Hesham Elsharkawy e Thomas F. Bendtsen
INTRODUÇÃO
O bloqueio do nervo do plano transverso abdominal (TAP) guiado por ultrassom tornou-se um método analgésico comum após cirurgia envolvendo a parede abdominal. Como o bloqueio TAP é limitado à anestesia somática da parede abdominal e altamente dependente da disseminação interfascial, vários métodos mais recentes técnicas foram propostas para aumentar a analgesia, seja em adição ao bloqueio do nervo TAP ou como modalidade única. Em particular, variantes de bloqueios do nervo quadrado lombar (QLBs) foram propostas como métodos mais consistentes com o objetivo de realizar analgesia somática e visceral do abdômen. As presentes evidências, principalmente relatos de casos, sugerem que diferentes variantes do QLB têm diferentes efeitos analgésicos e mecanismos de ação, embora isso não tenha sido formalmente validado. Em particular, o QLB transmuscular e o chamado QLB2 podem resultar em bloqueio sensorial mais amplo e mais longo em comparação com o bloqueio do nervo TAP (T4-L1 para bloqueio do nervo QL vs. T6-T12 para bloqueios do nervo TAP) (Figuras 1 e 2). Este capítulo se concentra nos princípios subjacentes para o bloqueio TAP e as técnicas mais recentes do QLB, com o entendimento de que as informações sobre o último são baseadas em evidências esparsas de qualidade limitada, pois estudos baseados em resultados ainda não estão disponíveis.
ANATOMIA
O plano transverso do abdome é o plano fascial superficial ao músculo transverso do abdome, a camada muscular mais interna da parede anterolateral do abdome. A parte anterior fibrosa superior do músculo situa-se posteriormente ao músculo reto do abdome e atinge o processo xifóide. As aponeuroses posteriores dos músculos transverso do abdome e oblíquo interno fundem-se e fixam-se à fáscia toracolombar (TLF). No TAP, os nervos intercostais, subcostais e segmentares L1 se comunicam para formar os plexos TAP superior e inferior, que inervam a parede abdominal anterolateral, incluindo o peritônio parietal. Portanto, o bloqueio TAP requer anestesia do plexo TAP superior (também conhecido como subcostal ou intercostal), bem como do plexo TAP inferior, localizado nas proximidades da artéria ilíaca circunflexa profunda.
A abordagem subcostal para o bloqueio do nervo TAP anestesia idealmente os nervos intercostais T6-T9 entre a bainha do reto abdominal e o músculo transverso do abdome. O bloqueio do nervo TAP lateral na linha axilar média entre a caixa torácica e a crista ilíaca, bem como entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome, idealmente deve atingir os nervos intercostais T10-T11 e o nervo subcostal T12. De notar, o umbigo é inervado pelo nervo intercostal T10. Os nervos segmentares L1 no TAP não são cobertos pelo bloqueio do nervo TAP lateral e requerem um bloqueio do nervo TAP anterior medial à espinha ilíaca ântero-superior. Uma abordagem posterior para bloquear os plexos TAP através do triângulo de Petit também foi descrita. Os bloqueios do nervo TAP proporcionam analgesia somática da parede abdominal, incluindo o peritônio parietal.
O músculo quadrado lombar (QL) situa-se na parede abdominal posterior dorsolateral ao músculo psoas maior.Figura 3). O músculo QL se origina da parte posterior da crista ilíaca e do ligamento iliolombar e se insere na 12ª costela e nos processos transversos das vértebras L1-L5. O músculo QL auxilia na flexão lateral da coluna lombar.
A fáscia toracolombar consiste em camadas anterior, média e posterior (Figura 4). A camada posterior do TLF forma uma fixação à forte aponeurose membranosa do grande dorsal. As três camadas do TLF são contínuas com a aponeurose posterior fundida dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome.
A camada posterior do TLF cobre o lado superficial dos eretores da espinha. Na região lombar, a camada posterior estende-se dos processos espinhosos medialmente até a margem lateral dos eretores da espinha, onde se funde com a camada média do TLF e forma a chamada rafe lateral, que é um pilar conjuntivo denso que se estende da crista ilíaca até a 12ª costela. A lâmina mais profunda da camada posterior é chamada de bainha retinacular paraespinhal (PRS), que encapsula os músculos eretores da espinha. O triângulo interfascial lateral (LIFT)s é formado pela margem lateral do músculo eretor da espinha (base), o PRS com as camadas posterior e média sobrejacentes do TLF (lados) e a rafe lateral (ápice). A camada média do TLF separa os músculos QL e eretores da espinha. A camada anterior do TLF cobre o aspecto anterior do músculo QL.
A fáscia transversal (TF) reveste o tecido areolar subperitoneal parietal na cavidade abdominal. A superfície externa do TF reveste o lado profundo dos músculos transverso do abdome, QL e psoas maior. O FT comunica-se com a fáscia endotorácica posterior ao diafragma onde o TF é espessado como os ligamentos arqueados medial e lateral, com possibilidade de disseminação do injetado dos compartimentos do músculo QL e psoas maior para o espaço paravertebral torácico.Figura 5). Consequentemente, quando o anestésico local é injetado no plano fascial entre esses músculos na região lombar, ele pode se espalhar cranialmente para o espaço paravertebral torácico. A camada anterior do TLF é fundida com o TF. Os nervos iliohipogástrico, ilioinguinal e subcostal que cruzam o músculo QL situam-se entre este músculo e o TF. o quatro artérias lombares de cada lado passam posteriormente aos músculos psoas maior e QL, perfuram a aponeurose do músculo transverso do abdome e terminam dentro do TAP (Figura 6).
O pólo inferior do rim situa-se anterior ao músculo QL e pode atingir o nível L4 com inspiração profunda. Portanto, isso deve ser verificado ao realizar o bloqueio do nervo QL, pois o rim pode ser separado do músculo QL apenas pela gordura perirrenal, a camada posterior da fáscia renal, o TF e a camada anterior do TLF. Em resumo, o rim deve sempre ser visualizado com bloqueios do nervo QL para evitar lesão renal.
Saiba mais sobre Anatomia Funcional da Anestesia Regional.
POSICIONAMENTO DO PACIENTE E SELEÇÃO DE EQUIPAMENTO
Para bloqueios do nervo QL, a posição de decúbito lateral é preferível à posição supina, pois fornece melhor ergonomia e imagens de sono relevantes das estruturas neuroaxiais. Um transdutor de ultrassom de matriz curva de baixa frequência (5 a 2 MHz) no eixo transversal é preferível para visualizar as três camadas musculares da parede abdominal lateral e o músculo QL.
Recomenda-se uma agulha de bisel curto de calibre 22 para a técnica de injeção única, enquanto uma agulha Tuohy de calibre 18 a 21 de 10 cm com tubo de extensão é usada para cateteres. Um estimulador de nervo periférico pode ser útil como um sinal de alerta para evitar o avanço adicional da agulha, caso a agulha seja colocada erroneamente muito profunda e próxima ao plexo lombar.
Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos
TÉCNICAS DE VARREDURA E BLOQUEIO NERVOSO
Bloqueio do nervo TAP subcostal
Um transdutor linear é colocado ao longo da margem inferior da caixa torácica o mais medial e cranial possível para o bloqueio do nervo TAP subcostal.Figura 7a). O músculo reto abdominal e sua bainha posterior do reto são visualizados juntamente com o músculo transverso do abdome profundamente à bainha posterior do reto.
O alvo é o plano fascial entre a bainha posterior do reto e o músculo transverso do abdome. A agulha é inserida acima do reto abdominal próximo à linha média e avançada de medial para lateral (alternativamente, de lateral para medial). O ponto final da injeção é a dispersão do anestésico local entre a bainha posterior do reto e a margem anterior do músculo transverso do abdome. Segue o link para Bloqueios de nervos tronculares e cutâneos para aprender sobre como realizar um bloqueio do nervo da bainha do reto.
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio TAP subcostal.
Bloqueio do Nervo TAP Lateral
Para o bloqueio do nervo TAP lateral, um transdutor linear é colocado no plano axial na linha axilar média entre a margem subcostal e a crista ilíaca.Figura 7b). As três camadas de músculos da parede abdominal são visualizadas: oblíquo externo e interno, bem como os músculos transversos do abdome. O alvo é o plano fascial entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. A agulha é inserida na linha axilar anterior e a ponta da agulha é avançada até atingir o plano fascial entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome aproximadamente na linha axilar média.
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio TAP lateral.
Bloqueio do Nervo TAP Anterior
Um transdutor linear é colocado medialmente à espinha ilíaca ântero-superior apontando para o umbigo com um inclinar para o bloqueio do nervo TAP anterior (Figura 7c). Os três músculos da parede abdominal são visualizados (veja a discussão sobre o bloqueio do nervo TAP lateral). O alvo é o mesmo plano fascial ao nível da artéria ilíaca circunflexa profunda. A agulha é inserida medialmente à espinha ilíaca ântero-superior. A ponta da agulha é avançada até ser colocada entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome adjacente à artéria ilíaca circunflexa profunda.
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio TAP anterior.
Bloqueio do Nervo TAP Posterior
Para o bloqueio do nervo TAP posterior, o transdutor linear é colocado no plano axial na linha axilar média e movido posteriormente até o limite mais posterior do TAP entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome.Figura 7d). O alvo é a extremidade mais posterior do TAP. A agulha é inserida na linha axilar média e avançada posteriormente até atingir a extremidade posterior do TAP.
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio TAP posterior.
Bloqueio Transmuscular do Nervo QL
Um transdutor de matriz curva para o bloqueio do nervo QL transmuscular (TQL) é colocado no plano axial no flanco do paciente imediatamente cranial à crista ilíaca. O “sinal do trevo” é visualizado: o processo transverso da vértebra L4 é o caule, enquanto o eretor da espinha posteriormente, QL lateralmente e o psoas maior anteriormente representam as três folhas do trifólio. O alvo da injeção é o plano fascial entre os músculos QL e psoas maior.Figura 8). A agulha é inserida usando uma técnica no plano da extremidade posterior do transdutor através do músculo QL (Figura 9). Idealmente, o injetado deve se espalhar do local da injeção dentro do plano fascial entre os músculos QL e psoas maior para o espaço paravertebral torácico com o objetivo de obter analgesia segmentar somática e visceral de T4 a L1. As aproximações de agulha dos QLBs são mostradas em Figura 10.
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio transmuscular do QL.
Bloqueio do nervo QL tipo 1
Para o bloqueio do nervo QL tipo 1 (QL1), um transdutor linear é colocado no plano axial na linha axilar média e movido posteriormente até que a aponeurose posterior do músculo transverso abdominal se torne visível como um forte refletor especular. O alvo é apenas profundo à aponeurose, mas superficial ao TF na margem lateral do músculo QL. Isso é apenas lateral ao compartimento de gordura pararrenal. O bloqueio do nervo QL1 é idêntico ao bloqueio do nervo do plano da fáscia transversal. A agulha é inserida a partir da extremidade anterior ou posterior do transdutor e avançada até que a ponta da agulha penetre na aponeurose posterior do músculo transverso do abdome. O anestésico local é injetado entre a aponeurose e o TF na margem lateral do músculo QL. O principal efeito é a anestesia dos ramos cutâneos laterais dos nervos iliohipogástrico, ilioinguinal e subcostal (T12-L1).
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio QL1.
Bloqueio do nervo QL tipo 2
No bloqueio do nervo QL tipo 2 (QL2), um transdutor linear é colocado no plano axial na linha axilar média e movido posteriormente como no bloqueio do nervo QL1, até que o LIFT, que encapsula os músculos paravertebrais, se torne visível entre o grande dorsal e músculos QL.
O alvo é a camada profunda (o PRS) da camada intermediária do TLF. A agulha é inserida a partir da extremidade lateral do transdutor. A ponta da agulha é avançada até que esteja dentro da camada intermediária do TLF próximo ao LIFT. O anestésico local é injetado por via intrafascial e aparentemente proporciona analgesia equivalente ao bloqueio do nervo TQL, mas com início mais rápido. O mecanismo de ação não é bem compreendido.
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio QL2.
DOSE E VOLUME DE ANESTÉSICO LOCAL
Os bloqueios do nervo TAP, bem como o bloqueio do nervo TQL e QLB1 são bloqueios do nervo “plano tecidual” e, portanto, requerem grandes volumes de anestésico local para obter um bloqueio confiável. Para cada um dos bloqueios nervosos TAP, é recomendado um volume mínimo de 15 mL. A dose de anestésico local precisa ser considerada para o tamanho do paciente para garantir que uma dose máxima segura não seja excedida, especialmente com bloqueios nervosos TAP bilaterais duplos. A região do QL é relativamente vascularizada, pois as artérias lombares situam-se posteriormente ao músculo. A absorção do anestésico local na circulação depende principalmente da vascularização do local de deposição. Como o músculo QL é bem vascularizado e é necessário um grande volume de anestésico local, a dose deve ser calculada com precisão para evitar altos picos de concentração plasmática de anestésicos locais nesse tipo de bloqueio nervoso.
Para informações adicionais siga o link para Farmacologia Clínica de Anestésicos Locais
INDICAÇÕES
A maioria das indicações para bloqueios do nervo QL é baseada em relatos de casos e experiências clínicas. Não há estudos comparando a segurança e eficácia dos três tipos de bloqueio do nervo QL. tabela 1 compara e resume os três tipos de bloqueios do nervo QL.
TABELA 1. Principais características dos bloqueios do nervo QL.
QLB1 | QLB2 | TQLB | |
---|---|---|---|
Indicações clínicas | Cirurgia abdominal abaixo do umbigo. | Cirurgia abdominal acima ou abaixo do umbigo (qualquer tipo de operação que exija cobertura de dor visceral intra-abdominal e incisões na parede abdominal tão altas quanto T6) | Cirurgia abdominal acima ou abaixo do umbigo (qualquer tipo de operação que exija cobertura de dor visceral intra-abdominal e incisões na parede abdominal tão altas quanto T6) |
Dermátomos cobertos | L1 | T4 a T12-L1; bloqueia os ramos cutâneos anteriores e laterais dos nervos | T4 a T12-L1; bloqueia os ramos cutâneos anteriores e laterais dos nervos |
Fraqueza dos membros inferiores | Não reportado | Não reportado | Potencial |
Disseminação para o plexo lombar | Não reportado | Não reportado | Potencial |
Entrada e aproximação da agulha | Abdome lateral próximo à linha axilar posterior, abaixo do rebordo costal e acima da crista ilíaca e inserindo a agulha no plano com a sonda de matriz curva orientada axialmente. | Abdome lateral próximo à linha axilar posterior, abaixo do rebordo costal e acima da crista ilíaca e inserindo a agulha no plano com a sonda de matriz curva orientada axialmente. | Abdome lateral próximo à linha axilar posterior, abaixo do rebordo costal e acima da crista ilíaca e inserindo a agulha no plano com a sonda de matriz curva orientada axialmente. |
Complicações potenciais | As complicações estão relacionadas à falta de compreensão anatômica e conhecimento da agulha. É possível perfurar estruturas intra-abdominais, como rim, fígado e baço. | As complicações estão relacionadas à falta de compreensão anatômica e conhecimento da agulha. É possível perfurar estruturas intra-abdominais, como rim, fígado e baço. | As complicações estão relacionadas à falta de compreensão anatômica e conhecimento da agulha. É possível perfurar estruturas intra-abdominais, como rim, fígado e baço. |
Local de injeção | Espaço potencial medial aos músculos da parede abdominal e lateral ao músculo QL, borda ântero-lateral do músculo QL, na junção com a fáscia transversalis, fora da camada anterior do TLF e fáscia transversalis | Posterior ao músculo QL, fora da camada média do TLF | Anteriormente ao músculo QL, entre os músculos QL e psoas maior, fora da camada anterior do TLF e da fáscia transversal, próximo ao forame intervertebral |
Nível de dificuldade | Nível intermediário | Nível intermediário | Avançado |
Os vários bloqueios do nervo QL compartilham as mesmas indicações do bloqueio do nervo TAP. Alguns exemplos são os seguintes:
- Ressecção do intestino grosso, apendicectomia aberta/laparoscópica e colecistectomia
- Cesáriana, histerectomia abdominal total
- Prostatectomia aberta, cirurgia de transplante renal, nefrectomia, abdominoplastia, enxerto ósseo de crista ilíaca
- Ileostomia
- Laparotomia exploratória, bloqueios nervosos bilaterais para incisões na linha média
Dicas NYSORA
• Próximo ao processo transverso, o músculo QL apresenta-se fino ao ser visualizado ântero-posterior; visualizado do flanco, o músculo parece muito mais amplo.
• Use Doppler colorido antes da inserção da agulha para detectar as artérias lombares na face posterior do músculo QL ou quaisquer outros vasos grandes.
• O QL é identificado medialmente ao músculo transverso do abdome. Os músculos grande dorsal e eretores da espinha são superficiais e mais hiperecogênicos.
RESUMO
Os vários bloqueios do nervo TAP podem fornecer analgesia somática para cirurgia da parede abdominal. Os bloqueios do nervo QL podem fornecer analgesia somática e visceral tanto da parede abdominal quanto dos segmentos inferiores da parede torácica e, portanto, podem ser uma modalidade analgésica útil para cirurgias abdominais selecionadas. Os bloqueios do nervo QL podem fornecer analgesia visceral devido à sua disseminação paravertebral e possivelmente epidural. As informações neste capítulo são baseadas no conhecimento atual, com o entendimento de que recomendações mais específicas estão pendentes de uma base de evidências mais forte.
REFERÊNCIAS
- Carney J, Finnerty O, Rauf J, et al: Estudos sobre a dispersão da solução anestésica local em bloqueios do nervo transverso do abdome. Anestesia 2011;66:1023–1030.
- Elsharkawy H: Bloqueio do nervo quadrado lombar com abordagem oblíqua sagital paramediana (subcostal). Anestesia 2016;71:241–242.
- Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al: Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomy Basis of Modern Surgery. Paschalidis Medical, 2004.
- Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R: A fáscia toracolombar: anatomia, função e considerações clínicas. J Anat 2012;221:507–536.
- Karmakar MK, Gin T, Ho AMH. Anestesia toracolombar ipsilateral e disseminação paravertebral após injeção paravertebral torácica baixa. Br J Anaesth 2001;87:312–316.
- Børglum J, Jensen K, Moriggl B, et al: Bloqueio transmuscular do quadrado lombar guiado por ultrassom. Br J Anesth 2013.
- Hebbard PD: Bloqueio do nervo do plano da fáscia transversal, um novo bloqueio do nervo da parede abdominal guiado por ultrassom. Can J Anaesth 2009;56:618–620.
- Mcdonnell JG, Curley G, Carney J, et al: A eficácia analgésica do bloqueio do plano transverso abdominal após cesariana: um estudo controlado randomizado. Anesth Analg 2008;106:186–191.
- Carney JJ, Mcdonnell JG, Ochana A, Bhinder R, Laffey JG: O bloqueio do nervo do plano transverso abdominal fornece analgesia pós-operatória eficaz em pacientes submetidas a histerectomia abdominal total. Anesth Analg 2008;107:2056–2060.
- Kadam VR: Bloqueio do nervo quadrado lombar guiado por ultrassom como técnica analgésica pós-operatória para laparotomia. J Anesthesiol Clin Pharmacol 2013;29:550–552.
- Visoiu M, Yakovleva N: Analgesia pós-operatória contínua via bloqueio do nervo quadrado lombar – uma alternativa ao bloqueio do nervo transverso do abdome. Pediatra Anaesth 2013;23:959–961.
- Chakraborty A, Goswami J, Patro V: Bloqueio do quadrado lombar contínuo guiado por ultrassom para analgesia pós-operatória em paciente pediátrico. Representante de Caso AA 2015;4:34–36.
- Blanco R, Ansari T, bloqueio do nervo Girgis E. Quadratus lombar para dor pós-operatória após cesariana: um estudo controlado randomizado. Eur J Anesthesiol. 2015;32:812–818.
- Murouchi T, Iwasaki S, Yamakage M. Quadratus Lumborum Bloqueio do Nervo: Efeitos Analgésicos e Concentrações Cronológicas de Ropivacaína Após Cirurgia Laparoscópica. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:146–150.