Les objectifs d'apprentissage
- Décrire la polyarthrite rhumatoïde
- Reconnaître les symptômes et les signes de la polyarthrite rhumatoïde
- Prise en charge anesthésique d'un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde
Définition et mécanismes
- La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique auto-immune qui touche principalement les articulations synoviales → polyarthropathie érosive symétrique
- La PR précoce affecte d'abord les petites articulations (mains et pieds)
- Au fur et à mesure que la PR progresse, les symptômes se propagent aux poignets, aux genoux, aux chevilles, aux coudes, aux hanches et aux épaules
- Des périodes d'activité accrue de la maladie (poussées) alternent avec des périodes de rémission relative
- La PR touche également d'autres organes dans plus de 15 à 25 % des cas → systémique
Signes et symptômes
- Articulations sensibles, chaudes et enflées
- Raideur articulaire qui est généralement pire le matin et après l'inactivité
- Fatigue, fièvre, perte d'appétit
- Le gonflement douloureux peut éventuellement entraîner une érosion osseuse et une déformation des articulations
Les facteurs de risque
- Sexe féminin
- Histoire de famille
- Augmentation de l'âge
- Fumeur
- Embonpoint
Complications
- Ostéoporose
- Nodules rhumatoïdes
- Yeux et bouche secs (le syndrome de Sjogren)
- Infections
- Composition corporelle anormale
- Syndrome du canal carpien
- Les maladies cardiovasculaires
- Les maladies pulmonaires
- Lymphome
Manifestations extra-articulaires
- Neurologique: Neuropathie centrale, neuropathie périphérique (syndrome du canal carpien), neuropathie autonome
- Oculaire: Kérato-conjonctivite
- Cardiovasculaire: Péricardite, épanchement péricardique, tamponnade cardiaque, cardiopathie valvulaire (généralement régurgitation), troubles de la conduction, maladie granulomateuse, endocardite ou myocardite, maladie de l'artère coronaire
- Respiratoire: Conformité réduite de la paroi thoracique (maladie costochondrale), épanchement pleural, maladie pulmonaire restrictive, nodule pulmonaire
- Hématologique: Anémie [maladie chronique, carence en fer (saignement) et aplasie médullaire due aux médicaments], thrombocytopénie, syndrome de Felty, lymphome
- Hépatique: Fibrose hépatique, hépatomégalie avec splénomégalie, hypoalbuminémie
- Rénal: Glomérulonéphrite, néphrite tubulo-interstitielle, amylose
- Peau: Peau fragile, pyoderma gangrenosum, syndrome de Sicca, sclérite, scléromalacie perforante
- Musculo-squelettique : Ostéoporose
Traitement
- Médicaments: Soulager la douleur, réduire l'inflammation, ralentir la progression de la PR
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): Ibuprofène et naproxène
- Corticostéroïdes: Prednisone
- Antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) conventionnels : Méthotrexate, léflunomide, hydroxychloroquine et sulfasalazine
- ARMM biologiques : Abatacept, adalimumab, anakinra, certolizumab, étanercept, golimumab, infliximab, rituximab, sarilumab et tocilizumab
- ARMM synthétiques ciblés : Baricitinib, tofacitinib et upadacitinib
- Thérapie physique: Pour réduire la douleur et la raideur
- Chirurgie: Réparer les articulations endommagées pour restaurer la fonction et réduire la douleur
-
- Synovectomie
- Réparation tendineuse
- Fusion articulaire
- Arthroplastie totale
Gestion
Recommandations sur la façon de traiter les médicaments contre la PR pendant les interventions chirurgicales électives
| Médicament | Administration pendant l'intervention chirurgicale |
|---|---|
| corticoïdes | Voir tableau suivant |
| ARMM conventionnels | Continuer |
| ARMM biologiques | Interrompre avant la chirurgie et programmer la chirurgie à la fin du cycle de dosage |
| ARMM synthétiques ciblés | Retenir au moins 7 jours avant la chirurgie |
Doses de stéroïdes recommandées pendant la chirurgie
| Type d'intervention chirurgicale | Taux de sécrétion de cortisol endogène | Exemples | Dosage recommandé des stéroïdes |
|---|---|---|---|
| Superficielle | 8-10 mg/jour (valeur de départ) | Chirurgie dentaire, biopsie | Dose quotidienne habituelle |
| Mineurs | 50 mg / jour | Hernie inguinale, coloscopie, curetage utérin, chirurgie de la main | Dose quotidienne habituelle plus hydrocortisone 50 mg iv avant incision + hydrocortisone 25 mg iv toutes les 8 h pendant 1 jour + dose quotidienne habituelle |
| Modérés | 75-150 mg / jour | Revascularisation des membres inférieurs, arthroplastie totale, cholécystectomie, cancer du côlon, hystérectomie abdominale | Dose quotidienne habituelle plus hydrocortisone 50 mg iv avant incision + hydrocortisone 25 mg iv toutes les 8 h pendant 1 jour + dose quotidienne habituelle |
| Majeurs | 75-150 mg / jour | Œsophagectomie, proctocolectomie totale, chirurgie cardiaque/vasculaire majeure, hépaticojénostomie, accouchement, traumatisme | Dose quotidienne habituelle plus hydrocortisone 100 mg iv avant incision + perfusion iv continue d'hydrocortisone 200 mg pendant > 1 jour or hydrocortisone 50 mg iv toutes les 8 heures/jour + dose décroissante d'une demi-journée jusqu'à ce que la dose quotidienne habituelle soit atteinte et liquides iv continus avec 5 % de dextrose et 0.2-0.45 % de chlorure de sodium, en fonction du degré d'hypoglycémie |
Garder en tete
- Effectuez soigneusement une évaluation préopératoire pour prévenir les complications et minimiser les blessures
- Les stratégies de prise en charge anesthésique doivent tenir compte des problèmes systémiques liés à la PR
- Individualiser la prise en charge postopératoire
Lecture suggérée
- Kim HR, Kim SH. Prise en charge périopératoire et anesthésique des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Coréen J Intern Med. 2022;37(4):732-739.
- Samanta R, Shoukrey K, Griffiths R. Polyarthrite rhumatoïde et anesthésie. Anesthésie. 2011;66(12):1146-1159.
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