FACTS

• Indikationen: Femur-, Patella-, Quadrizepssehne- und Kniechirurgie; Analgesie bei hüftfraktur
• Schallkopfposition: Transversal, Femurfalte
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums neben dem N. femoralis
• Lokalanästhetikum: 10–15 ml

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Das Ultraschall (US)-geführte Technik der femoralen Nervenblockade ermöglicht es dem Arzt, die Ausbreitung des Lokalanästhetikums und die Nadelplatzierung zu überwachen und geeignete Anpassungen vorzunehmen, um die gewünschte Anordnung des Lokalanästhetikums zu erreichen. US kann auch das Risiko einer Femoralarterienpunktion verringern. Obwohl Nervenstimulation für den Erfolg nicht erforderlich ist, liefert die während der Nervenstimulation beobachtete motorische Reaktion häufig zusätzliche Sicherheitsinformationen, falls die Nadel-Nerv-Beziehung durch US allein übersehen wird.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Die Orientierung beginnt mit der Identifizierung der A. femoralis auf Höhe der Oberschenkelfalte. Häufig sind sowohl die Femoralarterie als auch die tiefe Arterie des Oberschenkels zu sehen. In diesem Fall sollte der Schallkopf nach proximal bewegt werden, bis nur noch die A. femoralis zu sehen ist (Abbildung 1a, b). Der N. femoralis liegt lateral des Gefäßes und wird von der N Fascia iliaca; es ist typischerweise echoreich und ungefähr dreieckig oder oval (Abbildung 2a, b). Der Nerv ist von zwei Schichten der Fascia iliaca umhüllt. Der N. femoralis wird typischerweise in einer Tiefe von 2–4 cm dargestellt.

FIGUR 1. N. femoralis (FN) distal (A) und an der Oberschenkelfalte (B) Beachten Sie, dass FN bei B besser sichtbar ist, bevor die tiefe Arterie des Oberschenkels (DAT) abgenommen wird. Femoralvene (FV) liegt medial der Arterie.

ABBILDUNG 2. (A) Querschnittsanatomie des N. femoralis (FN) auf Höhe der Femurfalte. Der FN ist auf der Oberfläche des Musculus iliopsoas zu sehen, der von der Fascia iliaca bedeckt ist (weiße Pfeile). Die Femoralarterie (FA) und die Femoralvene (FV) sind in ihrer eigenen vaskulären Faszienhülle eingehüllt, die von einer der Schichten der Fascia lata gebildet wird. (B) Sonoanatomie des Nervus femoralis im Bereich des Femurdreiecks. 

3D-ANATOMIE

TIPPS

• Die Identifizierung des N. femoralis wird oft erleichtert, indem der Schallkopf leicht nach kranial oder kaudal gekippt wird. Diese Anpassung hilft, das Bild des Nervs hervorzuheben und ihn vom Hintergrund abzuheben.
• Das Ausüben von Druck auf den Schallkopf optimiert oft das Bild des N. femoralis, kann aber Venen kollabieren lassen und sie vor dem Auge des Untersuchers verdecken. Der Wandlerdruck kann auch den Grenzflächenraum komprimieren und die adäquate Ausbreitung des Lokalanästhetikums beeinträchtigen. Daher sollte der Transducerdruck abgelassen und das Gefäßsystem vor der Injektion erneut bestimmt werden.

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VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Die Femoralnervenblockade führt zu einer Anästhesie des vorderen und medialen Oberschenkels bis einschließlich des Knies sowie eines variablen Hautstreifens am medialen Bein und Fuß. Es innerviert auch die Hüft-, Knie- und Sprunggelenke (Figure 3).

ABBILDUNG 3. Erwartete Verteilung der femoralen Nervenblockade. Links – osteotomale Verteilung, rechts – dermatomale Verteilung.

Maschinen und Equipment

Die für eine femorale Nervenblockade empfohlene Ausrüstung umfasst Folgendes:

• Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (8–18 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Eine 20-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
• Eine 50- bis 100-mm-, 22-Gauge-, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
• Peripherer Nervenstimulator
• Einspritzdrucküberwachung
• Sterile Handschuhe

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WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Diese Nervenblockade wird typischerweise bei dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, wobei das Bett oder der Tisch abgeflacht ist, um den Zugang des Bedieners zum Leistenbereich zu maximieren. Der Wandler wird quer auf der Oberschenkelfalte über dem Puls der Femoralarterie platziert und langsam von lateral nach medial bewegt, um die Arterie zu identifizieren.

ABBILDUNG 4. Adipositas ist bei Patienten mit einer Indikation für eine N. femoralis-Blockade häufig. Das Abkleben des Fettgewebes trägt dazu bei, die Exposition gegenüber der Oberschenkelfalte bei Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit zu optimieren.

ZIEL

Ziel ist es, die Nadelspitze unmittelbar neben der lateralen Seite des N. femoralis, unterhalb der Fascia iliaca oder zwischen den beiden Schichten der Fascia iliaca, die den N. femoralis umgeben, zu platzieren. Die richtige Ablagerung des Lokalanästhetikums wird entweder durch die Beobachtung bestätigt, dass der N. femoralis durch das Injektat verschoben wird, oder durch die Ausbreitung des Lokalanästhetikums über oder unter dem Nerv, wobei es ihn umgibt und von den Fascia iliaca-Schichten trennt.

TECHNISCH

Während sich der Patient in Rückenlage befindet, wird die Haut über der Oberschenkelfalte desinfiziert und der Schallkopf positioniert, um die Femoralarterie und den Nerv zu identifizieren. Wenn der Nerv lateral der Arterie nicht sofort sichtbar ist, kippen Der proximale oder distale Schallkopf hilft oft dabei, den Nerv vom Iliacusmuskel und dem oberflächlicheren Fettgewebe abzubilden und hervorzuheben. Dabei sollte darauf geachtet werden, den Iliacus-Muskel und seine Faszie sowie die Fascia lata zu identifizieren, da die Injektion unter eine falsche Faszienscheide zur Folge haben kann Nervenblockade Versagen. Sobald der N. femoralis identifiziert ist, wird 1 cm vom seitlichen Rand des Schallkopfs entfernt eine Hautquaddel mit Lokalanästhetikum angebracht. Die Nadel wird in der Ebene von lateral nach medial eingeführt und in Richtung des N. femoralis vorgeschoben (Figure 5).

ABBILDUNG 5. Wandlerposition und Nadeleinführung unter Verwendung einer In-Plane-Technik zur Nervenblockade des N. femoralis an der Femurfalte.

If Nervenstimulation verwendet wird (0.5 mA, 0.1 msec), ist die Passage der Nadel durch die Fascia iliaca und der Kontakt der Nadelspitze mit dem N. femoralis normalerweise mit einer motorischen Reaktion der Quadrizeps-Muskelgruppe verbunden. Außerdem ist oft ein Nadeldurchtritt durch die Fascia iliaca zu spüren. Sobald die Nadelspitze (entweder über, unter oder seitlich) an den Nerv angrenzt (Figure 6) und nach sorgfältiger Aspiration werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen (Figuren 7 , 8). Eine richtige Injektion wird den N. femoralis von der Injektion wegdrücken.

Zusätzliche Nadelrepositionierungen und Injektionen werden nur bei Bedarf durchgeführt. Anatomische Variationen wurden mit abweichenden Positionen des N. femoralis beschrieben. Bei einem erwachsenen Patienten reichen 10–15 ml Lokalanästhetikum für eine erfolgreiche Nervenblockade aus.

ABBILDUNG 6. Ultraschallbild des Nadelwegs zur Nervenblockade des N. femoralis. Die Nadel durchsticht die Fascia iliaca lateral des N. femoralis (FN) und die Nadelspitze wird entlang der tiefen Grenze des Nervs vorgeschoben. FA, Oberschenkelarterie.

ABBILDUNG 7. Simulierter Nadelweg und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Nervenblockade des N. femoralis (FN). FA, Oberschenkelarterie.

ABBILDUNG 8. Simulierte Nadelwege und Lokalanästhetikum verteilen sich, um den N. femoralis (FN) zu blockieren. (A) Die Nadelspitze wird zwischen Fascia iliaca und Nerv vorgeschoben und das Lokalanästhetikum oberflächlich auf den Nerv aufgebracht. (B) Die Spitze befindet sich direkt seitlich des N. femoralis, zwischen den beiden Schichten, die den Nerv umgeben. FA, Oberschenkelarterie.

TIPPS

• Niemals gegen hohen Injektionswiderstand injizieren, da dies ein Signal sein kann intrafaszikuläre Nadelplatzierung oder Nadelspitzenposition in einer falschen Faszienebene.
• Eine umlaufende Ausbreitung des Lokalanästhetikums um den Nerv herum ist bei dieser Nervenblockade nicht erforderlich. Ein Pool mit Lokalanästhetikum unmittelbar neben dem posterolateralen oder dem anterioren Aspekt ist ausreichend.
• Lokalisieren Sie die Femoralvene, indem Sie den Druck auf den Schallkopf verringern, indem Sie verwenden Farbdoppler wenn benötigt. Die Femoralvene liegt typischerweise medial der Arterie, kann aber gelegentlich tief oder sogar lateral davon liegen. Es wird oft von der Sonde während der Durchführung einer Nervenblockade komprimiert; Die Position der Vene zu kennen hilft, das Risiko einer versehentlichen intravaskulären Injektion zu verringern.
• Wenn Sie starken Druck auf den Schallkopf ausüben, wird das darunter liegende Gewebe komprimiert, wodurch die Injektion erschwert und möglicherweise die Ausbreitung zwischen den Faszienschichten beeinträchtigt wird.
• Nach einer Hüftarthroskopie können Landmarken durch Flüssigkeitsextravasation verschoben sein, wobei die Arterie und der Nerv signifikant tiefer sind als in ihrer präoperativen Position.

KONTINUIERLICHE ULTRASCHALLGEFÜHRTE FEMORALNERVENBLOCKIERUNG

Ziel der kontinuierlichen N. femoralis-Blockade ist die Platzierung des Katheters in der Nähe des N. femoralis knapp unterhalb der Fascia iliaca. Das Verfahren besteht aus fünf Schritten: (1) Nadelplatzierung; (2) Injektion durch die Nadel, um die Nadelplatzierung in der richtigen Gewebeebene zu bestätigen; (3) Kathetervorschub; (4) Injektion durch den Katheter, um seine therapeutische Position sicherzustellen; (5) Sichern des Katheters. In den ersten beiden Phasen des Verfahrens kann US verwendet werden, um bei den meisten Patienten Genauigkeit zu gewährleisten. Der Inline-Zugang von lateral nach medial ist die gebräuchlichste Methode, da der Out-of-Plane-Zugang ein größeres Risiko für eine Punktion des N. femoralis birgt, wenn die Nadel direkt über dem Nerv eingeführt wird (Figure 9). Alternative Ansätze, wie der schräge Ansatz, wurden ebenfalls vorgeschlagen.

ABBILDUNG 9. Kontinuierliche Femoralnervenblockade. Die Nadel wird in einer Ebene eingeführt, die sich dem Nerv in einer lateral-medialen Richtung nähert. Obwohl es intuitiv erscheinen mag, dass eine Längsnadeleinführung Vorteile hätte, ist die hier gezeigte Technik einfacher und wird allgemein verwendet. Der Katheter sollte 2–4 cm hinter der Nadelspitze eingeführt werden.

Eine ausführliche Beschreibung finden Sie unter „Kontinuierliche US-gesteuerte Nervenblockade“.

Im Allgemeinen ist der Leistenbereich ziemlich beweglich und der N. femoralis ist flach, was beides für eine Dislozierung des Katheters prädisponiert. Je lateraler der Ausgangspunkt für die Nadeleinführung bei kontinuierlicher N. femoralis-Blockade ist, desto länger würde der Katheter im M. iliacus liegen, was dazu beitragen kann, eine Dislokation zu verhindern, da der Muskel dazu neigt, einen Katheter besser zu stabilisieren als Fettgewebe. Ein übliches empirisches Infusionsschema zur Blockade des N. femoralis bei einem erwachsenen Patienten ist Ropivacain 0.2 % bei einer Infusionsrate von 5 ml/h mit einem patientenkontrollierten Bolus von 5 ml/h.
Erfahren Sie mehr über Ultraschallgeführte Adduktorenkanal-Nervenblockade
Ein ergänzendes Video zu diesem Block finden Sie unter Video zur ultraschallgeführten femoralen Nervenblockade

Klinische Updates

Tsai et al. (Zeitschrift für klinische Medizin, 2022Eine retrospektive Kohortenstudie mit 607 geriatrischen Notfallpatienten mit Hüftfraktur zeigte, dass eine Lidocain-basierte, ultraschallgeführte Femoralisblockade (USFNB) den Opioidverbrauch im Vergleich zur Standardbehandlung um ca. 80 % reduzierte und eine 2.37-mal schnellere und wirksame Schmerzlinderung erzielte. Trotz der schnelleren und opioidsparenden Analgesie blieben die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und im Krankenhaus unverändert, und es traten keine blockadebedingten Komplikationen auf. Dies belegt, dass die USFNB eine sichere, schnelle und nicht-opioide Analgesiestrategie zur frühzeitigen Schmerzkontrolle bei Hüftfrakturen älterer Erwachsener darstellt.

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Ogawa et al. (Verletzung, 2021Eine Studie mit 78 älteren Patienten mit Hüftfrakturen (Durchschnittsalter 87 Jahre, ca. 40 % mit Demenz), die mittels Propensity-Score-Matching durchgeführt wurde, zeigte, dass eine intraoperativ unter Spinalanästhesie durchgeführte einmalige Femoralisblockade (FNB) mit einer besseren frühen funktionellen Erholung und verbesserter Mobilität am zweiten postoperativen Tag einherging. Der Nutzen war am deutlichsten bei Patienten ohne Demenz und solchen mit Schenkelhalsfrakturen; die Krankenhausverweildauer blieb jedoch unverändert, was darauf hindeutet, dass die FNB die frühe Mobilität eher fördert als die Entlassung zu beschleunigen.