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Sobre Nosotros
Objetivos de aprendizaje
- Describir la fisiopatología y los síntomas de una hemorragia subaracnoidea.
- Diagnosticar y calificar clínicamente una hemorragia subaracnoidea
- Manejar a los pacientes que presentan una hemorragia subaracnoidea
Fondo
- La hemorragia subaracnoidea representa el 5% de todos los accidentes cerebrovasculares
- Tasa de mortalidad ~50%
- Un tercio de los sobrevivientes necesita cuidados de por vida
- El diagnóstico rápido y el tratamiento temprano son críticos
Fisiopatología
- Etiología
- Aneurisma intracraneal (85% de los casos)
- Malformaciones arteriovenosas
- Trauma
- La enfermedad de Moyamoya
- Los factores de riesgo
- Hipertensión
- La aterosclerosis
- Cocaína use
- Abuso de alcohol
- Fumar
- Trastornos del tejido conectivo
- Coartación de la aorta
- Condiciones congénitas (enfermedad renal poliquística autosómica dominante, Ehlers Danlos tipo 4, aneurismas intracerebrales familiares)
- Causa
- Esfuerzo de cizalla inducido hemodinámicamente (aumento repentino de la presión arterial cerebrovascular)
- La ruptura del aneurisma hace que la sangre atraviese rápidamente las cisternas intracraneales y el espacio subaracnoideo (en cuestión de segundos)
- Isquemia cerebral global resultante de aumento de la presión intracraneal, disminución de la perfusión cerebral y reducción del flujo sanguíneo cerebral
- El sangrado intraventricular puede causar dilatación ventricular aguda e hidrocefalia
- La presión de oxígeno y el pH del tejido cerebral se reducen
- Compensatorio hipertensión ocurre en minutos a horas
- Alteración de la barrera hematoencefálica, edema cerebral y cascada tromboinflamatoria
Signos y síntomas
- Inicio repentino del “peor dolor de cabeza de la vida”
- Pérdida de consciencia
- Náuseas y / o vómitos
- Rigidez de nuca
- Fotofobia
- Convulsiones
- Comatoso e hipertenso en la presentación
Diagnóstico
- TC craneal sin contraste
- Punción lumbar en pacientes con alto índice de sospecha y TAC normal (recuento de glóbulos rojos, nivel de bilirrubina y xantocromía)
- Angiografía por TC y/o angiografía por sustracción digital para identificar la causa
Clasificación clínica
| Grado | Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos | hess y caza | Fisher (aspecto de la tomografía computarizada) |
|---|---|---|---|
| 1 | Puntuación de la escala de coma de Glasgow 15, sin déficit motor | Cefalea asintomática o mínima y ligera rigidez de nuca | No se detectó sangre |
| 2 | Puntuación de la escala de coma de Glasgow 13-14, sin déficit motor | Cefalea de moderada a intensa Rigidez de nuca, sin déficit neurológico aparte de la parálisis de nervios craneales | Capa delgada difusa de sangre subaracnoidea (capas verticales <1 mm de espesor) |
| 3 | Puntuación de la escala de coma de Glasgow 13-14 con déficit motor | Somnolencia, confusión o déficit neurológico leve | Coágulo localizado o capa gruesa de sangre subaracnoidea (capas verticales ≥1 mm de espesor) |
| 4 | Puntuación de la escala de coma de Glasgow 7-12, con o sin déficit motor | Estupor, hemiparesia de moderada a grave, posiblemente rigidez de descerebración temprana y trastornos vegetativos | Sangre intracerebral o intraventricular con sangre subaracnoidea difusa o nula |
| 5 | Puntuación de la Escala de Coma de Glasgow 3-6, con o sin déficit motor | Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo |
Complicaciones
- Re-sangrado
- Convulsiones
- Hidrocefalia
- Vasoespasmo
Gestión
- Manejo agudo
- Las opciones de tratamiento
-
- Enrollamiento endovascular: Preferido en pacientes geriátricos, particularmente aquellos con hemorragia subaracnoidea aneurismática de alto grado por la ruptura del aneurisma del vértice basilar
- Clipaje quirúrgico: Preferido en pacientes con grandes hematomas intraparenquimatosos, aneurisma de la arteria cerebral media y en aquellos que probablemente no cumplan con el seguimiento a largo plazo
- Manejo anestésico
Lectura sugerida
- Deepak Sharma; Manejo perioperatorio de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma: una revisión narrativa. Anestesiología 2020; 133:1283–1305
- Kundra S, Mahendru V, Gupta V, Choudhary AK. Principios de la neuroanestesia en la hemorragia subaracnoidea aneurismática. J Anesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30(3):328-337.
- Luoma A, Reddy U. Manejo agudo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 2013;13(2):52-8.
Actualizaciones clínicas
Zoumprouli et al. (Current Opinion in Anesthesiology, 2025) informan sobre importantes avances recientes en el manejo de cuidados críticos de la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa), destacando un control más estricto de la presión arterial sistólica (<160 mmHg) antes de asegurar el aneurisma para reducir el riesgo de resangrado, y evidencia emergente que respalda el drenaje profiláctico de líquido cefalorraquídeo lumbar para reducir la isquemia cerebral tardía y mejorar los resultados neurológicos. La revisión también identifica un cambio hacia una atención más individualizada, con datos que sugieren un umbral de transfusión liberal alrededor de la hemoglobina 9 g/dL y normotermia objetivo (36–37.5 °C), junto con roles crecientes para imágenes cuantitativas, terapias guiadas por perfusión de TC y agentes en investigación como nimodipino y milrinona intravenosos para el manejo del vasoespasmo.
