Microlaryngoscopie et laser des voies respiratoires

Les objectifs d'apprentissage 

• Gestion des voies respiratoires pendant les procédures de microlaryngoscopie et de laser

Définition et mécanisme

• La microlaryngoscopie permet de visualiser les cordes vocales au microscope pour éliminer les lésions des cordes vocales ou pour réduire le rétrécissement du larynx et de la trachée
• Potentiel d'obstruction dynamique des voies respiratoires avec induction, ventilation à pression positive et paralysie :
  • Double configuration avec bronchoscope rigide disponibles 
• Voies respiratoires partagées avec la nécessité d'optimiser les conditions chirurgicales/la sécurité
• Le laser des voies respiratoires est une source d'énergie qui peut être focalisée à une intensité extrêmement élevée et est capable de vaporiser les tissus ou de photocoaguler
• Les avantages des lasers sont la précision microscopique, un champ opératoire sans effusion de sang, la réduction de la réaction tissulaire, la préservation des tissus normaux et une stérilité complète
• Complications:
  • Obstruction des voies respiratoires, laryngospasme 
  • Laser: incendie des voies respiratoires, brûlures, embolie gazeuse veineuse avec laser YAG (plus profond), pneumothorax
  • Ventilation par jet : barotraumatisme, ventilation/oxygénation anormale
  • voies respiratoires non protégées et aspiration risque

Les indications

Gestion

• Les patients qui ne présentent pas de risque d'obstruction respiratoire peuvent bénéficier d'une intubation endotrachéale standard après la préoxygénation
• Si une obstruction des voies respiratoires est prévue, un équipement des voies respiratoires difficiles est obligatoire
• Différentes tailles de lames de laryngoscope, voies respiratoires orales et nasales, bronchoscope à fibre optique ou endoscope vidéo, bronchoscope rigideet une trachéotomie le plateau doit être disponible
• Les sondes endotrachéales résistantes au laser/incombustibles sont recommandées par l'American Society of Anesthesiologists comme voies respiratoires endotrachéales par défaut pendant la chirurgie au laser des voies respiratoires afin de protéger le champ opératoire
• Le brassard est la partie la plus vulnérable de l'ETT, car le brassard est gonflé d'air (ou de solution saline) pour obturer la trachée à l'extérieur du tube et diriger ainsi tous les flux de gaz de l'ETT exclusivement vers la trachée, et vice versa
• Un colorant tel que le bleu de méthylène est généralement instillé dans le brassard dans de tels cas, il y a donc une alerte visuelle évidente si le ballon est éclaté par inadvertance

Gestion des voies respiratoires classées en système fermé ou ouvert :

• Système fermé (intubation) 
  • Anesthésie générale avec ETT (tube microlaryngoscopique ou tube laser)
• Système ouvert (pas d'intubation, technique tubeless) :
  • Anesthésie topique/locale avec sédation
  • Anesthésie générale sans intubation
  • Apnée et intubation intermittente/ventilation au ballon-masque
  • Technique de ventilation spontanée tubeless
  • Ventilation par jet avec la technique de Sanders : supraglottique vs sous-glottique, via cathéter/endoscope rigide
  • Ventilation à jet haute fréquence

Risques/complications :

• Difficulté à maintenir l'oxygénation/ventilation chez les patients morbides obésité, raideur du thorax, pneumopathie restrictive/obstructive, fibrose pulmonaire, capacité de diffusion alvéolo-capillaire réduite (œdème pulmonaire)
• Risque d'hyperinflation dynamique en cas d'obstruction des voies respiratoires avec barotraumatisme (emphysème sous-cutané, pneumothorax/pneumomédiastin, lésion trachéobronchique), hypoxémie, hypercapnie/hypocapnie, distension gastrique et régurgitation dues à un mauvais alignement de l'oscilloscope, mouvement possible des cordes vocales si supraglottique, assèchement de la muqueuse laryngée, propagation distale de particules avec potentiel d'ensemencement viral ou tumoral trachéobronchique

Garder en tete

• La ventilation par jet évite le risque de complications ETT (plié, obstrué, déplacé, endommagé, enflammé)
• Contre-indication à la ventilation par jet et besoin d'un laser des voies respiratoires
• Chirurgie de l'estomac complet et au laser : ETT au laser contre ventilation par jet

 Lecture suggérée

• Pearson, K., Mcguire, B., 2017. Anesthésie pour la chirurgie laryngo-trachéale, y compris les techniques de terrain sans tube. BJA Education 17, 242–248
• Hemantkumar, Indrani. (2017). Anesthésie pour la chirurgie au laser des voies respiratoires. Un journal international des cliniques d'oto-rhino-laryngologie. 9. 1-5. 10.5005/jp-journals-10003-1250. 

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