Anatomia da Anestesia Regional Funcional - NYSORA | NYSORA

Anatomia Funcional da Anestesia Regional

Anna Carrera, Ana M. Lopez, Xavier Sala-Blanch, Eldan Kapur, Ilvana Hasanbegovic, and Admir Hadzic

INTRODUÇÃO

A prática da anestesia regional é inconcebível sem um conhecimento sólido da anatomia funcional da anestesia regional. Assim como a técnica cirúrgica se baseia na anatomia cirúrgica ou a patologia se baseia na anatomia patológica, as informações anatômicas necessárias para a prática da anestesia regional devem ser específicas para essa aplicação. No passado, muitas técnicas e abordagens de bloqueio de nervo foram concebidas por acadêmicos apenas confiando em diagramas e esquemas anatômicos idealizados, em vez de na anatomia funcional. No entanto, uma vez dissecadas as camadas anatômicas e as lâminas teciduais, a anatomia das estruturas nervosas sem as bainhas teciduais ao seu redor é de pouca relevância para a prática clínica da anestesia regional. Isso ocorre porque a colocação precisa da agulha e a dispersão do anestésico local após uma injeção dependem da interação entre as estruturas neurológicas e os tecidos vizinhos onde o anestésico local se acumula e se acumula, e não da mera organização anatômica dos nervos e plexos. Muitas pesquisas sobre anestesia regional funcional, termo introduzido pelo Dr. Jerry Vloka na década de 1990, contribuíram para uma melhor compreensão da anatomia do bloqueio nervoso regional. Além disso, a introdução do ultrassom na prática da anestesia regional esclareceu ainda mais a relação entre a agulha e o nervo e a dinâmica da propagação do anestésico local.

O objetivo deste capítulo é fornecer uma visão geral e bastante concisa da anatomia relevante para a prática da anestesia regional; discussões anatômicas mais específicas referentes a técnicas individuais de anestesia regional são detalhadas em seus respectivos capítulos. O leitor é referido Figura 1 para uma orientação mais fácil dos planos do corpo discutidos ao longo do livro.

FIGURA 1. Planos de corpo convencionais

ANATOMIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS

Todos os nervos periféricos são semelhantes em estrutura. o neurônio é a unidade neuronal funcional básica responsável pela condução dos impulsos nervosos. Os neurônios são as células mais longas do corpo, muitos chegando a um metro de comprimento. A maioria dos neurônios é incapaz de se dividir em circunstâncias normais e tem capacidade limitada de se reparar após uma lesão. Um neurônio típico consiste em um corpo celular (soma) que contém um grande núcleo. O corpo celular está ligado a vários processos de ramificação, chamados dendritos, e a um único axônio. Dendritos recebem mensagens recebidas; axônios conduzem mensagens de saída. Os axônios variam em comprimento e há apenas um por neurônio. Nos nervos periféricos, os axônios são longos e delgados. Eles também são chamados de fibras nervosas. O nervo periférico é composto de três partes: (1) neurônios somatossensoriais ou aferentes, (2) neurônios motores ou eferentes e (3) neurônios autônomos.

As fibras nervosas individuais se unem, como fios individuais em um cabo elétrico (Figura 2). No nervo periférico, axônios individuais são desenvolvidos pelo endoneuro, que é uma delicada camada de tecido conjuntivo frouxo ao redor de cada axônio. Grupos de axônios estão intimamente associados dentro de um feixe chamado fascículo nervoso que é circundado pelo perineuro, que confere resistência mecânica ao nervo periférico. Em procedimentos cirúrgicos, o perineuro mantém suturas sem rasgar. Além de sua resistência mecânica, o perineuro funciona como uma barreira de difusão para o fascículo, isolando o espaço endoneural ao redor do axônio do tecido circundante. Essa barreira ajuda a preservar o meio iônico do axônio e funciona como uma barreira hemato-nervosa. o perineuro envolve cada fascículo e se divide com ele em cada ponto de ramificação. Os feixes fasciculares, por sua vez, estão embutidos em tecido conjuntivo frouxo chamado de epineuro interfascicular, que contém tecido adiposo, fibroblastos, mastócitos, vasos sanguíneos (com pequenas fibras nervosas que inervam esses vasos) e linfáticos. Em contraste, um tecido colagenoso mais denso forma a epineuro que circunda todo o nervo e o prende frouxamente ao tecido conjuntivo através do qual ele passa.

FIGURA 2. Organização do nervo periférico.

É importante notar que os feixes fasciculares não são contínuos ao longo do nervo periférico. Eles se dividem e se anastomosam uns com os outros com a mesma frequência de alguns milímetros. No entanto, os axônios dentro de um pequeno conjunto de feixes adjacentes redistribuem-se de modo que os axônios permaneçam aproximadamente no mesmo quadrante do nervo por vários centímetros. Este arranjo é uma preocupação prática para os cirurgiões que tentam reparar um nervo seccionado. Se o corte for limpo, pode ser possível suturar feixes fasciculares individuais juntos. Nesse cenário, há uma chance maior de que o segmento distal dos nervos que fazem sinapse com os músculos seja suturado ao coto central dos axônios motores ou sensoriais. Nesses casos, uma boa recuperação funcional é mais provável. Se um segmento curto do nervo estiver faltando, no entanto, os fascículos nos vários quadrantes do coto podem não corresponder mais uns aos outros, um bom alinhamento axial pode não ser possível e a recuperação funcional é muito comprometida ou improvável. Esse arranjo do nervo periférico ajuda a explicar por que as injeções intraneurais podem resultar em consequências desastrosas.

O tecido conjuntivo de um nervo é mais resistente, em comparação com as próprias fibras nervosas, e permite uma certa quantidade de “estiramento” sem danificar as fibras nervosas. Por exemplo, os axônios são um pouco “ondulados” e, quando esticados, o tecido conjuntivo ao redor deles também é esticado, dando-lhe alguma proteção. Esse recurso desempenha um papel de “segurança” no bloqueio do nervo, permitindo que os nervos sejam “empurrados” em vez de perfurados pela agulha que avança, como frequentemente visto no ultrassom. Por esta razão, é prudente evitar esticar os nervos e plexos nervosos durante o bloqueio nervoso (p.

paraneurium consiste em tecido conjuntivo frouxo que mantém uma relação estável entre estruturas adjacentes preenchendo o espaço entre elas, como os feixes neurovasculares dos septos intermusculares. Este tecido contribui para a mobilidade funcional dos nervos durante o movimento articular e muscular.

Os nervos recebem sangue dos vasos sanguíneos adjacentes que correm ao longo de seu curso. Esses ramos de alimentação para os nervos maiores são macroscópicos em tamanho e dispostos irregularmente, formando anastomoses para se tornarem vasos longitudinais que suprem o nervo e emitem ramos subsidiários. Embora a bainha de tecido conjuntivo que envolve os nervos sirva para proteger os nervos do estiramento, acredita-se também que a lesão neuronal após o bloqueio do nervo pode ser devida, pelo menos em parte, à pressão ou estiramento dentro das bainhas conjuntivas que não se esticam bem e a conseqüente interferência. com o suprimento vascular do nervo.

Comunicação entre os sistemas nervoso central e periférico

A fronteira funcional entre o sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP) situa-se na junção onde os oligodendrócitos encontram as células de Schwann ao longo dos axônios que formam os nervos craniano e espinhal. O SNC se comunica com o corpo através dos nervos espinhais. Os nervos espinhais têm componentes sensoriais e motores (Figura 3) o fibras sensoriais surgem de neurônios nos gânglios da raiz dorsal. As fibras entram no aspecto dorsolateral da medula espinhal para formar a raiz dorsal. o fibras motoras originam-se de neurônios no corno ventral da medula espinhal. As fibras passam pelo aspecto ventrolateral da medula espinhal e formam a raiz ventral. As raízes dorsais e ventrais convergem no forame intervertebral para formar um nervo espinhal. Depois de passar pelo forame intervertebral, o nervo espinhal se divide em ramos dorsal e ventral. O ramo dorsal inerva músculos, ossos, articulações e a pele das costas. O ramo ventral inerva músculos, ossos, articulações e a pele da região anterior do pescoço, tórax, abdome, pelve e extremidades.

FIGURA 3. Corte transversal da coluna cervical mostrando a coluna com a origem dos nervos espinhais.

Nervos espinhais

Existem 31 pares de nervos espinhais (Figura 4). Os nervos espinhais são enumerados por região: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Os nervos espinhais passam através da coluna vertebral nos forames intervertebrais. O primeiro nervo cervical (C1) passa acima da vértebra C1 (atlas). O segundo nervo cervical (C2) passa entre as vértebras C1 (atlas) e C2 (eixo). Esse padrão continua pela coluna cervical. Uma mudança no padrão ocorre no nervo C8 porque não há vértebra C8. O nervo C8 passa entre as vértebras C7 e T1. O nervo T1 passa entre as vértebras T1 e T2. Esse padrão continua pelo restante da coluna. O arco vertebral da quinta vértebra sacral e da primeira vértebra coccígea é rudimentar. Por causa disso, o canal vertebral se abre inferiormente no hiato sacral. O quinto nervo sacral e o primeiro coccígeo passam pelo hiato sacral. Como a extremidade inferior da medula espinhal (conus medular) em adultos está localizada no nível vertebral de L1 a L2, as raízes dos nervos espinhais devem descer pelo canal vertebral antes de sair da coluna vertebral pelo forame intervertebral apropriado. Coletivamente, essas raízes são chamadas de cauda equina.

FIGURA 4. Anatomia de um nervo espinhal (nervo intercostal).

Fora da coluna vertebral, ramos ventrais de diferentes níveis da coluna se unem para formar redes intrincadas chamadas plexos. Dos plexos, os nervos se estendem para o pescoço, braços e pernas.

DERMATOMAS, MIÓTOMOS E OSTEÓTOMOS

As inervações dermatomais, miotomais e osteotomais são frequentemente enfatizadas em textos de anestesiologia regional como importantes para a aplicação de bloqueios nervosos. Na prática clínica da anestesia regional, no entanto, é mais prático pensar em termos de quais técnicas de bloqueio fornecem analgesia e anestesia adequadas para procedimentos cirúrgicos específicos, em vez de tentar combinar nervos e segmentos espinhais com o território dermatomal, miotômico e osteotômico relevante . No entanto, a descrição da inervação dermatomal, miotomal e osteotomal é de importância didática em anestesia regional e é apresentada brevemente aqui.

dermátomo é uma área da pele suprida pela raiz dorsal (sensitiva) do nervo espinhal (figuras 5a5b, e 6). No tronco, cada segmento está disposto horizontalmente, exceto C1, que não possui componente sensorial. Os dermátomos dos membros do quinto nervo cervical ao primeiro nervo torácico e da terceira vértebra lombar à segunda vértebra sacral estendem-se como uma série de faixas da linha média do tronco posteriormente nos membros. Deve-se notar que ocorre sobreposição considerável entre dermátomos adjacentes; ou seja, cada nervo segmentar se sobrepõe aos territórios de seus vizinhos.

FIGURA 5. a, b: dermátomos, anteriores.

 

FIGURA 6. Dermátomos, posteriores.

miótomo é a inervação segmentar do músculo esquelético pelas raízes ventrais (motoras) do(s) nervo(s) espinhal(s). Os principais miótomos, sua função e os níveis espinais correspondentes são representados em Figura 7. A inervação dos ossos e articulações (osteótomo) muitas vezes não segue o mesmo padrão segmentar que a inervação dos músculos e outros tecidos moles (Figura 8).

FIGURA 7. Inervação funcional dos músculos (miótomos): A: Rotação medial e lateral do ombro e quadril, pronação e supinação do punho e antebraço. Abdução e adução de ombro e quadril. B: Flexão e extensão do cotovelo e punho. C: Flexão e extensão do ombro. D: Flexão e extensão do quadril e joelho. Dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo, vistas laterais.

FIGURA 8. Inervação dos ossos principais (osteótomos).

ANATOMIA DOS PLEXOS E NERVOS PERIFÉRICOS

Plexo Cervical

O plexo cervical inerva músculos, articulações e pele na região anterior do pescoço.mesa 1). É formado pelos ramos ventrais de C1 a C4 (figuras 9 10). Os ramos formam uma alça chamada alça cervical que envia ramos para os músculos infra-hióideos. Além disso, os ramos formam nervos que passam diretamente para várias estruturas no pescoço e tórax, incluindo os músculos escalenos, diafragma, articulações claviculares e pele que cobre a região anterior do pescoço.

TABELA 1. Organização e distribuição do plexo cervical.

NervosSegmentos da coluna vertebralDistribuição
Ansa cervicalis (ramos superior e inferior)C1 para C4Cinco dos músculos extrínsecos da laringe (esternotireóideo, esterno-hióideo, omo-hióideo, genio-hióideo e tireo-hióideo) por meio do NC XII
Nervos occipital menor, cervical transverso, supraclavicular e auricular maiorC2 para C3Pele da parte superior do tórax, ombro, pescoço e orelha
Nervo frênicoC3 para C5Diafragma
Nervos cervicaisC1 para C5Músculos levantador da escápula, escalenos, esternocleidomastóideo e trapézio (com NC XI)

FIGURA 9. Plexo cervical.

FIGURA 10. Dissecção do plexo cervical.

Ansa Cervicalis

O ramo ventral de C1 se liga aos ramos ventrais de C2 a C3. A fixação forma uma alça chamada alça cervical, que envia ramos para os músculos infra-hióideos. Os músculos infra-hióideos consistem nos músculos omo-hióideo, esterno-hióideo e esternotireóideo. Eles se ligam à superfície anterior do osso hióide ou à cartilagem tireóide. A contração desses músculos move o osso hióide ou a cartilagem tireoide para baixo, abrindo efetivamente o ádito laríngeo, promovendo a inspiração. O componente C1 também envia fibras para os músculos tireo-hióideo e genio-hióideo. A contração desses músculos move o osso hióide anterior superiormente, fechando o ádito laríngeo. O fechamento do ádito laríngeo é necessário para que a deglutição ocorra com segurança. Esta é uma das razões pelas quais altos níveis de raquianestesia resultam em comprometimento das vias aéreas e risco de aspiração.

Nervos para os músculos escalenos

Os ramos ventrais de C2 a C4 enviam ramos diretamente para os músculos escalenos, que se inserem entre a coluna cervical e as costelas. Quando a coluna cervical está estabilizada, a contração eleva as costelas. Isso promove a inspiração. Um bloqueio interescalênico pode resultar em um bloqueio dos músculos escalenos além do bloqueio frênico.

Isso é tipicamente assintomático em pacientes saudáveis, mas pode resultar em insuficiência respiratória aguda em pacientes com função pulmonar limítrofe ou naqueles com exacerbação de asma ou bronquite obstrutiva crônica. Recomenda-se a utilização de abordagens mais distais ao bloqueio do plexo braquial e volumes de injeção menores para limitar a extensão cefálica do bloqueio, bem como anestésicos locais de ação mais curta para evitar bloqueio prolongado em caso de insuficiência respiratória.

Nervo frênico

O nervo frênico é formado pela junção de fibras de C3 a C5, (Figura 10) e inerva o diafragma. O nervo frênico desce pelo pescoço na face anterior do músculo escaleno anterior, passando pela abertura torácica superior e descendo pelas paredes do mediastino até o diafragma. Além das fibras musculares, o nervo frênico transmite fibras sensoriais para as superfícies superior e inferior do diafragma. Todas as abordagens ao bloqueio do plexo braquial acima da clavícula com altos volumes resultam em bloqueio frênico (Figura 12).

Nervos Cutâneos do Pescoço Anterior

Os nervos sensoriais cutâneos originam-se do plexo cervical, passam ao redor da margem posterior do esternocleidomastóideo e terminam no couro cabeludo e na região anterior do pescoço. O nervo occipital menor passa para a região auricular posterior do couro cabeludo. O nervo auricular maior passa para a aurícula da orelha e para a região da face anterior ao tragus. O nervo cervical transverso supre a região anterior do pescoço. Uma série de nervos supraclaviculares inervam a região que cobre a clavícula. Além disso, os nervos supraclaviculares podem fornecer ramos articulares para as articulações esternoclavicular e acromioclavicular.

Plexo Braquial

O plexo braquial inerva ossos, articulações, músculos e a pele da extremidade superior.mesa 2). É formado por ramos ventrais de C5 a T1 (figuras 11 12). No triângulo cervical posterior entre os músculos escalenos anterior e médio, os ramos ventrais se unem para formar troncos. C5 e C6 unem-se para formar o tronco superior. C7 forma o tronco médio. C8 e T1 unem-se para formar o tronco inferior. Todos os troncos se ramificam em divisões anterior e posterior. Todas as divisões posteriores se unem para formar o fascículo posterior. As divisões anteriores dos troncos superior e médio se unem para formar o fascículo lateral. A divisão anterior do tronco inferior forma o fascículo medial. Vários nervos terminais surgem dentro do triângulo cervical posterior. Por se originarem superiormente à clavícula, são chamados de ramos supraclaviculares. Os ramos supraclaviculares incluem o nervo escapular dorsal, o nervo torácico longo, o nervo supraescapular e o nervo para o subclávio.

TABELA 2. Organização e distribuição do plexo braquial.

NervosSegmentos da coluna vertebralDistribuição
Nervos para o subclávioC4 para C6Músculo subclávio
Nervo escapular dorsalC5Músculos rombóides e músculo elevador da escápula
Nervo torácico longoC5 para C7Músculo serrátil anterior
Nervo supraescapularC5, C6Músculos supraespinhosos e infraespinhosos
Nervo peitoral (mediano e lateral)C5 a T1Músculos peitorais
Nervos subescapularesC5, C6 Músculos subescapular e redondo maior
Nervo toracodorsalC6 para C8Músculo latissimus dorsi
Nervo axilarC5, C6Músculos deltóide e redondo menor; pele do ombro
Nervo radialC5 a T1Músculo extensor do braço e antebraço (tríceps braquial, extensor radial do carpo, supinador e ancôneo e extensor ulnar do carpo) e braquiorradial; extensores digitais e músculo abdutor do polegar; pele sobre a superfície posterolateral do braço
Nervo musculocutâneoC5 para C7Músculos flexores do braço (músculos bíceps braquial, braquial e coracobraquial); pele sobre a superfície lateral do antebraço
Nervo medianoC6 a T1Músculos flexores do antebraço (músculos flexor radial do carpo e palmar longo); músculos pronador quadrado e pronador redondo; flexores digitais (através do nervo interósseo palmar); pele sobre a superfície anterolateral da mão
Nervo ulnarC8, T1Músculo flexor ulnar do carpo, músculo adutor do polegar e pequenos músculos digitais; parte medial do músculo flexor profundo dos dedos; pele sobre a superfície medial da mão

FIGURA 11. Esquema de organização do plexo braquial.

FIGURA 12. Dissecção do plexo braquial.

Ramos Supraclaviculares Nervo Escapular Dorsal

O nervo escapular dorsal origina-se do ramo ventral de C5. Segue o músculo levantador da escápula até a escápula e desce pela borda medial da escápula na superfície profunda dos músculos rombóides. Em seu trajeto, o nervo escapular dorsal inerva os músculos levantador da escápula e rombóides.

Nervo Torácico Longo

O nervo torácico longo origina-se dos ramos ventrais de C5 a C7. Desce ao longo da superfície anterior do escaleno médio até a primeira costela e depois transfere-se para o músculo serrátil anterior, que inerva.

Nervo supraescapular

O nervo supraescapular origina-se do tronco superior. Segue o ventre inferior do músculo omo-hióideo até a escápula; passa pela incisura superior para a fossa supraespinal, onde inerva o músculo supraespinal; e continua ao redor da incisura escapular (margem lateral da espinha escapular) até a fossa infraespinal, onde inerva o músculo infraespinal. Além do músculo, o nervo supraescapular inerva a face posterior da articulação glenoumeral, bolsa subacromial e articulação acromioclavicular.

Nervo para Subclávio

O nervo para o subclávio origina-se do tronco superior. Ele passa anteriormente a uma curta distância para inervar o músculo subclávio e a articulação esternoclavicular.

Os fascículos do plexo braquial saem do triângulo cervical posterior e entram na axila pela entrada axilar. O restante dos ramos terminais surgem dentro da axila a partir dos fascículos (Figura 12).

Ramos do Cordão Posterior

O fascículo posterior forma os nervos subescapular superior e inferior, nervo toracodorsal, nervo axilar e nervo radial.

Nervos Subescapulares

Os nervos subescapulares são formados por fibras de C5 a C6. O nervo subescapular superior é o primeiro nervo a surgir do cordão posterior. Ele passa para a superfície anterior do músculo subescapular, que ele inerva. O nervo subescapular inferior surge mais distalmente. Desce através da superfície anterior do músculo subescapular até o músculo redondo maior e inerva os músculos subescapular e redondo maior.

Nervo toracodorsal

O nervo toracodorsal é formado por fibras de C5 a C7. Origina-se do fascículo posterior, geralmente entre os nervos subescapulares, e desce através dos músculos subescapular e redondo maior até o músculo grande dorsal. Inerva o grande dorsal.

Nervo Axilar

O nervo axilar é formado por fibras de C5 a C6 (Caixa 1). Ele passa da axila para o ombro entre os músculos redondo maior e menor, a cabeça longa do tríceps e o espaço quadrangular do úmero de Velpeau. Inerva o redondo menor. O nervo continua posteriormente ao colo cirúrgico do úmero para inervar o músculo deltoide. O ramo cutâneo braquial lateral superior do nervo axilar passa ao redor da margem posterior do deltoide para inervar a pele que cobre o deltoide. Além do músculo e da pele, o nervo axilar inerva as articulações glenoumeral e acromioclavicular. Ao longo de seu trajeto, o nervo está associado à artéria umeral circunflexa posterior e seus ramos.

CAIXA 1. Nervo axilar (C5 a C6).

Ramos musculares

  • Abdução, flexão ou extensão do ombro
  • Deltóide
  • Rotação lateral do ombro; estabilização da articulação glenoumeral
  • Redondo menor

Ramos articulares

  • Articulação acromioclavicular
  • Face anterior da articulação glenoumeral

Ramo cutâneo

  • Nervo cutâneo braquial lateral superior

Nervo radial

O nervo radial é formado por fibras de C5 a T1 (Caixa 2). Ele passa da axila para o braço através do espaço triangular. O espaço triangular está localizado inferiormente ao redondo maior entre a cabeça longa do tríceps braquial e o úmero. O nervo radial inerva a cabeça longa do músculo tríceps e envia um ramo cutâneo braquial posterior para a pele que recobre este músculo. Desce ao longo da diáfise do úmero no sulco espiral em associação com a artéria radial profunda. No sulco espiral, o nervo radial inerva as cabeças medial e lateral do tríceps braquial, bem como os músculos ancôneo. Além de inervar esses músculos, envia um nervo cutâneo braquial lateral inferior para a pele que reveste a parte posterior do braço e um ramo cutâneo antebraquial posterior para a pele que reveste a face posterior do antebraço. O nervo radial perfura o septo intermuscular lateral e cruza o cotovelo anteriormente ao epicôndilo lateral entre os músculos braquial e braquiorradial. Aqui, ele se divide em um ramo superficial e profundo. O ramo superficial desce do antebraço na superfície profunda do braquiorradial. Proximal ao punho, ele penetra na pele, fornecendo inervação sobre o dorso da mão para os dedos polegar, indicador, médio e anular até o nível da articulação interfalângica distal. O ramo profundo perfura o músculo supinador e desce pelo antebraço ao longo da membrana interóssea como nervo interósseo posterior. No trajeto, inerva os músculos braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo, supinador, extensor comum dos dedos, extensor digital mínimo, extensor ulnar do carpo, extensor do indicador, extensor longo e curto do polegar e abdutor do polegar. Além disso, inerva as articulações do úmero, cotovelo, radioulnar e punho.

CAIXA 2. Nervo radial.

Ramos musculares

  • Extensão do ombro
  • Tríceps brachii - cabeça longa
  • Extensão do cotovelo
  • Tríceps braquial - cabeças longas, laterais e mediais
  • anconeus
  • Supinação do antebraço
  • supinador
  • Extensão do punho
  • Extensor do carpo radialis - longus e brevis
  • Extensor ulnar do carpo
  • Músculos extensores dos dedos e polegar listados a seguir
  • Extensão dos dedos (articulações metacarpofalângicas e interfalângicas)
  • Extensor digitorum communis (indicador, médio, anelar, mindinho)
  • Extensor do indicador (dedo indicador)
  • Extensor digiti minimi (dedo mínimo)
  • Extensão do polegar
  • Extensor longo do polegar (metacarpofalangeanos e interfalangeanos)
  • Extensor curto do polegar (articulação metacarpofalângica)
  • Abdução do polegar
  • Abdutor longo do polegar

Ramos articulares

  • Cotovelo (articulações umeroradial e umeroulnar)
  • Radioulnar articulações - proximal e distal
  • Articulação radiocarpal

Ramos cutâneos

  • Nervo cutâneo braquial posterior
  • Nervo cutâneo braquial lateral inferior
  • Nervo cutâneo posterior do antebraço
  • Ramo superficial do nervo radial

Ramos do cordão lateral

O cordão lateral forma o nervo peitoral lateral, nervo musculocutâneo e parte do nervo mediano.

Nervo peitoral lateral

O nervo peitoral lateral é formado por fibras de C5 a C7. Atravessa a axila profundamente ao músculo peitoral menor e penetra na superfície profunda do músculo peitoral maior, que inerva. Além disso, inerva a articulação acromioclavicular.

Nervo Musculocutâneo

O nervo musculocutâneo é formado por fibras de C5 a C7 (Caixa 3). Ele perfura o músculo coracobraquial e desce entre os músculos braquial e bíceps braquial (ver Figura 12). No caminho, ele inerva todos esses músculos. No cotovelo, o nervo musculocutâneo torna-se o nervo cutâneo antebraquial lateral e desce ao longo da superfície superficial do músculo braquiorradial, inervando a pele que reveste esse músculo. Além do músculo e da pele, o nervo musculocutâneo inerva o cotovelo do úmero e as articulações radioulnares proximais.

CAIXA 3. Nervo musculocutâneo (C5 a C7).

Ramos musculares

  • Flexão do ombro
  • Bíceps brachii - cabeça longa
  • Coracobraquial
  • Flexão de cotovelo
  • Braquial (articulação úmeroulnar)
  • Bíceps brachii - cabeças longas e curtas (articulação umeroradial)
  • Supinação do antebraço
  • Bíceps brachii - cabeças longas e curtas

Ramos articulares

  • Cotovelo (articulações umeroulnar e umeroradial)
  • Articulação radioulnar proximal

Ramo cutâneo

  • Nervo cutâneo lateral do antebraço

Nervo Mediano

O nervo mediano é formado pela junção de ramos dos fascículos lateral e medial.Caixa 4). Desce o braço em associação com a artéria braquial e cruza a fossa cubital medialmente à artéria (ver Figura 12). No cotovelo, inerva os músculos pronador redondo, flexor radial do carpo e palmar longo. Ele passa para o antebraço entre as cabeças umeral e radial do músculo pronador redondo e desce no espaço entre os músculos flexor superficial e profundo dos dedos. No caminho, ele inerva o flexor superficial dos dedos, a parte lateral do flexor profundo dos dedos (fibras para os dedos indicador e médio), o flexor longo do polegar e os músculos pronador quadrado. Além disso, o nervo mediano envia um ramo cutâneo palmar para a pele que cobre a eminência tenar. No punho, o nervo mediano passa pelo túnel do carpo profundamente ao retináculo dos flexores. Na mão, o nervo mediano envia ramos para os músculos tenares, que são o abdutor curto do polegar, o flexor curto do polegar e o oponente do polegar. O nervo mediano se divide em três ramos digitais palmares comuns, que inervam os dois músculos lumbricais laterais. Os ramos palmares comuns dividem-se em ramos palmares próprios que inervam a pele dos dedos polegar, indicador, médio e anular (metade lateral). A inervação cobre a superfície palmar e os leitos ungueais. Além do músculo e da pele, o nervo mediano inerva a diáfise do rádio e da ulna, a parte anterior do cotovelo e todas as articulações distais a ele.

CAIXA 4. nervo mediano.

Ramos musculares

  • Flexão do cotovelo
  • Flexor radial do carpo
  • Pronador redondo
  • Pronação do antebraço
  • Pronador redondo
  • Praça do pronador
  • Flexão de punho
  • Flexor radial do carpo
  • Palmar longo
  • Flexor superficial e profundo dos dedos
  • Flexor longo do polegar
  • Flexão dos dedos
  • Flexor digitorum superficialis (índice, médio, anelar, dedo mínimo)
  • Flexor profundo dos dedos (indicador, dedos médios)
  • Flexão das articulações metacarpofalângicas e extensão das articulações interfalângicas
  • Lumbricais (indicador, dedo médio)
  • Flexão do polegar
  • Flexor longo do polegar
  • Flexor pollicis brevis
  • Abdução do polegar
  • Abdutor pollicis brevis
  • Oposição de polegar
  • Opponens pollicis

Ramos articulares

  • Cotovelo (articulações umeroulnar e umeroradial)
  • Radioulnar articulações - proximal e distal
  • Todas as articulações do punho e da mão

Ramos cutâneos

  • Ramo palmar do nervo mediano
  • Nervos digitais palmares adequados

Ramos do Cordão Medial

O cordão medial forma o nervo peitoral medial, nervo cutâneo braquial medial, nervo cutâneo antebraquial medial e nervo ulnar e envia fibras para o nervo mediano.

Nervo peitoral medial

O peitoral medial é formado por fibras de C8 a T1. Perfura o peitoral menor e termina ramificando-se na superfície profunda do peitoral maior, inervando ambos os músculos. A contração do peitoral menor em conjunto com os músculos serrátil anterior e rombóide puxa a cintura escapular (clavícula e escápula) contra a parede torácica quando a carga é aplicada na extremidade superior. Sem esta estabilização das articulações proximais, o movimento da articulação distal na extremidade superior entraria em colapso.

Nervos Cutâneos Mediais Braquial e Antebraquial

Ambos os nervos cutâneos braquial medial e antebraquial descem no braço associado à artéria braquial. O nervo cutâneo braquial medial distribui fibras para a pele que cobre a superfície medial do braço. Ocasionalmente, o nervo braquial medial se une ao ramo cutâneo lateral do segundo nervo intercostal para formar o nervo intercostobraquial. O nervo cutâneo medial do antebraço cruza a fossa cubital e entra na pele para inervar a face medial do antebraço.

Nervo ulnar

O nervo ulnar é formado por fibras de C8 a T1 (Caixa 5). Desce o braço em associação com a artéria braquial (ver Figuras 11 e 12), perfura o septo intermuscular medial e cruza o cotovelo posteriormente ao epicôndilo medial. Após cruzar o cotovelo, o nervo ulnar desce pelo antebraço entre o flexor ulnar do carpo e o flexor profundo dos dedos, inervando ambos os músculos. A inervação ulnar do flexor dos dedos é limitada às fibras que afetam os dedos anular e mínimo. Proximal ao punho, o nervo ulnar envia um ramo palmar para a pele que cobre a eminência hipotenar e um ramo dorsal para a pele que cobre a superfície dorsal e medial da mão e a pele que cobre a superfície dorsal dos dedos anular e mínimo. O nervo ulnar passa pelo canal de Guyon (profundamente ao ligamento transverso do carpo) para entrar na mão. Divide-se em um ramo superficial e um profundo. O ramo superficial envia ramos para todos os músculos da eminência hipotenar, incluindo o abdutor do dedo mínimo, flexor do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo. Em seguida, divide-se em ramos digitais palmares comuns, que por sua vez se dividem em ramos digitais palmares próprios. Esses ramos inervam a pele que cobre a superfície palmar dos dedos anular e mínimo. A inervação continua nos leitos ungueais desses dedos. O ramo profundo do nervo ulnar passa abaixo do músculo adutor do polegar, que ele inerva. O nervo ulnar envia fibras para todos os músculos interósseos da mão e para os músculos lumbricais que afetam os dedos anular e mínimo. O nervo ulnar termina inervando a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar.

Junto com seu trajeto, o nervo ulnar supre a face medial da articulação do cotovelo, a ulna e todas as articulações da face medial do punho, mão e dedos anular e mínimo.

CAIXA 5. Nervo ulnar (C8 a T1).

Ramos musculares

  • Flexão de punho
  • Flexor ulnar do carpo
  • Flexor digitorum profundo
  • Flexão dos dedos
  • Flexor digitorum profundo (anel, dedo mínimo)
  • Flexor digiti minimi (dedo mínimo)
  • Flexão dos nós dos dedos e extensão dos dedos
  • Lumbricais (anel, dedo mindinho)
  • Músculos interósseos (índice, médio, anelar, dedo mínimo)
  • Adução dos dedos (articulação metacarpofalângica)
  • Músculos interósseos palmares (índice, médio, anelar, dedo mínimo)
  • Abdução dos dedos
  • Músculos interósseos dorsais (indicador, médio, dedo anelar)
  • Abductor digiti minimi (dedo mínimo)
  • Oposição do dedo mindinho
  • Oponentes digiti minimi
  • Palmaris curto
  • Adução do polegar
  • Adutor do polegar
  • Flexão do polegar
  • Flexor pollicis brevis

Ramos articulares

  • Articulação ulnocarpal
  • Todas as articulações da mão, exceto a articulação interfalângica do polegar

Ramos cutâneos

  • Ramo dorsal do nervo ulnar
  • Ramo palmar do nervo ulnar
  • Ramos digitais palmares adequados

Nervos Espinhais Torácicos

Os nervos espinhais torácicos inervam os músculos, articulações, pele e revestimento pleuroperitoneal das paredes torácica e abdominal. Como os nervos viajam dentro dos espaços intercostais, eles são chamados de nervos intercostais. Os nervos intercostais compreendem os ramos anteriores dos 11 nervos espinhais torácicos superiores. Cada nervo intercostal entra no plano neurovascular posteriormente e dá um ramo colateral que supre os músculos intercostais do espaço. Com exceção do primeiro, cada nervo intercostal emite um ramo cutâneo lateral que perfura o músculo sobrejacente próximo à linha axilar média. Este nervo cutâneo divide-se em ramos anterior e posterior, que suprem a pele adjacente.Figura 13).Os nervos intercostais do segundo ao sexto espaços entram na fáscia superficial perto da borda lateral do esterno e se dividem em ramos cutâneos medial e lateral. A maioria das fibras do ramo anterior do primeiro nervo espinhal torácico se junta ao plexo braquial para distribuição ao membro superior. O pequeno primeiro nervo intercostal é o ramo colateral e supre apenas os músculos do espaço intercostal, não a pele sobrejacente.

FIGURA 13. Organização e distribuição dos nervos espinhais no nível torácico.

Os nervos intercostais podem ser divididos em dois grupos. Um grupo é formado por nervos que surgem de T1 a T5. Esses nervos permanecem nos espaços intercostais ao longo de seu trajeto. O segundo grupo é formado pelos nervos que surgem de T6 a T12. Esses nervos inicialmente percorrem os espaços intercostais, mas depois cruzam o rebordo costal e terminam na parede abdominal. Este subgrupo de nervos intercostais é chamado de nervos toracoabdominais. O ramo ventral de T12 forma o nervo subcostal. Este nervo viaja inteiramente na parede abdominal.

Nervos Intercostais

Os nervos intercostais surgem dos ramos ventrais de T1 a T11. Eles percorrem a margem inferior da costela do número correspondente (por exemplo, o nervo T1 percorre a margem inferior da costela 1). No caminho, o nervo está localizado entre a camada mais profunda (músculo transverso do tórax) e intermediária (músculo intercostal interno) do músculo. Está associado às artérias e veias intercostais. De cima para baixo, o feixe neurovascular é organizado como veia, artéria e nervo (VAN mnemônica). Os nervos intercostais enviam ramos para os músculos transversos do tórax, intercostais internos e intercostais externos. Inervam as articulações costais. Através de ramos cutâneos laterais e anteriores, inervam a pele que reveste os respectivos espaços intercostais, bem como a pleura parietal que reveste os espaços intercostais.

Nervos toracoabdominais (intercostais T6 a T11)

Os nervos intercostais (toracoabdominais) de T6 a T11 começam como nervos intercostais típicos, mas então enviam ramos através da margem costal para os músculos da parede abdominal anterior. Esses ramos inervam os músculos transverso do abdome, oblíquo interno do abdome, oblíquo externo do abdome e reto do abdome. Além disso, inervam a pele da parede anterior de maneira metamérica desde o processo xifóide até o umbigo.

Nervo Subcostal

O nervo T12, ou subcostal, nunca entra em um espaço intercostal. Ele percorre a parede abdominal, terminando entre o umbigo e a sínfise púbica. Inerva músculo e pele ao longo de seu curso.

Plexo lombossacral

O plexo lombossacral inerva os músculos, articulações, pele e revestimento peritoneal da parede abdominopélvica.Tabelas 3 e 4). Também inerva as extremidades inferiores. É formado pelos ramos ventrais de L1 a S5 (Figuras 14 e 15). Os ramos ventrais unem-se para formar os nervos terminais. Entre os níveis L2 e S3, o plexo é mais complexo. Os ramos ventrais dividem-se em divisões anterior e posterior que se unem para formar os nervos terminais. O plexo está localizado na parede posterior do abdome entre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Figura 15).

FIGURA 14. A. Esquema de organização dos plexos lombar e sacral.

 

FIGURA 14. B: Esquema de organização dos plexos lombar e sacral.

FIGURA 15. Dissecção do plexo lombossacral.

Nervo Iliohipogástrico

O nervo ílio-hipogástrico origina-se do ramo ventral de L1 e segue na parede abdominal até o nível da sínfise púbica (ver Figuras 15 e 16). Inerva o músculo, a pele e o peritônio parietal ao longo de seu trajeto.

FIGURA 16. Dissecção dos nervos ilioinguinal e iliohipogástrico.

Nervo Ilioinguinal

O nervo ilioinguinal (ver Figuras 15 e 16) origina-se dos ramos ventrais de L1, percorre a parede abdominal, perfura a parede posterior do canal inguinal, passa pelo anel inguinal superficial e termina no escroto anterior ou lábios maiores. Inerva o músculo, a pele e o peritônio parietal ao longo de seu trajeto.

TABELA 3. Organização e distribuição do plexo lombar

NervosSegmentos da coluna vertebralDistribuição
Nervo ílio-hipogástricoT12 a L1Músculos abdominais (músculos oblíquos externo e interno, músculos transversos do abdome); pele sobre abdome inferior e nádegas
Nervo ilioinguinalL1Músculos abdominais (com nervo ílio-hipogástrico); pele sobre a coxa superior, medial e porções da genitália externa
Nervo genitofemoralL1, L2Pele sobre a superfície anteromedial da coxa e porções sobre a genitália
Nervo cutâneo femoral lateralL2, L3Pele sobre as superfícies anterior, lateral e posterior da coxa
Nervo femoralL2 a L4Músculos anteriores da coxa (músculo sartório e grupo quadríceps); adutor da coxa (músculos pectíneo e iliopsoas); pele sobre a superfície anteromedial da coxa, superfície medial da perna e pé
Nervo obturadorL2 a L4Adutores da coxa (adutores magno, curto e longo); músculo grácil; pele sobre a superfície medial da coxa
Nervo safeno L2 a L4Pele sobre a superfície medial da perna

TABELA 4. Organização e distribuição do plexo sacral.

NervosSegmentos da coluna vertebralDistribuição
Superior inferiorL4 a S2Abdutores da coxa (glúteo mínimo, glúteo médio e tensor da fáscia lata); extensor da coxa (glúteo máximo)
Nervo cutâneo femoral posteriorS1 a S3Pele do períneo e superfície posterior da coxa e perna
Nervo ciático:L4 a S3Três dos isquiotibiais (semitendinosus e semimembranosus cabeça longa do bíceps femoral); adutor magno (com nervo obturador)
Nervo tibialFlexores do joelho e flexores plantares do tornozelo (músculos poplíteo, gastrocnêmio, sóleo plantar, tibial posterior e cabeça longa do bíceps femoral); flexores dos dedos; pele sobre a superfície posterior da perna, superfície plantar do pé
Nervo fibular comumMúsculo bíceps femoral (cabeça curta); músculos fibular (curto e longo) e tibial anterior; extensores dos dedos dos pés, pele sobre a superfície anterior da perna e superfície dorsal do pé; pele sobre a porção lateral do pé (através do nervo sural)
Nervo de PudendalS2 a S4Músculos do períneo, incluindo diafragma urogenital e músculos do esfíncter anal externo e uretral; pele da genitália externa e músculos esqueléticos relacionados (músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso)

Nervo Genitofemoral

O nervo genitofemoral origina-se dos ramos ventrais de L1 e L2 (ver Figura 15). Ele viaja na parede abdominal e passa através do anel inguinal profundo para o canal inguinal. Um ramo femoral perfura a parede anterior do canal e inerva a pele que cobre o hiato femoral na fáscia crural. O ramo genital passa através do anel inguinal superficial para inervar a pele no escroto ou grandes lábios. No caminho, inerva o músculo cremaster. A contração do cremaster eleva o escroto.

Nervo para o Coccígeo e Levator Ani

O nervo para os músculos coccígeo e elevador do ânus origina-se da divisão posterior dos ramos ventrais em S3 a S4. Ele viaja anteriormente para a superfície superior do coccígeo e do elevador do ânus.

Nervo Pudendal

O nervo pudendo origina-se da divisão anterior dos ramos ventrais de S2 a S4. Ele passa da pelve através do forame isquiático maior para a região glútea. Entra na região glútea inferior ao músculo piriforme, passa posteriormente à espinha isquiática e entra no períneo passando pelo forame isquiático menor. Inerva o músculo e a pele do períneo, canal anal e esfíncter anal externo.

Nervo Glúteo Superior

O nervo glúteo superior origina-se da divisão posterior dos ramos ventrais em L4 a S1. Ele passa da pelve através do forame isquiático maior até a região glútea. Entra na região glútea superior ao músculo piriforme, passa no plano entre os músculos glúteo médio e mínimo e termina no músculo tensor da fáscia lata. No caminho, inerva os músculos glúteo médio e mínimo, bem como o tensor da fáscia lata.

Nervo Glúteo Inferior

O nervo glúteo inferior origina-se da divisão posterior dos ramos ventrais em L5 a S2. Ele passa da pelve através do forame isquiático maior para a região glútea. Entra na região glútea inferior ao músculo piriforme e termina na superfície profunda do músculo glúteo máximo, que inerva.

Nervo para Piriforme

O nervo para o piriforme surge da divisão posterior dos ramos ventrais em S1 a S2 e passa para a superfície profunda do músculo piriforme, que ele inerva.

Nervo para Obturador Interno e Gêmeo Superior

O nervo para os músculos obturador interno e gêmeo superior origina-se da divisão anterior dos ramos ventrais em L5 e S1. Ele passa da pelve através do forame isquiático maior para a região glútea. Entra na região glútea inferior ao músculo piriforme e passa ao longo da superfície profunda do gêmeo superior até o obturador interno, inervando esses dois últimos músculos.

Nervo para o Quadrado Femoral e Gêmeo Inferior

O nervo para os músculos quadrado femoral e gêmeo inferior origina-se da divisão anterior dos ramos ventrais em L4 a L5. Ele passa da pelve através do forame isquiático maior até a região glútea e entra na região glútea inferior ao piriforme, passando profundamente ao obturador interno para terminar inervando o gêmeo inferior e quadrado femoral, como indica seu nome.

Nervo Cutâneo Femoral Lateral

O nervo cutâneo femoral lateral origina-se das divisões posteriores dos ramos ventrais em L2 a L3. Desce pela parede posterior do abdome e cruza a crista ilíaca até a pelve, onde desce sobre o músculo ilíaco, passa profundamente ao ligamento inguinal na espinha ilíaca anterior e distribui a inervação cutânea na face lateral da coxa até o nível da o joelho (Figura 17).

FIGURA 17. Dissecção do triângulo femoral e do nervo cutâneo látero-femoral.

Nervo Cutâneo Femoral Posterior

O nervo cutâneo femoral posterior origina-se das divisões anterior e posterior dos ramos ventrais em S1 a S3. Ele passa da pelve através do forame isquiático maior para a região glútea. Entra na região glútea inferior ao músculo piriforme, desce no plano muscular entre o glúteo máximo posteriormente e o oburador interno anteriormente e passa para a parte posterior da coxa, onde fornece inervação cutânea do quadril até o meio da panturrilha.

Nervo Obturador

O nervo obturador (Caixa 6) surge da divisão anterior dos ramos ventrais em L2 a L4 (Figura 18). Ele desce pela pelve medialmente ao músculo psoas maior, cruza o ramo púbico superior inferiormente e passa pelo forame obturador até o compartimento medial da coxa, onde se divide em ramos posterior e anterior. Figura 18). O ramo posterior desce superficialmente ao músculo adutor magno, que inerva. O ramo anterior passa superficialmente ao músculo obturador externo, desce pela coxa no plano muscular entre o adutor curto e o adutor longo e termina no músculo grácil. No caminho, ele inerva todos esses músculos. Além disso, fornece ramos articulares para o quadril e ramos cutâneos para a pele que reveste a região medial da coxa.

CAIXA 6. Nervo obturador.

Ramos musculares

  • Adução do quadril
  • Adutor magno, longo e curto
  • gracilis
  • Flexão do quadril
  • Adutor magno (fibras anteriores)
  • Adutor longo e curto
  • Extensão do quadril
  • Adutor magno (fibras posteriores)

Ramos articulares

  • Quadril

Ramos cutâneos

  • Ramos cutâneos femorais mediais

FIGURA 18. Anatomia do nervo obturador.

Nervo Femoral

O nervo femoral origina-se da divisão posterior dos ramos ventrais em L2 a L4.Caixa 7). Desce pela pelve lateralmente ao músculo psoas maior, passa profundamente ao ligamento inguinal e entra no compartimento anterior da coxa, onde se divide em múltiplos ramos que suprem o músculo, as articulações e a pele dessa região. No triângulo femoral – prega inguinal, o nervo é posicionado lateralmente à artéria e veia femorais (mnemônico: UMBIGO) (Figura 19). Ramos musculares inervam os músculos ilíaco, psoas maior, pectíneo, reto femoral, vasto lateral, vasto intermediário, vasto medial e sartório. Ramos articulares inervam o quadril e o joelho.

CAIXA 7. Nervo femoral.

Ramos musculares

  • Flexão do quadril
  • Iliacus
  • Psoas maior
  • Pectíneo
  • Reto femoral
  • Sartorius
  • Rotação lateral do quadril
  • Sartorius
  • Extensão do joelho
  • Reto femoral
  • Vasto lateral
  • Vasto intermedius
  • Vasto medial
  • Flexão de joelho
  • Sartorius

Ramos articulares

  • Quadril
  • joelho

Ramos cutâneos

  • Nervos cutâneos femorais anteriores
  • Ramo safeno do nervo femoral

É importante notar que o nervo femoral abaixo do ligamento inguinal consiste em uma parte anterior e uma posterior. A parte anterior contém ramos para o músculo sartório e ramos cutâneos da coxa anterior, e a posterior contém o nervo safeno (parte mais medial) e ramos para as cabeças individuais do músculo quadríceps.

FIGURA 19. Anatomia do triângulo femoral

Nervo safeno e outros ramos cutâneos do nervo femoral

Os ramos superficiais do nervo femoral suprem a pele que cobre a parte anterior da coxa. Um ramo cutâneo segue a superfície profunda do músculo sartório até sua fixação na tíbia. Aqui, ele passa para a pele, fornecendo inervação da perna medial do joelho ao arco do pé. No caminho, o nervo é acompanhado pela veia safena, por isso é chamado de ramo safeno do nervo femoral (ver Figura 19). Como mencionado anteriormente, o nervo safeno é a parte mais medial do nervo femoral na prega inguinal (femoral).

Nervo ciático

O nervo ciático é formado pela junção dos nervos tibial e fibular comum.Caixa 8). O nervo tibial origina-se da divisão anterior dos ramos ventrais em L4 a S3 (ver Figura 14). O nervo fibular comum origina-se da divisão posterior dos ramos ventrais em L4 a S2. O nervo ciático passa da pelve através do forame isquiático maior para a região glútea. Entra na região glútea inferior ao músculo piriforme, desce no plano muscular entre o glúteo máximo posteriormente e o obturador interno anteriormente e passa lateralmente à tuberosidade isquiática para entrar na parte posterior da coxa.Figura 20). Na parte posterior da coxa, passa entre o adutor magno e a cabeça longa do bíceps femoral. Desce no sulco entre o bíceps femoral medialmente e o semitendíneo e o semimembranoso lateralmente. No caminho, inerva os músculos adutor magno, bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso. Posteriormente ao joelho, o nervo ciático desce para a fossa poplítea, onde diverge nos nervos tibial e fibular comum.Figura 21).

CAIXA 8. Nervo ciático.

Ramos musculares

  • Extensão do quadril – nervo ciático
    • Bíceps femoral – cabeça longa
  • Flexão do joelho – nervo ciático
    • Bíceps femoral - cabeças longas e curtas
    • Semimembranoso
    • semitendinoso
    • Poplíteo - apenas divisão tibial
    • Gastrocnêmio - apenas divisão tibial
  • Flexão plantar do tornozelo – nervo tibial
    • Sóleo
    • Gastrocnêmio
    • Tibial posterior
    • Flexor longo dos dedos
    • Flexor longo do hálux
    • Peroneus longus e brevis – nervo fibular superficial
  • Dorsiflexão do tornozelo – nervo fibular profundo
    • Tibial anterior
    • Extensor longo dos dedos
    • Extensor longo do hálux
  • Inversão do tornozelo – nervo fibular profundo
    • Tibial anterior
  • Eversão de tornozelo – nervo fibular superficial
    • Peroneus longus e brevis
  • Adução dos dedos do pé – nervo tibial
    • Músculos interósseos plantares
  • Abdução dos dedos do pé – nervo tibial
    • Músculos interósseos dorsais
    • Abdutor do hálux
    • Abductor digiti minimi
  • Flexão dos dedos do pé – nervo tibial
    • Flexor longo e curto dos dedos
    • Flexor longo e curto do hálux
  • Extensão dos dedos do pé – nervo fibular profundo
    • Extensor longo e curto dos dedos
    • Extensor longo e curto do hálux

Ramos articulares

  • joelho
  • Tornozelo
  • Pé—todas as articulações

Ramos cutâneos

  • fibular superficial
  • Sural
  • Ramos calcâneos - medial e lateral
  • Nervos plantares - medial e lateral

FIGURA 20. Anatomia do nervo ciático ao nível glúteo.

 

FIGURA 21. Anatomia do nervo ciático na fossa poplítea.

É importante notar que esses dois ramos são distintos desde o início e viajam juntos envoltos na mesma bainha de tecido. Os nervos tibiais saem da fossa poplítea passando entre as cabeças do músculo gastrocnêmio no compartimento posterior superficial da perna. Aqui, desce profundamente aos músculos plantares e superficial aos músculos poplíteos. Ele passa entre as cabeças tibial e fibular do músculo sóleo para entrar no compartimento posterior profundo. O nervo passa posteriormente ao maléolo medial, onde entra no pé e se divide em nervos plantares medial e lateral que inervam o músculo e a pele na superfície plantar do pé. O nervo fibular comum segue o tendão do bíceps femoral até sua fixação na fíbula. O nervo passa inferiormente ao colo da fíbula e se divide em ramos superficial e profundo. O ramo superficial entra no compartimento lateral da perna, onde inerva os músculos fibular longo e curto. O nervo termina como fibras cutâneas nas superfícies dorsal e lateral do pé. O nervo fibular profundo entra no compartimento anterior da perna, onde inerva os músculos tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux. Ele cruza a superfície anterior do tornozelo até o pé, onde inerva os músculos extensor curto dos dedos e extensor curto do hálux. Termina como fibras cutâneas que suprem a pele entre o hálux e o segundo dedo do pé.

INERVAÇÃO SENSORIAL DAS PRINCIPAIS ARTICULAÇÕES

Grande parte da prática de bloqueios de nervos periféricos envolve cirurgia ortopédica e outras cirurgias articulares. Consequentemente, o conhecimento da inervação sensorial das principais articulações é importante para melhor compreensão dos componentes neuronais que precisam ser anestesiados para obter anestesia ou analgesia após a cirurgia articular. mesa  e tabela 6 resumir a inervação sensorial das principais articulações das extremidades superiores e inferiores, respectivamente. tabela 7  e tabela 8 resumir a inervação e a função cinética dos principais grupos musculares das extremidades superiores e inferiores, respectivamente.

TABELA 5. Inervação das articulações da extremidade superior.

ArticulaçãoInervação
EsternoclavicularSupraclavicular medial, nervo para subclávio
AcromioclavicularAxilar, peitoral lateral, supraclavicular lateral
Ombro (glenoumeral)Axilar, supraescapular, peitoral lateral
Cotovelo (umeroulnar, umeroradial)Radial, musculocutâneo, ulnar
Radioulnar – proximal e distalMediano, radial, musculocutâneo
Punho (radiocarpal, ulnocarpal)Mediano, ulnar, radial
IntercarpalMediano, ulnar
CarpometacarpoMediano, ulnar, radial
Junta (metacarpofalângica)Mediano, ulnar
Interfalângicas - proximal e distalMediano, ulnar
Articulação interfalângica do polegarMediana

TABELA 6. Inervação das articulações da extremidade inferior.

ArticulaçãoInervação
Quadril (acetábulofemoral)Femoral, obturador, glúteo superior, nervo para quadrado femoral e gêmeo inferior
Joelho (tibiofemoral)Ciático, femoral, obturador
Tornozelo (tibiotalar, talocalcâneo)Tibial, fibular profundo
Metatarsofalângicatibial
Interfalângicatibial

TABELA 7. Resumo do movimento por articulação – extremidade superior.

Articulação do ombro (glenoumeral)
inflexãoBíceps braquial – cabeça longaNervo musculocutâneo
Coracobraquial
DeltóideNervo axilar
Peitoral maiorNervo peitoral medial e lateral
ExtensãoTríceps braquial – cabeça longaNervo radial
latissimus dorsiNervo toracodorsal
DeltóideNervo axilar
Aduçãolatissimus dorsiNervo toracodorsal
Peitoral maior Nervos peitorais medial e lateral
Redondo maiorNervo subescapular inferior
subescapularNervo subescapular superior e inferior
AbduçãosupraespinhalNervo supraescapular
DeltóideNervo axilar
Rotação medialPeitoral maiorNervo peitoral medial e lateral
latissimus dorsiNervo toracodorsal
Redondo maiorNervo subescapular inferior
subescapularNervos subescapulares superior e inferior
Rotação lateralRedondo menorNervo axilar
InfraespinhosoNervo supraescapular
Articulação do Cotovelo (Humeroulnar, Humeroradial)
inflexãoBraquialMusculocutâneo
Bíceps braquial - cabeças longas e curtas
Flexor radial do carpo Nervo mediano
ExtensãoTríceps braquial – ancôneo lateral longo, cabeça medialNervo radial
Articulações Radioulnares
SupinaçãoBíceps braquial – cabeça longa e curtaMusculocutâneo
supinadorNervo radial
pronaçãoPronador redondoNervo mediano
Praça do pronador
Articulação do Punho (Radiocarpal, Ulnocarpal)
inflexãoFlexor radial do carpoNervo mediano
Palmar longo
Flexores dos dedos listados abaixo
Flexor ulnar do carpoNervo ulnar
ExtensãoExtensor radial longo e curto do carpoNervo radial
Extensores de dedos listados a seguir
Extensor ulnar do carpo
Articulações Carpometacarpais
OposiçãoOponente pollicisNervo mediano
Oponentes digiti minimiNervo ulnar
Articulações Metacarpofalângicas
inflexãoFlexor superficial dos dedosNervo mediano
Flexor digitorum profundoNervos mediano e ulnar
Flexor longo e curto do polegarNervo mediano
InterósseoNervo ulnar
LumbricaisNervos mediano e ulnar
ExtensãoExtensor digitorum communisNervo radial
Indicadores do extensor
Extensor digiti minimi
AduçãoInterósseo palmarNervo ulnar
Abdutor do polegar
AbduçãoInterósseo dorsalNervo ulnar
Abductor digiti minimi
Abdutor longo do polegarNervo radial
Abdutor pollicis brevisNervo mediano
Articulações Interfalângicas
inflexãoFlexor superficial dos dedosNervo mediano
Flexor digitorum profundoNervos mediano e ulnar
Flexor longo e curto do polegarNervo mediano
ExtensãoExtensor digitorum communisNervo radial
Indicadores do extensor
Extensor digiti minimi
Lumbricais (indicador, dedos médios)Nervo mediano
Lumbricais (anel, dedo mínimo)Nervo ulnar
Músculos interósseos

TABELA 8. Resumo do movimento pelas articulações – extremidade inferior.

Articulação do quadril (acetábulofemoral)
inflexãoilíaco/psoas maiorNervo femoral
Pectíneo
Reto femoral
Sartorius
Magno adutorNervo obturador
Adutor longo e curto
Tensor da fáscia lataNervo glúteo superior
ExtensãoBíceps femoral – cabeça longaNervo ciático
Semimembranose
Semitendinose
Glúteo máximoNervo glúteo inferior
Magno adutorNervo obturador
AduçãoAduto magno, longo, curtoNervo obturador
gracilis
PectíneoNervo femoral
AbduçãoGlúteo minimusNervo glúteo superior
Gluteus medius
Tensor da fáscia lata
Rotação medialGlúteo minimusNervo glúteo superior
Gluteus medius
Tensor da fáscia lata
Rotação lateralPiriformeNervo para o piriforme
Obturador internoNervo para obturador interno
Gemelli superiorNervo para obturador interno
Gemelli inferiorNervo para quadrado femoral
Quadrado femoralNervo para quadrado femoral
SartoriusNervo femoral
Articulação do Joelho (Tibiofemoral)
inflexãoBíceps femoral - cabeças longas e curtasNervo ciático
Semitendinose
Semimembranose
PoplíteoNervo tibial
Gastrocnêmio
SartoriusNervo femoral
ExtensãoReto femoralNervo femoral
Vasto lateral
Vasto intermedius
Vasto medial
Rotação medialPoplíteoNervo tibial
SemimembranoseNervo ciático
Semitendinose
Rotação lateralBíceps femoralNervo ciático
Articulação do Tornozelo (Talocrural)
Flexão plantarSóleoNervo tibial
Gastronêmio
Tibial posterior
Flexor longo dos dedos
Flexor longo do hálux
Peroneus longus e brevisNervo fibular superficial
DorsiflexãoTibial anteriorNervo fibular profundo
Extensor digitorum
Extensor longo do hálux
Articulação Subtalar
inversãoTibial anteriorNervo fibular profundo
EversãoPeroneus longus e brevisNervo fibular superficial
Articulações Metatarsofalângicas
inflexãoFlexor longo e curto dos dedosNervo tibial
Flexor longo e curto do hálux
Flexor digital mínimo
Lumbricais
Músculos interósseos
ExtensãoExtensor longo e curto dos dedos Nervo fibular profundo
Extensor longo e curto do hálux
AduçãoMúsculos interósseos plantaresNervo tibial
Adutor do hálux
AbduçãoInterósseo dorsalNervo tibial
Abdutor do hálux
Abductor digiti minimi
Articulações Interfalângicas
inflexãoFlexor longo e curto dos dedosNervo tibial
Flexor longo e curto do hálux
ExtensãoExtensor longo e curto dos dedosNervo fibular profundo
Extensor longo e curto do hálux
LumbricaisNervo tibial
Músculos interósseos

Articulação do ombro

A inervação das articulações do ombro deriva principalmente dos nervos axilar e supraescapular (C5-C7). A pele sobre a maioria das partes mediais do ombro recebe nervos do plexo cervical (ver Figura 10). Tal disposição explica por que o bloqueio do plexo braquial no nível interescalênico é a técnica mais adequada para obter anestesia no ombro.Figura 22).

FIGURA 22. Articulação do ombro: inervação sensorial.

Articulação do cotovelo

O suprimento nervoso para a articulação do cotovelo inclui ramos de todos os principais nervos do plexo braquial que cruzam a articulação: nervos musculocutâneo, radial, mediano e ulnar.Figura 23).

FIGURA 23. Articulação do cotovelo: inervação sensorial.

Articulação do pulso

A articulação do punho é suprida pelos nervos radial, ulnar e mediano.Figura 24), incluindo ramos interósseos dos nervos radial e mediano divergentes no antebraço proximal. Os ramos cutâneos desses nervos, além dos nervos cutâneo medial e cutâneo lateral do antebraço, apresentam frequentes variações e conexões entre si em diferentes níveis, resultando em áreas de inervação sobrepostas.

FIGURA 24. Inervação da articulação do punho.

A articulação do quadril

Os nervos da articulação do quadril incluem o nervo para o reto femoral do nervo femoral, ramos da divisão anterior do nervo obturador e o nervo para o quadrado femoral do plexo sacral.Figura 25).

FIGURA 25. Articulação do quadril: inervação sensorial.

Articulação do joelho

A inervação do joelho é obtida a partir de ramos dos nervos femoral, obturador e ciático.Figura 26). O nervo femoral supre a face anterior da articulação. Ramos articulares das divisões tibial e fibular comum do nervo ciático inervam a face posterior, enquanto fibras da divisão posterior do nervo obturador podem contribuir para a inervação da face medial da articulação, juntamente com fibras da divisão posterior do nervo nervo obturador, também pode contribuir para a inervação da articulação.

FIGURA 26. Articulação do joelho: inervação sensorial.

Articulação do tornozelo

A inervação da articulação do tornozelo é complexa e envolve os ramos terminais dos nervos fibular (nervos fibulares profundo e superficial), tibial (nervo tibial posterior) e femoral (nervo safeno). Uma visão mais simplista é que toda a inervação da articulação do tornozelo provém do nervo ciático, com exceção da pele da face medial ao redor do maléolo medial (nervo safeno, ramo do nervo femoral; Figura 27).

FIGURA 27. Inervação das articulações do tornozelo e do pé.

COMPONENTE AUTÔNOMO DOS NERVOS ESPINHAIS

Todos os nervos espinhais transmitem fibras autônomas para glândulas e músculos lisos na região que inervam. As fibras autonômicas são simpáticas. Não há fibras parassimpáticas nos nervos espinhais. As fibras simpáticas originam-se na medula espinhal entre T1 e L2. Eles passam da medula espinhal através das raízes ventrais dos nervos espinhais T1 a L2. Eles partem do nervo espinhal através dos ramos comunicantes brancos para entrar no tronco simpático. O tronco simpático é formado por uma série de gânglios paravertebrais interligados, que são adjacentes aos corpos vertebrais e se estendem do eixo (vértebra C2) ao sacro. As fibras pré-ganglionares fazem sinapse nos corpos celulares dos neurônios formando os gânglios paravertebrais. Os axônios dos gânglios paravertebrais (fibras pós-ganglionares) podem permanecer no mesmo nível ou podem mudar de nível subindo ou descendo o tronco. As fibras passam do tronco através dos ramos comunicantes cinzentos para os nervos espinhais. O tronco simpático envia um ramo cinza para cada nervo espinhal. Os nervos simpáticos viajam ao longo dos ramos do nervo espinhal até o destino alvo (Figura 28).

As fibras parassimpáticas originam-se do plexo lombossacral. Eles se originam na medula espinhal entre S2 e S4, passam pelas raízes ventrais e entram nos ramos ventrais dos nervos espinhais S2 a S4. As fibras parassimpáticas separam-se dos ramos ventrais e formam o nervo esplâncnico pélvico. Este nervo percorre o diafragma pélvico (formado pelos músculos elevador do ânus e coccígeo) para fazer sinapse nos gânglios intramurais na parede das vísceras pélvicas.

FIGURA 28. Organização do sistema nervoso autônomo.

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