Les chirurgies ambulatoires représentent désormais une part importante et croissante de l'ensemble des interventions chirurgicales, grâce aux progrès de l'anesthésie, des techniques chirurgicales et des protocoles de soins périopératoires. Ces interventions, souvent pratiquées chez des patients en bonne santé ou atteints d'une maladie chronique stable, visent à maximiser l'efficacité et à minimiser les complications postopératoires. Cependant, la complexité croissante des patients ambulatoires, dont beaucoup sont âgés et hypertendus, nécessite une réévaluation rigoureuse de la prise en charge médicamenteuse périopératoire, notamment des traitements antihypertenseurs.

Parmi ceux-ci, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) font l'objet d'un débat permanent en médecine périopératoire. Ces agents modulent le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), jouant un rôle essentiel dans le contrôle de la pression artérielle à long terme. Pourtant, leur effets vasodilatateurs et suppression de l'activité sympathique compensatoire peut mener à peropératoire hypotension (IOH), en particulier pendant la phase d'induction de l'anesthésie générale lorsque le tonus sympathique chute brutalement.

Reconnaissant ce risque, les principales directives périopératoires ont émis des recommandations diverses :

• Le Collège américain de cardiologie/Association américaine du cœur (ACC/AHA) Les lignes directrices de 2014 suggèrent de suspendre l’administration des IEC/ARA le jour de l’intervention chirurgicale en raison du risque d’hypotension réfractaire, en particulier lors d’interventions à haut risque ou nécessitant des transferts de fluides importants.
• Le Société européenne d'anesthésiologie (ESA) Les lignes directrices ont adopté une approche plus nuancée, recommandant des décisions individualisées en fonction du type de procédure, de la modalité d’anesthésie et des comorbidités du patient.
• Certains protocoles institutionnels demandent systématiquement aux patients d'omettre leur dose d'IEC/ARA le matin de l'intervention chirurgicale, en particulier dans les contextes d'hospitalisation ou de chirurgie majeure, où les conséquences de l'hypotension (par exemple, lésion rénale, ischémie myocardique) peuvent être plus prononcées.

Toutefois, ces recommandations sont principalement basées sur des données provenant de interventions chirurgicales majeures en milieu hospitalier, telles que les interventions cardiaques, vasculaires ou abdominales importantes. Chirurgies ambulatoires, caractérisées par un stress hémodynamique et des transferts hydriques plus faibles, n'ont pas été adéquatement représentées dans les études antérieures. Cela crée un manque critique de connaissances : les mêmes préoccupations s'appliquent-elles aux interventions à faible risque réalisées le jour même ?

L'étude prospective de Gurunathan et al. (2024) vise à combler cette lacune en examinant l'impact de la poursuite ou de l'arrêt du traitement par IEC/ARA II sur la dynamique de la PA peropératoire chez les patients opérés en ambulatoire. En se concentrant sur moment de la prise d'antihypertenseurs, variabilité de la PA peropératoire et résultats de récupération à court terme, cette recherche offre aux cliniciens un cadre fondé sur des données probantes pour la gestion des médicaments adaptée au contexte ambulatoire.

Aperçu de la conception de l'étude

• Population : 537 patients adultes subissant des chirurgies ambulatoires (609 interventions au total).
• Cadre: Deux hôpitaux universitaires dans le Queensland, en Australie.
• Objectif principal: Déterminer si la prise préopératoire d’IEC/ARA est associée à une hypotension peropératoire précoce (IOH), en particulier dans les 15 premières minutes de l’anesthésie générale.
• Résultats secondaires : Tout IOH pendant la chirurgie, variabilité de la PA, durée du séjour en salle de réveil et récupération postopératoire de 24 heures (score QoR-15).

Définitions clés

• Hypotension précoce : ≥ 30 % de baisse de la PA systolique ou PAM < 55 mmHg maintenue pendant ≥ 5 minutes après l'induction.
• Toute hypotension : Atteindre l’un ou l’autre seuil à tout moment au cours de l’intervention chirurgicale.
• Groupes d'exposition :
  • Groupe A: Je ne prends pas d'antihypertenseurs.
  • Groupe B: Sous IEC/ARA < 10 heures avant la chirurgie.
  • Groupe C: Sous IEC/ARA ≥ 10 heures avant la chirurgie.
  • Groupe D: Sous antihypertenseurs non IEC/ARA.

Principales conclusions

Prévalence de l'hypotension

• Début de l'IOH eu lieu dans 25 % des patients.
• Tout IOH eu lieu dans 41.5 %.
• Parmi les personnes ne prenant pas d’antihypertenseurs (groupe A), seulement 21 % ont présenté une IOH précoce, contre :
  • 30% (Groupe B),
  • 41 % (Groupe C),
  • 30% (Groupe D).

Hypertension de base : un signal plus fort que le timing

• Les patients atteints de PA de base ≥ 140/90 mmHg avais:
  • Risques 4 fois plus élevés d'IOH précoce.
  • Près de 8 fois plus de risques d'IOH.
    
• Cet effet a persisté même après ajustement en fonction de l’âge et de l’utilisation d’antihypertenseurs.

Le moment de la prise d’IEC/ARA n’a montré aucun effet indépendant

• Aucun lien statistiquement significatif entre le temps écoulé depuis la dernière dose d'IEC/ARA et l'incidence de l'IOH.
• Analyse pharmacocinétique à l'aide de unités de demi-vie du médicament n'ont également trouvé aucune association avec les nadirs MAP ou SBP.

Variabilité de la pression artérielle

• Une plus grande variabilité de la PA systolique et diastolique a été observée chez les patients :
  • Sous antihypertenseurs, en particulier IEC/ARA.
  • Avec une pression artérielle de base plus élevée.
  • Plus âgé.

Mesures de récupération

• Scores QoR-15 a montré un déclin minimal après l'opération.
• Séjour en unité de soins post-traumatiques ne différaient pas significativement selon les groupes d’exposition ou l’état d’hypotension.
• Aucune réadmission ni complication ont été enregistrés dans les 24 heures.

Interprétation clinique

Cette étude remet en question l'idée répandue selon laquelle la poursuite des IEC/ARA II est intrinsèquement risquée en chirurgie de faible intensité. Bien que l'utilisation d'IEC/ARA II soit corrélée à une plus grande variabilité de la PA et à une fréquence accrue d'hypotension, ces effets s'expliquaient par une hypertension sous-jacente, et non le moment de la prise du médicament lui-même.

Il s'agit d'une distinction essentielle. Les études antérieures préconisant l'arrêt des IEC/ARA II analysaient souvent des populations chirurgicales à haut risque ou hospitalisées. En revanche, les interventions ambulatoires impliquent des durées d'anesthésie plus courtes, un transfert liquidien moins important et des patients généralement en meilleure santé.

Recommandations pratiques

Conclusion

Cette vaste étude prospective suggère que hypertension statuts, plutôt que le moment de l'administration des IEC/ARA, est le principal facteur d'hypotension peropératoire en chirurgie ambulatoire. Ces résultats renforcent la nécessité d'adapter les plans périopératoires à profils de risque individuels plutôt que d’appliquer des politiques uniformes de conservation des médicaments.

Étant donné l’impact négligeable sur la récupération et la praticité de la gestion de la variabilité de la PA en peropératoire, les cliniciens peuvent désormais se sentir plus en confiance pour poursuivre le traitement par IEC/ARA jusqu’au jour de l’intervention chirurgicale dans certains cas ambulatoires.

Référence: Gurunathan U et al. Apport préopératoire d'antagonistes du système rénine-angiotensine et réponses de la pression artérielle au cours des interventions chirurgicales ambulatoires : une étude de cohorte prospective. Anesthétique Analg. 2024; 138: 763-774.

En savoir plus sur ce sujet dans Mises à jour sur l'anesthésie de NYSORA.