Im Rahmen einer umfassenden Anstrengung zur Verfeinerung und Verbesserung der postoperativen Schmerzbehandlungsstrategien wurde eine neue systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Maagaard et al. 2025 liefert wichtige Erkenntnisse zur synergistischen Anwendung zweier pharmakologischer Wirkstoffe – Dexamethason und Dexmedetomidin – als Ergänzung bei peripheren Nervenblockaden. Diese Studie untersuchte, ob die Kombination dieser Wirkstoffe eine bessere Analgesiedauer und bessere klinische Ergebnisse bietet als ihre alleinige Anwendung oder die Anwendung in der Standardpraxis.

Begründung und klinische Relevanz

Periphere Nervenblockaden sind zentrale Eingriffe in der Regionalanästhesie und werden häufig zur lokalspezifischen Schmerzlinderung während und nach chirurgischen Eingriffen eingesetzt. Eine häufige Einschränkung besteht jedoch weiterhin: Die Blockadedauer ist begrenzt und endet oft, bevor die postoperative Schmerzspitze abklingt. Um diesem Problem zu begegnen, werden Lokalanästhetika häufig Adjuvantien wie Dexamethason und Dexmedetomidin zugesetzt, um deren Wirkung zu verlängern. Obwohl beide Wirkstoffe unabhängig voneinander ihre Wirksamkeit bewiesen haben, besteht weiterhin klinisches Gleichgewicht hinsichtlich ihrer kombinierten Anwendung. Könnte eine Kombination additive oder sogar synergistische Vorteile bieten? Diese systematische Überprüfung befasst sich mit dieser kritischen Frage und bietet hochrangige Beweise als Leitfaden für bewährte Verfahren in der Anästhesie.

Dexamethasone

• Mechanismus: Glukokortikoid, das Entzündungen reduziert und die nozizeptive Signaltransduktion über genomische und nicht-genomische Wege hemmt.
• Wirkung auf Nervenblockaden: Verstärkt und verlängert die analgetische Wirkung, möglicherweise durch Hemmung der Prostaglandinsynthese und Unterdrückung ektopischer neuronaler Entladungen.
• Bevorzugte Verabreichungsmethode: Intravenös (perineurale Anwendung bleibt außerhalb des Zulassungsbereichs).
  

Dexmedetomidin

• Mechanismus: Selektiver α2-adrenerger Rezeptoragonist, der durch Hemmung der Noradrenalinfreisetzung Sedierung, Analgesie und Anxiolyse bewirkt.
• Wirkung auf Nervenblockaden: Verlängert die Dauer und verkürzt die Zeit bis zum Einsetzen der sensorischen und motorischen Blockade.
• Bevorzugter Weg: Sowohl intravenöse als auch perineurale Wege wurden untersucht, mit unterschiedlichen systemischen vs. lokalen Wirksamkeitsergebnissen.
  

Die Kombination zielt darauf ab, sowohl entzündungshemmende als auch neuroinhibitorische Mechanismen zu nutzen und so theoretisch eine längere und robuste Schmerzkontrolle zu ermöglichen.

Studiendesign und Methoden

Die systematische Überprüfung umfasste Daten aus neun randomisierten kontrollierten Studien, die zwischen 9 und 2019 veröffentlicht wurden und an denen insgesamt 2023 Teilnehmer in 1023 direkten Vergleichen teilnahmen.

Einschlusskriterien:

• Erwachsene ab 18 Jahren, die sich einer Operation mit peripherer Nervenblockade unterziehen.
• Mindestens eine Studiengruppe erhielt eine Kombination aus Dexamethason und Dexmedetomidin.
  Zu den Vergleichspräparaten gehörten Placebo, Dexamethason allein oder Dexmedetomidin allein.

Gemessene Ergebnisse:

• Primäres Ergebnis: Dauer der Analgesie (Zeit bis zum ersten Schmerz oder Bedarf an Analgetika).
• Sekundäre Ergebnisse: Dauer der motorischen und sensorischen Blockade, Opioidkonsum nach 24/48/72 Stunden, unerwünschte Ereignisse (AEs und SAEs), Schmerzwerte.

Zur Bewertung der Aussagekraft und Angemessenheit der Evidenz wurden fortschrittliche Analyseverfahren, darunter die Trial Sequential Analysis (TSA) und GRADE-Sicherheitsbewertungen, eingesetzt. Subgruppen- und Sensitivitätsanalysen untermauerten die Ergebnisse zusätzlich.

Die wichtigsten Ergebnisse

Verlängerung der Analgesie

Das beständigste und statistisch aussagekräftigste Ergebnis war eine verlängerte Analgesiedauer im Vergleich der Kombination mit:

• Placebo: +460 Minuten (95 % KI 249 bis 671)
• Dexmedetomidin: +388 Minuten (95 % KI 211 bis 565)
  

Kein nennenswerter Vorteil gegenüber Dexamethason

Im Vergleich zu Dexamethason allein ergab die Kombination:

• Mittlerer Unterschied: +50 Minuten (95% KI −140 bis 239)
• Fazit: Kein klinisch relevanter Nutzen
  

Dieser Befund ist von entscheidender Bedeutung: Dexamethason allein führte zu einer längeren Blockadedauer, die mit der Kombination vergleichbar war.

Dauer motorischer und sensorischer Blockaden

• Motorblockade: moderate Verlängerung gegenüber Placebo, jedoch nicht gegenüber anderen Wirkstoffen
• Sensorische Blockade: inkonsistente Befunde; keine definitive Überlegenheit der Kombination
  

Diese Ergebnisse lassen darauf schließen, dass zwar eine gewisse Verlängerung auftritt, diese sich jedoch nicht deutlich von der Monotherapie mit Dexamethason unterscheidet.

Opioidkonsum und Schmerzwerte

• 24-stündiger Opioidkonsum: Geringer in der Kombinationsgruppe im Vergleich zu Placebo und Dexmedetomidin, jedoch nicht im Vergleich zu Dexamethason.
• Schmerzwerte (24–72 Stunden): Geringe und wahrscheinlich klinisch unbedeutende Reduktionen (0.5 bis 1.3 Punkte auf einer 10-Punkte-Skala).
  

Obwohl eine Opioid-sparende Wirkung wünschenswert ist, gibt es keine Belege dafür, dass die Kombination der Wirkstoffe einen klaren Nutzen bringt, der über den durch Dexamethason bereits erreichten hinausgeht.

Sicherheit und unerwünschte Ereignisse

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAEs)

• Äußerst selten; keine besorgniserregenden Trends beobachtet.
• In der Kombinationsgruppe traten keine SAEs auf, während in den Vergleichsgruppen vereinzelte SAEs nicht mit der Intervention in Zusammenhang standen.
  

Nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse

• Die Häufigkeit des Auftretens war in allen Gruppen ähnlich.
• Kein signifikanter Anstieg der Übelkeit, Bradykardie oder Sedierung in der Kombinationsgruppe.
  

Die Kombination scheint gut verträglich zu sein, aufgrund der geringen Stichprobengröße sind jedoch umfangreichere Studien erforderlich, um sichere Schlussfolgerungen zu ziehen.

Untergruppen- und Sensitivitätsanalysen

Um die Robustheit der Ergebnisse zu testen, wurden Untergruppenanalysen untersucht:

• Operationslokalisation (obere vs. untere Extremität)
• Website blockieren (interskalenär, infraklavikulär, Popliteal)
• Adjuvansdosierung und Verabreichungsweg

Keine Untergruppe zeigte konsistente oder signifikante Abweichungen von den Kernergebnissen. Darüber hinaus bestätigten Leave-One-Out- und Best/Worst-Case-Sensitivitätstests die primären Ergebnisse und bekräftigten die Zuverlässigkeit der Schlussfolgerungen.

Implikationen für die klinische Praxis

Die zentralen Thesen:

1. Dexamethason ist nach wie vor das überlegene Monoadjuvans zur Verlängerung der Nervenblockaden-Analgesie.
2. Die Kombination mit Dexmedetomidin bietet keinen ausreichend großen Zusatznutzen, um eine routinemäßige Anwendung zu rechtfertigen.
3. Dexmedetomidin allein ist Dexamethason oder der Kombination unterlegen und rechtfertigt seine Anwendung möglicherweise nicht, wenn eine Verlängerung das einzige Ziel ist.
4. Angesichts des Off-Label-Status von perineuralem Dexamethason bleibt die intravenöse Verabreichung der empfohlene Weg (Dosis: 0.1–0.2 mg/kg).

Diese Erkenntnisse stehen im Einklang mit den aktuellen klinischen Leitlinien und unterstreichen die Notwendigkeit einer kritischen Bewertung neuer Kombinationen, insbesondere wenn diese die Kosten, die Komplexität oder das Risiko erhöhen.

Einschränkungen und Vorbehalte

Trotz seiner Stärke ist die Überprüfung nicht ohne Einschränkungen:

1. Hohes Verzerrungsrisiko in mehreren Studien.
2. Variabilität bei Dosierungsschemata und Blockdefinitionen.
3. Fehlende einheitliche Ergebnismessung mit subjektiven Messwerten wie „Zeit bis zum ersten Schmerz“.
4. Unzureichende Leistung zum Erkennen seltener, aber schwerwiegender unerwünschter Ereignisse.

Für die Weiterentwicklung dieses Bereichs ist eine Standardisierung zukünftiger Studien, insbesondere im Hinblick auf objektive Schmerzbewertungen und Blockverifizierungsmethoden, von entscheidender Bedeutung.

Zukunftsforschung

1. Größere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zur Beurteilung der langfristigen Sicherheit und Genesungsqualität
2. Vergleichende Wirksamkeitsforschung mit anderen Zusatzstoffen wie Clonidin, Magnesium oder Midazolam
3. Netzwerk-Metaanalysen zur Klärung der relativen Rangfolge aller verfügbaren Adjuvantien
4. Patientenzentrierte Ergebnisse wie Zufriedenheit, Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit und Qualität der Genesung

Das ultimative Ziel sollte ein personalisierter Ansatz zur Regionalanästhesie sein, bei dem die Hilfsmittel auf das Risikoprofil des Patienten und die chirurgischen Anforderungen zugeschnitten sind.

Fazit

Diese abschließende Studie bestätigt, dass Dexamethason und Dexmedetomidin zwar sicher in Kombination angewendet werden können, jedoch keinen zusätzlichen Vorteil gegenüber Dexamethason allein zur Verlängerung der peripheren Nervenblockade-Analgesie bieten. Ärzte sollten Dexamethason bedenkenlos als Adjuvans erster Wahl einsetzen und bei der Kombination zusätzlicher Wirkstoffe ohne stichhaltige Belege umsichtig vorgehen. Angesichts der zunehmenden Bedeutung einer wertorientierten Versorgung fördern diese Ergebnisse intelligentere, evidenzbasierte Entscheidungen, die Wirksamkeit, Sicherheit und Kosteneffizienz in den Vordergrund stellen.

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Regionalanästhesie und Schmerzmedizin.

Maagaard M, Andersen JH, Jaeger P, Mathiesen O. Effekte der Kombination von Dexamethason und Dexmedetomidin als Ergänzung zu peripheren Nervenblockaden: eine systematische Übersicht mit Metaanalyse und sequenzieller Studienanalyse. Reg Anesth Pain Med. 2025. April 10;50(4):311-320.

Lesen Sie mehr über Adjuvantien in der Modul Regionalanästhesie auf die NYSORA360!