Philippe E. Gautier, Catherine Vandepitte e Jeff Gadsden
FATOS
- Indicações: Cirurgia do ombro e do braço, cirurgia da clavícula (combinada com bloqueio do nervo do plexo cervical)
- Posição do transdutor: transversal no pescoço, 3 a 4 cm superior à clavícula, sobre a veia jugular externa
- Objetivo: Anestésico local espalhado ao redor dos troncos superior e médio do plexo braquial, entre os músculos escalenos anterior e médio
- Anestésico local: 7–15 mL
CONSIDERAÇÕES GERAIS
orientação dos EUA permite a visualização da dispersão do anestésico local e injeções adicionais ao redor do plexo braquial, se necessário, para garantir uma distribuição adequada do anestésico local, melhorando o sucesso do bloqueio nervoso. A capacidade de visualizar a dispersão do anestésico local e de injetar várias alíquotas também permite uma redução no volume de anestésico local necessário para realizar o bloqueio do nervo.
ANATOMIA DE ULTRASSOM
O plexo braquial no nível interescalênico é visto lateralmente à artéria carótida e à veia jugular interna, entre os músculos escalenos anterior e médio.Figuras 1 e 2).
A fáscia pré-vertebral, o plexo cervical superficial e o músculo esternocleidomastóideo são vistos superficiais ao plexo. O transdutor é movido na direção proximal-distal até que dois ou mais elementos do plexo braquial sejam vistos no espaço entre os músculos escalenos. Dependendo da profundidade de campo selecionada e do nível em que a varredura é realizada, a primeira costela e/ou o ápice do pulmão podem ser vistos. O plexo braquial é normalmente visualizado a uma profundidade de 1 a 3 cm.
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio interescalênico do plexo braquial.
bloquear DISTRIBUIÇÃO
A abordagem interescalênica do bloqueio do plexo braquial resulta em anestesia confiável do ombro e do braço.Figura 3). Os ramos supraclaviculares do plexo cervical, que suprem a pele sobre o acrômio e a clavícula, também são bloqueados devido à disseminação proximal e superficial do anestésico local. O tronco inferior (C8-T1) geralmente é poupado, a menos que a injeção ocorra em um nível mais distal do plexo braquial.
EQUIPAMENTO
O equipamento necessário para um bloqueio do nervo interescalênico do plexo braquial inclui o seguinte:
- Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–14 MHz), manga estéril e gel
- Bandeja de bloqueio de nervo padrão
- Uma seringa de 20 mL contendo o anestésico local
- Uma agulha estimuladora isolada de 5 cm, calibre 22, bisel curto
- Estimulador de nervos periféricos
- Sistema de monitoramento de pressão de injeção de abertura
- Luvas esterilizadas
Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos
MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Qualquer posição que permita a colocação confortável do transdutor de ultrassom e o avanço da agulha é apropriada. O bloqueio do nervo é tipicamente realizado com o paciente em decúbito dorsal, cadeira de praia ou decúbito semilateral, com a cabeça do paciente voltada para o lado a ser bloqueado.Figura 4). A última posição pode ser mais ergonômica, especialmente durante uma abordagem no plano pela lateral, na qual a agulha penetra na pele na face póstero-lateral do pescoço. Uma leve elevação da cabeceira do leito costuma ser mais confortável para o paciente e permite uma melhor drenagem e menor proeminência das veias do pescoço. O paciente deve ser solicitado a alcançar o joelho ipsilateral para abaixar o ombro e fornecer mais espaço para a realização do bloqueio do nervo.
Conhecimento da base anatomia e a posição do plexo braquial é importante para facilitar o reconhecimento do anatomia ultrassonográfica. A varredura geralmente começa logo abaixo do nível da cartilagem cricóide e medial ao músculo esternocleidomastóideo com o objetivo de identificar a artéria carótida.
META
O objetivo deste bloqueio nervoso é colocar a agulha no espaço tecidual entre os músculos escalenos anterior e médio e injetar anestésico local até que a propagação ao redor do plexo braquial seja documentada por ultrassom. O volume do anestésico local e o número de inserções da agulha são determinados durante o procedimento e dependendo da adequação da distribuição observada do anestésico local.
TÉCNICA
Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada e o transdutor é posicionado no plano transverso para identificar a artéria carótida (Figura 5-A). Uma vez identificada a artéria, o transdutor é movido ligeiramente lateralmente ao longo do pescoço. O objetivo é identificar os músculos escalenos anterior e médio e os elementos do plexo braquial que se localiza entre eles. Recomenda-se utilizar o Doppler colorido identificar estruturas vasculares e evitá-las. A agulha é então inserida no plano em direção ao plexo braquial, tipicamente na direção lateral-medial.Figura 6), embora uma orientação de agulha medial-lateral também possa ser usada se não houver espaço para a primeira. A agulha deve sempre ser apontada entre as raízes em vez de diretamente para elas, a fim de minimizar o risco de lesão nervosa acidental. À medida que a agulha passa pela fáscia pré-vertebral, um certo “estalo” é frequentemente percebido. Quando estimulação nervosa (0.5 mA, 0.1 ms), a entrada da agulha no sulco interescalênico é frequentemente associada a uma resposta motora do ombro, braço ou antebraço como outra confirmação da colocação adequada da agulha. Após a aspiração cuidadosa para descartar a colocação da agulha intravascular, 1–2 mL de anestésico local são injetados para verificar a colocação adequada da agulha.Figura 7-A). É necessário garantir que a alta resistência à injeção esteja ausente para diminuir o risco de injeção intrafascicular. A injeção de vários mililitros de anestésico local muitas vezes desloca o plexo braquial para longe da agulha. O avanço adicional da agulha de 1 a 2 mm em direção ao plexo braquial pode ser benéfico para garantir a distribuição adequada do anestésico local.Figura 7-B). Quando a injeção do anestésico local não parece resultar em uma disseminação ao redor do plexo braquial, o reposicionamento e injeções adicionais da agulha podem ser necessários.
DICAS NYSORA
• Quando a visualização do plexo braquial entre os músculos escalenos for difícil, pode-se utilizar a técnica de “traceback”. O transdutor é abaixado até a fossa supraclavicular. Nesta posição, o plexo braquial é identificado posterior e superficialmente à artéria subclávia.Figura 5-B). A partir daqui, o plexo braquial é traçado cranialmente até o nível desejado.
DICAS
• Não é necessário eliciar uma resposta motora para estimulação nervosa; no entanto, quando ocorre em intensidades < 0.5 mA, a agulha deve ser ligeiramente retirada antes da injeção, pois pode ser intraneural.
• O pescoço é uma área altamente vascularizada e deve-se ter cuidado para evitar a colocação de agulha ou injeção nas estruturas vasculares. De particular importância é evitar a artéria vertebral e ramos do tronco tireocervical: a artéria tireóidea inferior, a artéria supraescapular e a artéria cervical transversa. Usar Doppler colorido imagem pelo menos uma vez antes de inserir a agulha para localizar qualquer vaso que possa estar no caminho da agulha. Variações anatômicas são comuns.
• Nunca injete contra alta resistência, pois tal resistência pode indicar contato agulha-nervo ou injeção intrafascicular. Um alto pressão de injeção de abertura (> 15 psi) está sempre presente com contato agulha-raiz. Assim, uma injeção aparentemente extraneural pode, de fato, ser subepineural. Uma injeção intraneural pode se espalhar proximalmente no canal espinhal.
• Uma manobra útil para garantir a injeção no compartimento adequado, após a injeção de 5–7 mL, é traçar o plexo até a fossa supraclavicular (mantendo a agulha firme para evitar lesões). Se a injeção for realizada dentro da “bainha” do plexo braquial, a propagação correta pode ser vista muito claramente (ver Figura 8-A). A sonda pode então ser movida para trás até que a agulha seja visualizada para completar a injeção. Se o plexo braquial parece inalterado na área supraclavicular, deve-se questionar se a injeção foi feita fora do compartimento correto (ver Figura 8-B).
• A inserção lateral-medial é frequentemente escolhida para evitar lesão do nervo frênico, que geralmente está localizado anteriormente ao escaleno anterior, embora deva-se estar ciente de que o nervo escapular dorsal e o nervo torácico longo geralmente passam pelo escaleno médio e poderia potencialmente ser ferido também (Figura 9).
• É comum que C6 e C7 se dividam proximalmente. É prudente evitar a injeção entre os nervos provenientes de uma única raiz, pois isso pode resultar em uma injeção intraneural. Em vez disso, é mais seguro injetar entre C5 e C6, superficial a C5 ou profundamente a C6 (Figura 10).
• Outra variação anatômica relativamente comum envolve a raiz C5 viajando através do escaleno anterior em parte de seu curso (Figura 11). Para bloquear o nervo dessa variante anatômica, a raiz deve ser traçada distalmente até entrar no sulco interescalênico.
• É melhor evitar múltiplas injeções, pois geralmente não são necessárias para bloquear com sucesso o nervo do plexo braquial e podem acarretar maior risco de lesão do nervo.
• Em um paciente adulto, 7–15 mL de anestésico local geralmente são adequados para um início rápido e bem-sucedido do bloqueio. Volumes menores de anestésico local também podem ser eficazes;12,13 no entanto, a taxa de sucesso de volumes menores na prática clínica diária pode ser inferior às relatadas em ensaios clínicos meticulosamente conduzidos.
Bloqueio do NERVO FRÊNICO
O bloqueio do nervo frênico é comum após BIS e pode comprometer a função respiratória em pacientes com patologia pulmonar pré-existente. Quatro estratégias principais14 podem ser usadas nesses pacientes para fornecer analgesia após a cirurgia do ombro, evitando o bloqueio do frênico: (1) diminuir o volume do anestésico local; (2) realizar o ISB mais caudalmente no pescoço, em torno de C7; (3) usando um bloqueio do nervo supraclavicular; e (4) usando um bloqueio do nervo supraescapular (possivelmente em associação com um bloqueio do nervo axilar). O nervo frênico situa-se superficialmente ao sulco interescalênico ao nível da cartilagem cricóide e segue caudalmente e anterior e distalmente ao longo do aspecto superficial do músculo escaleno anterior ao longo do pescoço. O uso de um baixo volume de anestésico local (por exemplo, 5 mL) reduz a incidência de bloqueio do nervo frênico, mas também pode reduzir a duração da analgesia e possivelmente diminuir a taxa de sucesso. Volumes maiores (10 mL) injetados no nível da cricóide causariam bloqueio do nervo frênico.
A função do nervo frênico pode ser avaliada por ultrassonografia em Modo M durante o qual uma sonda curvilínea de baixa frequência é posicionada sob a caixa torácica na linha axilar anterior para avaliar o movimento do hemidiafragma.Figura 12). Vale ressaltar que alguns autores recomendaram o uso de uma combinação de bloqueio do nervo supraescapular e do nervo axilar para fornecer analgesia pós-operatória com bloqueio motor mínimo distal ao ombro com menor risco de bloqueio do nervo frênico e outras complicações do bloqueio do nervo interescalênico. Os nervos alvo são pequenos e podem ser difíceis de encontrar em pacientes obesos. Além disso, esses bloqueios nervosos não fornecerão anestesia cirúrgica. Outra questão que deve ser considerada é a paralisia persistente do nervo frênico. Há pouco consenso sobre o que causa a paralisia persistente do nervo frênico, mas parece estar pelo menos em parte relacionada à inflamação e ao aprisionamento do nervo, e não ao trauma direto da agulha. Uma contribuição da doença da coluna cervical tem sido sugerida. Outros fatores podem estar envolvidos, pois a maioria dos pacientes nas séries publicadas era do sexo masculino, com sobrepeso ou obesidade e de meia-idade.
BLOCO NERVOSO INTERESCALENO GUIADO POR ULTRASSOM CONTÍNUO
O objetivo do bloqueio contínuo do nervo interescalênico é colocar o cateter nas proximidades dos elementos do plexo braquial entre os músculos escalenos. O procedimento consiste em: (1) colocação da agulha; (2) injeção de AL para garantir a posição correta da ponta da agulha e “abrir o espaço” para o avanço do cateter; (3) o avanço do cateter; (4) Injeção através do cateter durante o monitoramento no US para verificar sua posição terapêutica e (5) fixação do cateter. Para as duas primeiras fases do procedimento, o ultrassom pode ser usado para garantir a precisão. A agulha é tipicamente inserida no plano da direção lateral-medial e abaixo da fáscia pré-vertebral para entrar no espaço interescalênico.Figura 13), embora outras orientações de agulha, como fora do plano ou apontar caudal, também possam ser usadas. A colocação adequada da agulha também pode ser confirmada pela obtenção de uma resposta motora do músculo deltoide, braço ou antebraço (0.5 mA, 0.1 ms), ponto em que 4-5 mL de anestésico local podem ser injetados. Essa pequena dose de anestésico local serve para garantir a distribuição adequada do anestésico local, bem como para tornar o avanço do cateter mais confortável ao paciente. Esta primeira fase do procedimento não difere significativamente da técnica de injeção única.
A segunda fase do procedimento envolve a manutenção da agulha na posição adequada e a inserção do cateter de 2 a 3 cm no espaço interescalênico nas proximidades do plexo braquial.Figura 14). A inserção do cateter pode ser realizada por um único operador ou com um assistente. A localização adequada do cateter pode ser confirmada visualizando o curso do cateter ou por uma injeção de anestésico local através do cateter. Quando isso for difícil, uma alternativa é injetar uma pequena quantidade de ar (1 mL) para confirmar a localização da ponta do cateter. O cateter é fixado por fita adesiva na pele com ou sem tunelamento. Alguns médicos preferem um ao outro. No entanto, a decisão sobre qual método usar pode ser baseada na idade do paciente, duração da terapia com cateter e/ou anatomia. A tunelização pode ser preferida em pacientes idosos com obesidade ou flacidez da pele no pescoço ou quando se espera uma duração mais longa da infusão do cateter. Duas principais desvantagens do tunelamento são o risco de deslocamento do cateter durante o tunelamento e o potencial de formação de cicatriz. Vários dispositivos de fixação do cateter estão disponíveis para ajudar a estabilizar o cateter. Para informações adicionais consulte Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos: Soluções Anestésicas Locais e Estratégias de Infusão.
DICAS
• Podem ser usados cateteres estimulantes e não estimulantes. Como a resposta motora na estimulação do cateter pode estar ausente mesmo com a colocação ideal do cateter, o uso de cateteres estimulantes pode levar à manipulação desnecessária da agulha e do cateter para obter respostas motoras evocadas.
• A técnica de cateter-sobre-agulha foi recentemente reintroduzida como alternativa à realização do bloqueio interescalênico contínuo.
Para saber mais sobre o bloqueio do nervo interescalênico, consulte Bloqueio Interescalênico do Plexo Braquial – Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos.
Vídeo suplementar relacionado a este bloqueio nervoso pode ser encontrado em Bloqueio do nervo do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom e vídeo de anatomia reversa.
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Leitura adicional
- Gautier P, Vandepitte C, Ramquet C, DeCoopman M, Xu D, Hadzic A: O volume anestésico mínimo efetivo de ropivacaína a 0.75% no bloqueio do nervo do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom. Anesth Analg 2011;113:951–955.
- Vandepitte C, Gautier P, Xu D, Salviz EA, Hadzic A: Volume efetivo de
ropivacaína 0.75% por meio de cateter necessário para bloqueio do plexo braquial interescalênico. Anestesiologia 2013;118:863–867. - Tsui BC, Lou L: Aprendendo a abordagem “traceback” para bloqueio do nervo interescalênico. Anestesia 2014;69:83–85.
- Muhly WT, Orebaugh SL: Sonoanatomia da vasculatura nas regiões supraclavicular e interescalênica relevantes para o bloqueio do nervo do plexo braquial. Acta Anesthesiol Scand 2011;55:1247–1253.
- Moayeri N, Bigeleisen PE, Groen GJ: Arquitetura quantitativa do plexo braquial e compartimentos circundantes e seu possível significado para bloqueios nervosos do plexo. Anestesiologia 2008;108:299–304.
- Orebaugh SL, McFadden K, Skorupan H, Bigeleisen PE: Injeção subepineural na colocação da ponta da agulha interescalênica guiada por ultrassom. Reg Anesth Pain Med 2010;35:450–454.
- Orebaugh SL, Mukalel JJ, Krediet AC, et al: Injeção da raiz do plexo braquial em modelo de cadáver humano: distribuição do injetado e efeitos no neuroeixo. Reg Anesth Pain Med 2012;37:525–529.
- Hanson NA, Auyong DB: Identificação sistemática por ultrassom dos nervos escapular dorsal e torácico longo durante o bloqueio do nervo interescalênico. Reg Anesth Pain Med 2013;38:54–57.
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- Falcão LF, Perez MV, de Castro I, Yamashita AM, Tardelli MA, Amaral JL: Volume mínimo efetivo de bupivacaína a 0.5% com epinefrina no bloqueio do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom. Br J Anaesth 2013; 110:450–455.
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Bloqueio de Nervo Interescalênico Contínuo Guiado por Ultrassom
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