Prestes a realizar o bloqueio interescalênico?
Analise a posição do transdutor, a anatomia e a trajetória da agulha em segundos.

FATOS

• Indicações: Cirurgia do ombro e do braço, cirurgia da clavícula (combinada com bloqueio do nervo do plexo cervical)
• Posição do transdutor: transversal no pescoço, 3 a 4 cm superior à clavícula, sobre a veia jugular externa
• Objetivo: Anestésico local espalhado ao redor dos troncos superior e médio do plexo braquial, entre os músculos escalenos anterior e médio
• Anestésico local: 7–15 mL

CONSIDERAÇÕES GERAIS

orientação dos EUA permite a visualização da dispersão do anestésico local e injeções adicionais ao redor do plexo braquial, se necessário, para garantir uma distribuição adequada do anestésico local, melhorando o sucesso do bloqueio nervoso. A capacidade de visualizar a dispersão do anestésico local e de injetar várias alíquotas também permite uma redução no volume de anestésico local necessário para realizar o bloqueio do nervo.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

O plexo braquial no nível interescalênico é visto lateralmente à artéria carótida e à veia jugular interna, entre os músculos escalenos anterior e médio.Figuras 1 e 2).

FIGURA 1. Relações anatômicas do plexo braquial no nível interescalênico

FIGURA 2. Anatomia de corte transversal para bloqueio do nervo braquial interescalênico e posição do transdutor para obter as visualizações desejadas. O plexo (BP) é visto entre o músculo escaleno médio (MSM) lateralmente e o músculo escaleno anterior (ASM) medialmente. A imagem ultrassonográfica inclui uma visão parcial da borda lateral do músculo esternocleidomastóideo (ECM), da veia jugular interna (VJI), da artéria carótida (AC) e do processo transverso de C7 (TP-C7).

A fáscia pré-vertebral, o plexo cervical superficial e o músculo esternocleidomastóideo são vistos superficiais ao plexo. O transdutor é movido na direção proximal-distal até que dois ou mais elementos do plexo braquial sejam vistos no espaço entre os músculos escalenos. Dependendo da profundidade de campo selecionada e do nível em que a varredura é realizada, a primeira costela e/ou o ápice do pulmão podem ser vistos. O plexo braquial é normalmente visualizado a uma profundidade de 1 a 3 cm.

DISTRIBUIÇÃO EM BLOCOS

A abordagem interescalênica do bloqueio do plexo braquial resulta em anestesia confiável do ombro e do braço.Figura 3). Os ramos supraclaviculares do plexo cervical, que suprem a pele sobre o acrômio e a clavícula, também são bloqueados devido à disseminação proximal e superficial do anestésico local. O tronco inferior (C8-T1) geralmente é poupado, a menos que a injeção ocorra em um nível mais distal do plexo braquial.

FIGURA 3. Distribuição sensorial do bloqueio do nervo interescalênico do plexo braquial (em vermelho). A área de distribuição do nervo ulnar (C8-T1) também pode ser obtida com o uso de volume maior (por exemplo, 15-20 ml) e com o bloqueio do nervo interescalênico baixo onde a injeção ocorre entre o BSI e o bloqueio do nervo supraclavicular.

MAGNÉTICA

O equipamento necessário para um bloqueio do nervo interescalênico do plexo braquial inclui o seguinte:

• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–14 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Uma seringa de 20 mL contendo o anestésico local
• Uma agulha estimuladora isolada de 5 cm, calibre 22, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Sistema de monitoramento de pressão de injeção de abertura
• Luvas esterilizadas

Saiba mais sobre o Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Qualquer posição que permita a colocação confortável do transdutor de ultrassom e o avanço da agulha é apropriada. O bloqueio do nervo é tipicamente realizado com o paciente em decúbito dorsal, cadeira de praia ou decúbito semilateral, com a cabeça do paciente voltada para o lado a ser bloqueado.Figura 4). A última posição pode ser mais ergonômica, especialmente durante uma abordagem no plano pela lateral, na qual a agulha penetra na pele na face póstero-lateral do pescoço. Uma leve elevação da cabeceira do leito costuma ser mais confortável para o paciente e permite uma melhor drenagem e menor proeminência das veias do pescoço. O paciente deve ser solicitado a alcançar o joelho ipsilateral para abaixar o ombro e fornecer mais espaço para a realização do bloqueio do nervo.

Conhecimento da base anatomia e a posição do plexo braquial é importante para facilitar o reconhecimento do anatomia ultrassonográfica. A varredura geralmente começa logo abaixo do nível da cartilagem cricóide e medial ao músculo esternocleidomastóideo com o objetivo de identificar a artéria carótida.

FIGURA 4. Bloqueio do nervo do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom: posição do transdutor e da agulha para obter a imagem de ultrassom desejada para uma abordagem no plano. O conhecimento dos pontos de referência externos facilita e diminui substancialmente o tempo para obter a visão necessária para a realização do bloqueio nervoso. O transdutor é posicionado atrás da cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóideo (ECM) e sobre a veia jugular externa (não observada). O paciente está em uma posição semi-sentada. Inclinar o transdutor na direção caudal pode facilitar o reconhecimento do plexo braquial (seta).

META

O objetivo deste bloqueio nervoso é colocar a agulha no espaço tecidual entre os músculos escalenos anterior e médio e injetar anestésico local até que a propagação ao redor do plexo braquial seja documentada por ultrassom. O volume do anestésico local e o número de inserções da agulha são determinados durante o procedimento e dependendo da adequação da distribuição observada do anestésico local.

Anatomia por ultrassom reverso para um bloqueio do plexo braquial interescalênico com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). ECM, esternocleidomastóideo; EAM, músculo escaleno anterior; EAC, músculo longo da cabeça; AV, artéria vertebral; MEM, músculo escaleno médio; NTL, nervo torácico longo; NSD, nervo dorsal da escápula; C7-TP, processo transverso de C7.

TÉCNICA

Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada e o transdutor é posicionado no plano transverso para identificar a artéria carótida (Figura 5-A). Uma vez identificada a artéria, o transdutor é movido ligeiramente lateralmente ao longo do pescoço. O objetivo é identificar os músculos escalenos anterior e médio e os elementos do plexo braquial que se localiza entre eles. Recomenda-se utilizar o Doppler colorido identificar estruturas vasculares e evitá-las. A agulha é então inserida no plano em direção ao plexo braquial, tipicamente na direção lateral-medial.Figura 6), embora uma orientação de agulha medial-lateral também possa ser usada se não houver espaço para a primeira. A agulha deve sempre ser apontada entre as raízes em vez de diretamente para elas, a fim de minimizar o risco de lesão nervosa acidental. À medida que a agulha passa pela fáscia pré-vertebral, um certo “estalo” é frequentemente percebido. Quando estimulação nervosa (0.5 mA, 0.1 ms), a entrada da agulha no sulco interescalênico é frequentemente associada a uma resposta motora do ombro, braço ou antebraço como outra confirmação da colocação adequada da agulha. Após a aspiração cuidadosa para descartar a colocação da agulha intravascular, 1–2 mL de anestésico local são injetados para verificar a colocação adequada da agulha.Figura 7-A). É necessário garantir que a alta resistência à injeção esteja ausente para diminuir o risco de injeção intrafascicular. A injeção de vários mililitros de anestésico local muitas vezes desloca o plexo braquial para longe da agulha. O avanço adicional da agulha de 1 a 2 mm em direção ao plexo braquial pode ser benéfico para garantir a distribuição adequada do anestésico local.Figura 7-B). Quando a injeção do anestésico local não parece resultar em uma disseminação ao redor do plexo braquial, o reposicionamento e injeções adicionais da agulha podem ser necessários.

FIGURA 5. (UMA)Imagem ultrassonográfica logo abaixo do nível da cartilagem cricóide e medial ao músculo esternocleidomastóideo (ECM). ASM, músculo escaleno anterior; CA, artéria carótida; VJI, veia jugular interna; ECM, músculo esternocleidomastóideo; Th, glândula tireóide. (B) Visão do plexo braquial (PB) na fossa supraclavicular. Quando a identificação do plexo braquial no nível interescalênico é difícil, o transdutor é posicionado na fossa supraclavicular para identificar a PA superficial e posterior à artéria subclávia (SA). O transdutor é então movido lentamente no sentido cefálico enquanto visualiza continuamente o plexo braquial até que o nível desejado seja alcançado.

FIGURA 6. (UMA) Colocação do transdutor e inserção da agulha. (B) Posicionamento da agulha (1) para bloqueio do nervo interescalênico do plexo braquial com abordagem no plano. A ponta da agulha é vista em contato com os elementos do plexo braquial (setas amarelas); isso sempre resulta em alta pressão de injeção (> 15 psi) – indicando que a agulha deve ser retirada ligeiramente para longe do tronco.

FIGURA 7. (UMA) Um pequeno volume de anestésico local (área sombreada em azul) é injetado através da agulha para confirmar a colocação adequada da agulha. Uma ponta de agulha bem colocada resultará na distribuição do anestésico local entre e/ou ao longo das raízes do plexo braquial (PB). (B) Colocação de agulha real (ponta de seta branca) no sulco interescalênico, com dispersão do anestésico local (AL) (área em azul ou setas) ao redor do PB.

DICAS

• Não é necessário eliciar uma resposta motora para estimulação nervosa; no entanto, quando ocorre em intensidades < 0.5 mA, a agulha deve ser ligeiramente retirada antes da injeção, pois pode ser intraneural.
• O pescoço é uma área altamente vascularizada e deve-se ter cuidado para evitar a colocação de agulha ou injeção nas estruturas vasculares. De particular importância é evitar a artéria vertebral e ramos do tronco tireocervical: a artéria tireóidea inferior, a artéria supraescapular e a artéria cervical transversa. Usar Doppler colorido imagem pelo menos uma vez antes de inserir a agulha para localizar qualquer vaso que possa estar no caminho da agulha. Variações anatômicas são comuns.
• Nunca injete contra alta resistência, pois tal resistência pode indicar contato agulha-nervo ou injeção intrafascicular. Um alto pressão de injeção de abertura (> 15 psi) está sempre presente com contato agulha-raiz. Assim, uma injeção aparentemente extraneural pode, de fato, ser subepineural. Uma injeção intraneural pode se espalhar proximalmente no canal espinhal.
• Uma manobra útil para garantir a injeção no compartimento adequado, após a injeção de 5–7 mL, é traçar o plexo até a fossa supraclavicular (mantendo a agulha firme para evitar lesões). Se a injeção for realizada dentro da “bainha” do plexo braquial, a propagação correta pode ser vista muito claramente (ver Figura 8-A). A sonda pode então ser movida para trás até que a agulha seja visualizada para completar a injeção. Se o plexo braquial parece inalterado na área supraclavicular, deve-se questionar se a injeção foi feita fora do compartimento correto (ver Figura 8-B).
• A inserção lateral-medial é frequentemente escolhida para evitar lesão do nervo frênico, que geralmente está localizado anteriormente ao escaleno anterior, embora deva-se estar ciente de que o nervo escapular dorsal e o nervo torácico longo geralmente passam pelo escaleno médio e poderia potencialmente ser ferido também (Figura 9).
• É comum que C6 e C7 se dividam proximalmente. É prudente evitar a injeção entre os nervos provenientes de uma única raiz, pois isso pode resultar em uma injeção intraneural. Em vez disso, é mais seguro injetar entre C5 e C6, superficial a C5 ou profundamente a C6 (Figura 10).
• Outra variação anatômica relativamente comum envolve a raiz C5 viajando através do escaleno anterior em parte de seu curso (Figura 11). Para bloquear o nervo dessa variante anatômica, a raiz deve ser traçada distalmente até entrar no sulco interescalênico.
• É melhor evitar múltiplas injeções, pois geralmente não são necessárias para bloquear com sucesso o nervo do plexo braquial e podem acarretar maior risco de lesão do nervo.
• Em um paciente adulto, 7–15 mL de anestésico local geralmente são adequados para um início rápido e bem-sucedido do bloqueio. Volumes menores de anestésico local também podem ser eficazes;12,13 no entanto, a taxa de sucesso de volumes menores na prática clínica diária pode ser inferior às relatadas em ensaios clínicos meticulosamente conduzidos.

FIGURA 8. Difusão de solução anestésica local para a região supraclavicular durante a realização do bloqueio do nervo interescalênico. (UMA) Antes da injeção. (B) Após injeção de 10 mL no nível interescalênico. Os nervos laterais à artéria subclávia são circundados por anestésico local e parecem mais profundos. Isso confirma que a injeção foi realizada no espaço correto.

FIGURA 9. Nervo escapular dorsal (DSN) e nervo torácico longo (LTN) visíveis no músculo escaleno médio (MS).

Bloqueio do NERVO FRÊNICO

O bloqueio do nervo frênico é comum após BIS e pode comprometer a função respiratória em pacientes com patologia pulmonar pré-existente. Quatro estratégias principais14 podem ser usadas nesses pacientes para fornecer analgesia após a cirurgia do ombro, evitando o bloqueio do frênico: (1) diminuir o volume do anestésico local; (2) realizar o ISB mais caudalmente no pescoço, em torno de C7; (3) usando um bloqueio do nervo supraclavicular; e (4) usando um bloqueio do nervo supraescapular (possivelmente em associação com um bloqueio do nervo axilar). O nervo frênico situa-se superficialmente ao sulco interescalênico ao nível da cartilagem cricóide e segue caudalmente e anterior e distalmente ao longo do aspecto superficial do músculo escaleno anterior ao longo do pescoço. O uso de um baixo volume de anestésico local (por exemplo, 5 mL) reduz a incidência de bloqueio do nervo frênico, mas também pode reduzir a duração da analgesia e possivelmente diminuir a taxa de sucesso. Volumes maiores (10 mL) injetados no nível da cricóide causariam bloqueio do nervo frênico.

FIGURA 10. Dividir as raízes C6 e C7 no sulco interescalênico.

FIGURA 11. Variação anatômica mostrando a raiz C5 localizada no músculo escaleno anterior. Para bloquear o nervo dessa variante anatômica, a raiz deve ser traçada distalmente até entrar no sulco interescalênico.

A função do nervo frênico pode ser avaliada por ultrassonografia em Modo M durante o qual uma sonda curvilínea de baixa frequência é posicionada sob a caixa torácica na linha axilar anterior para avaliar o movimento do hemidiafragma.Figura 12). Vale ressaltar que alguns autores recomendaram o uso de uma combinação de bloqueio do nervo supraescapular e do nervo axilar para fornecer analgesia pós-operatória com bloqueio motor mínimo distal ao ombro com menor risco de bloqueio do nervo frênico e outras complicações do bloqueio do nervo interescalênico. Os nervos alvo são pequenos e podem ser difíceis de encontrar em pacientes obesos. Além disso, esses bloqueios nervosos não fornecerão anestesia cirúrgica. Outra questão que deve ser considerada é a paralisia persistente do nervo frênico. Há pouco consenso sobre o que causa a paralisia persistente do nervo frênico, mas parece estar pelo menos em parte relacionada à inflamação e ao aprisionamento do nervo, e não ao trauma direto da agulha. Uma contribuição da doença da coluna cervical tem sido sugerida. Outros fatores podem estar envolvidos, pois a maioria dos pacientes nas séries publicadas era do sexo masculino, com sobrepeso ou obesidade e de meia-idade.

FIGURA 12. Imagem do hemidiafragma direito sob a caixa torácica na linha anterior. (UMA) Antes do bloqueio do nervo interescalênico. (B) Após bloqueio do nervo interescalênico com bloqueio do nervo frênico.

BLOCO NERVOSO INTERESCALENO GUIADO POR ULTRASSOM CONTÍNUO

O objetivo do bloqueio contínuo do nervo interescalênico é colocar o cateter nas proximidades dos elementos do plexo braquial entre os músculos escalenos. O procedimento consiste em: (1) colocação da agulha; (2) injeção de AL para garantir a posição correta da ponta da agulha e “abrir o espaço” para o avanço do cateter; (3) o avanço do cateter; (4) Injeção através do cateter durante o monitoramento no US para verificar sua posição terapêutica e (5) fixação do cateter. Para as duas primeiras fases do procedimento, o ultrassom pode ser usado para garantir a precisão. A agulha é tipicamente inserida no plano da direção lateral-medial e abaixo da fáscia pré-vertebral para entrar no espaço interescalênico.Figura 13), embora outras orientações de agulha, como fora do plano ou apontar caudal, também possam ser usadas. A colocação adequada da agulha também pode ser confirmada pela obtenção de uma resposta motora do músculo deltoide, braço ou antebraço (0.5 mA, 0.1 ms), ponto em que 4-5 mL de anestésico local podem ser injetados. Essa pequena dose de anestésico local serve para garantir a distribuição adequada do anestésico local, bem como para tornar o avanço do cateter mais confortável ao paciente. Esta primeira fase do procedimento não difere significativamente da técnica de injeção única.

FIGURA 13. Imagem do hemidiafragma direito sob a caixa torácica na linha anterior. (UMA) Antes do bloqueio do nervo interescalênico. (B) Após bloqueio do nervo interescalênico com bloqueio do nervo frênico.

A segunda fase do procedimento envolve a manutenção da agulha na posição adequada e a inserção do cateter de 2 a 3 cm no espaço interescalênico nas proximidades do plexo braquial.Figura 14). A inserção do cateter pode ser realizada por um único operador ou com um assistente. A localização adequada do cateter pode ser confirmada visualizando o curso do cateter ou por uma injeção de anestésico local através do cateter. Quando isso for difícil, uma alternativa é injetar uma pequena quantidade de ar (1 mL) para confirmar a localização da ponta do cateter. O cateter é fixado por fita adesiva na pele com ou sem tunelamento. Alguns médicos preferem um ao outro. No entanto, a decisão sobre qual método usar pode ser baseada na idade do paciente, duração da terapia com cateter e/ou anatomia. A tunelização pode ser preferida em pacientes idosos com obesidade ou flacidez da pele no pescoço ou quando se espera uma duração mais longa da infusão do cateter. Duas principais desvantagens do tunelamento são o risco de deslocamento do cateter durante o tunelamento e o potencial de formação de cicatriz. Vários dispositivos de fixação do cateter estão disponíveis para ajudar a estabilizar o cateter. Para informações adicionais consulte Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos: Soluções Anestésicas Locais e Estratégias de Infusão.

FIGURA 14. Uma imagem de ultra-som demonstrando agulha e cateter (ponta de seta branca) inserido no espaço interescalênico entre os músculos escalenos anterior (ASM) e médio (MSM). PB, plexo braquial.

DICAS

• Podem ser usados ​​cateteres estimulantes e não estimulantes. Como a resposta motora na estimulação do cateter pode estar ausente mesmo com a colocação ideal do cateter, o uso de cateteres estimulantes pode levar à manipulação desnecessária da agulha e do cateter para obter respostas motoras evocadas.
• A técnica de cateter-sobre-agulha foi recentemente reintroduzida como alternativa à realização do bloqueio interescalênico contínuo.

Para saber mais sobre o bloqueio do nervo interescalênico, consulte Bloqueio Interescalênico do Plexo Braquial – Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos.

Vídeo suplementar relacionado a este bloqueio nervoso pode ser encontrado em Bloqueio do nervo do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom e vídeo de anatomia reversa.

Atualizações clínicas

Kim et al. (Anestesiologia, 2022) relatam que, para cirurgia ambulatorial do ombro, os bloqueios interescalênicos com bupivacaína lipossomal perineural proporcionam analgesia não inferior à bupivacaína padrão com dexametasona perineural durante as primeiras 72 horas pós-operatórias, com duração do bloqueio semelhante (aproximadamente 26–27 h), resolução motora/sensorial e consumo de opioides. Embora os escores de dor em alguns momentos iniciais tenham sido estatisticamente menores com a bupivacaína lipossomal, as diferenças não atingiram significância clínica e não foram observadas vantagens significativas na recuperação ou eventos adversos. Considerando a eficácia analgésica equivalente, porém com custo substancialmente maior, os autores concluem que a bupivacaína com dexametasona pode substituir a bupivacaína lipossomal para analgesia interescalênica de rotina.

Xu e outros (Anestesia e Analgesia, 2024) descrevem um bloqueio anterior da glenoide combinado com um bloqueio seletivo anterior do nervo supraescapular como uma potencial alternativa ao bloqueio interescalênico para artroscopia do ombro, preservando o nervo frênico. Em 45 pacientes submetidos a reparo artroscópico do manguito rotador, 87% relataram dor leve (NRS ≤4) em 24 horas, enquanto a excursão diafragmática e a força de preensão manual foram preservadas em >80% dos valores basais em >85% dos pacientes, sem complicações relacionadas ao bloqueio. Esses dados iniciais sugerem que o bloqueio anterior da glenoide pode proporcionar analgesia eficaz, minimizando o comprometimento diafragmático e motor, justificando ensaios clínicos randomizados comparando-o com técnicas estabelecidas de bloqueio do ombro.