Hüftfrakturen zählen zu den schmerzhaftesten orthopädischen Verletzungen, insbesondere bei Bewegung oder selbst geringfügigen Positionsänderungen vor einer Operation. Diese starken Schmerzen beeinträchtigen nicht nur den Patientenkomfort, sondern aktivieren auch das sympathische Nervensystem, beeinflussen die hämodynamische Stabilität und erschweren die Lagerung für die Operation. SpinalanästhesieEine effektive präoperative Schmerztherapie ist daher von entscheidender Bedeutung – nicht nur zur Verbesserung des Patientenerlebnisses, sondern auch zur Optimierung der Operationsbedingungen und zur Reduzierung der Abhängigkeit von systemischen Schmerzmitteln. Opioide.

Periphere Nervenblockaden (PNB) sind zu einem integralen Bestandteil multimodaler Schmerztherapien bei Hüftfrakturen geworden. Sie senken die Schmerzwerte, reduzieren den Opioidverbrauch und sind besonders vorteilhaft für ältere Patienten, die ein erhöhtes Risiko für opioidbedingte Nebenwirkungen aufweisen. Aktuelle Leitlinien empfehlen Fascia iliaca Die Kompartmentblockade (FICB) mit suprainguinalem Zugang (SIFICB) bietet eine umfassendere sensorische Abdeckung als die konventionelle infrainguinale Technik. Die SIFICB umfasst den Femoralnerv und den lateralen Femoralnerv (LFCN) mit Ausdehnung bis zum Obturatorius. In einigen Fällen kann es zu Nervenschmerzen kommen. Durch diese breite Abdeckung ist SIFICB sowohl bei Hüft- als auch bei seitlichen Oberschenkelschmerzen wirksam.

Vor kurzem hat die Blockade der perikapsulären Nervengruppe (PENG) PENG wurde als gezielte Option zur Hüftschmerzlinderung eingeführt. Durch die Blockade der Gelenkäste des Femoral-, Obturator- und akzessorischen Obturatornervs – die für die Innervation der vorderen Hüftgelenkskapsel verantwortlich sind – zielt PENG auf eine starke Schmerzlinderung bei gleichzeitigem Erhalt der Quadrizepskraft ab. Diese motorschonende Eigenschaft hat einige Kliniker dazu veranlasst, PENG der FICB (Femoral Intercephalic Block) vorzuziehen, insbesondere bei gebrechlichen oder älteren Patienten, die eine frühzeitige Mobilisierung benötigen.

In dieser randomisierten kontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit von PENG und SIFICB zur Behandlung dynamischer Schmerzen bei Patienten mit Hüftfrakturen direkt verglichen. Dies liefert wichtige neue Erkenntnisse für die klinische Entscheidungsfindung.

Studienziel und Methoden

Das Hauptziel dieser Studie war die Beurteilung, ob die PENG-Blockade im Vergleich zur SIFICB bei Patienten mit Hüftfrakturen eine stärkere Reduktion des dynamischen Schmerzes (Schmerz bei passiver Hüftbeugung) bewirkt. 

Studiendesign

• Typ: Prospektive, monozentrische, randomisierte, kontrollierte Studie.
• Einwohner 80 Erwachsene (ASA I–IV) mit Hüftfrakturen und einem NRS-Ausgangswert von ≥4 für dynamische Schmerzen.
• Randomisierung: 1:1-Zuteilung zu PENG (n=40) oder SIFICB (n=40). Endgültige Analyse: 79 Patienten.
• Blendung: Die Gruppenzuteilung erfolgte verdeckt durch versiegelte, undurchsichtige Umschläge; die Ergebnisse wurden von einem verblindeten Prüfer beurteilt.

Eingriffe

• PENG-Block: Ultraschallgeführter, lateral-medialer Zugang in der Ebene unterhalb der Psoassehne, 20 ml 0.3%iges Ropivacain.
• SIFICB: Ultraschallgesteuerter parasagittaler suprainguinaler Zugang unterhalb der Fascia iliaca in der Nähe der tiefen Arteria circumflexa iliaca, 30 ml 0.3%iges Ropivacain.

Perioperative Versorgung

• Alle Patienten erhielten etwa 30 Minuten nach der Blockade eine Spinalanästhesie. 
• Standardisierte multimodale Schmerztherapie: Paracetamol plus Tramadol oder Hydromorphon als Bedarfsmedikation.
• Postoperative patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Fentanyl bei Durchbruchschmerzen.

Outcome Maßnahmen

• Grundschule: Reduktion der dynamischen Schmerzwerte auf der numerischen Bewertungsskala (NRS) 30 Minuten nach der Blockade. Die Schmerzmessung erfolgte während einer passiven Beinhebung (> 30°).
• Sekundär: Patientenberichtete Schmerzmittelreaktion (Likert- und PASS-Skala), Schmerzen bei der Positionierung für die Spinalanästhesie, postoperative Schmerzen nach 6/24/48 Stunden (Ruhe- und dynamische Schmerzen), Opioidverbrauch (24/48 Stunden), hämodynamische Veränderungen nach der Blockade, motorische Funktion (Bromage), frühe Erholungsparameter (Gehtests, Zeit bis zur Mobilisierung, Katheterentfernung, Aufenthaltsdauer), kognitive Veränderungen (MMSE) und Komplikationen.

Die wichtigsten Ergebnisse

1. Dynamische Schmerzlinderung nach 30 Minuten: Kein Unterschied

• PENG: Mittlere Reduktion 3.1 ± 2.4 NRS.
• SIFICB: Mittlere Reduktion 2.9 ± 2.5 NRS.
• Zwischen den Gruppen: p = 0.75 (nicht signifikant).

Die Schmerzwahrnehmung in Bezug auf die Positionierung bei Spinalanästhesie und die kategorialen Antworten (Likert-Skala, PASS-Skala) waren ebenfalls vergleichbar. Der Anteil der Patienten, die nach der Blockade die Hüfte beugen konnten, obwohl sie dies zuvor nicht konnten, betrug 57.5 ​​% (PENG) gegenüber 48.7 % (SIFICB), p = 0.43.

2. Postoperative Schmerzen und Opioide: Ähnliche Profile

Dynamische und Ruheschmerzen zeigten nach 6, 24 und 48 Stunden keine signifikanten Unterschiede. Die kumulativen intravenösen Morphinäquivalente waren in den Zeiträumen 0–24 h und 24–48 h vergleichbar (alle p > 0.17). Die Zeit bis zur ersten Gabe eines Bedarfsanalgetikums unterschied sich nicht.

3. Hämodynamische Toleranz: Stabil

Zwischen den Gruppen bestanden keine Unterschiede hinsichtlich Veränderungen des mittleren arteriellen Blutdrucks oder der Herzfrequenz um mehr als 20 % 30 Minuten nach der Blockade.

4. Motorische Funktion und frühe Mobilisierung: Vergleichbar

Die Bromage-Scores nach 6, 24 und 48 Stunden unterschieden sich nicht. Auch die Parameter der frühen Erholung (Gehtests über 10 und 30 Meter nach 24 Stunden, Zeit bis zur Rollstuhlnutzung und selbstständigen Gehfähigkeit, Katheterentfernung und Krankenhausaufenthaltsdauer) waren vergleichbar. Die Häufigkeit von Delir, respiratorischen Ereignissen, akutem Nierenversagen und anderen Komplikationen unterschied sich nicht. Die Veränderung des MMSE-Wertes und der Anteil der Patienten mit postoperativer kognitiver Dysfunktion waren vergleichbar.

5. Warum „kein Unterschied“ in diesem Protokoll sinnvoll ist

In der Studie wurde bewusst 0.3%iges Ropivacain für beide Techniken verwendet, um die postoperative Analgesie zu unterstützen und gleichzeitig die motorische Blockade zu minimieren. Frühere Studien, die PENG aufgrund der motorischen Schonung bevorzugten, verwendeten häufig höhere Konzentrationen (0.5–0.75%), die eine stärkere Schwäche des Quadrizeps verursachen und dadurch möglicherweise die Unterschiede zwischen den Techniken verstärken konnten. Durch die Verwendung einer niedrigeren Konzentration und adäquater Volumina (20 ml für PENG; 30 ml für SIFICB, entsprechend der volumenabhängigen Ausbreitung) konnte in dieser Studie die klinische Leistungsfähigkeit hinsichtlich der untersuchten Endpunkte angeglichen werden.

Fazit

Bei Erwachsenen mit Hüftfrakturen und signifikanten dynamischen Schmerzen vor der Operation führten PENG und SIFICB nach 30 Minuten zu klinisch relevanten und statistisch nicht unterscheidbaren Reduktionen der bewegungsinduzierten Schmerzen. Postoperative Schmerzen, Opioidverbrauch, motorische Funktion und Parameter der frühen Erholung waren unter einer 0.3%igen Ropivacain-Gabe ebenfalls vergleichbar. Dies bedeutet, dass beide Techniken sinnvolle und effektive Optionen für die präoperative Analgesie und Lagerung bei Hüftfrakturen darstellen. Die endgültige Wahl hängt eher von der Anatomie, dem Schnittmuster, der Vertrautheit des Teams mit den Techniken und der Ultraschallbildgebung ab als von der Erwartung einer überlegenen dynamischen Analgesie durch die eine oder andere Blockade.

Zukunftsforschung

• Dosierung/Volumen optimieren: Definiere die besten Konzentrations- und Ausbreitungsmuster für jeden Block.
• Block an Einschnitt anpassen: Studienergebnisse nach chirurgischem Ansatz, insbesondere wenn die Abdeckung des Nervus cutaneus femoris lateralis von Bedeutung ist.
• Wirkungseintritt: Vergleichen Sie schnell wirkende Medikamente oder Blockierungsstrategien für OP-Säle, um Verzögerungen im OP zu minimieren.
• Funktionale Ergebnisse: Messen Sie die Lagerungsfreundlichkeit, den Erfolg der Wirbelsäulenpositionierung, die Gehfähigkeit und die Entlassungsbereitschaft.
• Sicherheitsüberwachung: Die Reizung des Nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN) soll prospektiv verfolgt und die tatsächlichen motorischen Schonungseffekte quantifiziert werden.

Klinische Implikationen

Diese Studie belegt, dass sowohl die perkutane endonasale Nervenblockade (PENG) als auch die selektive interkorporelle Nervenblockade (SIFICB) wirksame, sichere und klinisch gleichwertige Optionen zur Reduktion dynamischer Schmerzen und zur Erleichterung der Lagerung bei Patienten mit Hüftfrakturen darstellen, wenn sie mit niedrig konzentriertem Ropivacain durchgeführt werden. Für Anästhesisten bedeutet dies, dass beide Blockaden im Notfall bedenkenlos angewendet werden können. Die Wahl sollte sich nach der Operationswunde, den zu erwartenden Schmerzursachen und der Erfahrung des Anwenders richten und nicht nach der Erwartung einer überlegenen Analgesie durch eine der beiden Blockaden. Die PENG kann bevorzugt werden, wenn Schmerzen der vorderen Kapsel vorherrschen und eine motorische Schonung erwünscht ist, während die SIFICB vorteilhaft sein kann, wenn eine laterale Oberschenkelabdeckung essenziell ist, beispielsweise bei Operationen mit längeren lateralen Schnitten. Wichtig ist, dass die Verwendung von 0.2–0.3%igem Ropivacain die motorische Blockade minimiert und gleichzeitig eine wirksame Analgesie ermöglicht, was gut mit den Zielen einer beschleunigten Genesung übereinstimmt. Diese Ergebnisse unterstützen eine flexible, patientenindividuelle Entscheidungsfindung anstelle eines standardisierten Ansatzes zur Schmerztherapie bei Hüftfrakturen.

Klinische Perlen

• Beide Blockaden reduzieren den dynamischen Schmerz um ca. 3 NRS-Punkte innerhalb von 30 Minuten.
• Keine Unterschiede hinsichtlich postoperativer Schmerzen oder Opioidverbrauch bis 48 Stunden.
• Die motorischen Funktionen blieben in beiden Gruppen mit 0.3%igem Ropivacain erhalten.
• Die für die Patienten akzeptablen Schmerzlinderungsmetriken waren ähnlich.
• Die Wahl der Technik kann an die Anatomie und den Schnitt angepasst werden.

Praktischer Tipp: Bei Schmerzen der vorderen Kapsel empfiehlt sich PENG, bei Schmerzen im Bereich der lateralen Oberschenkelmuskulatur SIFICB – beide Verfahren sind gleichermaßen wirksam zur Schmerzlinderung bei Hüftfrakturen.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM. 

Koh Wu et al. Vergleich der analgetischen Wirkung einer perikapsulären Nervenblockade und einer suprainguinalen Fascia-iliaca-Kompartmentblockade bei dynamischen Schmerzen von Patienten mit Hüftfrakturen: eine randomisierte kontrollierte Studie. Reg Anesth Pain Med. 2025 Aug 5;50:635-640.

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