Bloqueio do Plexo Braquial Axilar - Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Zbigniew J. Koscielniak-Nielsen e Monika Golebiewski

INTRODUÇÃO

O bloqueio do plexo braquial ao nível da axila é tipicamente escolhido para anestesia do membro superior distal. O bloqueio axilar é uma das abordagens mais comuns para o bloqueio do plexo braquial. Pontos de referência fáceis e simplicidade tornam este bloco adequado para uma ampla gama de procedimentos cirúrgicos.

HISTÓRIA

A técnica cirúrgica desse bloqueio foi descrita pela primeira vez por William Hallstead em Nova York (Hospital Roosevelt, também a afiliação clínica da NYSORA 1995-2014) em 1884, enquanto a técnica percutânea foi descrita por Georg Hirschel em 1911. Em 1958, Preston Burnham reconheceram que o preenchimento da “bainha” neurovascular com anestésico local poderia simplificar o bloqueio axilar. Ele também descreveu o “clique” fascial característico sentido na entrada da agulha na bainha axilar. Em 1961, utilizando a fórmula do volume do cilindro, Rudolph De Jong calculou que, em um adulto médio, eram necessários 42 mL de anestésico local (AL) para preencher o compartimento fascial até o nível das cordas e bloquear todos os nervos terminais até o braço. Um ano depois, Ejnar Eriksson e Skarby, em um esforço para promover a disseminação proximal do AL, defenderam a colocação de um torniquete de borracha ao redor do braço, distal à agulha.

Em 1979, Alon Winnie e colegas de trabalho acharam o torniquete ineficaz e doloroso e recomendaram uma pressão digital distal firme na bainha neurovascular. Além disso, eles também recomendaram adução do braço após a injeção de AL, pensando que a cabeça do úmero abduzido comprimia a bainha neurovascular. Ambas as manobras foram posteriormente comprovadas como clinicamente ineficazes. Gale Thompson e Duane Rorie, em 1983, estudaram o plexo braquial usando tomografias computadorizadas e sugeriram que os nervos mediano, ulnar e radial estão em compartimentos fasciais separados dentro da bainha neurovascular; esta hipótese forneceu uma explicação racional para blocos incompletos. No entanto, estudos anatômicos de Lassale e Ang em 1984 e Vester-Andersen e colaboradores em 1986 não confirmaram a existência de uma verdadeira bainha neurovascular. O espaço interfascial que encontraram continha os nervos mediano e ulnar, raramente o musculocutâneo e ocasionalmente o radial. Além disso, foi sugerido que o espaço se comunicasse proximalmente apenas com o fascículo medial do plexo. Em 1987, Partridge e colaboradores encontraram os septos interneurais, que eram facilmente rompidos pela injeção de látex tingido.

Em 2002, Oivind Klaastad e colaboradores foram os primeiros a investigar a disseminação do AL através do cateter axilar em estudos usando ressonância magnética (RM). Eles descobriram que na maioria dos pacientes a disseminação do AL era desigual e o efeito clínico inadequado. Até a década de 1960, as técnicas de bloqueio predominantes eram as injeções axilares duplas ou múltiplas. Após o conceito de bainha neurovascular ter sido estabelecido por De Jong em 1961, a técnica de injeção única, por ser a mais simples, tornou-se padrão. No entanto, Vester-Andersen e colaboradores demonstraram em 1983 e 1984 que, apesar dos altos volumes de LA, a analgesia era muitas vezes inconsistente (“irregular”). No início da década de 1990, a técnica transarterial de dupla injeção foi popularizada por Urban e Urquhart17 e Stan e colaboradores. Mais recentemente, no entanto, o desenvolvimento de estimuladores de nervos periféricos e agulhas atraumáticas isoladas permitiram a eletrolocalização e o bloqueio separado (técnica de multiestimulação) dos nervos terminais individuais (mediano, musculocutâneo, ulnar e radial). Isso é conhecido como a técnica de estimulação de múltiplos nervos. Baranowski e Pither (em 1990), Lavoie e colaboradores20 (em 1992), Koscielniak-Nielsen e colaboradores (em 1997 e 1998), e Sia e colaboradores (em 2001 e 2002) mostraram independentemente que a estimulação de múltiplos nervos foi superior, tanto para os métodos de injeção única e dupla, aumentando a taxa de sucesso e encurtando o início do bloqueio. Uma revisão recente da Cochrane por Handoll e colaboradores validou essas descobertas.

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

As indicações mais comuns de bloqueio axilar incluem cirurgia de antebraço, punho ou mão de duração moderada a longa, com ou sem torniquete de braço. As contraindicações relativas ao uso deste bloqueio são infecção cutânea no local do bloqueio, linfadenopatia axilar e coagulopatia. Além disso, é melhor evitar esse bloqueio em pacientes com doença neurológica preexistente da extremidade superior, pois as avaliações sensoriais podem ser difíceis.

ANATOMIA PERTINENTE

No ápice da axila, os três cordões do plexo (lateral, medial e posterior) formam os principais nervos terminais da extremidade superior (axilar, musculocutâneo, mediano, ulnar e radial). No entanto, apenas os três últimos nervos acompanham os vasos sanguíneos pela axila onde são realizados os bloqueios (Figura 1), enquanto os nervos axilar e musculocutâneo deixam o plexo aproximadamente ao nível do processo coracóide. O nervo axilar parte em um ângulo mais amplo do fascículo posterior, lateral e dorsalmente, e o nervo musculocutâneo, que se origina do fascículo lateral, corre obliquamente lateralmente no músculo coracobraquial e continua para baixo. Os nervos cutâneo antebraquial medial e cutâneo braquial correm subcutaneamente paralelos aos vasos axilares, embora o nervo cutâneo antebraquial medial frequentemente siga o nervo mediano dentro da bainha neurovascular. Na axila, os nervos mediano e musculocutâneo situam-se superiormente à artéria, enquanto os nervos ulnar e radial situam-se inferiormente a ela.

FIGURA 1. Anatomia do plexo braquial na axila e no nível médio do úmero.

As profundidades em que os nervos são encontrados variam. Tipicamente, o nervo mediano é mais superficial que o musculocutâneo, e o nervo ulnar é mais superficial que o radial. Ocasionalmente, os nervos radiais ou musculocutâneos (ou ambos) são encontrados atrás da artéria. Esses dois nervos divergem progressivamente da bainha neurovascular, continuando pela parte superior do braço, o musculocutâneo acima (anterior) e o radial abaixo (posterior) até o úmero, onde podem ser abordados pela abordagem médio-umeral.

Marcos

Os pontos de referência da superfície para o bloqueio do plexo braquial axilar incluem (Figura 2):

1. O pulso da artéria axilar
2. Músculo coracobraquial
3. Músculo peitoral maior
4. Músculo bíceps
5. Músculo tríceps

FIGURA 2. Marcos para o bloqueio do plexo braquial axilar.

EQUIPAMENTO

• Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. pacotes de gaze
• Luvas estéreis, caneta de marcação e um eletrodo de pele
• Agulha de calibre 1 de 25 pol. para infiltração da pele
• 1 a 1.5 pol. agulha estimulante atraumática e isolada
• Seringas de 20 mL contendo LA de escolha
• Estimulador de nervos periféricos
• Meios de avaliação da pressão de injeção de abertura

Saiba mais sobre Equipamento para anestesia regional.

TÉCNICAS DE INJEÇÃO

Posição do braço para o bloqueio

O braço a ser operado é abduzido aproximadamente 90 graus (ver Figura 2). O cotovelo é flexionado e o antebraço repousa confortavelmente, apoiado em um travesseiro. O pulso arterial é palpado ao nível do músculo peitoral maior e o tecido subcutâneo que recobre a artéria é infiltrado com 4-5 mL de AL (para bloquear os nervos intercostobraquial e cutâneo medial do braço). Várias técnicas e abordagens para o bloqueio do plexo braquial ao nível da axila foram descritas; descreveremos apenas algumas das técnicas bem estudadas. Um bloqueio axilar com injeção tripla é provavelmente a técnica mais eficiente para o bloqueio axilar do plexo braquial.

TÉCNICAS DE ESTIMULAÇÃO NERVOSA

Técnica de Injeção Única (Estimulação)

1. A estimulador de nervos está configurado para fornecer 0.5–1.0 mA (2 Hz, 0.1 ms); as conexões elétricas com a agulha e o eletrodo neutro são verificadas.
2. Dependendo do sítio cirúrgico (palmar e medial ou aspectos dorsais e laterais da mão/antebraço), a agulha estimuladora é inserida acima do pulso arterial (em direção ao nervo mediano) ou abaixo do pulso arterial (em direção ao nervo radial), respectivamente (Figura 3).
3. À medida que a fáscia superficial é penetrada, um “clique” característico é frequentemente sentido e a amplitude da corrente é aumentada lentamente (por exemplo, em incrementos de 1 mA) até que a contração desejada (flexão ou extensão do punho e dedos) seja obtida. Isso ajuda a evitar parestesias elétricas dolorosas quando a fáscia elástica de repente “cede” e a agulha entra na bainha neurovascular.
4. Após a obtenção da resposta motora inicial, a agulha avança lentamente em direção ao nervo estimulado, reduzindo a amplitude.
5. Uma vez que a estimulação é obtida usando uma intensidade de corrente de 0.3-0.5 mA, todo o volume de AL é injetado lentamente, enquanto aspira intermitentemente para reduzir o risco de injeção intravascular acidental. Isso resulta em uma disseminação substancial do AL dentro das camadas de tecido que abrangem o plexo braquial.Figura 5).

FIGURA 3. Bloqueio do nervo mediano: A agulha é inserida acima do pulso da artéria axilar (braquial).

FIGURA 4. Bloqueio do nervo radial: A agulha é inserida abaixo do pulso da artéria axilar (braquial).

FIGURA 5. Distribuição do anestésico local injetado durante o bloqueio do plexo braquial axilar. NR = nervo radial.

Técnica de Injeção Dupla

1. A agulha estimulante é inserida primeiro acima da artéria, abaixo do músculo coracobraquial (ver Figura 3). Após a penetração da fáscia, a amplitude é aumentada até obter flexão/pronação do punho e flexão dos três primeiros dedos sincrônicos (estimulação do nervo mediano). A agulha é avançada lentamente em direção a esse nervo enquanto reduz a amplitude para 0.3 a 0.5 mA. Nesse ponto, metade do volume planejado de AL é injetado lentamente com uma aspiração intermitente para descartar uma injeção intravascular.
2. A agulha é então retirada e inserida abaixo da artéria e acima do músculo tríceps (ver Figura 4). A fáscia é novamente penetrada e a amplitude aumentada lentamente. A primeira resposta geralmente é a extensão do braço (ramos musculares para o tríceps) ou adução do polegar e flexão dos dois últimos dedos (nervo ulnar). No entanto, essas respostas são ignoradas e a agulha é avançada mais profundamente, muitas vezes ligeiramente para cima, atrás da artéria.Figura 6) até obter a extensão do punho e do dedo (nervo radial). Depois estimulação é obtido com uma intensidade de corrente inferior a 0.5 mA, o volume remanescente de AL é injetado lentamente com aspiração intermitente.

FIGURA 6. O arranjo espacial dos nervos terminais do plexo braquial na axila. M = nervo mediano, A = artéria, V = veia, R = nervo radial, U = nervo ulnar.

Técnica de Injeção Múltipla

Os locais de inserção da agulha são idênticos aos da técnica de injeção dupla.

1. Após a eletrolocalização do nervo mediano, 5 a 10 mL do volume do AE são injetados (ver Figura 3).
2. A agulha é retirada por via subcutânea e redirecionada obliquamente, acima e dentro do músculo coracobraquial. Após obter a flexão do bíceps sincronizada com a estimulação, a amplitude é reduzida para 0.3–0.5 mA e outros 5–10 mL de AL são injetados para bloquear o nervo musculocutâneo.
3. A agulha é removida e inserida abaixo da artéria (ver Figura 4). O primeiro nervo estimulado é geralmente o nervo ulnar, no qual são injetados 5 a 10 mL de AL.
4. A agulha é avançada mais profundamente até que o nervo radial seja encontrado.

Técnica Transarterial

• Essa técnica relativamente simples não depende de um estimulador de nervos; em vez disso, a colocação da agulha dentro da bainha neurovascular é identificada com base na artéria axilar:
  A artéria axilar é palpada e estabilizada usando uma técnica de palpação com dois dedos.
• À medida que a agulha avança em direção ao pulso da artéria axilar, o sangue arterial vermelho brilhante é aspirado. Uma agulha fina e longa chanfrada (geralmente 1.5 pol., calibre 25) é usada para minimizar o risco de hematoma axilar.
• A agulha é avançada mais profundamente até que o sangue não possa ser aspirado (a ponta da agulha saiu da artéria) e metade do volume do AE é injetado atrás da parede posterior. Isso deve bloquear o nervo radial.
• A agulha é retirada lentamente durante a aspiração. À medida que a agulha entra na artéria axilar, o sangue vermelho brilhante é novamente aspirado.
• A retirada da agulha é continuada até que o sangue não possa ser aspirado (a agulha sai da artéria e sua ponta é posicionada superficialmente [media] à artéria dentro da bainha neurovascular).
• O volume restante de AE ​​é injetado superficialmente à parede anterior para bloquear os nervos mediano e ulnar.
• Uma injeção transarterial é feita o mais alto possível na axila, e a agulha deve atravessar a artéria em um ângulo oblíquo. Isso reduz o risco de fazer a injeção por trás da artéria por via intramuscular e melhora a disseminação do AL para os cordões do plexo para bloquear o nervo musculocutâneo.

ABORDAGEM MEIO-HUMERAL (BLOCO DO CANAL HUMERAL)

A diferença entre a abordagem axilar multiinjetável e a abordagem umeral média (canal umeral) é que nesta última, os nervos de dois terminais, o musculocutâneo e o radial, são bloqueados separadamente, acima e abaixo do osso umeral, respectivamente (Figuras 1 e 7). Com qualquer técnica de estimulação múltipla, há sempre o risco de que uma injeção intraneural possa ser feita nos nervos já anestesiados. Embora o bloqueio umeral médio de quatro injeções tenha se mostrado mais eficaz do que a técnica axilar de dupla injeção, qualquer um dos bloqueios resulta em uma taxa de sucesso muito alta quando quatro técnicas de injeção são usadas. Uma vantagem da abordagem axilar é que os bloqueios axilares incompletos podem ser complementados com um bloqueio umeral médio. O contrário não é possível, nem é recomendado, pois a eletroestimulação pode ser impedida pelo bloqueio distal ao local de localização do nervo. Um bloqueio umeral médio incompleto, por outro lado, pode ser complementado no cotovelo ou no punho.

FIGURA 7. Arranjo espacial dos nervos terminais do plexo braquial no úmero médio.

Técnica

A técnica de injeção para o bloqueio do úmero médio é semelhante à técnica axilar de quatro injeções, exceto que as injeções são feitas mais distalmente. Além disso, os nervos musculocutâneo e radial são procurados em uma localização mais profunda do que na abordagem axilar (ver Figura 7). Figura 8 demonstra a dispersão do anestésico local injetado na técnica umeral média.

• A mão não dominante segura o músculo bíceps enquanto procura o nervo musculocutâneo, e a agulha estimuladora é inserida abaixo do músculo
  (para evitar estimulação direta).
• Quando o osso é contatado antes de provocar as contrações, a agulha é redirecionada para cima, em direção ao ventre do músculo bíceps.
• O músculo tríceps é estabilizado de forma semelhante durante a tentativa de estimulação do nervo radial. Deve-se ter em mente que o nervo radial se enrola ao redor da diáfise do úmero em seu caminho para baixo, o que torna a eletrolocalização desse nervo desafiador com abordagens distais.

FIGURA 8. Distribuição de injetados após bloqueio médio-umeral. NM = nervus medialis, NU = nervus ulnaris, NR = nervus radialis.

ESCOLHA DE ANESTÉSICO LOCAL

A escolha do AL depende da duração da cirurgia e da densidade e duração desejadas do bloqueio. Para bloqueios de injeção única, ALs de ação curta e média (prilocaína, 2-cloroprocaína, lidocaína ou mepivacaína) em concentrações de 1.5%–2% (3% para 2-cloroprocaína), com ou sem epinefrina ou bicarbonato de sódio, fornecerá bloqueio sensorial e motor confiável de início rápido (10–20 min) e duração suficiente (3–4 h; 1.5–2 h para 2-cloroprocaína) para a maioria dos procedimentos agudos e subagudos (por exemplo, desbridamento de feridas; reposições de fraturas fechadas; suturas de ligamentos, tendões ou nervos; amputações de dedos). Para procedimentos eletivos de longa duração (p. ) e maior duração (0.5–0.75 h). Para cirurgia especializada da mão que pode durar várias horas – por exemplo, múltiplas substituições de articulações ou reimplantes de extremidades cortadas – uma ropivacaína contínua (0.375%–0.5%) infusão via cateter axilar é provavelmente a melhor técnica. A clonidina (0.5 mcg/kg) pode ser adicionada aos ALs de ação intermediária para prolongar a analgesia após bloqueios com injeção única.

GESTÃO PERIOPERATIVA

A técnica de estimulação de múltiplos nervos é desconfortável para os pacientes e deve ser precedida de pré-medicação adequada (por exemplo, midazolam + sufentanil). Sedação e analgesia adequadas não apenas melhoram a aceitação do bloqueio pelo paciente, mas também ajudam a relaxar os músculos do braço. Isso torna a manipulação precisa da agulha, bem como a obtenção e interpretação das respostas motoras à estimulação do nervo significativamente mais fácil para o profissional e mais aceitável para os pacientes.

O início e a distribuição da analgesia podem ser testados a cada 5 ou 10 minutos após a administração do bloqueio nas áreas sensoriais dos sete nervos terminais.Figura 9). Trinta minutos após a inserção do bloqueio, os nervos não bloqueados podem ser suplementados distalmente ao local do bloqueio inicial (por exemplo, bloqueios de cotovelo).

FIGURA 9. Inervação sensorial do membro superior.

BLOCO AXILAR CONTÍNUO

As indicações para bloqueio axilar contínuo incluem controle da dor aguda pós-operatória, manejo da dor crônica e tratamento da doença vascular (por exemplo, síndrome de Raynaud).

Técnica

A fossa axilar é raspada e desinfetada. Após a infiltração subcutânea do AL, a contração muscular específica do nervo de maior interesse é provocada por uma agulha ou cânula introdutora estimulante. A intensidade da corrente de estimulação é progressivamente reduzida para 0.5 mA ou menos, enquanto faz ajustes finos na posição da agulha. UMA cateter é inserido (sob condições estéreis) 5–8 cm cefálica na bainha neurovascular e suturado à pele ou tunelizado. Isso ajuda a manter o cateter no lugar porque os nervos são superficiais e o suor do braço dificulta a manutenção de um curativo oclusivo.

Manutenção

As soluções diluídas de ALs de ação prolongada (por exemplo, bupivacaína a 0.125% ou ropivacaína a 0.2%) são mais frequentemente usadas para infusões contínuas. Um regime de infusão comum inclui bolus intermitente de AL (5-10 mL a cada 4-6 horas) da mistura diluída de AL com ou sem infusão contínua de 5 mL/h.

Complicações

Punção Vascular A punção vascular pode ocorrer com um bloqueio axilar, mas geralmente pode ser detectada. No entanto, uma punção venosa pode não ser detectada se a aspiração ou a pressão de palpação colapsarem o lúmen venoso.

Injeção intravascular de AL A injeção intravascular de AL se manifesta como tontura e/ou taquicardia (soluções contendo ropivacaína ou epinefrina). Observe que a injeção intra-arterial produz parestesia da mão durante a injeção acompanhada de palidez súbita. A injeção lenta com repetidas aspirações com agulha é obrigatória.

Hematoma pode ocorrer após uma punção arterial. Se a artéria for puncionada, uma pressão firme e constante deve ser aplicada sobre o local da punção por 5 a 10 minutos. Para a técnica transarterial, agulhas de menor calibre devem ser utilizadas para minimizar o risco de hematoma.

Toxicidade devido à absorção de LA A toxicidade devido à absorção de AL (em contraste com a injeção intravascular acidental, que se torna sintomática durante ou imediatamente após a injeção) geralmente se torna sintomática 5 a 20 minutos após a injeção. Os sintomas incluem tontura, tontura, visão de túnel, parestesia circumoral, bradicardia ou taquicardia, ansiedade (eventualmente progredindo para inconsciência) e convulsões. Oxigênio, um sedativo/hipnótico em doses tituladas e suporte das vias aéreas, se necessário, devem ser administrados imediatamente.

Lesão nervosa A lesão do nervo pode ser causada pelo avanço da agulha, injeção intraneural, aplicação de torniquete ou uma combinação destes. As injeções intraneurais são caracterizadas por dor, retirada da extremidade e resistência à injeção. Lesões por agulha e injeção geralmente se manifestam como déficits neurológicos na distribuição do nervo afetado. No entanto, o dano isquêmico causado pela aplicação prolongada do torniquete resulta mais comumente em uma lesão difusa, afeta vários nervos e geralmente é acompanhada de dor na parte superior do braço. Os sintomas de lesão do nervo (perda sensorial e parestesia persistente) geralmente aparecem dentro de um ou dois dias após a recuperação do bloqueio. A maioria das lesões nervosas são neuropraxias (danos funcionais), que carregam um bom prognóstico e curam dentro de algumas semanas.

RESUMO

Para bloqueio do plexo braquial axilar, é preferível uma técnica de estimulação de nervo de injeção tripla com eletrolocalização dos nervos mediano, musculocutâneo e radial. Uma técnica de injeção dupla é a segunda melhor e pode ser usada com ou sem um estimulador de nervos. O meio do úmero (uma técnica de quatro injeções) provavelmente é mais adequado para complementar bloqueios axilares incompletos, embora possa ser usado como técnica primária. Para bloqueios contínuos, o cateter deve ser colocado próximo ao nervo principal que inerva o sítio cirúrgico (por exemplo, nervo mediano para cirurgia das superfícies medial e volar; nervo radial para cirurgia das superfícies lateral e dorsal). Para cirurgias mais extensas envolvendo toda a circunferência do braço (por exemplo, grande trauma/amputação), uma abordagem mais alta na axila ou bloqueio infraclavicular pode ser mais adequado. Uma técnica de infusão perineural ideal é uma infusão basal mais bolus controlados pelo paciente; o LA sugerido para esta aplicação é ropivacaína 0.2%. Uma injeção intravascular acidental é a complicação mais comum de um bloqueio axilar. O risco de toxicidade sistêmica do AL pode ser diminuído evitando a injeção rápida e forçada e usando aspiração frequente para descartar uma injeção intravascular. Dor, parestesia, retirada da extremidade ou alta pressão de injeção podem indicar a colocação de agulha intraneural; a ocorrência de qualquer um desses sinais e sintomas deve levar à interrupção imediata da injeção e reavaliação.

REFERÊNCIAS

• Hall RJ: Cloridrato de cocaína. NY Med J 1884; 40:643.
• Hirschel G: A análise do plexo braquial nas operações e nas extremidades superiores. Műnchen Med Wochenschr 1911;58:
  1555-1556.
• Burnham PJ: Bloqueio regional dos grandes nervos do braço. Anestesiologia 1958;19:281–284.
• De Jong RH: Bloqueio axilar do plexo braquial. Anestesiologia 1961;22:215–225
• Eriksson E, Skarby HG: Um método simplificado de bloqueio do plexo braquial axilar. Nord Med 1962;68:1325.
• Winnie AP, Radonjic R, Akkineni SR, et al: Fatores que influenciam a distribuição do anestésico local injetado na bainha do plexo braquial. Anesth Analg 1979;58:225–234.
• Koscielniak-Nielsen ZJ, Horn A, Rotbøll-Nielsen P: Efeito da posição do braço na eficácia do bloqueio do nervo axilar perivascular. Br J Anaesth 1995;74:387–391.
• Koscielniak-Nielsen ZJ, Quist Christensen L, Stens-Pedersen HL, et al: Efeito da pressão digital na eficácia do bloqueio axilar perivascular. Br J Anaesth 1995;75:702–706.
• Yamamoto K, Tsubokawa T, Ohmura S, et al: Efeito da posição do braço na propagação central dos anestésicos locais e na qualidade do bloqueio com bloqueio axilar do plexo braquial. Reg Anesth Pain Med 1999;24: 36–42.
• Thompson GE, Rorie DK: Anatomia funcional das bainhas do plexo braquial. Anestesiologia 1983;59:117–122.
• Lassale B, Ang ET: Particularités de l'organisation du tissus celluleux de la cavité axillaire. Bull Soc Anat Paris 1984;9:57-60.
• Vester-Andersen T, Broby-Johansen U, Bro-Rasmussen F: Bloqueio axilar perivascular VI: A distribuição de soluções de gelatina injetadas na bainha neurovascular axilar de cadáveres. Acta Anesthesiol Scand 1986; 30:18-22.
• Partrigde B, Katz J, Benirschke K: Anatomia funcional da bainha do plexo braquial: Implicações para anestesia. Anestesiologia 1987;66: 743-747.
• Klaastad O, Smedby O, Thompson GE, et al: Distribuição do anestésico local no bloqueio do plexo braquial axilar: um estudo clínico e de ressonância magnética. Anestesiologia 2002;96:1315–1324.
• Vester-Andersen T, Christiansen C, Sørensen M, et al: Bloqueio axilar perivascular II:iInfluência do volume injetado de anestésico local no bloqueio neural. Acta Anesthesiol Scand 1983;27:95–98.
• Vester-Andersen T, Husum B, Lindeburg T, et al: Bloqueio axilar perivascular IV: bloqueio após 40, 50 ou 60 mL de mepivacaína a 1% com adrenalina. Acta Anesthesiol Scand 1984;28:99–105.
• Urban MK, Urquhart B: Avaliação da anestesia do plexo braquial para cirurgia do membro superior. Reg Anesth Pain Med 1994;19:175–182.
• Stan TC, Krantz MA, Solomon DL, et al: A incidência de complicações neurovasculares após bloqueio do plexo braquial axilar usando uma abordagem transarterial. Um estudo prospectivo de 1000 pacientes consecutivos. Reg Anesth Pain Med 1995;20:486–492.
• Baranowski AP, Pither CE: Uma comparação de três métodos de anestesia axilar do plexo braquial. Anestesia 1990;45:362–365.
• Lavoie J, Martin R, Tétrault JP, et al: Bloqueio do plexo axilar usando um estimulador de nervo periférico: injeções únicas ou múltiplas. Can J Anaesth 1992;39:583–586.
•  Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Lippert Knudsen F: Prontidão para cirurgia após bloqueio axilar: técnicas de injeção única ou múltipla. Eur J Anesthesiol 1997;14:164–171.
• Koscielniak-Nielsen ZJ, Hesselbjerg L, Fejlberg V: Comparação de técnicas de estimulação transarterial e de múltiplos nervos para um bloqueio axilar inicial por 45 mL de mepivacaína 1% com adrenalina. Acta Anesthesiol Scand 1998;42:570–575.
• Sia S, Lepri A, Ponzecchi P: Bloqueio do plexo braquial axilar com estimulador de nervo periférico: comparação entre técnicas de injeção dupla e tripla. Reg Anesth Pain Med 2001;26:499–503.
• Sia S, Lepri A, Campolo MC, et al: Bloqueio do plexo braquial com quatro injeções usando estimulador de nervo periférico: uma comparação entre as abordagens axilar e médio-umeral. Anesth Analg 2002;95:1075–1079.
• Handoll HHG, Koscielniak-Nielsen ZJ. Técnicas de injeção única, dupla ou múltipla para bloqueio do plexo braquial axilar para cirurgia de mão, punho ou antebraço. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25(1):CD003842. Análise.
• Dupré LJ: Bloc du plexus braquial au canal humeral. Cah Anesth 1994; 42:767-769.
• Koscielniak-Nielsen ZJ, Rotbøll-Nielsen P, Rasmussen H: Experiências dos pacientes com bloqueio axilar de estimulação múltipla para cirurgia ambulatorial de mão rápida. Acta Anesthesiol Scand 2002;46:789–793.
• Sia S, Bartoli M: A localização seletiva do nervo ulnar não é essencial para o bloqueio axilar do plexo braquial usando uma técnica de estimulação múltipla de nervos. Reg Anesth Pain Med 2001;26:12–16.
• Tsui BC, Wagner A, Finucane B: Efeito eletrofisiológico de injetáveis ​​na estimulação de nervos periféricos. Reg Anesth Pain Med 2004;29:189–193.
• Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, et al: O uso de bloqueio seletivo do nervo axilar para cirurgia ambulatorial da mão. Anesth Analg 1998;86:746–748.
• March X, Pardina B, Torres-Bah'ı S, et al: Uma comparação do bloqueio do plexo braquial axilar de injeção tripla com a abordagem umeral. Reg Anesth Pain Med 2003;28:504–508.
• Murphy DB, McCartney CJ, Chan VW: Novos adjuntos analgésicos para bloqueio do plexo braquial: uma revisão sistemática. Anesth Analg 2000;90:1122–1128.
• Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Nielsen PT: Percepção da dor dos pacientes durante bloqueios axilares e umerais usando múltiplas estimulações nervosas. Reg Anesth Pain Med 2004;29:328–332.
• Kinirons BP, Bouaziz H, Paqueron X, et al: Sedação com sufentanil e midazolam diminui a dor em pacientes submetidos a cirurgia de membro superior sob bloqueio de múltiplos nervos. Anesth Analg 2000;90:1118–1121.
• Koscielniak-Nielsen ZJ, Rotbøll Nielsen P, Sørensen T, et al: Bloqueio axilar de baixa dose por injeções direcionadas dos nervos terminais. Can J Anaesth 1999;46:658–664.
• Sia S, Lepri A, Ponzecchi P: Bloqueio do plexo braquial axilar com estimulador de nervo periférico: comparação entre técnicas de injeção dupla e tripla. Reg Anesth Pain Med 2001;26:499–503.
• Sia S, Lepri A, Campolo MC, et al: Bloqueio do plexo braquial com quatro injeções usando estimulador de nervo periférico: uma comparação entre as abordagens axilar e médio-umeral. Anesth Analg 2002;95:1075–1079.