Ultraschallgeführte Knöchelnervenblockade

Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael und Hassanin Jalil

FACTS

• Indikationen: Distale Fuß- und Zehenchirurgie
• Wandlerposition: etwa am Knöchel; hängt davon ab, welcher Nerv blockiert werden soll
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um jeden einzelnen Nerv
• Lokalanästhetikum: 3–5 ml pro Nerv

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Verwenden Jahr Ultraschall (US)-geführte Technik bietet dem Arzt die Möglichkeit, die für die Knöchelblockade erforderliche Menge an Lokalanästhetikum zu reduzieren. Da die beteiligten Nerven relativ nahe an der Oberfläche liegen, sind Nervenblockaden im Sprunggelenk einfach durchzuführen; jedoch Kenntnis der Anatomie des Sprunggelenks ist für den Erfolg unerlässlich.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Bei der Knöchelnervenblockade werden fünf separate Nerven betäubt: zwei tiefe und drei oberflächliche Nerven. Die beiden tiefen Nerven sind der Schienbeinnerv und der tiefe Peroneusnerv, und die drei oberflächlichen Nerven sind die oberflächlichen Peroneus-, Sural- und Saphenusnerven. Alle Nerven außer dem Saphenus sind Endäste des Ischiasnervs; Der N. saphenus ist ein sensorischer Ast des N. femoralis.

Schienbeinnerv

Der Nervus tibialis ist der größte der fünf Nerven auf Knöchelhöhe und innerviert Ferse und Fußsohle. Wenn der lineare Schallkopf quer auf Höhe des Innenknöchels (oder knapp proximal davon) platziert wird, kann der Nerv unmittelbar hinter der A. tibialis posterior gesehen werden (Abbildungen 1, 2, und 3). Farbdoppler kann bei der Lokalisierung der A. tibialis posterior sehr nützlich sein, wenn sie nicht ohne weiteres sichtbar ist. Der Nerv erscheint typischerweise echoreich mit Wabenmuster. Eine nützliche Mnemonik für die relevanten Strukturen in der Nähe ist Tom, Dick und Harry, die sich von anterior nach posterior auf die Tibialis-posterior-Sehne, Flexor-digitorum-longus-Sehne, Arterie/Nerv/Vene und Flexor-hallucis-longus-Sehne bezieht. Diese Sehnen können dem Nerv im Aussehen ähneln, was verwirrend sein kann. Die enge Beziehung des Nervs zur Arterie sollte beachtet werden, um eine falsche Identifizierung zu vermeiden. Verfolgen Sie im Zweifelsfall die Struktur proximal: Sehnen werden zu Muskelbäuchen, während der Nerv sein Aussehen nicht verändert.

ABBILDUNG 1. Schallkopfposition und Nadeleinführung bei einer Nervenblockade des N. tibialis in In-Plane-Technik.

ABBILDUNG 2. Querschnittsanatomie des N. tibialis auf Höhe des Sprunggelenks. Dargestellt sind die A. tibialis posterior (PTA) und Vene (PTV) hinter dem medialen Malleolus, der Tibialis posterior (TP) und der Flexor digitorum longus (FDL). Der Schienbeinnerv (TN) liegt direkt hinter den hinteren Schienbeingefäßen und oberflächlich zum Musculus flexor hallucis longus (FHL). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 3. Der N. tibialis (TN) ist posterior und tief von der A. tibialis posterior (PTA) zu sehen. TP, Schienbein posterior; FDL, Beuger digitorum longus; FHL, Beuger hallucis longus; PTV, hintere Schienbeinvene.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine tibiale Nervenblockade auf Höhe des Sprunggelenks.

Tiefer Peronaeusnerv

Dieser Ast des N. peronaeus communis innerviert die Knöchelstreckmuskeln, das Sprunggelenk und den Zwischenraum zwischen der ersten und zweiten Zehe. Wenn er sich dem Knöchel nähert, kreuzt der Nerv die A. tibialis anterior von einer medialen zu einer lateralen Position. Ein Transducer, der in transversaler Ausrichtung auf Höhe des Retinaculum extensorum platziert wird, zeigt den Nerv, der unmittelbar lateral der Arterie auf der Oberfläche der Tibia liegt (Abbildungen 4, 5, und 6). Bei einigen Personen verläuft der Nerv entlang der medialen Seite der Arterie. Der Nerv erscheint normalerweise echoarm mit einem echoreichen Rand, aber er ist klein und oft schwer vom umgebenden Gewebe zu unterscheiden.

ABBILDUNG 4. Schallkopfposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des N. peronaeus in Höhe des Fußknöchels.
(Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 5. Querschnittsanatomie des N. peronaeus profundus auf Höhe des Sprunggelenks. Der tiefe Nervus peroneus (DPN) befindet sich direkt lateral der A. tibialis anterior (ATA) und zwischen dem M. extensor hallucis longus (EHL) und der Tibia. Beachten Sie die Nähe des M. extensor digitorum longus (EDL) und des Tibialis anterior (TA), die als wichtiger Orientierungspunkt dienen können; Um ihn zu lokalisieren, beugen und strecken Sie den großen Zeh des Patienten manuell. Der N. peroneus profundus erscheint in diesem Abschnitt geteilt. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York:McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 6. US-Bild des N. peroneus profundus (DPN), gesehen an der Oberfläche der Tibia direkt lateral der A. tibialis anterior (ATA). Der Nerv ist in diesem Bild geteilt. Die umgebenden Sehnen sind der Extensor hallucis longus (EHL) und der Extensor digitorum longus (EDL). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine tiefe N. peroneus-Blockade auf Höhe des Sprunggelenks.

Oberflächlicher Peronaeusnerv

Der N. peroneus superficialis innerviert den Fußrücken. Es tritt oberflächlich der Faszie 10–20 cm über dem Sprunggelenk an der anterolateralen Oberfläche des Beins aus und teilt sich in zwei oder drei kleine Äste. Ein Schallkopf, der etwa 5–10 cm proximal und anterior des Außenknöchels quer am Bein platziert wird, identifiziert die echoreichen Nervenäste, die im subkutanen Gewebe unmittelbar oberflächlich der Faszie liegen (Abbildungen 7, 8, und 9). Um den Nerv proximal seiner Teilung zu identifizieren, kann der Schallkopf proximal verfolgt werden, bis an der lateralen Seite der Musculus extensor digitorum longus und der Musculus peroneus brevis zu sehen sind, mit einer markanten Furche zwischen ihnen, die zur Fibula führt (Figure 10).

ABBILDUNG 7. Wandlerposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des oberflächlichen Peronaeusnervs.

ABBILDUNG 8. Querschnittsanatomie des N. peroneus superficialis (SPN). EDL, Musculus extensor digitorum longus; PBM, Musculus peroneus brevis. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound- Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 9. US-Anatomie des N. peroneus superficialis (SPN). PBM, Musculus peroneus brevis. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 10. US-Anatomie des N. peroneus superficialis mit beschrifteten Strukturen. EDL, Musculus extensor digitorum longus; PBM, Musculus peroneus brevis; SPN, oberflächlicher Nervus peroneus.

Der N. peronaeus superficialis befindet sich in dieser Rinne, direkt unterhalb der Faszie. Sobald er an dieser proximaleren Stelle identifiziert wurde, kann der Nerv distal zum Knöchel verfolgt oder auf dieser Ebene blockiert werden. Da die oberflächlichen Nerven eher klein sind, ist ihre Identifizierung mit US nicht immer möglich.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine oberflächliche Peronaeusblockade auf Höhe des Sprunggelenks. 

Suraler Nerv

Der Nervus suralis innerviert den lateralen Rand des Fußes und des Sprunggelenks. Proximal zum Außenknöchel kann der N. suralis als kleine echoreiche Struktur visualisiert werden, die eng mit der V. saphena parva oberflächlich der tiefen Faszie verbunden ist.

Der Nervus suralis kann entlang der hinteren Seite des Beins zurückverfolgt werden und verläuft in der Mittellinie oberflächlich zur Achillessehne und den Gastrocnemius-Muskeln (Abbildungen 11, 12, und 13). Ein Waden-Tourniquet kann verwendet werden, um die Größe der Vene zu vergrößern und ihre Bildgebung zu erleichtern; der Nerv befindet sich oft in unmittelbarer Nähe der Vene.

ABBILDUNG 11. Wandlerposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des Suralnervs. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 12. Querschnittsanatomie des Suralnervs auf Höhe des Sprunggelenks. Dargestellt ist der N. suralis (SuN) in unmittelbarer Nähe der V. saphena parva (SSV). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 13. US-Anatomie des Suralnervs (SuN). Dargestellt sind der M. peroneus brevis (PBM) und die V. saphena parva (SSV).

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine Suralnervenblockade auf Höhe des Sprunggelenks.

Saphenusnerv

Der N. saphenus innerviert den Innenknöchel und einen variablen Teil des medialen Aspekts des Beins unterhalb des Knies. Der Nerv wandert entlang der großen Saphena-Vene das mediale Bein hinunter. Da es sich um einen kleinen Nerv handelt, wird er am besten 10–15 cm proximal des Innenknöchels dargestellt, wobei die V. saphena magna als Orientierungspunkt verwendet wird (Abbildungen 14, 15, und 16). Zur Vergrößerung der Vene kann ein proximales Waden-Tourniquet verwendet werden.

ABBILDUNG 14. Wandlerposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des N. saphenus. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 15. Querschnittsanatomie des N. saphenus (SaN) auf Höhe des Sprunggelenks. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 16. US-Anatomie des N. saphenus (SaN). Dargestellt sind die V. saphena magna (SaV) und der Innenknöchel (Med. Mall.). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Der Nerv erscheint als kleine echoreiche Struktur neben der Vene. Auf dieser Ebene hat der Nerv oft mehrere Äste.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine N.-saphenus-Blockade auf Höhe des Sprunggelenks.

Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilung der einzelnen Nerven siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Eine Knöchelnervenblockade führt zu einer Anästhesie des gesamten Fußes.

AUSRÜSTUNG

Die für eine Knöchel-Nervenblockade empfohlene Ausrüstung ist:

• Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (8–18 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Drei 10-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum
• Eine 1.5-Zoll-Nadel mit 22 bis 25 Gauge und einem Verlängerungsschlauch mit geringem Volumen
• Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Diese Nervenblockade wird normalerweise in Rückenlage des Patienten mit einer Fußstütze unter der Wade durchgeführt, um den Zugang zum Knöchel zu erleichtern, insbesondere bei den tibialen und suralen Nervenblockaden. Ein Assistent ist hilfreich, um die Innen- oder Außenrotation des Beins nach Bedarf aufrechtzuerhalten.

ZIEL

Ziel ist es, die Nadelspitze unmittelbar neben jedem der fünf Nerven zu platzieren und abzulagern lokale Betäubung bis die Ausbreitung um jeden Nerv abgeschlossen ist.

TECHNISCH

In der richtigen Position des Patienten wird die Haut desinfiziert. Für jede der Nervenblockaden kann die Nadel entweder eingeführt werden in der Ebene oder außerhalb der Ebene. Ergonomie diktiert oft, welcher Ansatz am effektivsten ist.

Eine erfolgreiche Nervenblockade wird durch die Ausbreitung des Lokalanästhetikums unmittelbar neben dem Nerv vorhergesagt. Eine Umleitung zur Erzielung einer Umfangsverteilung ist nicht erforderlich, da diese Nerven klein sind und das Lokalanästhetikum schnell in das neurale Gewebe diffundiert. 3–5 ml Lokalanästhetikum pro Nerv reichen in der Regel für eine wirksame Nervenblockade aus.

TIPPS

• • Wenn die kleineren oberflächlichen Nerven (Sural, Saphenus und oberflächlicher Peroneus) nicht sichtbar sind, können diese Nerven einfach durch Injektion eines Lokalanästhetikums in das Unterhautgewebe als „Hautquaddel“ blockiert werden; für den N. suralis von der Achillessehne bis zum Außenknöchel injizieren; für die oberflächliche peroneale und die saphena anterior von einem Malleolus zum anderen injizieren, wobei darauf zu achten ist, dass die V. saphena magna nicht verletzt wird.
  • Bei Operationen an Vorfuß und Zehen kann die Saphenusblockade entfallen. Bei 97 % der Patienten reicht die Innervation des N. saphenus nicht über den Mittelfuß hinaus. Eine anatomische Studie ergab jedoch, dass Äste des N. saphenus bei 28 % der Proben den ersten Mittelfußknochen erreichten.

REFERENZEN

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  und Sprunggelenkschirurgie: ihre variable Anatomie und Relevanz. Foot Ankle Surg 2013;19:76–79.
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• Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Anatomische Variationen des oberflächlichen Peroneusnervs: klinische Implikationen einer Leichenstudie. Ital J Anat Embryol 2010;115:223–228.
• Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ultraschall verbessert die Erfolgsrate einer tibialen Nervenblockade am Knöchel. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256–260.
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• Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Sicherheit und Wirksamkeit der Vorfußoperation unter Anästhesie mit Nervenblockade des Sprunggelenks. Scott Med J 2014;59:103–107.
• Snaith R, Dolan J: Ultraschallgeführte oberflächliche Blockade des Nervus peroneus für die Fußchirurgie. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.