Anestesia confiável da extremidade superior distal.
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FATOS

• Indicações: cirurgia de cotovelo, antebraço e mão
• Posição do transdutor: eixo curto ao braço, logo distal à inserção do peitoral maior
• Objetivo: anestésico local espalhado ao redor da artéria axilar
• Anestésico local: 15–20 mL

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O bloqueio do plexo braquial axilar é relativamente simples de realizar e pode estar associado a um menor risco de complicações em comparação com interescalena (por exemplo, punção da medula espinhal ou da artéria vertebral) e bloqueios supraclaviculares do plexo braquial (por exemplo, pneumotórax). Em cenários clínicos em que o acesso às partes superiores do plexo braquial é difícil ou impossível (por exemplo, infecção local, queimaduras, cateteres venosos), a capacidade de anestesiar o plexo em um nível mais distal pode ser importante. Embora nervos individuais geralmente possam ser identificados, isso não é absolutamente necessário porque a deposição de anestésico local ao redor da artéria axilar é suficiente para um bloqueio eficaz.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

As estruturas de interesse são superficiais (1 a 3 cm abaixo da pele) e a artéria axilar é prontamente identificada dentro de um centímetro da superfície da pele na face medial do braço proximal.Figura 1-A). A artéria é acompanhada por uma ou mais veias axilares, muitas vezes localizadas medialmente à artéria. É importante ressaltar que a pressão excessiva com o transdutor durante a imagem pode comprimir as veias, tornando as veias invisíveis e propensas a perfurar com a agulha. Circundando a artéria axilar, três dos quatro ramos principais da artéria plexo braquial podem ser vistos: os nervos mediano (superficial e lateral à artéria), o ulnar (superficial e medial à artéria) e o radial (posterior e lateral ou medial à artéria). Os nervos aparecem como estruturas hiperecoicas redondas (Figura 1-B). Vários autores relataram as variações anatômicas dos nervos em relação à artéria axilar; Figura 2 ilustra os padrões mais comuns.

Três músculos circundam o feixe neurovascular: o bíceps (anterior e superficial), o coracobraquial em forma de cunha (anterior e profundo) e o tendão conjunto do redondo maior e grande dorsal (medial e posterior). O nervo musculocutâneo está localizado nas camadas fasciais entre os músculos bíceps e coracobraquial, embora sua localização seja variável e possa ser visto dentro de qualquer músculo. Geralmente é visto como uma estrutura oval achatada hipoecóica com uma borda hiperecóica brilhante. Movendo o transdutor proximal e distalmente ao longo do eixo longo do braço, o nervo musculocutâneo parece mover-se em direção ou para longe do feixe neurovascular no plano fascial entre os dois músculos. As variações são determinadas pela posição do nervo musculocutâneo em relação ao nervo mediano e pela posição do nervo ulnar em relação à veia axilar. Para informações adicionais consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

FIGURA 1. (UMA) Anatomia transversal da fossa axilar e imagem ultrassonográfica (B) dos nervos terminais do plexo braquial. O BP é visto espalhado ao redor da artéria axilar e dentro do compartimento de tecido adiposo contendo a artéria axilar (AA) e as veias axilares (AV). NCM, nervo musculocutâneo. MN, nervo mediano; RN, nervo radial; UN, nervo ulnar; MACN, nervo cutâneo medial do antebraço; CBM, músculo coracobraquial.

FIGURA 2. Padrões mais comuns de localização do nervo ao redor da artéria axilar no bloqueio do plexo braquial axilar guiado por ultrassom.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

O bloqueio axilar do plexo braquial (incluindo o nervo musculocutâneo) resulta em anestesia do membro superior do meio do braço até a mão, inclusive. É importante ressaltar que o bloqueio leva o nome da abordagem e não do nervo axilar, que por si só não é bloqueado porque parte do fascículo posterior mais proximalmente na axila. Portanto, a pele sobre o músculo deltoide não é anestesiada (Figura 3). Com estimulador de nervos e baseado em pontos de referência técnicas, o bloqueio do nervo musculocutâneo muitas vezes não é confiável. No entanto, o nervo musculocutâneo é facilmente visualizado e anestesiado de forma confiável por uma injeção separada guiada por ultrassom. Quando necessário, a pele medial do braço (nervo intercostobraquial, T2) pode ser bloqueada por uma injeção subcutânea adicional logo distal à axila.

FIGURA 3. Distribuição sensorial após bloqueio do plexo braquial axilar.

MAGNÉTICA

• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–14 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Seringas com anestésico local (20 mL)
• Agulha estimulante isolada de 5 cm, calibre 22, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Sistema de monitoramento de pressão de injeção de abertura
• Luvas esterilizadas

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MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Uma abdução do braço a 90 graus é necessária para permitir a colocação do transdutor e o avanço da agulha, (Figura 4). Deve-se ter cuidado para não abduzir excessivamente o braço, pois isso pode causar desconforto ao paciente e tração no plexo braquial, tornando-o teoricamente mais vulnerável a lesões por agulha ou injeção. O músculo peitoral maior é palpado à medida que se insere no úmero, e o transdutor é colocado na pele imediatamente distal a esse ponto, perpendicular ao eixo do braço. O ponto de partida deve ter o transdutor sobrepondo os músculos bíceps e tríceps (ou seja, na face medial do braço). Deslizamento o transdutor proximalmente trará à vista a artéria axilar, o tendão conjunto e os ramos terminais do plexo braquial, se não for facilmente aparente.

FIGURA 4. Posição do paciente e inserção da agulha para bloqueio do plexo braquial axilar guiado por ultrassom (no plano). Todos os redirecionamentos da agulha são feitos através do mesmo local de inserção da agulha.

META

O objetivo é depositar o anestésico local ao redor da artéria axilar. Normalmente, são necessárias duas ou três injeções. Além disso, uma alíquota de anestésico local deve ser injetada ao redor do nervo musculocutâneo.

Ultrassonografia reversa da anatomia de um bloqueio do plexo braquial axilar com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). A figura mostra 3 injeções com agulha. AA, artéria axilar; AV, veia axilar; McN, nervo musculocutâneo; MN, nervo mediano; UN, nervo ulnar; RN, nervo radial; MbCN, nervo cutâneo braquial medial.

TÉCNICA

A pele é desinfetada e o transdutor é posicionado na orientação do eixo curto para identificar a artéria axilar a cerca de 1 a 3 cm da superfície da pele. Uma vez identificada a artéria, tenta-se identificar os nervos mediano, ulnar e radial hiperecogênicos.Figura 5). No entanto, estes nem sempre podem ser bem visualizados com ultra-som. Frequentemente presente, um artefato de aprimoramento acústico profundamente à artéria é muitas vezes mal interpretado como o nervo radial. A pré-digitalização também deve revelar a posição do nervo musculocutâneo, no plano entre os músculos coracobraquial e bíceps ou dentro de qualquer um dos músculos (um leve movimento proximal-distal do transdutor é frequentemente necessário para trazer esse nervo à vista) (Figura 6).

FIGURA 5. Os nervos mediano (MN), ulnar (UN) e radial (RN) são vistos espalhados ao redor da artéria axilar (AA). O nervo musculocutâneo (MCN) é visto entre o bíceps e o músculo coracobraquial (CBM), longe do restante do plexo braquial. AV, veia axilar.

FIGURA 6. O nervo musculocutâneo (NMC) está localizado a poucos centímetros da artéria axilar (AA) entre o bíceps e o músculo coracobraquial. O curso do MCN ao longo do braço apresenta variações anatômicas frequentes. A varredura sistemática para identificar o nervo e uma injeção separada de anestésico local são geralmente necessárias para um bloqueio do plexo braquial axilar bem-sucedido.

A agulha é inserida no plano a partir do aspecto anterior e direcionada para o aspecto posterior da artéria axilar.Figura 7). Como os nervos e vasos estão posicionados próximos no feixe neurovascular pela musculatura adjacente, o avanço da agulha pode exigir hidrodissecção cuidadosa com uma pequena quantidade de anestésico local ou outros injetáveis. Esta técnica envolve a injeção de 0.5-2 mL, indicando o plano em que a ponta da agulha está localizada. A agulha é então cuidadosamente avançada passo a passo alguns milímetros de cada vez. O uso de estimulação nervosa é recomendado para diminuir o risco de lesão do nervo da agulha durante o avanço da agulha. O anestésico local deve ser primeiro depositado posteriormente à artéria, para evitar deslocar as estruturas de interesse mais profundamente e obscurecer os nervos, o que pode ocorrer se as injeções para os nervos mediano ou ulnar forem realizadas primeiro.

FIGURA 7. Inserções de agulha para bloqueio do plexo braquial axilar. O bloqueio axilar pode ser realizado por duas a quatro injeções separadas, dependendo da disposição dos nervos ao redor da artéria axilar (AA) e da qualidade da imagem. MCN, nervo musculocutâneo; MN, nervo mediano; RN, nervo radial; UN, nervo ulnar. AA, veia axilar, AV, veia axilar.

O nervo radial localizado posteriormente é frequentemente visualizado com mais clareza uma vez cercado por anestésico local. Uma vez administrados 5-7 mL, a agulha é retirada quase até o nível da pele, redirecionada para os nervos mediano e ulnar, e mais 7-10 mL são injetados nessas áreas para completar a distribuição ao redor dos nervos. A sequência de injeção descrita é demonstrada em Figura 8.

FIGURA 8. Esta imagem demonstra o padrão de distribuição ideal do anestésico local. Nessa disposição particular de nervos, uma única agulha passando superficialmente à artéria permite duas injeções: uma para a mediana (MN) e outra entre a ulnar (UN) e a radial (RN). O musculocutâneo (MCN) requer uma injeção separada.

Uma abordagem perivascular alternativa é simplesmente injetar anestésico local profundamente na artéria, na posição de 6 horas, em vez de atingir os três nervos individualmente. Essa técnica pode encurtar a duração do procedimento de bloqueio, mas também retardar o tempo de início, não resultando em diferença no tempo total desde a punção da pele até o início do bloqueio cirúrgico. Na última etapa do procedimento, a agulha é retirada e redirecionada em direção ao nervo musculocutâneo. Uma vez adjacente ao nervo (a estimulação resultará em flexão do cotovelo), 5-7 mL de anestésico local são depositados. Ocasionalmente, o nervo musculocutâneo ficará próximo ao nervo mediano, tornando desnecessária uma injeção separada. Em um paciente adulto, 20 mL de anestésico local geralmente são adequados para um bloqueio bem-sucedido, embora bloqueios bem-sucedidos tenham sido descritos com volumes menores. A disseminação adequada dentro da bainha axilar do plexo braquial é necessária para o sucesso, mas raramente observada com uma única injeção. Isso é feito com dois a três redirecionamentos e injeções de 5-7 mL são geralmente necessárias para um bloqueio confiável, bem como uma injeção separada para bloquear o nervo musculocutâneo.

DICAS

• A aspiração frequente e a administração lenta de anestésico local são fundamentais para diminuir o risco de injeção intravascular. Casos de toxicidade sistêmica foram relatados após bloqueios de plexo braquial axilares aparentemente simples guiados por ultrassom.
• Se nenhuma propagação for observada na imagem de ultrassom apesar da injeção de anestésico local, a ponta da agulha pode estar localizada em uma veia. Se isso ocorrer, a injeção deve ser interrompida imediatamente e a agulha deve ser ligeiramente retirada. A pressão no transdutor deve ser aliviada antes de reavaliar a imagem de ultrassom quanto à presença de estruturas vasculares.
• Variações anatômicas na posição do nervo musculocutâneo têm sido descritas. Em 16% dos casos, o nervo musculocutâneo se separa do nervo mediano distalmente à axila. Nesse caso, não é necessária uma injeção separada para bloquear o nervo musculocutâneo, pois ele será bloqueado pelo anestésico local injetado ao redor do nervo mediano.

BLOCO AXILAR CONTÍNUO GUIADO POR ULTRASSOM

O cateter axilar de demora é uma técnica útil para analgesia e bloqueio simpático. O objetivo do bloqueio axilar contínuo é colocar o cateter nas proximidades dos ramos do plexo braquial (ou seja, dentro da “bainha” do plexo braquial). O procedimento é semelhante ao descrito anteriormente em Plexo Braquial Interescalênico Guiado por Ultrassom. A agulha é normalmente inserida no plano da direção anterior para posterior, assim como na técnica de injeção única). Após uma injeção inicial de anestésico local para confirmar a posição correta da ponta da agulha posterior à artéria axilar, o cateter é inserido 3 a 5 cm além da ponta da agulha. A injeção é então repetida através do cateter para documentar a distribuição adequada do anestésico local, envolvendo a artéria axilar. Alternativamente, a artéria axilar pode ser visualizada na visão longitudinal com o cateter sendo inserido no plano longitudinal ao longo da artéria axilar. A abordagem longitudinal requer um grau significativamente maior de habilidade ultrassonográfica; não existem dados que sugiram que uma abordagem seja mais eficaz do que a outra.

Continue lendo: Bloqueio do Plexo Braquial Axilar - Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Um vídeo complementar relacionado a este bloco pode ser encontrado em Vídeo de bloco de plexo braquial axilar guiado por ultrassom

Atualizações clínicas

Nijs e outros (Revista de Medicina Clínica, 2024Um estudo de revisão sistemática e meta-análise de 28 ensaios clínicos randomizados (n≈6,100) relatou que o bloqueio do plexo braquial axilar guiado por ultrassom atinge taxas semelhantes de anestesia cirúrgica adequada em 30 minutos em comparação com o bloqueio supraclavicular, mas uma taxa de sucesso ligeiramente inferior à do bloqueio infraclavicular, sem diferenças na conversão para anestesia geral ou na necessidade de analgesia suplementar. Os bloqueios infraclaviculares foram realizados mais rapidamente, enquanto os tempos de início da anestesia foram comparáveis ​​entre as abordagens. É importante ressaltar que o bloqueio do plexo braquial axilar apresentou um perfil de segurança mais favorável, com significativamente menos casos de síndrome de Horner e sem pneumotórax ou envolvimento do nervo frênico, o que reforça a preferência pelo bloqueio do plexo braquial axilar em pacientes com maior risco de complicações relacionadas ao bloqueio proximal.

• Leia mais sobre o estudo AQUI.

Uva e outros (Revista Europeia de Anestesiologia, 2021Um estudo randomizado simples-cego com 50 pacientes relatou que o bloqueio do plexo braquial axilar guiado por ultrassom, com injeção única e realizado com o braço em abdução extrema, reduz significativamente o tempo do procedimento (≈4 vs. 6 min) em comparação com a técnica de múltiplas injeções, mantendo uma taxa de sucesso do bloqueio semelhante em 30 minutos. A desvantagem foi um tempo de início de ação mais longo com a abordagem de injeção única, embora todas as falhas tenham sido prontamente resolvidas com bloqueios suplementares. Esses achados sugerem que a técnica de injeção única pode melhorar a eficiência e reduzir o número de punções, à custa de um início de ação mais lento, e justifica estudos adicionais com o sucesso do bloqueio como desfecho primário.