans ou autour du nerf afin de confirmer la position de l'aiguille. Si un gonflement du nerf est observé à l'échographie, l'aiguille peut être repositionnée avant l'administration d'une dose anesthésique complète. Bien que cette méthode vise à réduire les risques, son profil de sécurité n'a pas été évalué de manière exhaustive, notamment en ce qui concerne l'intégrité fasciculaire.

Cette étude a été conçue pour évaluer si une injection intraneurale de 1 mL dans le nerf médian entraîne une lésion fasciculaire, en utilisant des méthodes histologiques pour détecter tout signe de rupture du périnèvre ou de propagation de l'injectat intrafasciculaire.

Conception et méthodologie de l'étude

L'étude a été menée sur dix membres supérieurs humains frais, non embaumés, provenant de cadavres. Ces spécimens ne présentaient aucun antécédent de traumatisme, d'intervention chirurgicale ou de maladie neurologique. Les membres ont été décongelés et ramenés à température ambiante avant les interventions.

Procédure pas à pas

1. Identification par ultrasons :
   • Le nerf médian a été localisé dans l’avant-bras à l’aide d’un transducteur à ultrasons linéaire de 6 à 13 MHz.
   • Le nerf a été visualisé entre les muscles fléchisseurs profonds et superficiels.
2. Protocole d'injection :
   • Une aiguille isolée de calibre 22, biseautée à 30°, a été insérée à l'aide d'une approche dans le plan sous visualisation échographique continue.
   • La localisation intraneurale a été confirmée en visualisant l’indentation de la paroi nerveuse, l’entrée de l’aiguille dans le nerf et le déplacement du nerf pendant la manipulation.
   • Un mélange contenant du bleu de méthylène et du sang hépariné a été injecté par voie intraneurale à trois endroits le long du nerf (avant-bras proximal, moyen et distal).
   • Le débit d’injection a été standardisé à 10 mL/min à l’aide d’une pompe à seringue.
3. Analyse post-injection :
   • Les nerfs ont été disséqués longitudinalement, fixés dans du formol à 10 % pendant quatre semaines, puis sectionnés en tranches de 3 mm perpendiculaires à l'axe long du nerf.
   • Chaque échantillon a été coloré à l'hématoxyline et à l'éosine (H&E) et examiné au microscope optique avec un grossissement jusqu'à 800×.

Constatations et observations

Au total, 30 injections intraneurales ont été réalisées et 352 coupes histologiques ont été analysées. Le critère d'évaluation principal de l'étude était la présence ou l'absence de lésion fasciculaire, définie comme suit :

• Perturbation du périnèvre ou de l'axone
• Présence d'érythrocytes à l'intérieur des faisceaux nerveux

Résultats clés

1. Preuve échographique :
   • Toutes les injections ont montré un gonflement du nerf à l’échographie, indiquant la propagation du liquide intraneural.
   • L’étendue de la propagation de l’injectat était en moyenne de 2 cm dans les directions proximale et distale à partir du point d’injection.
2. Constatations histologiques :
   • Aucune perturbation de la périnèvre a été observé dans n'importe quel échantillon.
   • Les érythrocytes, utilisés comme marqueur de l'emplacement de l'injectat, ont été systématiquement trouvés dans le tissu adipeux interfasciculaire mais pas dans les fascicules eux-mêmes.
   • Certaines sections ont montré des érythrocytes entre les couches du périnèvre, mais aucun en contact direct avec les axones.
3. Répartition de la propagation :
   • Les érythrocytes étaient présents dans l'épinèvre interne dans 100 % des échantillons et entre les couches du périnèvre dans environ 9 %.
   • Aucun échantillon n’a présenté d’érythrocytes à l’intérieur des fascicules, ce qui suggère que l’injectat n’a pas pénétré les barrières protectrices les plus internes.

Contexte clinique

Ces résultats apportent la preuve histologique qu'une injection intraneurale contrôlée de faible volume dans le nerf médian ne rompt pas le périnèvre ni ne perturbe l'architecture fasciculaire. Si les signes échographiques, comme le gonflement du nerf, sont souvent considérés comme des signaux d'alarme potentiels, cette étude suggère qu'ils ne sont pas nécessairement corrélés à une lésion fasciculaire lorsque le volume injecté est faible et administré avec précision.

Les barrières structurelles des nerfs périphériques, l'épinèvre, le périnèvre et l'endonèvre, offrent une protection importante contre l'infiltration intrafasciculaire. Le périnèvre, en particulier, forme une gaine dense et multicouche qui limite la propagation des fluides à basse pression.

De plus, les propriétés physiques de la distribution de l'injectat jouent un rôle. Les fluides injectés dans une structure solide ont tendance à se déplacer le long des voies de moindre résistance. Dans cette étude, l'injectat s'est déplacé préférentiellement dans la graisse interfasciculaire et le tissu conjonctif, plutôt que de pénétrer dans les fascicules denses.

Limites

Bien que les résultats soient encourageants, les auteurs de l’étude notent plusieurs limites :

1. Modèle cadavérique :
   • L'élasticité et l'hydratation des tissus chez les cadavres diffèrent de celles des tissus vivants, ce qui peut influencer les schémas de propagation et les propriétés mécaniques.
2. Spécificité nerveuse :
   • Seul le nerf médian a été évalué. Les résultats ne sont pas forcément généralisables à d'autres nerfs périphériques présentant des rapports faisceau/tissu conjonctif différents.
3. Sensibilité histologique :
   • Bien que l’analyse visait à détecter des lésions fasciculaires, des blessures très subtiles ou des réponses inflammatoires transitoires peuvent avoir été manquées.
4. Résultats fonctionnels :
   • L’étude n’a pas évalué la fonction sensorielle ou motrice après l’injection, ce qui serait nécessaire pour évaluer pleinement la sécurité clinique.

Implications pour la pratique clinique

Cette étude offre un soutien préliminaire à la poursuite de l'utilisation d'injections tests de faible volume lors d'une anesthésie régionale guidée par échographie. Lorsque le positionnement intraneural est identifié précocement grâce à la surveillance échographique, une injection de 1 mL ne semble pas entraîner de lésion fasciculaire, du moins d'un point de vue structurel.

Les résultats suggèrent qu'une technique rigoureuse et une identification rapide de l'injection intraneurale permettent des ajustements sûrs, réduisant potentiellement le risque d'injection de volumes plus importants dans des structures nerveuses vulnérables. Ceci est particulièrement pertinent dans les environnements à risques élevés comme les blocs opératoires, où les lésions nerveuses peuvent avoir des conséquences importantes.

Toutefois, la décision d'utiliser des doses d'essai doit toujours tenir compte du patient, de l'anatomie nerveuse et du contexte procédural. Des recherches supplémentaires, notamment sur des patients vivants et sur différents nerfs, sont nécessaires pour établir un profil de sécurité complet.

Conclusion

Cette étude cadavérique contribue à la compréhension des effets des injections intraneurales de faible volume lors des blocs nerveux périphériques. Elle démontre que, dans des conditions contrôlées, une injection de 1 mL dans le nerf médian n'entraîne pas de lésion fasciculaire observable. Bien que ces résultats se limitent à l'analyse structurale et à un nerf spécifique, ils constituent une base pour des recherches plus approfondies et pourraient contribuer à améliorer la sécurité des pratiques en anesthésie régionale.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur.

Mejia J, Goffin P, Reina MA, Sala-Blanch X. Aucune preuve de lésion fasciculaire après une injection intraneurale de faible volume dans le nerf médian : une étude cadavérique. Reg Anesth Pain Med. 2025 mai 6 ; 50(5) : 417-420.Pour en savoir plus sur les injections intraneurales et les lésions nerveuses, consultez le Module d'anesthésie régionale sur le NYSORA360!