Bloqueio de nervo safeno guiado por ultrassom (canal adutor)

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez e Thomas B. Clark

FATOS

• Indicações: retirada ou retirada de veia safena; suplementação para cirurgia medial do pé/tornozelo em combinação com um bloqueio do nervo ciáticoe analgesia para joelho cirurgia em combinação com analgesia multimodal.
• Posição do transdutor: transversal na coxa anteromedial na junção entre o terço médio e distal da coxa ou abaixo do joelho ao nível da tuberosidade da tíbia, dependendo da abordagem escolhida (proximal ou distal) (Figura 1)
• Objetivo: o anestésico local se espalha lateralmente à artéria femoral e profundamente ao músculo sartório ou mais distalmente, abaixo do joelho, adjacente à veia safena.
• Anestésico local: 5–10 mL

FIGURA 1. Posição do transdutor e inserção da agulha para bloquear o nervo safeno (UMA) ao nível do terço inferior da coxa e (B) abaixo do joelho.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O nervo safeno é um ramo sensorial terminal do nervo femoral. Fornece inervação para o aspecto medial da perna até o tornozelo e o pé. Também envia ramos infrapatelares para a articulação do joelho. Um bloqueio do nervo safeno é útil como um suplemento para bloqueio do nervo ciático para procedimentos de pé e tornozelo que envolvem o aspecto medial do maléolo e do pé. O bloqueio nervoso também tem sido relatado como um complemento aos protocolos de analgesia multimodal em pacientes submetidos à artroplastia de joelho. Normalmente, uma abordagem mais proximal (meio da coxa) e um volume maior de anestésico local são usados para esse “bloqueio do nervo do canal adutor”. Várias abordagens foram descritas para bloquear o nervo safeno ao longo de sua rota da área inguinal ao maléolo medial.Figura 2). O uso de ultrassom (EUA) A orientação melhorou as taxas de sucesso dos bloqueios do nervo safeno em comparação com os bloqueios do nervo de campo abaixo do joelho e as abordagens transartoriais cegas.

FIGURA 2. Várias abordagens para o bloqueio do nervo safeno: o perifemoral normalmente direciona o nervo para o músculo vasto medial com estimulação nervosa; o subartorial no triângulo femoral; subartorial no canal adutor; no côndilo femoral medial, entre os tendões do sartório e o músculo grácil; uma vez que os vasos femorais cruzaram o hiato adutor para se tornarem os vasos poplíteos; a abordagem paravenosa utilizando a veia safena como marco ao nível da tuberosidade da tíbia; e ao nível do maléolo medial.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

O músculo sartório desce lateralmente para a direção medial através da coxa anterior e forma um “teto” sobre o canal adutor na metade inferior da coxa. O músculo aparece como uma forma trapezoidal abaixo da camada subcutânea de tecido adiposo.
Os lados do canal triangular são formados pelo vasto medial lateralmente e pelo adutor longo ou magno medialmente (dependendo de quão proximal ou distal é a varredura). O nervo safeno é tipicamente visualizado por ultra-som como uma estrutura pequena, redonda e hiperecoica anterior à artéria. A veia femoral acompanha a artéria e o nervo safeno, que podem ser identificados a uma profundidade de 2 a 3 cm.Figura 3).

FIGURA 3. (UMA) Anatomia transversal do nervo safeno ao nível da coxa. O nervo safeno (SaN) está posicionado entre o músculo sartório (SM) e o músculo vasto medial (VM), anterolateral à artéria e veia femorais (FV). AMM, músculos adutores magnos; GM, músculo grácil; MRN, nervo retinacular medial. (B) Anatomia US do espaço subartorial no meio da coxa.

Ao tentar identificar o nervo safeno na imagem de US, deve-se ter em mente as seguintes considerações anatômicas:

Acima do joelho: O nervo safeno perfura a fáscia lata entre os tendões dos músculos sartório e grácil antes de se tornar um nervo subcutâneo.
O nervo safeno encontra-se próximo a vários vasos ao longo de seu trajeto: a artéria femoral acima do joelho, a artéria genicular descendente e seu ramo safeno no joelho e a veia safena magna na parte inferior da perna e no tornozelo.
Abaixo do joelho, o nervo safeno passa ao longo do lado tibial da perna, adjacente à veia safena magna por via subcutânea.Figura 4).
No tornozelo, ramos do nervo safeno localizam-se medialmente, próximo à veia safena posicionada no subcutâneo.

FIGURA 4. (UMA) Anatomia transversal do nervo safeno (SaN) ao nível da tuberosidade da tíbia. (B) Imagem dos EUA do SaN abaixo do joelho. O SaN é visto na vizinhança imediata da veia safena magna (VS). O transdutor deve ser aplicado levemente para evitar a compressão do VS, pois a veia serve como um marco importante para a técnica.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio do canal adutor.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

O bloqueio do nervo safeno resulta em anestesia da pele na região medial da perna e do pé.Figura 5). Para uma revisão mais abrangente das distribuições dos nervos femoral e safeno, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional. É importante notar que, embora o bloqueio do nervo safeno seja um bloqueio do nervo sensitivo, uma injeção de grande volume de anestésico local no espaço subartorial pode resultar em um bloqueio parcial do nervo motor do vasto medial devido ao bloqueio do nervo femoral para este músculo, muitas vezes contido no canal. Por esse motivo, deve-se ter cautela ao aconselhar os pacientes sobre a segurança da deambulação sem suporte após a realização de um bloqueio do nervo safeno proximal.

FIGURA 5. Distribuição esperada da analgesia após bloqueio do nervo safeno ao nível do meio da coxa.

EQUIPAMENTO

Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–14 MHz), manga estéril e gel
Bandeja de bloqueio de nervo padrão
Uma seringa de 10 mL contendo anestésico local
Uma agulha de calibre 80-22 de 25 mm
Estimulador de nervo periférico para provocar parestesia
Luvas esterilizadas

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MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA A ABORDAGEM PROXIMAL

O paciente é colocado em qualquer posição que permita a colocação confortável do transdutor de US e o avanço da agulha. Esse bloqueio de nervo normalmente é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com a coxa abduzida e girada externamente para permitir o acesso à parte medial da coxa (ver Figura 1a).

TÉCNICA

A pele é desinfetada e o transdutor é colocado anteromedialmente, aproximadamente na junção entre o terço médio e distal da coxa ou um pouco abaixo. Se a artéria não for imediatamente óbvia, várias manobras podem ser usadas para identificá-la, incluindo Doppler colorido varredura para traçar a artéria femoral caudalmente da prega inguinal. Uma vez identificada a artéria femoral, a sonda é movida distalmente para traçar a artéria até que ela passe pelo hiato adutor para se tornar a artéria poplítea.

O bloqueio do nervo safeno deve ser realizado no nível mais distal onde a artéria ainda se encontra imediatamente profunda ao músculo sartório, minimizando assim a quantidade de bloqueio do nervo motor do vasto medial; um bloqueio do nervo do canal adutor é normalmente realizado mais proximalmente, em torno do nível médio da coxa. A agulha é inserida no plano em uma orientação lateral-medial e avançada em direção à artéria femoral.Figura 1a e 6). Se estimulação nervosa (1 mA, 1 ms), a passagem da agulha através dos músculos sartório e/ou adutor e no canal adutor geralmente está associada à parestesia na distribuição do nervo safeno. Uma vez que a ponta da agulha é visualizada anteriormente à artéria e após aspiração cuidadosa, 1-2 mL de anestésico local são injetados para confirmar o local de injeção adequado (Figura 6). Quando a injeção de anestésico local não parece resultar em sua disseminação ao redor da artéria femoral, reposicionamentos e injeções adicionais da agulha podem ser necessários.

FIGURA 6. Trajeto da agulha simulado, posição da ponta da agulha e distribuição inicial do anestésico local (área sombreada em azul) para anestesiar o nervo safeno (SaN) ao nível da coxa. FA, artéria femoral: FV, veia femoral.

Doppler colorido pode ser usado para localizar o ramo peri- safeno da artéria geniculada descendente para evitar sua punção. Como o nervo safeno é um nervo puramente sensorial, altas concentrações de anestésico local não são necessárias e, de fato, podem retardar a deambulação do paciente caso o anestésico local se espalhe para um dos ramos motores do nervo femoral que inerva o músculo quadríceps.

DICAS

Uma técnica fora do plano também pode ser usada através do ventre do músculo sartório. Como a ponta da agulha pode não ser vista durante todo o procedimento, são administrados pequenos bolus de anestésico local (0.5–1 mL) à medida que a agulha avança em direção ao canal adutor para confirmar a localização da ponta da agulha.
A visualização do nervo não é necessária para esse bloqueio nervoso, pois o nervo safeno nem sempre é bem visualizado. A administração de 5 a 10 mL de anestésico local próximo à artéria no plano entre os músculos sartório e vasto medial deve ser suficiente sem confirmar a posição do nervo.
Os profissionais devem estar cientes do potencial de fraqueza parcial do quadríceps após uma abordagem mais proximal ao longo do espaço subartorial e/ou injeção de um grande volume (20-30 mL) de anestésico local. A educação do paciente e a assistência na deambulação devem ser incentivadas. Por esse motivo, recomenda-se realizar esse bloqueio nervoso o mais distalmente possível.

Leitura adicional Bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom.

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