Objetivos de aprendizaje
- Describir la fisiopatología y los síntomas de una hemorragia subaracnoidea.
- Diagnosticar y calificar clínicamente una hemorragia subaracnoidea
- Manejar a los pacientes que presentan una hemorragia subaracnoidea
Antecedentes
- La hemorragia subaracnoidea representa el 5% de todos los accidentes cerebrovasculares
- Tasa de mortalidad ~50%
- Un tercio de los sobrevivientes necesita cuidados de por vida
- El diagnóstico rápido y el tratamiento temprano son críticos
Fisiopatología
- Etiología
- Aneurisma intracraneal (85% de los casos)
- Malformaciones arteriovenosas
- Cuidado
- La enfermedad de Moyamoya
- Los factores de riesgo
- Hipertensión
- La aterosclerosis
- Cocaína use
- Abuso de alcohol
- Fumar
- Trastornos del tejido conectivo
- Coartación de la aorta
- Condiciones congénitas (enfermedad renal poliquística autosómica dominante, Ehlers Danlos tipo 4, aneurismas intracerebrales familiares)
- Causa
- Esfuerzo de cizalla inducido hemodinámicamente (aumento repentino de la presión arterial cerebrovascular)
- La ruptura del aneurisma hace que la sangre atraviese rápidamente las cisternas intracraneales y el espacio subaracnoideo (en cuestión de segundos)
- Isquemia cerebral global resultante de aumento de la presión intracraneal, disminución de la perfusión cerebral y reducción del flujo sanguíneo cerebral
- El sangrado intraventricular puede causar dilatación ventricular aguda e hidrocefalia
- La presión de oxígeno y el pH del tejido cerebral se reducen
- Compensatorio hipertensión ocurre en minutos a horas
- Alteración de la barrera hematoencefálica, edema cerebral y cascada tromboinflamatoria
Signos y síntomas
- Inicio repentino del “peor dolor de cabeza de la vida”
- Pérdida de consciencia
- Náuseas y / o vómitos
- Rigidez de nuca
- Fotofobia
- Convulsiones
- Comatoso e hipertenso en la presentación
Diagnóstico
- TC craneal sin contraste
- Punción lumbar en pacientes con alto índice de sospecha y TAC normal (recuento de glóbulos rojos, nivel de bilirrubina y xantocromía)
- Angiografía por TC y/o angiografía por sustracción digital para identificar la causa
Clasificación clínica
Grado | Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos | hess y caza | Fisher (aspecto de la tomografía computarizada) |
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1 | Puntuación de la escala de coma de Glasgow 15, sin déficit motor | Cefalea asintomática o mínima y ligera rigidez de nuca | No se detectó sangre |
2 | Puntuación de la escala de coma de Glasgow 13-14, sin déficit motor | Cefalea de moderada a intensa Rigidez de nuca, sin déficit neurológico aparte de la parálisis de nervios craneales | Capa delgada difusa de sangre subaracnoidea (capas verticales <1 mm de espesor) |
3 | Puntuación de la escala de coma de Glasgow 13-14 con déficit motor | Somnolencia, confusión o déficit neurológico leve | Coágulo localizado o capa gruesa de sangre subaracnoidea (capas verticales ≥1 mm de espesor) |
4 | Puntuación de la escala de coma de Glasgow 7-12, con o sin déficit motor | Estupor, hemiparesia de moderada a grave, posiblemente rigidez de descerebración temprana y trastornos vegetativos | Sangre intracerebral o intraventricular con sangre subaracnoidea difusa o nula |
5 | Puntuación de la Escala de Coma de Glasgow 3-6, con o sin déficit motor | Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo |
Complicaciones
- Re-sangrado
- Convulsiones
- Hidrocefalia
- Vasoespasmo
Equipo Directivo
- Manejo agudo
- Las opciones de tratamiento
-
- Enrollamiento endovascular: Preferido en pacientes geriátricos, particularmente aquellos con hemorragia subaracnoidea aneurismática de alto grado por la ruptura del aneurisma del vértice basilar
- Clipaje quirúrgico: Preferido en pacientes con grandes hematomas intraparenquimatosos, aneurisma de la arteria cerebral media y en aquellos que probablemente no cumplan con el seguimiento a largo plazo
- Manejo anestésico
Lectura sugerida
- Deepak Sharma; Manejo perioperatorio de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma: una revisión narrativa. Anestesiología 2020; 133:1283–1305
- Kundra S, Mahendru V, Gupta V, Choudhary AK. Principios de la neuroanestesia en la hemorragia subaracnoidea aneurismática. J Anesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30(3):328-337.
- Luoma A, Reddy U. Manejo agudo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 2013;13(2):52-8.
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