Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez e Hassanin Jalil
FATOS
- Indicações: cirurgia de cotovelo, antebraço e mão
- Posição do transdutor: eixo curto ao braço, logo distal à inserção do peitoral maior
- Objetivo: anestésico local espalhado ao redor da artéria axilar
- Anestésico local: 15–20 mL
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O bloqueio do plexo braquial axilar é relativamente simples de realizar e pode estar associado a um menor risco de complicações em comparação com interescalena (por exemplo, punção da medula espinhal ou da artéria vertebral) e bloqueios supraclaviculares do plexo braquial (por exemplo, pneumotórax). Em cenários clínicos em que o acesso às partes superiores do plexo braquial é difícil ou impossível (por exemplo, infecção local, queimaduras, cateteres venosos), a capacidade de anestesiar o plexo em um nível mais distal pode ser importante. Embora nervos individuais geralmente possam ser identificados, isso não é absolutamente necessário porque a deposição de anestésico local ao redor da artéria axilar é suficiente para um bloqueio eficaz.
ANATOMIA DE ULTRASSOM
As estruturas de interesse são superficiais (1 a 3 cm abaixo da pele) e a artéria axilar é prontamente identificada dentro de um centímetro da superfície da pele na face medial do braço proximal.Figura 1-A). A artéria é acompanhada por uma ou mais veias axilares, muitas vezes localizadas medialmente à artéria. É importante ressaltar que a pressão excessiva com o transdutor durante a imagem pode comprimir as veias, tornando as veias invisíveis e propensas a perfurar com a agulha. Circundando a artéria axilar, três dos quatro ramos principais da artéria plexo braquial podem ser vistos: os nervos mediano (superficial e lateral à artéria), o ulnar (superficial e medial à artéria) e o radial (posterior e lateral ou medial à artéria). Os nervos aparecem como estruturas hiperecoicas redondas (Figura 1-B). Vários autores relataram as variações anatômicas dos nervos em relação à artéria axilar; Figura 2 ilustra os padrões mais comuns.
Três músculos circundam o feixe neurovascular: o bíceps (anterior e superficial), o coracobraquial em forma de cunha (anterior e profundo) e o tendão conjunto do redondo maior e grande dorsal (medial e posterior). O nervo musculocutâneo está localizado nas camadas fasciais entre os músculos bíceps e coracobraquial, embora sua localização seja variável e possa ser visto dentro de qualquer músculo. Geralmente é visto como uma estrutura oval achatada hipoecóica com uma borda hiperecóica brilhante. Movendo o transdutor proximal e distalmente ao longo do eixo longo do braço, o nervo musculocutâneo parece mover-se em direção ou para longe do feixe neurovascular no plano fascial entre os dois músculos. As variações são determinadas pela posição do nervo musculocutâneo em relação ao nervo mediano e pela posição do nervo ulnar em relação à veia axilar. Para informações adicionais consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio axilar do plexo braquial.
DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA
O bloqueio axilar do plexo braquial (incluindo o nervo musculocutâneo) resulta em anestesia do membro superior do meio do braço até a mão, inclusive. É importante ressaltar que o bloqueio leva o nome da abordagem e não do nervo axilar, que por si só não é bloqueado porque parte do fascículo posterior mais proximalmente na axila. Portanto, a pele sobre o músculo deltoide não é anestesiada (Figura 3). Com estimulador de nervos e baseado em pontos de referência técnicas, o bloqueio do nervo musculocutâneo muitas vezes não é confiável. No entanto, o nervo musculocutâneo é facilmente visualizado e anestesiado de forma confiável por uma injeção separada guiada por ultrassom. Quando necessário, a pele medial do braço (nervo intercostobraquial, T2) pode ser bloqueada por uma injeção subcutânea adicional logo distal à axila.
EQUIPAMENTO
- Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–14 MHz), manga estéril e gel
- Bandeja de bloqueio de nervo padrão
- Seringas com anestésico local (20 mL)
- Agulha estimulante isolada de 5 cm, calibre 22, bisel curto
- Estimulador de nervos periféricos
- Sistema de monitoramento de pressão de injeção de abertura
- Luvas esterilizadas
Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos
MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Uma abdução do braço a 90 graus é necessária para permitir a colocação do transdutor e o avanço da agulha, (Figura 4). Deve-se ter cuidado para não abduzir excessivamente o braço, pois isso pode causar desconforto ao paciente e tração no plexo braquial, tornando-o teoricamente mais vulnerável a lesões por agulha ou injeção. O músculo peitoral maior é palpado à medida que se insere no úmero, e o transdutor é colocado na pele imediatamente distal a esse ponto, perpendicular ao eixo do braço. O ponto de partida deve ter o transdutor sobrepondo os músculos bíceps e tríceps (ou seja, na face medial do braço). Deslizamento o transdutor proximalmente trará à vista a artéria axilar, o tendão conjunto e os ramos terminais do plexo braquial, se não for facilmente aparente.
META
O objetivo é depositar o anestésico local ao redor da artéria axilar. Normalmente, são necessárias duas ou três injeções. Além disso, uma alíquota de anestésico local deve ser injetada ao redor do nervo musculocutâneo.
TÉCNICA
A pele é desinfetada e o transdutor é posicionado na orientação do eixo curto para identificar a artéria axilar a cerca de 1 a 3 cm da superfície da pele. Uma vez identificada a artéria, tenta-se identificar os nervos mediano, ulnar e radial hiperecogênicos.Figura 5). No entanto, estes nem sempre podem ser bem visualizados com ultra-som. Frequentemente presente, um artefato de aprimoramento acústico profundamente à artéria é muitas vezes mal interpretado como o nervo radial. A pré-digitalização também deve revelar a posição do nervo musculocutâneo, no plano entre os músculos coracobraquial e bíceps ou dentro de qualquer um dos músculos (um leve movimento proximal-distal do transdutor é frequentemente necessário para trazer esse nervo à vista) (Figura 6).
A agulha é inserida no plano a partir do aspecto anterior e direcionada para o aspecto posterior da artéria axilar.Figura 7). Como os nervos e vasos estão posicionados próximos no feixe neurovascular pela musculatura adjacente, o avanço da agulha pode exigir hidrodissecção cuidadosa com uma pequena quantidade de anestésico local ou outros injetáveis. Esta técnica envolve a injeção de 0.5-2 mL, indicando o plano em que a ponta da agulha está localizada. A agulha é então cuidadosamente avançada passo a passo alguns milímetros de cada vez. O uso de estimulação nervosa é recomendado para diminuir o risco de lesão do nervo da agulha durante o avanço da agulha. O anestésico local deve ser primeiro depositado posteriormente à artéria, para evitar deslocar as estruturas de interesse mais profundamente e obscurecer os nervos, o que pode ocorrer se as injeções para os nervos mediano ou ulnar forem realizadas primeiro.
O nervo radial localizado posteriormente é frequentemente visualizado com mais clareza uma vez cercado por anestésico local. Uma vez administrados 5-7 mL, a agulha é retirada quase até o nível da pele, redirecionada para os nervos mediano e ulnar, e mais 7-10 mL são injetados nessas áreas para completar a distribuição ao redor dos nervos. A sequência de injeção descrita é demonstrada em Figura 8.
Uma abordagem perivascular alternativa é simplesmente injetar anestésico local profundamente na artéria, na posição de 6 horas, em vez de atingir os três nervos individualmente. Essa técnica pode encurtar a duração do procedimento de bloqueio, mas também retardar o tempo de início, não resultando em diferença no tempo total desde a punção da pele até o início do bloqueio cirúrgico. Na última etapa do procedimento, a agulha é retirada e redirecionada em direção ao nervo musculocutâneo. Uma vez adjacente ao nervo (a estimulação resultará em flexão do cotovelo), 5-7 mL de anestésico local são depositados. Ocasionalmente, o nervo musculocutâneo ficará próximo ao nervo mediano, tornando desnecessária uma injeção separada. Em um paciente adulto, 20 mL de anestésico local geralmente são adequados para um bloqueio bem-sucedido, embora bloqueios bem-sucedidos tenham sido descritos com volumes menores. A disseminação adequada dentro da bainha axilar do plexo braquial é necessária para o sucesso, mas raramente observada com uma única injeção. Isso é feito com dois a três redirecionamentos e injeções de 5-7 mL são geralmente necessárias para um bloqueio confiável, bem como uma injeção separada para bloquear o nervo musculocutâneo.
DICAS
- A aspiração frequente e a administração lenta de anestésico local são fundamentais para diminuir o risco de injeção intravascular. Casos de toxicidade sistêmica foram relatados após bloqueios de plexo braquial axilares aparentemente simples guiados por ultrassom.
- Se nenhuma propagação for observada na imagem de ultrassom apesar da injeção de anestésico local, a ponta da agulha pode estar localizada em uma veia. Se isso ocorrer, a injeção deve ser interrompida imediatamente e a agulha deve ser ligeiramente retirada. A pressão no transdutor deve ser aliviada antes de reavaliar a imagem de ultrassom quanto à presença de estruturas vasculares.
- Variações anatômicas na posição do nervo musculocutâneo têm sido descritas. Em 16% dos casos, o nervo musculocutâneo se separa do nervo mediano distalmente à axila. Nesse caso, não é necessária uma injeção separada para bloquear o nervo musculocutâneo, pois ele será bloqueado pelo anestésico local injetado ao redor do nervo mediano.
BLOCO AXILAR CONTÍNUO GUIADO POR ULTRASSOM
O cateter axilar de demora é uma técnica útil para analgesia e bloqueio simpático. O objetivo do bloqueio axilar contínuo é colocar o cateter nas proximidades dos ramos do plexo braquial (ou seja, dentro da “bainha” do plexo braquial). O procedimento é semelhante ao descrito anteriormente em Plexo Braquial Interescalênico Guiado por Ultrassom. A agulha é normalmente inserida no plano da direção anterior para posterior, assim como na técnica de injeção única). Após uma injeção inicial de anestésico local para confirmar a posição correta da ponta da agulha posterior à artéria axilar, o cateter é inserido 3 a 5 cm além da ponta da agulha. A injeção é então repetida através do cateter para documentar a distribuição adequada do anestésico local, envolvendo a artéria axilar. Alternativamente, a artéria axilar pode ser visualizada na visão longitudinal com o cateter sendo inserido no plano longitudinal ao longo da artéria axilar. A abordagem longitudinal requer um grau significativamente maior de habilidade ultrassonográfica; não existem dados que sugiram que uma abordagem seja mais eficaz do que a outra.
Continue lendo: Bloqueio do Plexo Braquial Axilar - Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos
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Leitura adicional
- SConceição DB, Helayel PE, Carvalho FA, Wollmeister J, Oliveira Filho GR: Imagens ultra-sonográficas do plexo braquial na região axilar. Rev Bras Anestesiol 2007;57:684–689.
- Christophe JL, Berthier F, Boillot A, et al: Avaliação das variações topográficas dos nervos do plexo braquial na axila usando ultrassonografia. Br J Anaesth 2009;103:606–612.
- Utuner E, Yılmaz A, Özgencil E, Okten F, Turhan SC: Anatomia ultrassonográfica dos nervos do plexo braquial no feixe neurovascular na axila em pacientes submetidos à anestesia por bloqueio de extremidade superior. Radiol Esquelético 2013;42:707–713.
- Silva MG, Sala-Blanch X, Marín R, Espinoza X, Arauz A, Morros C: Bloqueo axilar ecoguiado: variações anatômicas da disposição dos 4 nervos terminais do plexo braquial em relação com a artéria umeral [Bloqueio axilar guiado por ultrassom: variações anatômicas dos ramos terminais do plexo braquial em relação à artéria braquial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2014;61:15–20.
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