Ultraschallgeführte Knöchelnervenblockade - | NYSORA

Ultraschallgeführte Knöchelnervenblockade

Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael und Hassanin Jalil

FACTS

  • Indikationen: Distale Fuß- und Zehenchirurgie
  • Wandlerposition: etwa am Knöchel; hängt davon ab, welcher Nerv blockiert werden soll
  • Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um jeden einzelnen Nerv
  • Lokalanästhetikum: 3–5 ml pro Nerv

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Die Verwendung einer Ultraschall (US)-geführten Technik bietet einem Praktiker die Möglichkeit, das für die Knöchelblockade erforderliche Volumen des Lokalanästhetikums zu reduzieren. Da die beteiligten Nerven relativ nah an der Oberfläche liegen, sind Knöchelnervenblockaden einfach durchzuführen; jedoch Kenntnisse über die Anatomie des Sprunggelenks ist für den Erfolg unerlässlich.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Bei der Knöchelnervenblockade werden fünf separate Nerven betäubt: zwei tiefe und drei oberflächliche Nerven. Die beiden tiefen Nerven sind der Schienbeinnerv und der tiefe Peroneusnerv, und die drei oberflächlichen Nerven sind die oberflächlichen Peroneus-, Sural- und Saphenusnerven. Alle Nerven außer dem Saphenus sind Endäste des Ischiasnervs; Der N. saphenus ist ein sensorischer Ast des N. femoralis.

Schienbeinnerv

Der Nervus tibialis ist der größte der fünf Nerven auf Knöchelhöhe und innerviert Ferse und Fußsohle. Wenn der lineare Schallkopf quer auf Höhe des Innenknöchels (oder knapp proximal davon) platziert wird, kann der Nerv unmittelbar hinter der A. tibialis posterior gesehen werden (Abbildungen 1, 2, und 3). Farbdoppler kann bei der Lokalisierung der A. tibialis posterior sehr nützlich sein, wenn sie nicht ohne weiteres sichtbar ist. Der Nerv erscheint typischerweise echoreich mit Wabenmuster. Eine nützliche Mnemonik für die relevanten Strukturen in der Nähe ist Tom, Dick und Harry, die sich von anterior nach posterior auf die Tibialis-posterior-Sehne, Flexor-digitorum-longus-Sehne, Arterie/Nerv/Vene und Flexor-hallucis-longus-Sehne bezieht. Diese Sehnen können dem Nerv im Aussehen ähneln, was verwirrend sein kann. Die enge Beziehung des Nervs zur Arterie sollte beachtet werden, um eine falsche Identifizierung zu vermeiden. Verfolgen Sie im Zweifelsfall die Struktur proximal: Sehnen werden zu Muskelbäuchen, während der Nerv sein Aussehen nicht verändert.

ABBILDUNG 1. Schallkopfposition und Nadeleinführung bei einer Nervenblockade des N. tibialis in In-Plane-Technik.

ABBILDUNG 2. Querschnittsanatomie des N. tibialis auf Höhe des Sprunggelenks. Dargestellt sind die A. tibialis posterior (PTA) und Vene (PTV) hinter dem medialen Malleolus, der Tibialis posterior (TP) und der Flexor digitorum longus (FDL). Der Schienbeinnerv (TN) liegt direkt hinter den hinteren Schienbeingefäßen und oberflächlich zum Musculus flexor hallucis longus (FHL). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 3. Der N. tibialis (TN) ist posterior und tief von der A. tibialis posterior (PTA) zu sehen. TP, Schienbein posterior; FDL, Beuger digitorum longus; FHL, Beuger hallucis longus; PTV, hintere Schienbeinvene.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine tibiale Nervenblockade auf Höhe des Sprunggelenks.

Tiefer Peronaeusnerv

Dieser Ast des N. peronaeus communis innerviert die Knöchelstreckmuskeln, das Sprunggelenk und den Zwischenraum zwischen der ersten und zweiten Zehe. Wenn er sich dem Knöchel nähert, kreuzt der Nerv die A. tibialis anterior von einer medialen zu einer lateralen Position. Ein Transducer, der in transversaler Ausrichtung auf Höhe des Retinaculum extensorum platziert wird, zeigt den Nerv, der unmittelbar lateral der Arterie auf der Oberfläche der Tibia liegt (Abbildungen 4, 5, und 6). Bei einigen Personen verläuft der Nerv entlang der medialen Seite der Arterie. Der Nerv erscheint normalerweise echoarm mit einem echoreichen Rand, aber er ist klein und oft schwer vom umgebenden Gewebe zu unterscheiden.

ABBILDUNG 4. Schallkopfposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des N. peronaeus in Höhe des Fußknöchels.
(Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 5. Querschnittsanatomie des N. peronaeus profundus auf Höhe des Sprunggelenks. Der tiefe Nervus peroneus (DPN) befindet sich direkt lateral der A. tibialis anterior (ATA) und zwischen dem M. extensor hallucis longus (EHL) und der Tibia. Beachten Sie die Nähe des M. extensor digitorum longus (EDL) und des Tibialis anterior (TA), die als wichtiger Orientierungspunkt dienen können; Um ihn zu lokalisieren, beugen und strecken Sie den großen Zeh des Patienten manuell. Der N. peroneus profundus erscheint in diesem Abschnitt geteilt. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York:McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 6. US-Bild des N. peroneus profundus (DPN), gesehen an der Oberfläche der Tibia direkt lateral der A. tibialis anterior (ATA). Der Nerv ist in diesem Bild geteilt. Die umgebenden Sehnen sind der Extensor hallucis longus (EHL) und der Extensor digitorum longus (EDL). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine tiefe N. peroneus-Blockade auf Höhe des Sprunggelenks.

NYSORA-Tipps


Wenn der tiefe N. peroneus im Ultraschall schwer zu identifizieren ist, kann eine Injektion um die Arterie herum bei der Visualisierung helfen.

Oberflächlicher Peronaeusnerv

Der N. peroneus superficialis innerviert den Fußrücken. Es tritt oberflächlich der Faszie 10–20 cm über dem Sprunggelenk an der anterolateralen Oberfläche des Beins aus und teilt sich in zwei oder drei kleine Äste. Ein Schallkopf, der etwa 5–10 cm proximal und anterior des Außenknöchels quer am Bein platziert wird, identifiziert die echoreichen Nervenäste, die im subkutanen Gewebe unmittelbar oberflächlich der Faszie liegen (Abbildungen 7, 8, und 9). Um den Nerv proximal seiner Teilung zu identifizieren, kann der Schallkopf proximal verfolgt werden, bis an der lateralen Seite der Musculus extensor digitorum longus und der Musculus peroneus brevis zu sehen sind, mit einer markanten Furche zwischen ihnen, die zur Fibula führt (Abbildung 10).

ABBILDUNG 7. Wandlerposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des oberflächlichen Peronaeusnervs.

ABBILDUNG 8. Querschnittsanatomie des N. peroneus superficialis (SPN). EDL, Musculus extensor digitorum longus; PBM, Musculus peroneus brevis. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound- Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 9. US-Anatomie des N. peroneus superficialis (SPN). PBM, Musculus peroneus brevis. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 10. US-Anatomie des N. peroneus superficialis mit beschrifteten Strukturen. EDL, Musculus extensor digitorum longus; PBM, Musculus peroneus brevis; SPN, oberflächlicher Nervus peroneus.

Der N. peronaeus superficialis befindet sich in dieser Rinne, direkt unterhalb der Faszie. Sobald er an dieser proximaleren Stelle identifiziert wurde, kann der Nerv distal zum Knöchel verfolgt oder auf dieser Ebene blockiert werden. Da die oberflächlichen Nerven eher klein sind, ist ihre Identifizierung mit US nicht immer möglich.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine oberflächliche Peronaeusblockade auf Höhe des Sprunggelenks. 

NYSORA-Tipps


Die Verwendung einer schmalen Nadel (25-Gauge) wird empfohlen, um die Beschwerden des Patienten zu verringern, da das Einführen der Nadel in diesem Bereich schmerzhaft sein kann.

Suraler Nerv

Der Nervus suralis innerviert den lateralen Rand des Fußes und des Sprunggelenks. Proximal zum Außenknöchel kann der N. suralis als kleine echoreiche Struktur visualisiert werden, die eng mit der V. saphena parva oberflächlich der tiefen Faszie verbunden ist.

Der Nervus suralis kann entlang der hinteren Seite des Beins zurückverfolgt werden und verläuft in der Mittellinie oberflächlich zur Achillessehne und den Gastrocnemius-Muskeln (Abbildungen 11, 12, und 13). Ein Waden-Tourniquet kann verwendet werden, um die Größe der Vene zu vergrößern und ihre Bildgebung zu erleichtern; der Nerv befindet sich oft in unmittelbarer Nähe der Vene.

ABBILDUNG 11. Wandlerposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des Suralnervs. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 12. Cross-sectional anatomy of the sural nerve at the level of the ankle. Shown is the sural nerve (SuN) in the immediate vicinity of the small saphenous vein (SSV). (Reproduced with permission from Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, XNUMXnd ed. New York: McGraw-Hill, XNUMX.)

ABBILDUNG 13. US-Anatomie des Suralnervs (SuN). Dargestellt sind der M. peroneus brevis (PBM) und die V. saphena parva (SSV).

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine Suralnervenblockade auf Höhe des Sprunggelenks.

Saphenusnerv

The saphenous nerve innervates the medial malleolus and a variable portion of the medial aspect of the leg below the knee. The nerve travels down the medial leg alongside the great saphenous vein. Because it is a small nerve, it is best visualized XNUMX–XNUMX cm proximal to the medial malleolus, using the great saphenous vein as a landmark (Abbildungen 14, 15, und 16). Zur Vergrößerung der Vene kann ein proximales Waden-Tourniquet verwendet werden.

ABBILDUNG 14. Wandlerposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des N. saphenus. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 15. Querschnittsanatomie des N. saphenus (SaN) auf Höhe des Sprunggelenks. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

 

ABBILDUNG 16. US anatomy of the saphenous nerve (SaN). Shown are the great saphenous vein (SaV) and the medial malleolus (Med. Mall.). (Reproduced with permission from Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, XNUMXnd ed. New York: McGraw-Hill, XNUMX.)

Der Nerv erscheint als kleine echoreiche Struktur neben der Vene. Auf dieser Ebene hat der Nerv oft mehrere Äste.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine N.-saphenus-Blockade auf Höhe des Sprunggelenks.

NYSORA-Tipps


Wenn Sie Venen als Orientierungspunkte verwenden, üben Sie so wenig Druck wie möglich auf den Schallkopf aus, damit sich die Venen füllen können.

Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilung der einzelnen Nerven siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Eine Knöchelnervenblockade führt zu einer Anästhesie des gesamten Fußes.

AUSRÜSTUNG

Die für eine Knöchel-Nervenblockade empfohlene Ausrüstung ist:

  • Ultrasound machine with linear transducer (XNUMX–XNUMX MHz), sterile sleeve, and gel
  • Standardschublade für Nervenblockaden
  • Drei 10-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum
  • Eine 1.5-Zoll-Nadel mit 22 bis 25 Gauge und einem Verlängerungsschlauch mit geringem Volumen
  • Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr über Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

This nerve block is usually performed with the patient in the supine position with a footrest underneath the calf to facilitate access to the ankle, especially for the tibial and sural nerve blocks. An assistant is helpful to maintain internal or external rotation of the leg as needed.

ZIEL

Ziel ist es, die Nadelspitze unmittelbar neben jedem der fünf Nerven zu platzieren und abzulagern lokale Betäubung bis die Ausbreitung um jeden Nerv abgeschlossen ist.

TECHNISCH

In der richtigen Position des Patienten wird die Haut desinfiziert. Für jede der Nervenblockaden kann die Nadel entweder eingeführt werden in-plane or out-of-plane. Ergonomie diktiert oft, welcher Ansatz am effektivsten ist.

Eine erfolgreiche Nervenblockade wird durch die Ausbreitung des Lokalanästhetikums unmittelbar neben dem Nerv vorhergesagt. Eine Umleitung zur Erzielung einer Umfangsverteilung ist nicht erforderlich, da diese Nerven klein sind und das Lokalanästhetikum schnell in das neurale Gewebe diffundiert. 3–5 ml Lokalanästhetikum pro Nerv reichen in der Regel für eine wirksame Nervenblockade aus.

TIPPS

    • Wenn die kleineren oberflächlichen Nerven (Sural, Saphenus und oberflächlicher Peroneus) nicht sichtbar sind, können diese Nerven einfach durch Injektion eines Lokalanästhetikums in das Unterhautgewebe als „Hautquaddel“ blockiert werden; für den N. suralis von der Achillessehne bis zum Außenknöchel injizieren; für die oberflächliche peroneale und die saphena anterior von einem Malleolus zum anderen injizieren, wobei darauf zu achten ist, dass die V. saphena magna nicht verletzt wird.
    • The saphenous nerve block can be omitted in surgery on the forefoot and toes. In XNUMX% of patients, the saphenous nerve innervation does not extend beyond the midfoot. However, an anatomical study found branches of the saphenous nerve reaching the first metatarsal in XNUMX% of specimens.

 

REFERENZEN

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  • Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Anatomische Variationen des oberflächlichen Peroneusnervs: klinische Implikationen einer Leichenstudie. Ital J Anat Embryol 2010;115:223–228.
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